בשנת 2050 25% מאוכלסית העולם תהיה מעל גיל 60. על פי ההערכות מארה"ב רק 25% מאלו שהיו בגיל 65 עצמאים יזכו להגיע ל גיל 80 ללא איזשהיא בעיה תיפקודית. אחד האספקטים החשובים בשמירה על תיפקוד אוsuccessful aging  הוא השמירה על תיפקודים קוגניטיביים (יכולת זיכרון, למידה) תקינים.
מחקרים מהשנים האחרונות מראים כי  ליקויים קוגניטיביים ודמנציה הם סיבוכים פחות מוכרים של מחלת הסוכרת אכן  אנשים עם סוכרת הם בעלי סיכון גבוה פי 1.5 לחוות הדרדרות קוגניטיבית מואצת ופי 1.6 לפתח דמנציה. זאת בשל עלייה בסיכוי הן לדמנציה וסקולארית והן למחלת אלצהיימר.
 
מדוע הקשר בין דיספונקציה קוגניטיבית וסוכרת הוא חשוב? נתונים
השכיחות של דמנציה צפויה לעלות עם הזדקנות האוכלוסייה .מחקר מארצות הברית העריך כי מספר האנשים הסובלים ממחלת אלצהיימר ישלש עצמו מ-4.5 מיליון בשנת 2000 ל-13.2 מיליון בשנת .2050 . את הופעת הדמנציה מקדימה תקופה ארוכה של התדרדרות קוגניטיבית, כך שליקויים קוגניטיביים הם שלב בדרך בין תפקוד קוגניטיבי תקין להופעת דמנציה. השכיחות של ליקויים קוגניטיביים אף היא צפויה לעלות עם הזדקנות האוכלוסייה.
השכיחות של מחלת הסוכרת ובמיוחד סוכרת סוג 2 צפויה אף היא לעלות עם הזדקנות האוכלוסייה. השכיחות העולמית של סוכרת צפויה לעלות מ-2.8% בשנת 2000 ל-4.4% בשנת 2030.
נתוני השכיחות הללו, האופי הכרוני הממושך הן של סוכרת והן של דמנציה, הנטל הכלכלי הצפוי לחברה בשילוב עם הקושי בטיפול העצמי (סוכרת היא מחלה מורכבת, בה נזקק המטופל לתיפקודים קוגניטיביים תקינים על מנת לטפל במחלתו) והנטל על פרטים ומטפלים, מדגיש מדוע חשוב לנסות ולהבין את הקשר בין שתי פתולוגיות אלו. 
 
נתונים אפידמיולוגים התומכים בקשר בין סוכרת לבין התדרדרות קוגניטיבית מואצת ודמנציה
סוכרת סוג 2 היא מחלה מטבולית המתאפיינת בהיפרגליקמיה. היא נגרמת כתוצאה מחסר יחסי באינסולין (פעילות ו/או יצירה מופחתת) ומתאפיינת בסיכוי מוגבר לסיבוכים כרוניים. סוכרת סוג 2 היא גורם סיכון למחלות עיניים, כליות, תחלואה ותמותה קרדיו וואסקולרית. סקירת ספרות שיטתית של מחקרי אורך תצפיתיים (פרוספקטיביים) הראתה כי אנשים עם סוכרת הם גם בעלי סיכון מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת והתפתחות דמנציה.  הסקירה כללה מחקרים שמשך המעקב שלהם היה 2-18 שנה וכללה כ-9000 אנשים. היא הראתה כי אנשים עם סוכרת, בהשוואה לאלו ללא סוכרת : א) היו פי 1.5 יותר צפויים לחוות התדרדרות קוגניטיבית מואצת. ב)היו פי 1.6 יותר צפויים לפתח דמנציה (תרשים 1 מחקרים פרוספקטיבים עם משך מעקב ארוך יותר מחזקים תצפיות אלו.  במחקר מעקב מיפן שעקב אחר אנשים ששרדו את הפצצה האטומית בהירושימה ונאגאסקי אחרי 34-39 שנות מעקב 1774 משתתפים עברו הערכה לדמנציה. בהשוואה לאלו שלא הייתה להם סוכרת בתחילת המעקב, לאלו עם סוכרת היה סיכוי של פי 1.3 לפתח דמנציה וואסקולרית וסיכוי של פי 4.4 לפתח דמנציה מסוג אלצהיימר. מחקר מעקב מישראל  הראה כי לאנשים עם אבחנה של סוכרת באמצע החיים היה סיכוי של  פי 2.8 לפתח דמנציה 3 עשורים מאוחר יותר בהשוואה לאנשים ללא סוכרת.
לסיכום: קיים כיום בסיס ידע רחב התומך בטענה כי ליקויים קוגניטיבים הם עוד אחד מהסיבוכים ארוכי הטווח של מחלת הסוכרת.
 
הסברים אפשריים לקשר בין סוכרת לפגיעה קוגניטיבית
קיימות מספר אפשרויות לקשר בין פגיעה קוגניטיבית לסוכרת. ראשית, סוכרת היא גורם סיכון למחלה קרדיו-וואסקולרית וקשורה גם בגורמי סיכון כמו יתר לחץ דם ודיסליפידמיה. כך שבהחלט ייתכן כי הקשר בין סוכרת לבין ליקויים קוגניטיביים מתווך על ידי מחלה קרדיו-וואסקולרית והדבר מודגש בגיל המבוגר. שנית, דיכאון שכיח יותר באנשים עם סוכרת וקשה לעיתים להבדיל בין דיכאון לבין ליקויים קוגניטיביים. שני אלו יכולים להסביר חלק מהקשר, אך במחקרים שתיקננו לגורמים אלו הקשר עדיין נשמר.. שלישית, ייתכן כי היפוגליקמיה משפיעה על תפקודיים קוגניטיביים. אך בניגוד להשפעה השלילית של היפוגליקמיה אקוטית על קוגניציה קיימות מעט עדויות לכך שהיפוגליקמיה עלולה להוביל לליקוי קוגניטיבי כרוני. אכן, באנשים עם סוכרת סוג 1 טיפול אינטנסיבי (להורדת רמות הגלוקוז) היה כרוך במספר גבוה יותר של אירועים היפוגליקמיים אך לא גרם לתפקודים קוגניטיביים ירודים בהשוואה לקבוצה שטופלה קונבנציונלית ..מחקר שהתבסס על מאגרי מידע קיימים של קופת חולים אמריקאית הראה כי קיים קשר בין ארעות של היפוגליקמיה שהצריכה ביקור בבית חולים לבין הופעת דמנציה אם כי כיוון הקשר איננו ברור. לבסוף, ייתכן כי היפרגליקמיה כרונית והפרעות בציר גלוקוז-אינסולין (דיסגליקמיה) תורמים להתפתחות ליקויים קוגניטיביים בחולי סוכרת.
 
נתונים התומכים בקשר בין היפרגליקמיה כרונית, דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים
נתונים התומכים בהסבר הנ"ל באים בעיקר מתוך מחקרי חתך (cross sectional). במחקר חתך של 378 אנשים עם סוכרת ללא דיספונקציה קוגניטיבית, רמות גבוהות יותר של A1C (מדד של איזון גלוקוז כרוני) היו באסוציאציה לציונים נמוכים בשני מבחנים קוגניטיביים. מחקר חתך אחר ב-3000 אנשים עם סוכרת סוג 2 (המשתתפים ב-ACCORD-MIND) הדגים  אף הוא כי רמות גבוהות יותר של ערכי A1C היו באסוציאציה לציונים גרועים יותר ב4 מבחנים קוגניטיבים, זאת לאחר תיקנון לגיל.ההערכה כללה: מבחן שבודק מהירות-יעילות מחשבה מבחן שבודק זיכרון ורבלי, מבחן שבודק  יכולת להתמודד עם מספר משימות בו זמנית ומבחן של תיפקוד קוגניטיבי גלובלי .
 נתונים באנשים ללא סוכרת מדגימים תמונה דומה. לדוגמה, אנליזה של נתוני הבסיס של ONTARGET-TRANSCEND הראתה כי ב-20000 אנשים ללא סוכרת רמות גבוהות יותר של ערכי גלוקוז בצום היו באסוציאציה לציון נמוך יותר ב-מבחן שבודק תיפקודים קוגניטיבים גלובליים.
 כל הניתוחים המתוארים עד כה היו ממחקרי חתך ולכן, על סמך אלו קשה לקבוע סיבתיות. קיימים מספר מחקרים פרוספקטיביים שהשוו קטוגריות שונות של דיסגליקמיה: סוכרת, מצבים פרה סוכרתיים ( Impaired Fasting Glucose, Impaired Glucose Tolerance) ונורמוגליקמיה ביחס להתדרדרות הקוגניטיבית שחוו במהלך המעקב. מחקרים אלו הראו כי בחלק מהמבחנים הקוגניטיביים אנשים עם פרה סוכרת, בהשוואה לנורמוגליקמים היו בעלי סיכון מוגבר להתדרדרות קוגניטיבית מואצת.
מספר מנגנונים הוצעו כמסבירים את הקשר בין דיסגליקמיה וליקויים קוגניטיביים. ראשית, ייתכן שחשיפה כרונית של המוח לרמות גבוהות של גלוקוז כשלעצמה מאיצה תהליכים של התדרדרות קוגניטיבית. אכן, פתולוגיה של אנשים שנפטרו ממחלת אלצהיימר הדגימה תוצרי אוקסידציה הקשורים בהיפרגליקמיה.  מחקר אחר שהתפרסם לאחרונה הראה כי באנשים מבוגרים ערכים גבוהים יותר של גלוקוז בצום היו באסוציאציה לתיפקוד ירוד לאיזור במוח שקשור בזיכרון. שנית, ייתכן ומחלה מיקרוואסקולרית היא האחראית לקשר בין דיסגליקמיה לבין ליקויים קוגניטיביים. מחלה מיקרוואסקולרית מוחמרת על ידי היפרגליקמיה כרונית, באנשים עם סוכרת היא גורמת לפתולוגיה בעין ובמערכת העצבים הפריפרית. ייתכן ומחלה מיקרוואסקולרית מתרחשת גם במוח וגורמת לליקויים קוגניטיביים. לבסוף, ייתכן כי דיסגליקמיה משמעה חסר יחסי באינסולין בשל ייצור מופחת או פעילות ירודה ("תנגודת") של אינסולין. קיימים הרבה קולטנים לאינסולין במוח. לחלק תפקיד בהעברת גלוקוז אך לרבים ככל הנראה תפקיד בתהליכים קוגניטיביים. מספר תצפיות מחשידות כי התדרדרות קוגניטיבית היא תולדה של פעילות ירודה של אינסולין במוח: א) לאנשים עם מחלת אלצהיימר גלוקורגולוציה פחות יעילה, רמות אינסולין נמוכות בנוזל השידרה ורמות גבוהות בדם בהשוואה למבוגרים בני אותו גיל. ב) חשיפה של אנשים עם אלצהיימר למצב היפראינסולינימי אאוגליקמי שיפר תפקודים קוגניטיביים בעוד שמצב היפרגליקמי אאואינסלינימי לא גרם לתגובה כזו.

סיכום מחקרים מהעולם וכיוונים עתידיים
ליקויים קוגניטיביים הם איפוא עוד סיבוך של מחלת הסוכרת. יש לזכור סיבוך זה בהתייחסות למטופל עם סוכרת בגיל המבוגר. סוכרת היא מחלה שדורשת תהליכים סבוכים של טיפול עצמי וליקויים קוגניטיביים עלולים לחבל ביכולת זו. מבחינה מחקרית נדרשים עוד מחקרים שיסייעו במציאת כלים לאיתור מוקדם של ליקויים קוגניטיביים וכלים למעקב באוכלוסיה הסוכרתית. נדרשים עוד מחקרים להבנת הפתופיסיולוגיה וגורמי הסיכון להתדרדרות הקוגניטיביית המואצת. כל זאת כבסיס למציאת טיפול מניעתי שיאט את ההתדרדרות הקוגניטיבית המואצת שאנשים עם סוכרת חווים.
. מספר מחקרים רנדומלים מבוקרים גדולים הנערכים היום בעולם, שמטרתם המרכזית להעריך את השפעת איזון קפדני של גלוקוז על תחלואה ותמותה קארדיו-וואסקולרית הם בעלי חלק קוגניטיבי. תוצאות מחקרים אלו כמו ה-ACCORD-MIND, ORIGIN  שיפורסמו בשנים הקרובות יעמיקו את ההבנה שלנו בנושא המנגנונים האחראים לקשר בין פגיעה קוגניטיבית וסוכרת וכן יענו על השאלה האם טיפול אינטנסיבי לאיזון גלוקוז יוכל להאט את ההתדרדרות הקוגניטיבית שאוכלוסייה זו חווה.
 
ד"ר טלי צוקרמן-יפה, המכון האנדוקריני, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות המרכז הרפואי שיבא, בית חולים תל השומר. המחלקה לאפידמיולוגיה אוניברסיטת תל-אביב
דוא"ל: cukierm@mcmaster.ca