לאחרונה פרסם פרופ' גורודישר את הסקירה המקיפה זאת ברשת רפואה,http://www.mednet.co.il/siteFiles/1/4496/71518.asp?CatID= ואני בחרתי לפרסמת אותה כאן, עם שינוים קלים, שביצעתי כדי להקל על הקריאה לקוראים הלא מקצוענים שלנו. תהנו מהמאמר המענין והחשוב זה. ד"ר ילנה סיגל ההתעניינות המחודשת בוויטמין D בילדים. פרופ′ רפאל גורודישר הספרות הרפואית מלמדת שבהרבה מאד ילדים רמות OH)D)י25 הנן מתחת לערך שהמומחים מעריכים כרצוי ושהם זקוקים ליותר ויטמין D. חלק מהצריכה הזאת ניתן יהיה לקבל ממזון מועשר. ההמלצה לגבי הצריכה היומית הרצויה של ויטמין D לילדים מעל לגיל שנה ולנערים תדרוש התייחסות והמלצות להעשרת המזון. אין מספיק נתונים ביחס לצריכה המרבית של ויטמין D של ילדים עם מחלות כרוניות, ויש צורך בניסויים קליניים הולמים כדי לקבוע תועלת וסיכון בילדים אלו. ________________________________________ ההתעניינות המחודשת בוויטמין D בעשור האחרון נבעה מגילויים בתחומים שונים של חולי ובריאות1 והובילה להמלצות חדשות למתן ויטמין 2-8D. ההיסטוריה של ויטמין D החלה לפני כמאה שנה, כאשר התגלה הגורם הנוגד רככת והפקתו באמצעות קרינת אולטרסגול. בשנות ה- 70' למאה הקודמת נודע שלוויטמין D יש תפקיד הורמונאלי המשפיע באמצעות קולטן בגרעין התא (ה- (Vitamin D Receptor, VDR שנמצא לא רק בעצם, אלא גם ברקמות רבות אחרות. בעקבות גילוי זה הוכח שוויטמין D משפיע בתחומים שונים של חולי ובריאות. ויטמין D מובל בדם בצורה של ויטמין D3(25-OH-D3) שהוא קודמן (precursor) של ההורמון הפעיל1,25(OH)2D3 שנוצר בעיקר בכליה. התפקיד העיקרי של ויטמין D הנו להעלות ריכוזי סידן וזרחן בנסיוב לרמות תקינות שגורמות למינרליזצית השלד. ויטמין D בבריאות ובחולי. חסר בוויטמין D גורם למינרליזציה ירודה של השלד. הביטוי הקליני והרנטגני בולט יותר באזורים של גדילה מהירה של העצם: אפיפיזיס (איזורים של עצמות ארוכות אם גדילה מהירה של העצם) וחיבור צלע- סחוס, ולכן רככת מאובחנת יותר לפני גיל 18 חודש. ילדים עם חסר בוויטמין D סובלים גם מחולשת שרירים וידוע ש- 1,25-(OH)2D3 (הצורה הפעילה של ויטמין D) משפר את תפקוד השריר. חסר ויטמין D במבוגרים מתבטא בכאבי שרירים ועצמות וסיכון מוגבר לשברים, המצב נקרה אוסטיאומלציה. מתן וויטמין D מרפא רככת בילדים ואוסטאומלציה במבוגרים. אם זאת, ישנם מצבים של עמידות למינרליזציה הנובעים מבעיות גנטיות. מחלה כליתית כרונית מלווה במחלת עצמות מטבולית. פגיעה כליתית גורמת לפגיעה בתפקיד של המערכת האנדוקרינית של ויטמין D, ומתרחשת שרשרת אירועים שמובילים לפגיעת העצם. השפעת ויטמין D על המערכת הקרדיווסקולרית יכולה להתבטא בגיל צעיר גם ללא מחלה כליתית: נמצא שרמות נמוכות של וימין D בנערים קשורות לגורמי סיכון קרדיו-מטבוליים: יתר לחץ דם, עליה ברמות הסוכר, ועליה במשקל. נוכחות VDR בתאי מערכת החיסון מצביעה על כך שלוויטמין D תפקיד במחלות אוטואימוניות. הוצע שלוויטמין D יהיה מקום בטיפול במחלות כמו סכרת טיפוס 1, מחלת מעי דלקתית, זאבת, דלקת פרקים שיגרונתי ותרשת נפוצה. התצפיות שמצביעות על כך שחסר בוויטמין D מזרז התקדמות של מחלת השחפת ושחשיפה לשמש מהווה טיפול יעיל בשחפת עורית הובילו להשערה שלוויטמין D יש תפקיד במאבק נגד זיהומים9. נמצא שוויטמין D מגביר יצירת חלבון נוגד חיידקים cathelicidin במונוציטים. הוכח שויטמין D מעכב שגשוג והתמיינות של תאי מלנומה ולוקמיה. עקב תצפיות אלו בנוסף לנתונים אפידמיולוגים (סיכון גדול יותר לסרטן מסוגים שונים באזורים רחוקים מקו המשווה) הוצע שלוויטמין D יהיה בעתיד תפקיד במניעה ובטיפול מחלת הסרטן. הפעילות של ויטמין D בדיכוי שגשוג קרטינוציטים בעור הובילה לשימוש בנגזרת calcipotriol בסחפת (psoriasis). עבודה פרוספקטיבית שבדקה ויטמין D בהריון מצאה שלחסר ויטמין D היה ערך מנבא להתפתחות אסתמה. יתר על כן, דווח על קשר בין רמות נמוכות של ויטמין D בילדים עם אסתמה וגם בילדים אסתמתיים מטופלים בקורטיקוסטרואידים. נמצא גם שוויטמין D מגביר את פעילות גלוקוקורטיקואידים בילדים אסתמטיים. קו הרוחב הגיאוגרפי ועונת השנה נחשבים לגורמים החשובים ביותר בקביעת רמת ויטמין D. לכן, מפתיע שחסר ויטמין D שכיח גם באזורי העולם המשופעים בקרינת שמש. הדבר נובע עקב מניעה של חשיפה לשמש, הרגל של כיסוי כל הגוף ואכילת מזון דל בוויטמין D. למשל דווח על חסר בוויטמין D אצל חלק גדול מהילדים בסעודיה, הודו, תורכיה, מצריים ועוד מדינות. מצב זה דווח גם בישראל, במיוחד אצל האוכלוסייה הבדואית, אצל עולים מאתיופיה ואצל נשים אורתודוקסיות10. הסבר נוסף הוא שאנשים בעלי עור כהה זקוקים לפי 5 עד 10 יותר חשיפה לשמש כדי לייצר כמות דומה של ויטמין D מאשר אנשים בעלי עור בהיר. קרם הגנה מפני קרני השמש יכול לחסום באופן מאד אפקטיבי ייצור של ויטמין D בעור. ידוע שקרני השמש עלולות להית מסוכנות היות וחשיפה מוגזמת אליהן יכולה לגרום לסרטן העור. על כן, ההמלצות המעודכנות קובעות שאין להסתמך על חשיפה לשמש כדי ליצור ויטמין D. יש צורך באסטרטגיות להגנה מול קרינת השמש ובמקביל להבטיח קבלת מינונים מתאימים של ויטמין D בדיאטה וכתוספות למזון. עודף ויטמין D הנו רעיל. הוא גורם להיפרקלצמיה, מינרליזציה של הכליות, הלב, כלי דם ורקמות אחרות ולסימנים קליניים כמו בחילה, הקאה, שלשול, צמא, פוליאוריה, אפטיות וכאב ראש. הצריכה היומית של ויטמין D בדיאטה. על אף התפקידים הביולוגיים הרבים של ויטמין D שתוארו לאחרונה, המכון לרפואה של האקדמיה הלאומית למדעים בארה"ב לא מצא מספיק עדויות כדי לתמוך במתן מינונים גבוהים של ויטמין D להגנה בפני מחלות כמו סרטן, סכרת, מחלות אוטואימוניות, מחלה קרדיווסקולרית ועוד3. לא בוצעו מספיק ניסויים קליניים מבוקרים, במיוחד בילדים ביחס לקשר בין ויטמין D ותוצאים (outcomes) לא שלדיים. לעומת זאת, קיימות הוכחות מוצקות המחזקות את החשיבות של וימין D ושל סידן בבניית העצם ובשמירה על בריאותה. האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים והחברה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית בדוחות משנת 2008 2,4 ממליצות להעלות את המינון היומי הרצוי של ויטמין D מ-200 יחידות בינלאומיות כפי שהיה עד לאחרונה, למינון של 400 יחידות בינלאומיות לכל הילדים. בדו"ח משנת 2010 המכון לרפואה קובע מינון יומי מומלץ של 600 יחידות בינלאומיות לילדים מעל גיל שנה ולנערים בגיל ההתבגרות 3. גם החברה האירופית לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית בשנת 2002 קבעה המלצות דומות באופן כללי 8. גופים מקצועיים אלו ממליצים לא להסתמך על חשיפה לשמש כדי ליצור ויטמין D בשום אוכלוסיה. בעקבות המידע החדש שהצטבר, במדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט- 2009, משרד הבריאות של מדינת ישראל ממליץ היום על "מתן ויטמין D במינון אחיד של 400 יחידות בינלאומיות לכלל התינוקות, ללא התייחסות לסוג המזון שהם מקבלים, החל מאחר הלידה ועד לתום השנה הראשונה לחייהם" 6. בדיקת רמות של ויטמין D בנסיוב. ריכוז 25(OH)D בנסיוב (הצורה העיקרית של ויטמין D בזרם הדם) הינו הסמן הטוב ביותר למצב ויטמין D בגוף. זמן מחצית החיים שלו הנו 2-3 שבועות. לעומתו, זמן מחצית החיים של המטבוליט הפעיל 1,25(OH)2D הנו כ- 4 שעות, ריכוזו משתנה במהירות בהתאם לריכוז הסידן וערכו הנו כמאית או אלפית ריכוזו של 25(OH)D . החברה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית קבעה שיש לשאוף לריכוז 25(OH)D של לפחות 50 nmol/L (20 ng/mL). היא גם קבעה ריכוזי מחסור, מחסור קשה, חסר, הולם, יתר והרעלה, כדלהלן2: 25(OH)D nmol/L (ng/mL) Vitamin D status ≤ 12.5 (5) Severe deficiency ≤ 37.5 (15) Deficiency 37.5 – 50 (15- 20) Insufficiency 50 – 250 (20 – 100) Sufficiency > 250 (100) Excess > 375 (150) Intoxication בדיקות סקר. החברה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית ממליצה לבצע בדיקות סקר לחוסר ויטמין D לילדים עם תסמינים לא ספציפיים כמו חסר שגשוג, התפתחות מוטורית איטית ואי שקט בולט, לילדים המקבלים תרופות נוגדות פרכוסים או גלוקוקורטוקוסטרואידיים, לילדים הסובלים ממחלה כרונית מלווה בתת ספיגה (ציסטיק פיברוזיס, מחלה דלקתית של המעי), לילדים עם שברים תכופים, ולילדים בעלי עור כהה החיים באזורים רחוקים מקו המשווה במיוחד בחודשי חורף ואביב 2. כלי סינון לחוסר ויטמין D הנו פוספטזה אלקלית בנסיוב, ואם היא גבוהה, מומלץ להמשיך ולבדוק 25(OH)D בנסיוב יחד עם ריכוזי סידן וזרחן והורמון פראתירואיד ולבצע צילום עצמות בהתאם לגיל הילד (שורש כך היד, ברך)2. סיכום. הספרות הרפואית מלמדת שבהרבה מאד ילדים רמות25(OH)D הנן מתחת לערך שהמומחים מעריכים כרצוי ושהם זקוקים ליותר ויטמין D. חלק מהצריכה הזאת ניתן יהיה לקבל ממזון מועשר. ההמלצה לגבי הצריכה היומית הרצויה של ויטמין D לילדים מעל לגיל שנה ולנערים תדרוש התייחסות והמלצות להעשרת המזון. אין מספיק נתונים ביחס לצריכה המרבית של ויטמין D של ילדים עם מחלות כרוניות, ויש צורך בניסויים קליניים הולמים כדי לקבוע תועלת וסיכון בילדים אלו. ספרות: 1. Plum LA, DeLuca HF. Vitamin D, disease and therapeutic opportunities. Nature Reviews/ Drug Discovery. 2010; 9: 941-55 2. Misra M, Pacaud D, Petryk A et al. Vitamin D deficiency in children and its management: Review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 2008; 122- 398-417 3. Report brief. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Institute of Medicine of the National Academies. Released Nov 30, 2010. http://www.iom.edu/ (accessed March 3, 2011) 4. Wagner C, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children and adolescents. Pediatrics 2008; 122: 1142- 52 5. מדינת ישראל- משרד הבריאות. שינוי בהמלצות למתן ויטמין לתינוקות. 25.7.2008 D3 http://www.health.gov.il/download/forms/a3211_D3_0808.pdf 6. מדינת ישראל- משרד הבריאות. מדריך לאנשי מקצוע להזנת התינוק והפעוט – 2009. http://www.health.gov.il 7. Abrams SA. Dietary guidelines for calcium and vitamin D: a new era. Pediatrics 2011; 127: 566-8 8. Hochberg Z, Bereket A, Davenport M et al. Consensus development for the supplementation of vitamin D in childhood and adolescence. Horm Res 2002; 58: 39-51 9. Chesney RW. Vitamin D and the Magic Mountain: the anti-infectious role of the vitamin, J Pediatr 2010; 156: 698- 703 10. Weisman Y. Vitamin D deficiency rickets and osteomalacia in Israel. IMAJ 2003; 5: 289-90