דברים שחשוב וכדאי לדעת :

היו מוכנים לוועדה רפואית של הביטוח לאומי:.

במצבים רפואיים הכרוכים באובדן כושר עבודה או ירידה בתפקוד התעסוקתי, רשאי החולה להגיש תביעה לגמלת נכות מהביטוח הלאומי. במסגרת התביעה תתקיים ועדה רפואית של ביטוח לאומי, שמטרתה לקבוע את אחוזי הנכות וגובה הקצבה במידה ויימצא זכאי. בוועדה יושבים אנשי מקצוע מתחום הרפואה ונציג מטעם הביטוח הלאומי. החלטת הועדה ניתנת לערעור שיביא לבחינה מחודשת של המצב.

תפקידי הועדה

הועדה הרפואית תבחן מקרים בהם הפציעה נגרמה כתוצאה מתאונת עבודה, תאונת דרכים או מחלה. במידה והנכות קטנה מתשעה אחוזים לא יתקבל פיצוי ואף לא תיקבע ועדה. מלבד הנכים, זכאים גם הורים לילד נכה להגיש תביעה בשמו, ההליך זהה ויש למלא טפסים רלוונטיים לתביעה ולצרף מסמכים רפואיים לגבי המצב הפיזי וההתפתחותי של הילד.

לפני שייקבע תאריך לוועדה, ייבחנו המסמכים והתובע ייבדק על ידי רופא מומחה מטעם הביטוח הלאומי זכותו של הנבדק להתלוות בבן משפחה או חבר בעת ביצוע הבדיקה. קיומה של הוועדה הרפואית תקבע בהתאם להחלטותיו והבחנותיו של הרופא הבודק.

הרכב הועדה

הועדה הרפואית מורכבת מרופא מומחה בעניין הפגיעה של התובע, או מספר רופאים, במידה ומדובר בכמה פציעות. בנוסף על הרופא, נוכח בוועדה גם פקיד מטעם הביטוח הלאומי. לוועדה מוזמן גם התובע והוא רשאי להגיע בליווי, בדרך כלל בן משפחה או עורך דין.

תביעה לקביעת דרגת נכות

טרם הוועדה, על התובע להגיש טופס הנקרא, תביעה לקביעת דרגת נכות. בנוסף, יש לצרף את כל המסמכים הרלוונטיים, מסמכים מאמתי זהות, תיעוד של מצב רפואי, תלושי שכר ועוד. רופא מטעם הביטוח לאומי יבחן את המסמכים ויחליט אם יש מקום להפנות את התביעה לוועדה הרפואית.

בכדי לקבוע את אחוזי הנכות, נעזרת הוועדה בספר המבחנים. לספר, עשרה פרקים שכל אחד מהם עוסק באיבר אחר בגוף האדם ואחוזי הנכות הספציפיים לכל פגיעה ופציעה, על פי הכללים הקבועים בספר, אחוזי הנכות ושקלולם ייקבעו אחוזי הנכות והגמלה בהתאם והקביעה, האם מדובר בנכות זמנית או בנכות לצמיתות.

הפניה לספר מתבצעת בעקבות עדות החולה ובהתאם לתלונותיו נקבעים אחוזי הנכות. לכן, חשוב מאוד להתנסח היטב בוועדה, מומלץ להכין מראש סיכום בכתב של כל התלונות, על מנת שלא יישמט איזה פרט ואף להיוועץ באיש מקצוע המתמחה בועדות רפואיות כשמדובר במקרים מורכבים.

ערעור על החלטת הועדה הרפואית

במידה וקבעה הוועדה החלטה שאינה מקובלת על המתלונן, הוא רשאי להגיש ערעור על הוועדה, בתנאי שאחוזי הנכות שנקבעו אינם עולים על שמונים אחוזים או שדרגת האי כושר שנקבעה אינה גדולה משבעים וארבעה אחוזים.

את הערעור יש להגיש תוך שישים ימים מרגע קביעת אחוזי הנכות על ידי הועדה הראשונה. בוועדה החוזרת, יתקיים דיון מחודש תוך התייחסות לטענות המתלונן בדבר הערעור. הסיבה הנפוצה ביותר להגשת הערעור היא כתוצאה מאבחנה לא נכונה של חומרת המצב הרפואי הוא השתמטות של פרט כלשהוא חשוב הנוגע לתביעה. ישנה אפשרות שהוועדה תפסוק אחוזי נכות או דרגת אי כושר קטנים ממה שקבעה הועדה הראשונה, במקרה זה הגמלה החודשית תקטן.

ערעור נוסף בבית הדין לעבודה

במידה והתובע אינו מסכים גם עם החלטתה של הועדה החוזרת, הוא רשאי להגיש תביעה בבית הדין לעבודה, תוך שישים ימים מקבלת החלטתה של הועדה השנייה.

במקרים בהם נפלה טעות במסמכים שבידי הביטוח הלאומי, רשאי המבוטח לבקש את עדכון הטעויות, תוך שנה מיום הועדה. אם מדובר במצב אישי שהשתנה, זוגיות, החמרה או הקלה במצב הרפואי, ילדים וכדומה יש להודיע מיידית לסניף הביטוח הלאומי שבאזור המגורים.

הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי הוקמה במטרה לפקח על הזכויות הרפואיות והכספיות המוענקות לנכים בישראל, וכן על מנת לשלב בעלי מקצוע רלוונטיים בהחלטת קביעת גובה הגמלה החודשית, אם בכלל, שתסייע לנכה בהתמודדות היומיומית או שתמנע מתן קצבה למי שאינם זכאים על פי התנאים הקבועים בחוק.