סרטן השד

כמוניסרטן השדמדריכיםסרטן השד: 10 ההחלטות החשובות

סרטן השד: 10 ההחלטות החשובות

האם לעבור כריתה מלאה או חלקית? האם לבקש שחזור שד יחד עם הכריתה? האם כדאי לקבל חוות דעת נוספת?

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

אבחנה של סרטן השד לרוב כרוכה בבלבול רב. מדריך 'כמוני' מרכז עשר החלטות מרכזיות שחולות סרטן שד יצטרכו לקבל ומציע המלצות לקבלת ההחלטה הנכונה ביותר עבורן.

 

1) האם לסמוך על בדיקת הממוגרפיה?

 

הבדיקה המרכזית לאבחון סרטן השד היא בדיקת ממוגרפיה, הכלולה כיום בסל הבריאות כבדיקת סקר אחת לשנתיים בגילי 74-50 ולנשים בסיכון מוגבר (עם סיפור משפחתי של הסרטן השד) אחת לשנה כבר מגיל 40. זוהי לרוב בדיקת ההדמיה הראשונה המאבחנת גוש חשוד בקרב חולות סרטן השד.

 

עם זאת, לממוגרפית סקר שיעור גבוה של תוצאות חיוביות שגויות (False Positive) בהשוואה לבדיקות אבחנתיות (המבוצעות בעקבות חשד לממצא בבדיקת רופא או בבדיקה עצמית), שהוערך בארה"ב בשנות ה-50  לחיים בשיעור של עד 6,130 לכל 10,000 בדיקות ובשנות ה-60 בשיעור של עד 4,970 לכל 10,000 בדיקות. בדיקת ממוגרפיה עשויה לזהות גידולים ממוקדים בשד שאינם צפויים להתפתח, ואינם בעלי משמעות קלינית כלשהי, למשל גידול סרטני מקומי בצינורית (DCIS - Ductal Carcinoma In Situ) המהווה שלב ממוקד מאוד של סרטן השד שבמקרים מסוימים כלל לא מתפתח לגידול חודרני, ועל כן היא עלולה לחשוף נשים לתופעות לוואי של הטיפולים לסרטן השד ללא צורך.

 

במידה ובדיקת סקר בממוגרפיה המבוצעת באיכות טובה אינה מראה תוצאה כלשהי, אין צורך לרוב בבירור נוסף, אולם במידה והאישה עדיין חשה בגוש בשד והממוגרפיה הצביעה על ממצא תקין - חשוב להמשיך בבירור בבדיקות הדמיה נוספות: אולטרה סאונד, MRI או בדיקות אחרות לפי הצורך.

 

כמו כן, כשבדיקת ממוגרפיה מפוענחת כתקינה, אולם מצביעה על מבנה שד צפוף, ניתן לבצע השלמה בבדיקת אולטרה סאונד כדי לוודא שאין ממצאים שלא נראו בממוגרפיה, אם כי היעילות בהוספת אולטרה סאונד לנשים אלה עדיין נחקרת.

 

יש לזכור כי בדיקת אולטרה סאונד, למרות היותה אטרקטיבית יותר מאחר והיא איננה מערבת קרינה מייננת, איננה יכולה לשמש תחליף לממוגרפיה, וישנם גידולים מסוימים שניתן לאבחן בממוגרפיה בלבד, ואינם ניתנים לזיהוי באולטרה סאונד.

 

2) האם לעבור כריתה מלאה או חלקית?

 

הבחירה בכריתה מלאה או חלקית של השד בקרב חולות סרטן השד נעשית על פי שיקולים רפואיים, בהתאם לסוג הגידול, גודלו, שלב האבחנה וגודלו של השד.

 

ככלל, ניתוחים משמרים לכריתה חלקית של השד (למפקטומיה) מומלצים כיום לחולות עם גידול קטן יחסית בשד, ואילו ניתוחים לכריתה מלאה של השד (מסטקטומיה) מבוצעים לחולות עם גידולים גדולים בשד.

 

בניסיון להימנע מכריתה מלאה, לעתים מוצע לחולות טיפול ניאו אדג'ובנטי (neo adjuvant) - טיפול בתרופות הורמונאליות, כימותרפיה או תרופות ביולוגיות הניתן לפני ניתוח כריתה, במטרה להקטין את הגידול עד כמה שאפשר, ולעתים לאפשר ניתוח משמר עם כריתה חלקית של השד ולהימנע מכריתה מלאה. עם זאת, יש נשים אצלן ניתן לקבוע מראש כי לא צפויה תועלת בטיפול הניאו אדג'ובנטי, וכי עליהן לבצע כריתה מלאה של השד.

 

3) האם שחזור השד יבוצע בניתוח הכריתה או אחריו?

 

שחזור השד מתבצע כיום לרוב כחלק מהניתוח לכריתת השד על ידי כירורג פלסטי השותף בחלקו השני של הניתוח, לאחר תום החלק הראשון שבו הוצא הגידול על ידי כירורג שד. בעבר היה נהוג להמתין בין שנתיים לחמש שנים בין ניתוח הכריתה לשחזור, מחשש לחזרה של הגידול שלא ניתן יהיה לאתרו בשד המשוחזר, אולם כיום הגישה הרפואית השתנתה וברוב המקרים מומלץ שחזור מיידי. בהתאם למאפייני הגידול ומבנה השד קיימת כיום נטייה לשמר את מעטפת השד במלואה ככל האפשר, כולל הפטמה, בניתוח המשלב כריתה ושחזור.

 

בחלק מהמקרים ניתן בהתייעצות עם הרופאים המטפלים לדחות את ניתוח השחזור למועד מאוחר יותר מניתוח הכריתה, מאחר והניתוח המשולב כרוך במגבלה ממושכת יותר על התפקוד היומיומי ובהחלמה ארוכה יותר. בדחייה זו בוחרות לעתים חולות המשמשות גם אימהות לתינוקות ולילדים קטנים. שחזור מיידי נותן בדרך כלל תוצאה קוסמטית טובה יותר מאשר שחזור מאוחר. 

 

לעתים נדרשים ניתוחים פלסטיים נפרדים נוספים לשחזור השד גם לאחר ניתוח הכריתה, ובייחוד ניתוחים לשחזור הפיטמה במקרה והיא נפגעה או הוצאה לחלוטין בניתוח הכריתה.

 

ניתוח לשחזור פיטמת השד נעשה לרוב לאחר המתנה של שלושה חודשים לפחות לאחר ניתוח הכריתה (או הקרנות, במידה והיה גם טיפול קרינתי), כשעור הפטמה המשוחזרת נלקח לעתים מהשד המשוחזר, לעתים מהפיטמה בשד השני (הבריא) ולעתים מאחורי האוזן או מאזורים נוספים שאינם גלויים בגוף. בניתוח זה מתבצע גם שחזור העטרה מסביב לפיטמה, לרוב בעזרת שתל עור שנלקח מהמפשעה, שצבעו כהה יותר, או על ידי קעקוע צבע. לנשים שאינן מעוניינות בניתוח לשחזור הפיטמה, או לאלו המעוניינות לדחות את ניתוח השחזור, קיימות מדבקות סיליקון רב פעמיות שניתן להדביק על השד.

 

למידע נוסף על שיטות לשחזור שד>>

 

4) מי יהיה הרופא שלי?

 

ברוב המקרים, האונקולוג הוא שמרכז את הטיפול בסרטן השד - לרבות הטיפול התרופתי וההקרנות המבוצעים לאחר הניתוח. במקרים רבים יש חשיבות לערב את האונקולוג כבר לפני קבלת ההחלטה על הניתוח בשל האפשרות לביצוע טיפול טרום ניתוחי, בהחלטה משותפת עם כירורג שד. 

 

בתום הטיפולים, חולות בסרטן השד יכולות להישאר במעקב אצל האונקולוג או אצל כירורג השד, או אצל רופא משפחה שעבר השתלמות בתחום האונקולוגי, וכיום אף נפתחות מרפאות מעקב למחלימים מסרטן, לרבות מחלימות מסרטן השד, בהם שותפים גם רופאי משפחה המומחים לנושא. 

 

בבחירת הרופא המטפל והרופא לביצוע המעקב, חשוב שהמטופלת תרגיש חיבור עם הרופא, ושתוכל להיות גלויה איתו, כדי שתוכל לדווח לו בגילוי לב על חששותיה, מצבה לאור הטיפולים ותופעות לוואי ותסמינים נוספים מהם היא סובלת, לרבות מצב נפשי.

 

באגודה הלאומית למלחמה בסרטן בארה"ב (NBCF) ניסחו לחולות מספר המלצות שיכולות לסייע בתהליך הבחירה של הרופא שילווה את שלבי הטיפול והמעקב:

 

- האם את יכולה לשאול שאלות ולקבל תשובות שאת מבינה לשאלותייך?

 

- האם חששותייך נענים בכבוד מצד הרופא?

 

- האם את מכירה ומתמצאת בשלבי הטיפול שהותאם לך?

 

בחברה האמריקאית לסרטן (ACS) ממליצים לנשים להחליט מראש מה הן מחפשות אצל הרופא, כדי להימנע ממפח נפש. כמו כן ממליצים בארגון זה:

 

- להעדיף רופאים מומחים הכלולים בחברת הביטוח המכסה אתכן (בישראל הכוונה לרופאים מטעם קופת חולים, יועצים לקופה או רופאים אחרים המזכים בהחזרים במידה וקיימת פוליסת ביטוח רפואי פרטית). 

 

- להעדיף אונקולוג המומחה בטיפול בסרטן השד ולא באונקולוג המומחה בעיקר בטיפול בסוגי סרטן אחרים.

 

- להעדיף רופא העובד עם בית חולים שעליו אתן סומכות. 

 

- להעדיף רופא שאתן מרגישות נוח איתו - בהיבטים של השפה המדוברת, מגדר ואתניות. "יש נשים שמעדיפות רופאים בעלי חזות 'עסקית', ואחרות המעדיפות רופאים שיתמכו בהן גם נפשית", מסבירים בארגון. מאחר והטיפול בסרטן השד נמשך על פני חודשים ארוכים, ממליץ הארגון לבחור ברופא שמתפתח איתו קשר טוב המבוסס על אמון וכבוד.

 

בבחירת בית החולים לביצוע הניתוח וטיפולי הכימותרפיה וההקרנות, קופות החולים כיום מאפשרות ברוב המקרים בחירה לחולי סרטן בכלל, ולחולות סרטן השד בפרט, לעבור את הטיפול בבית החולים המועדף עליהן.

 

כיום כל בתי החולים בישראל בהם פועלים מכונים אונקולוגיים מציעים טיפולים לסרטן השד. למרכזים רפואיים גדולים יש לרוב ניסיון מצטבר רב יותר בטיפול בסוגי סרטן נדירים.

 

5) האם לפנות לחוות דעת נוספת?

 

בתחום הטיפול בסרטן, לרבות בסרטן השד, פנייה לחוות דעת נוספת נחשבת למקובלת. לדברי ד"ר אלוייס, "חוות דעת נוספת במצבים רבים עשויה להתברר בדיעבד כמיותרת, אולם יש לה מקום, ולעתים היא אף חיונית כדי להגביר את אמונה של המטופלת בטיפול שנבחר עבורה. כמו כן, זוהי זכות של כל מטופלת".

 

הראיות המחקריות מצביעות בחלק מהמקרים על יעילותה של חוות דעת נוספת. מחקר אמריקאי מאוניברסיטת נורת'ווסטרן שפורסם בדצמבר 2002 בכתב העת Annals of Surgical Oncology מצא כי מתוך 340 נשים שאובחנו עם סרטן השד וקיבלו חוות דעת פתולוגית נוספת, ל-80% השתנה האבחון או הפרוטוקול בטיפולי בעקבות חוות דעת זו, כששינויים משמעותיים - למשל לגבי הצורך בניתוח השד - תועדו בקרב 7.8% מהנבדקות. 

 

מחקר אמריקאי שנערך באוניברסיטת אן ארבור ופורסם בנובמבר 2006 בכתב העת Cancer בקרב 149 חולות בסרטן השד שפנו לחוות דעת שנייה מצא כי זו השפיעה משמעותית על מהלך ההתמודדות עם המחלה ומחצית מהנבדקות (52%) שינו בעקבותיה לפחות רכיב אחד בטיפול הרפואי שהותאם להן.

 

במרכז הרפואי 'מאיו קליניק' במינסוטה שבארה"ב ניסחו מספר המלצות לנשים, כשעולה הצורך לחפש חוות דעת רפואית נוספת בנוגע לאבחון או טיפול בסרטן:

 

- באשר לבדיקה האבחנתית המומלצת לכל אישה, ניתן להתעדכן בהנחיות המכון הלאומי לסרטן בארה"ב (NCI) המתעדכנות באופן תדיר בהתאם לממצאי מחקרים.

 

- מומלץ לברר אצל הרופא המבוקש האם הוא מומחה בטיפול בסוג סרטן השד שבו אובחנת. 

 

- מומלץ להביא לחוות הדעת השנייה את כל המסמכים הרפואיים, כולל צילומים שהתקבלו בבדיקות הדמיה.

 

- מומלץ לתקשר בפתיחות עם הרופא המוסר חוות דעת שנייה ולהבהיר לו מראש מה המטרות בפנייה אליו, כדי לחסוך בהמשך אי הבנות.

 

6) האם לעבור רק כימותרפיה או להוסיף הקרנות?

 

ככלל ההחלטה לגבי ביצוע הקרנות בחולות סרטן השד היא רפואית, ותלויה בסוג הגידול ושלב האבחנה וכן בסוג הניתוח. במקרים של גידול שאובחן בשלב מוקדם ועבר כריתה חלקית - הקרנות הן חלק מהפרוטוקול הטיפולי המשלים לאחר הניתוח ומבוצעות במשך 7-5 שבועות, למניעת חזרה של הגידול. לאחר ניתוח לכריתה מלאה מומלץ על הקרנות במצבים רפואיים מסוימים.

 

עם זאת, במספר בתי חולים קיימת האפשרות לקרינה תוך ניתוחית (Intraoperative Radiation Therapy), המבוצעת במהלך הניתוח לכריתה חלקית, בחולות המתאימות, ועשויה לחסוך לגמרי את טיפולי ההקרנה לאחר הניתוח המלווים לעתים בתופעות לוואי מעיקות.

 

בישראל החל בשנת 2006 פיילוט לביצוע הקרנה תוך ניתוחית לחולות סרטן השד העוברות כריתה חלקית במרכז הרפואי כרמל בחיפה, ובדיווח הנסמך על 468 חולות שעברו את הטיפול, והתפרסם באוגוסט 2014 בכתב העת "הרפואה" של ההסתדרות הרפואית, דווח על שיעור נמוך של נשים שמחלתן חזרה - ארבע חולות בלבד פיתחו סרטן שד חוזר באותו השד וחולה חמישית פיתחה גידול בשד השני. החוקרים סיכמו כי "טיפול בקרינה תוך ניתוחית חלקית לשד נמצא עדיין תחת מחקר, ועדיין אין תוצאות ארוכות טווח כמו בטיפול המקובל האפשרות של קרינה חיצונית, אולם התוצאות הראשונות, הן שלנו והן בעולם, מעודדות". במארס 2014 דווח כי בעקבות הפיילוט המוצלח הוחלט להרחיב את הטיפול גם לבתי חולים נוספים בישראל שבבעלות שירותי בריאות 'כללית'.

 

7) האם להתעקש על תרופה שאיננה כלולה בסל הבריאות?

 

סוגיה שמטרידה חולים רבים, לרבות חולות בסרטן השד, נוגעת למימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. חוק ההסדרים משנת 2008 אוסר כיום על קופות החולים בישראל להציע תרופות מצילות חיים בביטוחים המשלימים, ובעקבותיו בוטלה הכללתן של תרופות אונקולוגיות לכלל סוגי הסרטן בביטוחים המשלימים, לרבות תרופות לסרטן השד.

 

כיום האפשרות להשיג תרופה שאיננה בסל לסרטן השד היא דרך ביטוח בריאות פרטי, במידה וקיים, או במימון עצמי. ניתן גם לנסות ולאתר מרכז רפואי שבו מתבצע מחקר הכולל את מתן התרופה, אם כי ברוב המקרים לא ניתן לדעת מראש, ואף לא במהלך הטיפול - האם הנבדקים מקבלים את התרופה או טיפול דמה.

 

לדברי ד"ר בן ברוך, "החלטה האם להתעקש על תרופה שאיננה בסל תלויה בנסיבות. בישראל רוב התרופות החדישות והטובות נמצאות בסל הבריאות, אם כי לעתים בהתוויות מגבילות, ויש מיעוט של תרופות שהיינו רוצים לתת שלא נמצאות בסל. באופן כללי, הסל מציע כיום טיפול הולם במחלה".

 

לדברי ד"ר אלוייס, "סל הבריאות בישראל נותן כיסוי מצוין לסרטן השד, אם כי יש מצבים ספציפיים ביותר שבהם צריך לשקול תרופות שאינן בסל".

 

8) האם להמשיך במעקב לאחר הטיפול?

 

אישה שעברה סרטן השד לא צריכה להתלבט: עליה להמשיך במעקב לגבי האפשרות של סרטן שד נוסף כל חייה. לדברי ד"ר אלוייס, "אם סרטן השד הופיע פעם אחת, קיים סיכון גבוה יותר לחזרה שלו באותו השד או בשד השני, ולכן מעקב לאבחון מוקדם של סרטן השד מומלץ לכל החיים. גם אישה שמוגדרת מחלימה על פי ההגדרה הקפדנית, כעבור חמש שנים ללא חזרה של המחלה, צריכה להמשיך להיות ערנית ולהימצא במעקב כל חייה".

 

מחקר שבוצע במרכז הרפואי לסרטן M.D.Anderson בארה"ב והתפרסם באוגוסט 2008 בכתב העת של המכון הלאומי לסרטן בארה"ב (NCI) בחן את הסיכון לחזרה של סרטן השד בקרב 2,838 חולות שהשלימו טיפול תרופתי מלא למחלה, והעלה כי 11% פיתחו סרטן שד חוזר כעבור חמש שנים מתום הטיפולים, ו-20% פיתחו סרטן שד חוזר כעבור עשר שנים. הממצאים מעלים בספק את ההנחה עד אז ולפיה ככל שחולף זמן מתום הטיפולים, הסיכון לחזרה של סרטן השד יורד. ממצאי המחקר העלו עוד כי כעבור חמש שנים, לנשים שאובחנו עם סרטן השד בשלב I היה סיכון 7% לחזרת הגידול, בשלב II הסיכון לחזרה עמד על 11%, ובשלב III על 13%.

 

9) האם להגביל את מספר צילומי ההדמיה?

 

למרות שבדיקת ממוגרפיה כרוכה בקרינה מייננת, נייר עמדה של המכון הלאומי לסרטן בארה"ב (NCI) המגובה במחקרים מבהיר כי הסיכון לנזק כתוצאה מהקרינה נמוך ביותר, ובטל בהשוואה ליעילות הבדיקה במניעת סרטן השד.

 

לדברי ד"ר אלוייס, "כמות הקרינה בממוגרפיה קטנה מאוד, ויש לזכור כי בדיקת ממוגרפיה היא הכלי היחיד שהוכח כמשפר סיכויי החלמה הודות לאבחון מוקדם. בדיקת אולטרה סאונד איננה יכולה לשמש תחליף לממוגרפיה, ויש ממצאים שאפשר לזהות רק בממוגרפיה ולא באולטרה סאונד".

 

כמו כן, קרינה מייננת לרוב נקשרה לסיכון מוגבר להתפתחות גידולים סרטניים כשהחשיפה אליה הייתה בגילי הילדות וההתבגרות, ופחות נקשרה לסרטן כשהחשיפה אליה נעשתה בגיל המבוגר.

 

כיום ישנן גם בדיקות הדמיה מסוג ממוגרפיה תלת ממדית, המציגות את רקמת השד בפרוסות תלת ממדיות, ומסוגלות להתגבר על המגבלות שקיימות בפענוח ממוגרפיה של נשים עם מבנה שד צפוף. מכשירי ממוגרפיה תלת ממדית לרוב כרוכים בקרינה גבוהה יותר מממוגרפיה רגילה, אולם לפי עמדת החברה האמריקאית לסרטן (ACS) בדיקה תלת ממדית יכולה להקל על הרופא לברר ממצאים חשודים בשד, ומפחיתה מהצורך לבצע בדיקות ממוגרפיה חוזרות.

 

לפי דו"ח של התוכנית הלאומית לגילוי סרטן השד, 11.3% מבדיקות הממוגרפיה שבוצעו בישראל בשנת 2012 היו בדיקות חוזרות, שנדרשו במקרים בהם תוצאות הבדיקה הראשונה לא היו חד משמעיות.

 

10) האם כדאי להצטרף למחקר?

 

לחולי סרטן בכלל ולחולות סרטן השד בפרט מומלץ להצטרף למחקרים קליניים. לדברי ד"ר בן ברוך, "מחקר קליני מאפשר לעתים קבלה של תרופות חדשות ובכל מקרה מסייע לקידום הרפואה".

 

במחקרים קליניים לרוב מחולקים החולים לשתי קבוצות: האחת מקבלת טיפול ניסיוני - הניתן לעתים בנוסף לטיפול המקובל ולעתים במקומו, והשנייה מקבלת את הטיפול המקובל (המסורתי). "לכן בכל מקרה אין קבוצה שבה המטופלת לא מקבלת אף טיפול", מבהירה ד"ר בן ברוך. הנבדקים לרוב אינם יודעים האם הם משתייכים לקבוצת המחקר או לקבוצת הביקורת, ולעתים גם הרופאים המטפלים אינם יודעים זאת. יחד עם זאת, כללי האתיקה של מחקרים קליניים קובעים כי בתום המחקר יעודכנו הנבדקים האם היו חלק מקבוצת המחקר או מקבוצת הביקורת, ובמידה והתרופה שעליה מבוצע המחקר נמצאת יעילה - יש לספק אותה בתום תקופת המחקר לכלל הנבדקים במחקר, לרבות אלו הנכללים בקבוצת הביקורת, שלא קיבלו אותה במהלך המחקר.

 

למשתתפות במחקר קליני מומלץ לקרוא היטב את ההסברים הנלווים למחקרים אודות תופעות הלוואי שעלולות להתלוות לטיפול החדשני, במידה וקיימות. גם על החוקרים מוטלת חובה להחתים את כלל המשתתפים במחקר על טפסי הסכמה מדעת, ולוודא שהבינו את מהלך המחקר והסכימו לו בהבנה מלאה.

 

על השאלה 'למה עליי להשתתף במחקר רפואי?' משיבים במכון הלאומי לבריאות בארה"ב (NIH) כי "מחקרים קליניים הם בליבה של הקדמה הרפואית, בבואם לבחון דרכים חדשות למנוע, לאבחן ולטפל במחלות. טיפולים עשויים להיות תרופות חדשות, שילובים חדשים של תרופות, ניתוחים חדשים ואביזרים רפואיים חדשים או שיטות חדשות לשימוש בטיפולים קיימים. המחקר הקליני מבוצע כדי לבחון את בטיחותם ויעילותם של טיפולים, במטרה לשפר את איכות חייהם של חולים בעתיד. המחקר הקליני מציע תקווה לאנשים רבים והזדמנות לסייע לחוקרים למצוא טיפולים טובים יותר למען הדורות הבאים".

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: