אחת הדילמות הניצבות בפני נשים שאובחנו עם סרטן השד קשורה בניתוח הנדרש לכריתת הגידול הסרטני, כשקיימים מספר סוגים של ניתוחים לסרטן השד, ואין דעה אחידה בקרב הרופאים באשר לניתוח המומלץ. בהקשר זה, המטופלת נדרשת במצבים רבים להכריע היא האם לבצע ניתוח הכולל כריתה מלאה של השד הנגוע בגידול – ניתוח הקרוי בלעז 'מסטקטומי', או לחילופין לבצע ניתוח הכולל כריתה חלקית – ובלעז 'למפקטומי', המכונה גם ניתוח משמר שד.

מחקרים שונים הראו לאורך השנים כי במצבים מסוימים אין צורך בכריתה מלאה של כל השד, וכריתה חלקית של האזור בו התפתח הגידול המאפשרת שימור צורתו החיצונית של השד, יעילה במידה מספקת למנוע חזרה של הגידול הסרטני ולאפשר סיכויי החלמה נאותים, כשאחריה מופנית המטופלת לטיפולי הקרנות.

כעת, מחקר מהולנד, שהוא הגדול ביותר שבוצע עד כה לבחינת הסוגיה, העלה כי בחולות סרטן שד מוקדם כריתה חלקית של השד יעילה בשילוב הקרנות במניעת חזרה של המחלה, ובמצבים מסוימים אפילו יעילה יותר מכריתה מלאה של השד שבו התפתח הגידול.

כריתה מלאה או חלקית?

המחקר הוצג בקונגרס האירופי לסרטן שנערך בסוף ינואר 2017 בהולנד מטעם ארגון הסרטן האירופי (ECCO) המאגד עשרות אלפי צוותים רפואיים המטפלים בחולי סרטן מ-25 מדינות. הוא כלל נתונים אודות 129,692 מטופלות ממאגר רישום הסרטן של מדינת הולנד, שאובחנו בין השנים 1999 ל-2012 עם סרטן שד מוקדם מסוגים שונים, כשגודלו של הגידול היה קטן מ-2 סנטימטר (T1), ונמצא בבדיקה הפתולוגית כי הגידול לא התפשט לאיברים אחרים בגוף.

החוקרים מהארגון לסרטן בהולנד (IKNL), אוניברסיטת באנסחדה ומרכז הסרטן ארסמוס ברוטרדם אספו ממצאים על 55,802 נשים שאובחנו עם סרטן השד מוקדם בין השנים 1999 ל-2005 שהיו תחת מעקב ארוך טווח, וממצאים עדכניים יותר של 65,394 נשים שאובחנו בשנים 2006 עד 2012 וזכו לשיטות אבחון וטיפול מתוחכמות יותר. 

בקרב הנשים שאובחנו בשנים 1999 עד 2005, נמצא כי לאורך תקופת המעקב לאלו שעברו ניתוח כריתה חלקית של השד והקרנות היו סיכויים טובים יותר ב-24% עד 26% להישרדות בהשוואה לכריתה מלאה, כפי שנאמדה על פי שני מדדים רפואיים שונים.

מבין הנשים שאובחנו בשנים 2006 עד 2012, יעילותו של ניתוח הכריתה החלקית ושימור השד בשילוב הקרנות, כפי שנמדדה בשיעורי הישרדות, הייתה גבוהה ב-25% עד 33% בהשוואה לכריתה מלאה, אם כי תועלת זו נעלמה בגידולים סרטניים שנמצא כי התפשטו לבלוטות הלימפה הסמוכות למקום הגידול – אז נמדדה לשני הניתוחים תועלת דומה בהישרדות מהמחלה.

ניתוח מעמיק העלה כי ניתוח כריתה חלקית ושימור השד בשילוב הקרנות משפר את סיכויי ההישרדות במיוחד בחולות מעל גיל 50, אלו שלא טופלו בכימותרפיה ואלו שסובלות ממחלות נוספות בנוסף לסרטן השד. לא נמצא קשר בין הימצאות קולטנים לחלבון HER2 על גבי הגידול בשד (קולטנים המהווים אינדיקציה ליעילותו של טיפול תרופתי מותאם אישית בתרופות הביולוגיות לסרטן השד) לבין תועלת מוגברת או מופחתת מניתוח כריתה חלקית בהשוואה לכריתה מלאה.

החלטה מושכלת

החוקרים מציינים כי המחקר יתרום בעתיד לקבלת החלטות מושכלת יותר באשר לניתוח המומלץ לנשים המאובחנות עם סרטן השד מוקדם – בייחוד אם הן מעל גיל 50 או סובלות מתחלואה נלווית, אשר להן הוצגה במחקר תועלת ברורה בבחירת ניתוח כריתה חלקית של השד המבוצע בשילוב הקרנות. בהודעה לעיתונות הבהירו החוקרים כי "עלינו להדגיש שהתוצאות אינן קובעות שניתוח כריתה מלאה של השד (מסטקטומי) הוא בחירה גרועה. למטופלות שלהן הקרנות אינן מתאימות או ישימות, למשל בשל נסיבות חברתיות, או אלו שיש להן סיכון מוגבר לפתח תופעות לוואי להקרנות, או אלו שניתן להעריך שתוצאות הכריתה חלקית לא יהיו מספקות אצלן – ניתוח המבוצע בכריתה מלאה עשוי עדיין להוות את החלופה העדיפה".

בעשורים האחרונים קיימת חוסר אחידות דעים בקהילה הרפואית באשר לפרוטוקול הטיפולי המומלץ לנשים עם סרטן שד מוקדם, כשחלקן מופנות לניתוחי כריתה חלקית של השד בשילוב הקרנות, למניעת חזרה של הגידול, ואילו אחרות מופנות לכריתה מלאה, בהתאם לממצאים ולחוות דעתו של הרופא המטפל.

שינוי גישה 

"המחקר מאשר כי כריתה חלקית בשילוב רדיותרפיה היא גישה בטוחה מאוד" אמרה ד"ר איזבל רוביו, ראש מחלקת ניתוחי השד האונקולוגיים במרכז הרפואי Vall D'Hebron בברצלונה, בתגובה לממצאי המחקר בריאיון לאתר medscape. ד"ר רוביו ציינה גם כי ניתוח כריתה מלאה הוא ניתוח הרבה יותר נרחב ויש לו השפעה גדולה יותר על איכות החיים של המטופלות. "אנחנו שינינו את האופן בו אנחנו מסתכלים על ניתוחי מסטקטומיה, וכעת אנחנו עושים פחות מהם" היא אמרה. "האינדיקציות לניתוחי מסטקטומיה פוחתות, לאור כך שמחקרים עדכניים הראו כי טיפול ניאו אדג'ובנטי (טיפול מקדים לפני ניתוח במטרה להקטין את הגידול עד כמה שאפשר) יכול להפוך ניתוח כריתה חלקית אפשרי אפילו בחלק מהגידולים שלפני כן היו מטפלים בהם באמצעות כריתה מלאה". 

בעוד שמחקרים בשנות השמונים הצביעו על יעילות דומה בהישרדות מהמחלה לנשים שעוברות כריתה חלקית או מלאה, עבודות אלו, לטענת החוקרים הנוכחיים, השמיטו ברובן חולות קשישות וחולות עם תחלואה נוספת פרט לסרטן השד, ואילו במחקר הנוכחי נכללו גם חולות מקבוצות אלה. 

בשנים האחרונות בוצעו עבודות נוספות שמחזקות את ממצאי המחקר הנוכחי. כך, למשל, במחקר אמריקאי מאוניברסיטת דיוק ואוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו שכלל 112,514 חולות בסרטן שד מוקדם, וממצאיו פורסמו באפריל 2013 בכתב העת Cancer, נמצא כי כריתה חלקית של השד, שאחריה מותאמים טיפולים בהקרנות – יעילה לפחות באותה מידה כמו כריתה מלאה (מסטקטומי).

חלק מהממצאים כיום עדיין מיטיבים יותר עם ניתוחי כריתה מלאה לחולות עם סרטן השד. כך, למשל, מחקר ישראלי שפורסם באפריל 2015 ואפיין נשים שלקו בסרטן שד מסוג טריפל נגטיב, שנחשב לקשה יותר, העלה כי למרות שניתוחי כריתה חלקית והקרנות היו מקובלים יותר בקרב החולות, רבע מהן עברו ניתוחי כריתה מלאה, והיו להן סיכויי החלמה גבוהים יותר ב-45% - ממצא שלא הוצג לו הסבר במחקר.

באשר לכריתות מלאות, מטה אנליזה שפורסמה במאי 2015 על ידי חוקרות אמריקאיות העלתה כי ניתוחים לכריתה מלאה של השד המבוצעים בשנים האחרונות בגישה כירורגית חדשה תוך שימור הפיטמה – אינם מגדילים את הסיכון לחזרה של המחלה או לתמותה.

כיום עדיין נהוג להמליץ על ניתוחי כריתה מלאה לנשים עם סרטן שד מוקדם בעיקר כשגודלו של הגידול גדול – 5-4 סנטימטר, כשהנשים אינן יכולות לעבור טיפולי הקרנות – בין השאר עקב חשש מתופעות לוואי קשות, וכן לנשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד או נוכחות של אחת המוטציות הגנטיות המעלה את הסיכון לסרטן השד – אשר גם מעלה את הסיכון לחזרה של הגידול הסרטני לאחר ניתוח הכריתה. 

בניסיון להימנע מכריתה מלאה, לעתים מוצע לחולות טיפול ניאו אדג'ובנטי - טיפול בתרופות הורמונאליות, כימותרפיה או תרופות ביולוגיות הניתן לפני ניתוח כריתה, במטרה להקטין את הגידול עד כמה שאפשר, ולעתים לאפשר ניתוח משמר עם כריתה חלקית של השד והימנעות מכריתה מלאה. עם זאת, יש נשים אצלן ניתן לקבוע מראש כי לא צפויה תועלת בטיפול הניאו אדג'ובנטי, וכי עליהן לבצע כריתה מלאה של השד.

לתקציר המחקר באתר הקונגרס האירופי לסרטן 2017