רופאים מהמרכז הרפואי של אוניברסיטת דיוק בצפון קרוליינה מדווחים בימים האחרונים כי ביצעו לראשונה בארה"ב השתלת לב מתורם בוגר עם דום לב שליבו הפסיק לפעום.

השתלות לב מבוצעות מזה שנים בעולם מתורמי איברים שמתו במוות מוחי, שליבם מוחזק פועם עד לקציר האיברים. ברבות השנים נוסו שיטות כדי לאפשר השתלות לב גם מתורמים שמתו בדום לב – ובשנים האחרונות מתפרסמים בעולם דיווחים מעודדים תוך שימוש בטכנולוגיה יחודית של "לב בקופסא", שמאפשרת לבצע החייאה ללב בסמוך לדום לב ולהחזיקו פועם מחוץ לגוף במצב מטבולי שמדמה את סביבת הגוף האנושי לפרק זמן אשר לפי חלק מהדיווחים מגיע לעשר שעות. זאת בהבדל מהשתלות הלב המסורתיות, שבהן מקובל להעביר את הלב לצידנית בקירור, כשבאופן זה ניתן לשמור אותו מחוץ לגוף לארבע שעות בלבד עד ניתוח ההשתלה.

בשיטה החדשה המכונה "תרומה לאחר דום לב" – ובלעז DCD, קיצור של Donation after Circulatory Death, לב שהפסיק לפעום בדום לב מועבר בסמוך לשימור פעילותו באמצעות טכנולוגיה מיוחדת. המכשיר ששמו OCS – קיצור של Organ Care System – ומכונה "לב בקופסא" (Heart-in-a-Box), הוא למעשה משאבת זילוח שמאפשרת להשיב את פעימות הלב במעין סוג של "החייאה" ולשמר את הלב למשך מספר שעות לפחות מחוץ לגוף תוך חיבור כלי הדם למכשיר והזרמת דם מחומצן של התורם לעליות וחדרי הלב, לצורך השתלה עתידית.

השיטה החדשה, שפותחה במשך קרוב לשני עשורים, נוסתה לראשונה ביולי 2014 בסידני שבאוסטרליה, ובשנים האחרונות במדינות נוספות, ובעיקר בבריטניה וכן בבלגיה. השנה אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי ה-FDA את תחילתו של מחקר קליני לביצוע השתלות לב מתורמים שמתו בדום לב תוך שימוש במכשיר החדש בעשרה מרכזים רפואיים בארה"ב. במסגרת האישור מתוכנן המחקר להתבצע עד אוגוסט 2021, ובמסגרתו יבוצעו לחולים בוגרים עם אי ספיקת לב סופנית השתלות של לבבות שהוצאו מתורמים בגילי 49-18 ומתו בדום לב וליבם עבר תהליך שימור במכשיר המיוחד.

השתלת הלב הראשונה שעשתה שימוש במכשיר החדש בארה"ב בוצעה כאמור בשבועות האחרונים ודווח כי הושלמה בהצלחה. הרופאים מאוניברסיטת דיוק מדווחים כי התורם מת בבית חולים, וליבו הפסיק לפעום למשך חמש דקות עד שהוכרז מותו. בהמשך הרופאים ביצעו ניתוח לקציר איבריו – כשאיברים שונים שעשויים לשמש להשתלה זוהו, בעוד שליבו עבר זילוח בדם, הושרה בתמיסה קרה והוצא מהגוף. בהמשך חובר הלב למכשיר ה-OCS של TransMedics, והוזלף בו דם מחומצן של התורם – עד ששב לפעום. בהמשך הלב נותר בקופסא למספר שעות – במהלכן בוצעה הכנה לחולה לצורך השתלת הלב. כשהחולה היה מוכן להשתלה והועבר לחדר הניתוח, הלב הוכנס שוב למצב "שינה", הוצא מהמכשיר והושתל בגופו בהשתלת לב רגילה.

לאחר ההשתלה תועדו בארה"ב קרובי משפחתו של התורם הנפטר כשהם מצמידים אוזניהם לחזהו של המושתל, חולה לב יוצא צבא ארה"ב, ומאזינים לדופק ליבו בהתרגשות.

טכנולוגיות מתקדמות 

בחברה האמריקאית המפתחת TransMedics חוקרים בשנים האחרונות טכנולוגיות חדישות נוספות המאפשרות שימור מחוץ לגוף לאורך זמן גם של ריאות וכבדים המיועדים להשתלה.

טכנולוגיות נוספות שמאפשרות שימור של לב פועם מחוץ לגוף נחקרו בשנים האחרונות במדינות מערביות, לרבות בארה"ב, אולם עד כה רק מתורמים ילדים שמתו בדום לב, שמספרם מועט ביותר, ואילו המכשיר החדש מאפשר להשתמש גם בלבבות של תורמים בוגרים שמתו בדום לב. במדינות מערביות נצבר בשנים האחרונות ניסיון בהשתלות לב בשיטה החדשה, ובחברה שמייצרת את המכשיר מדווחים על מעל ל-100 השתלות לב בעולם מתורמים שמתו בדום לב.

מחקרים מהשנים האחרונות שבחנו את השימוש בטכנולוגיה החדשה לצורך שימור לבבות שהוצאו מתורמים שמתו במוות מוחי העלו כי מושתלים שקיבלו לב שהוחזק מחוץ לגוף בטכנולוגיה החדשה של TransMedics מציגים תוצאות שדומות לאלו של מושתלים שקיבלו לב שנשמר לפני ההשתלה בשיטה המסורתית.

לפי אחד המחקרים מארה"ב, שפורסם ביוני 2015 בכתב העת Lancet, 130 לבבות שיועדו להשתלה מתורמים לאחר מוות מוחי סווגו באופן אקראי לשתי קבוצות – בקבוצה אחת נשמרו הלבבות באמצעות הטכנולוגיה החדשה (67 לבבות) ובשנייה נשמרו בצידנית בקירור (63 לבבות). במעקב אחר המושתלים שנמשך עד ארבע שנים – השתל הלבבי שרד אצל 94% מהמושתלים שקיבלו לב שנשמר לפני ניתוח ההשתלה בטכנולוגיה החדשה לעומת 97% מהמושתלים שקיבלו לב שנשמר בקירור בשיטה המסורתית – ללא הבדלים מובהקים בין הקבוצות.

תרחיש לא צפוי בישראל

ההשתלות החדשות של לבבות מתורמים שמתו בדום לב אינן עושות שימוש בלב חולה שחדל לפעום, אלא מבוצעות כיום בעולם בעיקר מתורמים שמתו במצב של 'דום לב מתוכנן' – כלומר חולים שנותקו ממכשירי ההנשמה על רקע פגיעה מוחית משמעותית ואבריהם נקצרים בסמיכות לכניסתם למצב של דום לב ולמותם. בישראל, מהלך לניתוק יזום ממכשירי הנשמה כיום אסור לפי החוק, ומצב זה לא צפוי להשתנות בעתיד.

לדברי פרופ' יעקב (ג'יי) לביא, מנהל היחידה להשתלות לב במרכז הרפואי שיבא, "בישראל ככל הנראה לעולם לא נזכה ליישם את השיטה החדשה. תורמי הלב בשיטה החדשה של תרומה לאחר דום לב הם חולים עם פגיעה מוחית קשה ביותר שנחשבת לבלתי הפיכה, אך אינם עונים על הקריטריונים של מוות מוחי, ולפי החוק בישראל יש איסור מפורש לנתקם ממכשירי הנשמה". במדינות בעולם בהן מבוצעת השיטה החדשה – חולים במצב זה מנותקים ממכשיר ההנשמה לאחר הסכמת המשפחות, וכשליבם נדם – קוצרים את איבריהם ומחברים את הלב למכשיר החדש OCS.

לדברי פרופ' לביא, "הלבבות שנקצרים מחולים לאחר דום לב בשיטה החדשה הם לבבות בריאים שהפסיקו לפעום על רקע פעילות יזומה של ניתוק ממכשירים, ובישראל כנראה לא ניתן יהיה לבצע שימוש בטכנולוגיה". יצוין כי במדינות נוספות בעולם כיום החוק אינו מאפשר ניתוק ממכשירים לחולים עם פגיעה מוחית קשה, לרבות גרמניה.

בישראל מבוצעים בשלוש השנים האחרונות רק תרומות כליה מאנשים שמתו בדום לב שאינו מתוכנן, כשמטופלים אלה עוברים עיסוי לב בעת פינוי של מד"א לבית החולים, לאחר שנקבע בשטח מותם מדום לב, ובהסכמת המשפחה ניתן להעבירם במהירות לניתוח להוצאת הכליות כדי להעבירם להשתלות כליה. 

הטכנולוגיה החדשה של TransMedics כיום אינה בשימוש בישראל גם לצורך שימור לבבות שהוצאו מתורמים שמתו במוות מוחי – לקראת העברתם להשתלות, וכיום נעשה בארץ שימוש בצידניות קירור מסורתיות. "כיום המגבלה בהעברת לב היא לארבע שעות מקציר האיבר ועד לתחילת ניתוח ההשתלה, ועד כה ראו שהטכנולוגיה החדשה מאריכה את הזמן הזה לשש שעות, מה שאינו משמעותי במיוחד במדינה כמו ישראל שבה המרחקים בין בתי החולים השונים שבהם מבוצעים ניתוחי קציר איברים והשתלות איברים הוא לרוב עד שעתיים", אומר פרופ' לביא.

עם זאת, לדבריו, ישנם דיווחים כי המכשיר החדש מאפשר בעת חיבור הלב אליו לבצע טיפולים לשיפור תפקוד הלב, לפני השתלתו, ועל כן נבחנת רכישתו גם במספר מרכזים רפואיים בישראל, אם כי עד כה טרם נעשה בו שימוש בארץ על רקע מחירו הגבוה.

חלון זמנים צר

נכון להיום, השתלת לב מתורם שמת בדום לב מתוכנן באמצעות הטכנולוגיה החדשה עדיין טומנת בחובה סיכונים פוטנציאליים, והדאגה העיקרית, לפי דיווחים בתקשורת האמריקאית, היא מפרק הזמן הקצר שבו הלב המיועד לתרומה אינו מקבל אספקה קבועה של דם וחמצן – עד חיבורו לטכנולוגיה. פרק זמן זה עשוי להשתנות ממקרה למקרה, ועלול להוביל לפגיעה בלתי הפיכה בלב.

מאחר ותוצאות פגיעה שכזו עלולות להתברר רק בחלוף זמן לאחר השתלת הלב, נכון להיום נהוג לקבוע בהשתלות לב מדד ל"זמן איסכמי חם" – פרק הזמן מאז שהלב חדל לפעום ועד שהועבר לתמיסת שימור בקירור או למכשיר המבצע זילוח דם כמו הטכנולוגיה הנוכחית – וזאת כדי לאמוד את תקינות הלב לשמש לצורך השתלה. לפי מחקרים עד כה, ככלל ללב יש "זמן איסכמי חם" נמוך ביותר בהשוואה לאיברים אחרים, וכשפרק זמן זה הוא מעל ל-30 דקות – עולה הסיכון לכשל בתפקוד הלב לאחר ההשתלה. הערכת הרופאים כי ככל שפרק זמן זה קצר יותר – כך הסיכון נמוך יותר לכשל בתפקוד הלב לאחר ההשתלה. במחקר האמריקאי הנוכחי הוגדר פרק זמן של עד 30 דקות ממות המטופל ועד לחיבור הלב למכשיר החדש. 

זמן ההישרדות של לב שנתרם בשיטה החדשה עדיין לא ידוע, שכן ישום השיטה החל כאמור רק לפני כחמש שנים. בעוד שתאי השריר בלב עשויים להשתקם באופן מוחלט לאחר ההשתלה, החשש העיקרי הוא מהפגיעה בתאי האנדותל – השכבה הפנימית של העורקים הכליליים שמספקים דם ללב – פגיעה העשוייה להתבטא בחלוף הזמן והיא הסיבה העיקרית כיום לכשל לבבי אצל מושתלי לב.

למרות החששות, השימוש בטכנולוגיה החדשה מהווה בשורה להגדלת היצע הלבבות להשתלה בעולם – על רקע המחסור העולמי באיברים להשתלה. ההערכות בארה"ב כי אם השיטה החדשה תאושר לשימוש שוטף בתום המחקר – היא צפויה להגדיל ב-30% את כמות השתלות הלב, כפי שנצפה בשנים האחרונות גם בבריטניה.

תורים מתארכים והלב המלאכותי

כיום, בהעדר כמות מספקת של לבבות להשתלה, רבים מהממתינים להשתלת לב, כ-70% עד 80% מתוכם, עוברים ניתוח ביניים להשתלת לב מלאכותי המשמש כגשר להשתלת לב – טכנולוגיה שאף הוכללה בשנת 2017 בסל הבריאות הממלכתי. מחקרים בשנים האחרונות מצביעים על תוצאות מעודדות לתפקודם של לבבות מלאכותיים. נמצא כי בבחינת תפקודו של הלב המלאכותי מהדור הקודם, Heartmate2 – מכשיר זה עשוי להחזיק מעמד 16 שנים ומעל לכך – אף יותר מפרק הזמן הממוצע שלב מושתל מחזיק מעמד, וכיום אף נעשה שימוש בלבבות מלאכותיים מדור מתקדם, Heartmate3 – שצפויים להוביל להארכה גבוהה יותר של משך התפקוד.

בעתיד הקרוב אף צפויות להיכנס טכנולוגיות של לב מלאכותי שאינן מופעלות בכבל חשמלי שחוצה את העור ומחייב הצמדת תיק/מזוודה למטופל באופן קבוע, אלא לבבות מלאכותיים שמופעלים באמצעות השראה דרך העור, ואחד הפיתוחים מישראל של לב מלאכותי חדשני מסוג זה הושתל לאחרונה בהצלחה לחולה בקזחסטן במסגרת מחקר.

היסטורית, השתלות לב מתורמים לאחר דום לב אינן חדשות, ולמעשה השתלת הלב האנושי הראשונה שבוצעה בדצמבר 1967 על ידי מנתח הלב הדרום אפריקאי פרופ' כריסטיאן בארנרד בוצעה מתורם לאחר דום לב, וכך גם השתלות לב נוספות בסוף שנות השישים. אולם מאחר ולב שעבר דום לב פתאומי עשוי להיות חולה, מסיבות שונות, בשנת 1968, לאחר שנקבעו בקהילה הרפואית העולמית קריטריונים לקביעת מוות מוחי – הוחלט לבצע השתלות לב רק מתורמים במוות מוחי שליבם מוסיף לפעום.

בישראל כיום עשרות חולים ממתינים להשתלת לב. נכון לינואר המתינו להשתלות לב 85 חולי לב, ולמרות שבשנה האחרונה נרשמת עלייה בפעילות ההשתלות במדינה – עדיין קצב ההשתלות אינו מאפשר להדביק את הביקוש – על רקע העלייה בתחלואה באי ספיקת לב סופנית, הן על רקע הזדקנות האוכלוסייה והן לאור העלייה בתחלואה לבבית-כרונית.