פיאה רפואית

20/11/18 17:30
5 תגובות
באם חולת סרטן שהחלימה ונשארה עם אובדן שיער לצמיתות בשל הטיפולים שקיבלה זכאית לסיוע מקופת חולים על רכישת פיאה ?

5 תגובות

עו-ד-אדריאנה-שוורץ
מומחה כמוני
מתמחה בפניות ותביעות כנגד קופות החולים, הביטוחים המשלימים, בתי חולים ומשרד הבריאות לחייבן לאשר טיפולים משפרים, מאריכים ומצילי חיים אשר אינם בהתוויה או בסל הבריאות או לדאוג לקבלת החזר כספי חלקי או מלא מקופת החולים עבור תרופות, טיפולים, בדיקות ופרוצדורות רפואיות שונות. למשל: סירוב הקופה לממן תרופה לה זקוק החולה; סירוב הקופה לספק לפונה טופס 17; סירוב הקופה להפנות את החולה למרכז רפואי מסוים; סירוב הקופה והביטוח המשלים להחזר כספי עבור ביקור אצל רופא מומחה, ביצוע בדיקה או ביצוע פרוצדורה רפואית ועוד. אני עוסקת גם כן בייצוג על פי חוק לטיפול בחולי נפש, ייצוג באשפוז בכפיה. בעקבות הסיפור האישי שלי, החלטתי שאני רוצה להקדיש את חיי המקצועיים לסייע לאנשים בנבכי הבירוקרטיה הרפואית. אמי נפטרה מסרטן ובמהלך 13 שנות מחלתה, גיליתי שחלק ניכר מהזמן אני מכלה בטיפול באדמיניסטרציה הרפואית והבנתי שצריך להיות אדם מאוד אסרטיבי, עם הרבה סבלנות וזמן פנוי כדי לקבל מהמוסדות הרפואיים את מה שנזקקים לו לשיפור איכות החיים, הארכתם או הצלתם. ויותר מהכל, צריך ידע - לדעת למי לפנות, איך, מה לכתוב או להגיד באופן מדויק.
20/11/18 19:33
שלום רב, למיטב ידיעתי הזכאות היא דרך הביטוח המשלים של קופות החולים (כללית מושלם, מכבי זהב וכיוצ') ויש החזר של 80 עד 85 אחוז ועד ל 1100 עד כ 1500 ש"ח (תלוי בקופה) וישנה הרחבה לזכאות בסל בקופות עצמן או...
שלום רב, למיטב ידיעתי הזכאות היא דרך הביטוח המשלים של קופות החולים (כללית מושלם, מכבי זהב וכיוצ') ויש החזר של 80 עד 85 אחוז ועד ל 1100 עד כ 1500 ש"ח (תלוי בקופה) וישנה הרחבה לזכאות בסל בקופות עצמן אולם שם ההחזר נמוך משמעותית.
אני לא יודעת לומר בוודאות לגבי ההתוויה, אך לפי הכתוב זה כתוצאה מטיפולים אונקולוגיים (לא יודעת האם נדרש שזה יהיה סמוך לרכישת הפאה). למשל במכבי רשום: "הזכאות ניתנת לחולים אונקולוגים אשר סובלים מהתקרחות בעקבות המחלה או הטיפולים שעברו"

ממליצה לבדוק היכן ניתן לרכוש במסגרת ההסדר של הקופות ולהגיש את הקבלה. אני מניחה שבקופה יש תיעוד לכך (מחלה אונקולוגית) או לכל היותר תצרפי אסמכתא לכך שהשיער נשר בעקבות טיפול האונקולוגי.
חיזרי לדווח לנו שהסתדר
בריאות איתנה
עו"ד אדריאנה שוורץ
am1959
20/11/18 21:11
תודה על התשובה. הצרה היא שקופת חולים מאוחדת טוענת שהכיסוי חל במקרים של טיפולים פעילים שההתקרחות זמנית. במקרה הזה מדובר בהחלמה כאשר ההתקרחות היא לצמיתות.האם זה הגיוני ?
שמוליק-בן-יעקב
מומחה כמוני
עבדתי שנים רבות במערכת הבריאות כמנהל מחוז במכבי שירותי בריאות וכמנהל היחידה הרפואית בחברת אבנר ואני מכיר היטב את מערכת הבריאות, מה הזכויות ואיך אפשר לממש אותן אני פעיל שנים רבות במסגרת האגודה לזכויות החולה- פרטים על האגודה ראו באתר www.patients-rights.org rnrnכמו כן אני מרכז את קואליציית ארגוני הזכות לבריאות - קואליציה של כ- 50 ארגונים הפועלים יחד לקדם נושאים מערכתיים למען החולים ובני משפחותיהם
20/11/18 21:29
בתקנון של מאוחדת עדיף, נכתב אכן כי הזכאות היא "פאה נוכרית (לאחר טיפול כימותרפי/אונקולוגי).
ממליץ לפנות בפניה מסודרת לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות ולבקש את עמדתם.
עו-ד-אדריאנה-שוורץ
מומחה כמוני
מתמחה בפניות ותביעות כנגד קופות החולים, הביטוחים המשלימים, בתי חולים ומשרד הבריאות לחייבן לאשר טיפולים משפרים, מאריכים ומצילי חיים אשר אינם בהתוויה או בסל הבריאות או לדאוג לקבלת החזר כספי חלקי או מלא מקופת החולים עבור תרופות, טיפולים, בדיקות ופרוצדורות רפואיות שונות. למשל: סירוב הקופה לממן תרופה לה זקוק החולה; סירוב הקופה לספק לפונה טופס 17; סירוב הקופה להפנות את החולה למרכז רפואי מסוים; סירוב הקופה והביטוח המשלים להחזר כספי עבור ביקור אצל רופא מומחה, ביצוע בדיקה או ביצוע פרוצדורה רפואית ועוד. אני עוסקת גם כן בייצוג על פי חוק לטיפול בחולי נפש, ייצוג באשפוז בכפיה. בעקבות הסיפור האישי שלי, החלטתי שאני רוצה להקדיש את חיי המקצועיים לסייע לאנשים בנבכי הבירוקרטיה הרפואית. אמי נפטרה מסרטן ובמהלך 13 שנות מחלתה, גיליתי שחלק ניכר מהזמן אני מכלה בטיפול באדמיניסטרציה הרפואית והבנתי שצריך להיות אדם מאוד אסרטיבי, עם הרבה סבלנות וזמן פנוי כדי לקבל מהמוסדות הרפואיים את מה שנזקקים לו לשיפור איכות החיים, הארכתם או הצלתם. ויותר מהכל, צריך ידע - לדעת למי לפנות, איך, מה לכתוב או להגיד באופן מדויק.
21/11/18 7:49
מאחר והפאה אינה מוצר זמני (היינו, גם הרוכשים אותה להתקרחות זמנית, רוכשים את הפאה לצמיתות למעשה) אני לא חושבת שצריך להיות הבדל בהקשר הזה. הדבר החשוב במלל הוא המילה "לאחר" וברור כי שיערך נשר לאחר ובעקבו...
מאחר והפאה אינה מוצר זמני (היינו, גם הרוכשים אותה להתקרחות זמנית, רוכשים את הפאה לצמיתות למעשה) אני לא חושבת שצריך להיות הבדל בהקשר הזה. הדבר החשוב במלל הוא המילה "לאחר" וברור כי שיערך נשר לאחר ובעקבות הטיפול כך שהעובדה שלא בחרת לרכוש את הפאה סמוך יותר לטיפולים, לא צריכה להיות סיבה לא לאשר. הזכאות צריכה להיות לאחר ו/או בעקבות טיפול וכל עוד אין התייחסות לסמיכות הפעולות - אסור לקופה לסרב.
אציין כי לצערי ההתוויות האלו לא מפורסמות (קופות החולים שומרות אותן אצלן למרות שראוי היה שתהיינה פומביות ונגישות לציבור!) כך שצריך ללמוד את נוסח ההתוויה.
ובהחלט פניה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות תברר את העניין.
am1959
21/11/18 8:39
תודה על היעוץ נפעל בהתאם לכך.

מנהלי קהילה

שמוליק בן יעקב
שמוליק בן יעקב
עבדתי שנים רבות במערכת הבריאות כמנהל מחוז במכבי שירותי בריאות וכמנהל היחידה הרפואית בחברת אבנר ואני מכיר היטב את מערכת הבריאות, מה הזכויות ואיך אפשר לממש אותן אני פעיל שנים רבות במסגרת האגודה לזכויות החולה- פרטים על האגודה ראו באתר www.patients-rights.org rnrnכמו כן אני מרכז את קואליציית ארגוני הזכות לבריאות - קואליציה של כ- 50 ארגונים הפועלים יחד לקדם נושאים מערכתיים למען החולים ובני משפחותיהם
עו
עו"ד אדריאנה שוורץ
מתמחה בפניות ותביעות כנגד קופות החולים, הביטוחים המשלימים, בתי חולים ומשרד הבריאות לחייבן לאשר טיפולים משפרים, מאריכים ומצילי חיים אשר אינם בהתוויה או בסל הבריאות או לדאוג לקבלת החזר כספי חלקי או מלא מקופת החולים עבור תרופות, טיפולים, בדיקות ופרוצדורות רפואיות שונות. למשל: סירוב הקופה לממן תרופה לה זקוק החולה; סירוב הקופה לספק לפונה טופס 17; סירוב הקופה להפנות את החולה למרכז רפואי מסוים; סירוב הקופה והביטוח המשלים להחזר כספי עבור ביקור אצל רופא מומחה, ביצוע בדיקה או ביצוע פרוצדורה רפואית ועוד. אני עוסקת גם כן בייצוג על פי חוק לטיפול בחולי נפש, ייצוג באשפוז בכפיה. בעקבות הסיפור האישי שלי, החלטתי שאני רוצה להקדיש את חיי המקצועיים לסייע לאנשים בנבכי הבירוקרטיה הרפואית. אמי נפטרה מסרטן ובמהלך 13 שנות מחלתה, גיליתי שחלק ניכר מהזמן אני מכלה בטיפול באדמיניסטרציה הרפואית והבנתי שצריך להיות אדם מאוד אסרטיבי, עם הרבה סבלנות וזמן פנוי כדי לקבל מהמוסדות הרפואיים את מה שנזקקים לו לשיפור איכות החיים, הארכתם או הצלתם. ויותר מהכל, צריך ידע - לדעת למי לפנות, איך, מה לכתוב או להגיד באופן מדויק.