לאחרונה חלה עלייה בשיעור המאובחנות עם סרטן שד מוקדם – הודות לבדיקות הממוגרפיה לאיתור מוקדם של המחלה, אשר כלולות כיום בסל הבריאות הממלכתי וניתנות במימון ציבורי לנשים באוכלוסייה הכללית מגיל 50 עד 74 אחת לשנתיים, ולנשים בקבוצות סיכון למחלה – מגיל 40 אחת לשנה.

בדיקות ממוגרפיה הן למעשה הדמיית סי.טי של השד, ומאפשרות לזהות גידולים סרטניים בשד בשלבים מוקדמים, וכך מגדילות את הסיכויים למחלה קלה יותר ומשפרות את סיכויי ההחלמה. בעשור האחרון ישנן יוזמות בעולם ובישראל להורדת גיל הממוגרפיה מתחת לגיל 50, וזאת על רקע מחקרים שמזהים תחלואה בסרטן השד גם בקרב נשים צעירות יותר. עתה מבהיר משרד הבריאות כי בישראל נשים שתבקשנה מיוזמתן – תוכלנה לעבור את הבדיקה כבר מגיל 45.

קביעה מפורשת

בוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות ומשרד הבריאות נידונו בשנים האחרונות מספר בקשות להורדת גיל הזכאות לממוגרפיה בישראל, אולם ועדת הסל דחתה אותן עד כה. במקביל, ביוזמת ועדת הסל, הוקמה בנושא ועדה במשרד הבריאות.

בפברואר 2019 הוגשו למשרד המלצות הוועדה בראשות פרופ' ליטל קינן-בוקר, מנהלת המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות, ונקבע בהן כי לנשים מגיל 45 עד 49 לא מומלץ בשלב זה לבצע בדיקות ממוגרפיה באופן גורף, אולם לנשים שפונות מיוזמתן לרופא ומקבלות הפנייה לבדיקה – מומלץ לאפשר את ביצועה, אחת לשנתיים. "מומלץ כי ההחלטה לגבי ביצוע ממוגרפיה כבדיקת סינון אחת לשנתיים תתקבל לאחר דיון משותף בין האישה לרופא, בעקבות פנייה עצמית בנושא. הדיון יכלול הסבר לגבי התועלת לעומת הסיכונים הכרוכים בהקדמת גיל הבדיקה". הוועדה ממליצה כי לאחר פנייה ביוזמת המטופלת, בדיון אצל הרופא יוסברו לה הסיכונים והתועלות בבדיקה בעזרת כלי עזר גרפיים שונים.

ההמלצות אף מעריכות כי בעתיד התוכנית לגילוי מוקדם של סרטן השד תעבור שינוי משמעותי ותופעל כתוכנית סינון המותאמת אישית לכל מטופלת לפי דרגת הסיכון למחלה, אולם לפי הוועדה, "התנאים טרם בשלו לתוכנית מעין זו. יש לשקול שוב את המידע שיצטבר בעוד מספר שנים, כולל מניסויים שמתנהלים כעת – ולעדכן החלטה זו".

המלצות הוועדה המקצועית נידונו מחדש בוועדת סל התרופות, וזו החליטה להסירן מתהליך תיעדוף התרופות והטכנולוגיות, לאחר שקופות החולים הבהירו כי בפועל, נשים בגילי 45 עד 49 שמבקשות לבצע ממוגרפיה מקבלות אישור לביצועה במימון ציבורי. לאור זאת – המצב בשטח נותר עמום.

עתה קבע מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' נחמן אש באופן מפורש במכתב ששיגר לבקשת מנכ"לית עמותת "אחת מתשע" טלי רוזין, כי לפי עמדת המשרד – כל אישה שתבקש מיוזמתה מהרופא ממוגרפיה מגיל 45 –תוכל לקבלה במימון ציבורי אישור קופת החולים.

במכתבו מחודש יולי 2022 מדגיש פרופ' אש כי "ועדת סל הבריאות דנה בהמלצה לאור כל החומר המדעי שהועבר לעיונה והחליטה שלא לתעדף אותה מבחינת כיסוי תשלום הבדיקה בסל לנשים בנות 49-45, לאור העובדה כי בפועל, כפי שדווח על ידי נציגי קופות החולים בוועדת הסל, נשים בקבוצת גיל זו שמבקשות לבצע ממוגרפיית סינון (שלא לצרכים אבחנתיים) מקבלות אותה מקופות החולים ללא תשלום. משמעות ההחלטה בפועל הינה כי מתאפשר לנשים בגילאים 49-45 לקבל מימון ציבורי לביצוע ממוגרפיה במידה והן מבקשות זאת ובהפניית רופא מטפל לאחר שיחת ייעוץ אתו, בדיוק כפי שהמליצה הוועדה. נציגי הקופות הצהירו בוועדת הסל שאם יש הפניה רפואית לביצוע ממוגרפיה בגילאים אלה, הם מאשרים את ביצוע הבדיקה". פרופ' אש מוסיף ומבהיר כי משרד הבריאות יפעל לנסח בקרוב בהסכמת קופות החולים הנחיה ברורה בנושא בכתב. "משרד הבריאות יפעל כדי לנסח את הדברים בכתב, בהסכמת קופות החולים, ויוודא שהאמירות אכן מיושמות בפועל בכל קופות החולים אל מול המבוטחות בגילאים המתאימים", נכתב.

יודגש כי רק נשים במסגרת התוכנית הלאומית לממוגרפיה, כלומר נשים באוכלוסייה הכללית בגילי 50 עד 74 – מקבלות כיום אחת לשנתיים זימון יזום מקופת החולים לביצוע ממוגרפיה, וגם לאחר הנחייתו של פרופ' אש – נשים מתחת לגיל 50 לא יזומנו באופן יזום לביצועה.

בעמותת "אחת מתשע" ברכו על המהלך, ומנכ"לית העמותה טלי רוזין הדגישה כי "השגנו אישור שמדגיש את יכולתן של נשים שמעוניינות בכך לעבור ממוגרפיה כבר מגיל 45, אחת לשנתיים". לדברי רוזין, "ממוגרפיה היא כיום הבדיקה המשמעותית ביותר לגילוי מוקדם של סרטן שד, וחשוב להנגיש אותה גם למטופלות לפני גיל 50, בעיקר כשאנו רואים לאחרונה מקרים של סרטן השד שעלול להתפתח גם בגילים נמוכים יותר".

מגמה עולמית

התוכנית הלאומית לבדיקות ממוגרפיה בישראל החלה בשנת 1995 כיוזמה משותפת של משרד הבריאות והאגודה למלחמה בסרטן. לפי הנתונים, שיעור ההיענות לביצוע הבדיקה בישראל הוא מהגבוהים במדינות ה-OECD, ונכון לשנת 2019 עומד על 72.1%. בדו"ח עדכני של משרד הבריאות מפברואר 2022 נקבע כי כ-15.7% מהנשים שעברו ממוגרפיה בשנים 2019-2018 נדרשו להמשיך בתהליך הבירור לגידול סרטני לאור ממצאים חשודים בבדיקה.  

בעולם יש מדינות רבות שבהן בדיקות סינון בממוגרפיה מבוצעות מגיל 50, בדומה לישראל, כמו קנדה, בריטניה ואוסטרליה, ולצידם ישנם גופים שפרסמו בשנים האחרונות המלצות גורפות להורדת גיל הזכאות לממוגרפיה לנשים בסיכון רגיל לסרטן השד (שאינן בסיכון גבוה). בארה"ב, החברה האמריקאית לסרטן (ACS) ממליצה על בדיקות ממוגרפיה בגילי 44-40 לבקשת המטופלת ועל בדיקות שגרתיות אחת לשנה בגילי 54-45, ומגיל 55 אחת לשנתיים – ללא מגבלת גיל עליון, ובלבד שתוחלת החיים הצפויה של האישה היא לפחות עשר שנים. המלצה זו, שפורסמה עוד באוקטובר 2015 בכתב העת JAMA, התבססה על שיעורי הסיכון להתפתחות סרטן השד בארה"ב, אשר גדלים בשנים האחרונות, ועומדים בגילי 49-45 על 0.9% בדומה לאלו שמדווחים בגילי 54-50 (1.1%), כאשר שיעורים אלה נמוכים משמעותית מהסיכון למחלה בגילי 44-40 (0.6%). באיחוד האירופי (EC) עודכנה השנה (2022) המלצה לביצוע בדיקות ממוגרפיה שגרתיות לנשים מגיל 49-45 אחת ל-3-2 שנים, מגיל 69-50 אחת לשנתיים ומגיל 74-70 אחת לשלוש שנים.

חשוב לציין כי יש מומחים שמתנגדים להחלטה על הורדה גורפת של גיל תחילת ביצוע ממוגרפיה על רקע מספר חסרונות אפשריים בביצוע ממוגרפיה באופן גורף לנשים צעירות, לרבות עלייה בסיכונים לתוצאות כוזבות חיוביות/ שליליות בבדיקה, אבחון יתר של ממצאים בשד ללא משמעות קלינית, חרדה מוגברת ומצוקה נפשית מהבדיקה, וכן חשיפה לקרינה מייננת בבדיקה.

גם למבוגרות 

לצד הפעילות להורדת גיל הזכאות לממוגרפיה, לאחרונה גוברות הקריאות גם להעלאת גילי הזכאות לבדיקה – מגיל 75 שבו כיום מופסק הזימון היזום לבדיקות ממוגרפיה על ידי קופות החולים – לגיל גבוה יותר.

קריאות אלה נשמעות על רקע העלייה בתוחלת החיים ומחקרים שזיהו יעילות בביצוע בבדיקות ממוגרפיה גם עבור נשים מבוגרות מעל גיל 75 שתוחלת חייהן הצפויה עומדת על עשר שנים ומעלה.

מטה אנליזה שבוצעה על ידי כוח המשימה האמריקאי לשירותי רפואה מונעת (USPSTF) ופורסמה בפברואר 2016 בכתב העת Annals of Internal Medicine מצאה כי גם אצל מבוגרות, ממוגרפיה עשויה להפחית עד 20% מהסיכון לתמותה מסרטן השד. לפי מחקר ישראלי שהתבסס על נתוני קופת חולים כללית ופורסם בנובמבר 2017 בכתב העת Journal of the American Geriatric Society, בהתבסס על נתוני שנת 2014, שיעור מבצעות בדיקות ממוגרפיה בקופה בגילי 74-65 שהוערך כי תוחלת חייהם הצפויה היא מעל לעשר שנים עמד על 70%, ובגילי 79-75 צנח ל-19.5% בלבד. החוקרים ממליצים להסתייע באומדנים שמעריכים את תוחלת החיים הצפויה כדי לבחון התאמה אישית של תוכנית בדיקות סקר לאיתור מוקדם של מחלות סרטן, לרבות ממוגרפיה לסרטן השד. גם חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת הרווארד קבעו לאחר סקירה בנושא, במאמר שפורסם במארס 2017 בכתב העת JAMA Oncology, כי מומלץ לשקלל את תוחלת החיים הצפויה והעדפות המטופלת בהחלטה על המשך ביצוע ממוגרפיה בגיל המבוגר.

הקווים המנחים העדכניים של החברה הבינלאומית לגריאטריה אונקולוגית (SOIG) משנת 2021 קובעים כי בהתאמת ממוגרפיה לנשים מבוגרות, "יש להימנע משימוש יתר בשירותי בריאות אצל מטופלות מגיל 80 ומעלה עם תחלואה נלווית נרחבת או תוחלת חיים צפויה של פחות מחמש שנים".

לדברי רוזין, "נכון שקורע הלב לראות נשים צעירות שחולות בסרטן השד, אך אופי המחלה הוא כזה שהסיכון להתפתחותה עולה עם הגיל, ולכן לא הגיוני להפסיק לזמן נשים מגיל 75. אמנם בתחילת שנות ה-90, כשהחלה התוכנית הלאומית לאבחון מוקדם של סרטן השד, ייתכן שתוחלת החיים של נשים הייתה נמוכה יותר, אבל היום גיל 74 לא נחשב למופלג, ונשים חיות בממוצע לפחות עשר שנים יותר, ויש להן עיסוקים וחיים מלאים. אני מאמינה שחשוב לשלוח גם להן זימון יזום לממוגרפיה. אני מניחה שאישה מבוגרת מעל גיל 75 שתתעקש מול הרופא על ממוגרפיה – תקבל הפנייה לבדיקה גם היום, אך חשוב להמשיך בפניות היזומות לנשים גם בגיל המבוגר".