מידעהצהרת נגישות
תצוגת צבעים באתר(* פועל בדפדפנים מתקדמים מסוג chrome ו- firefox)תצוגה רגילהמותאם לעיוורי צבעיםמותאם לכבדי ראייהא+ 100%א-סגירה
כמוניזכויות החולהסרוב הקופה לאשר טופס 17 ל MRI צווארי

סרוב הקופה לאשר טופס 17 ל MRI צווארי

08/10/21 7:52
7 תגובות

אודה ליעוץ כיצד לנהוג... אני בן 54
אורטופד מומחה שהלכתי אליו באופן פרטי , המליץ על מס' בדיקות ..כאשר אחת מהן MRI צווארי.
הוא אף הסביר בהמלצתו כי זה חיוני מאחר וככל הנראה קיים משהו שלוחץ על העצב בצוואר
דבר שגורם לכאבים ונימול ( תחושת הרדמות היד ) , ודרך MRI יהיה ניתן לראות זאת.
בתשובה לרופא המשפחה שלי -קופת החולים מכבי - ענתה כי הנוהל לבצע קודם CT ואם זה לא יועיל אז אולי MRI ..
זו תשובה הזויה מבחינתי,
האם הקופה יכולה לבטל על דעת עצמה את המלצות האורטופד המומחה - שהינו בכיר בתחומו ? אם הוא היה רוצה CT היה כותב זאת.
פניתי לפניות הציבור בקופה, והבהרתי שאם אאלץ לעשות זאת על חשבוני , אתבע אותם להחזר הכספי.

אם המלצתו של מומחה היא כלום ושום דבר מבחינת הקופה ,
מה התועלת בהמלצות אלה אם לקופה הזכות לסרב להם ולהותיר אותי כמבוטח בחוסר אונים מוחלט ( אגב אני מבוטח בביטוח המשלים והיקר של הקופה )

אודה מאד להכוונתי כיצד לנהוג והאם באמת שווה להעביר זאת לערכאות שיפוטיות בבית הדין לעבודה.

התודה והערכה מראש


7 תגובות

עו-ד-אדריאנה-שוורץ
מומחה כמוני
מתמחה בפניות ותביעות כנגד קופות החולים, הביטוחים המשלימים, בתי חולים ומשרד הבריאות לחייבן לאשר טיפולים משפרים, מאריכים ומצילי חיים אשר אינם בהתוויה או בסל הבריאות או לדאוג לקבלת החזר כספי חלקי או מלא מקופת החולים עבור תרופות, טיפולים, בדיקות ופרוצדורות רפואיות שונות. למשל: סירוב הקופה לממן תרופה לה זקוק החולה; סירוב הקופה לספק לפונה טופס 17; סירוב הקופה להפנות את החולה למרכז רפואי מסוים; סירוב הקופה והביטוח המשלים להחזר כספי עבור ביקור אצל רופא מומחה, ביצוע בדיקה או ביצוע פרוצדורה רפואית ועוד. אני עוסקת גם כן בייצוג על פי חוק לטיפול בחולי נפש, ייצוג באשפוז בכפיה. בעקבות הסיפור האישי שלי, החלטתי שאני רוצה להקדיש את חיי המקצועיים לסייע לאנשים בנבכי הבירוקרטיה הרפואית. אמי נפטרה מסרטן ובמהלך 13 שנות מחלתה, גיליתי שחלק ניכר מהזמן אני מכלה בטיפול באדמיניסטרציה הרפואית והבנתי שצריך להיות אדם מאוד אסרטיבי, עם הרבה סבלנות וזמן פנוי כדי לקבל מהמוסדות הרפואיים את מה שנזקקים לו לשיפור איכות החיים, הארכתם או הצלתם. ויותר מהכל, צריך ידע - לדעת למי לפנות, איך, מה לכתוב או להגיד באופן מדויק.
08/10/21 8:57

שלום רב,

אכן, לקופת החולים יש זכות לאשר או לסרב להמלצות של רופאים, בין אם הם מתוך קופת החולים עצמה או מחוצה לה. סירוב הקופה מתבסס על ההתוויות המנויות בחוק (כאשר יש כאלו) ו/או על שיקול דעת רפואי (הבקשות עוברות למומחה רפואי מטעם הקופה).

אם הקופה מתנהלת ומסרבת לאשר טיפול או בדיקה שהמטופל עומד בהתוויה (החוקית) שלה, ניתן לפנות לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות.

במצב החוקי הקיים בהקשר של זכויות רפואיות, לא לכל בדיקה יש התוויה ולעיתים ההחלטה נעשית על פי שיקול דעת רפואי או בשילוב הנחיות ושיקול דעת (תלוי במקרה).

כדי לאפשר לקופת החולים לאשר את ההמלצה על פי שיקול דעת רפואי, על הרופא המפנה להסביר מדוע זו הבחירה הרפואית (במקרה הפרטני שלך, להסביר מדוע בחר להמליץ על MRI ולא CT. למשל, האם הממצא שהוא מבקש לבדוק יכול להראות רק ב MRI או לחלופין מדוע לא ב CT וכיוצ'. החשש מקרינה אינו טיעון רלוונטי אלא אם כן יש בעיה רפואית שמונעת את האפשרות לחשיפה לקרינה).

תשומת ליבך שגם תביעה בבית הדין לעבודה מוכרעת לפי חובות הקופה וזכויות המטופל, ואם לקופה אין חובה בחוק לאשר MRI במצב הרפואי של המטופל ולמשל, ניתן לראות את הממצא שהרופא מבקש גם בחלופת בדיקה אחרת שהיא כן בהתוויה או לפי המלצה רפואית, כגון, CT, ואין בעיה לביצוע הבדיקה שהקופה מאשרת מבחינה רפואית, לא תוכל להינתן פסיקה לטובתך.

בברכה,

עו"ד אדריאנה שוורץ

 

matrixx
08/10/21 9:08

תודה רבה רבה לתשובה המורחבת...

לדברייך...
"אם הקופה מתנהלת ומסרבת לאשר טיפול או בדיקה שהמטופל עומד בהתוויה (החוקית) שלה, ניתן לפנות לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות".

איך אני יודע מה ההתוויה החוקית לגביי ?

וכמו כן 

"על הרופא המפנה להסביר מדוע זו הבחירה הרפואית"

הוא אכן ציין כי ב MRI יהיה אפשר לראות את הבעיה ...

אני שוב מודה לך מראש על הזמן

שבת שלום 

 

עו-ד-אדריאנה-שוורץ
מומחה כמוני
מתמחה בפניות ותביעות כנגד קופות החולים, הביטוחים המשלימים, בתי חולים ומשרד הבריאות לחייבן לאשר טיפולים משפרים, מאריכים ומצילי חיים אשר אינם בהתוויה או בסל הבריאות או לדאוג לקבלת החזר כספי חלקי או מלא מקופת החולים עבור תרופות, טיפולים, בדיקות ופרוצדורות רפואיות שונות. למשל: סירוב הקופה לממן תרופה לה זקוק החולה; סירוב הקופה לספק לפונה טופס 17; סירוב הקופה להפנות את החולה למרכז רפואי מסוים; סירוב הקופה והביטוח המשלים להחזר כספי עבור ביקור אצל רופא מומחה, ביצוע בדיקה או ביצוע פרוצדורה רפואית ועוד. אני עוסקת גם כן בייצוג על פי חוק לטיפול בחולי נפש, ייצוג באשפוז בכפיה. בעקבות הסיפור האישי שלי, החלטתי שאני רוצה להקדיש את חיי המקצועיים לסייע לאנשים בנבכי הבירוקרטיה הרפואית. אמי נפטרה מסרטן ובמהלך 13 שנות מחלתה, גיליתי שחלק ניכר מהזמן אני מכלה בטיפול באדמיניסטרציה הרפואית והבנתי שצריך להיות אדם מאוד אסרטיבי, עם הרבה סבלנות וזמן פנוי כדי לקבל מהמוסדות הרפואיים את מה שנזקקים לו לשיפור איכות החיים, הארכתם או הצלתם. ויותר מהכל, צריך ידע - לדעת למי לפנות, איך, מה לכתוב או להגיד באופן מדויק.
08/10/21 9:17

לגבי ההתוויות, אתה זכאי לבקש ולקבל אותן מקופת החולים  וניתן למצוא את ההתוויות גם באתר משרד הבריאות.
https://call.gov.il/infocenter/index?page=content&id=EL2494&actp=search&viewlocale=he_IL&searchid=1633673637571

כפי שרשמתי מעלה, לא לכל מצב יש התוויה.

האם הרופא ציין שלא ניתן לראות את מה שהוא מבקש ב CT?

matrixx
08/10/21 9:39

שוב תודה רבה רבה 

אני מצטט את המלצתו של הרופא המומחה 

"בדיקת MRI חיונית עקב הנימול ביד שמאל והכאבים, הנימול מרמז על לחץ... בעיקר חוליות C6-C7

לציין שבאותה המלצה יש גם המלצה ל CT באיזור אחר בעמוד השדרה ...

לא הצלחתי למצוא בלינק ששלחת אודות ההתוויה את הנושא שלי 

וחוזר שוב ושוב על התודות 

 

מנחם-שאול
10/10/21 0:48

שלום רב

קשה מאוד להילחם מול קופת החולים , ופנייה לבתי משפט עלולה לעלות יותר מאשר עלות בדיקת MRI , מה עוד שספק אם תזכה . לקופות החולים יש את הרופאים האורטופדים המומחים שלהן וכן רופאים נוספים בכירים במסגרת השב"ן (חוות דעת שניה ) . הדרך הנכונה היא לפנות לאורטופד בכיר של קופת החולים או לרופא השב"ן (ולא לרופא המשפחה ) , במידה ורופא זה ישלח אותך ל-MRI , תיפתר הבעיה , באם ישלח אותך לבדיקת CT תשקול את תגובתך , המלצתי היא איפוא , לא להיות לכאורה צודק אלא להיות חכם .

בהצלחה

matrixx
10/10/21 7:52

תודה רבה לעצה...

מרתיח שחולים שמשלמים ביטוחים יקרים לקופה

ונאלצים לעבור סבל ו/או החמרה במצבם כי לקופה לא מתאים לאשר התחייבות מכל סוג 

שבוע טוב

עו-ד-אדריאנה-שוורץ
מומחה כמוני
מתמחה בפניות ותביעות כנגד קופות החולים, הביטוחים המשלימים, בתי חולים ומשרד הבריאות לחייבן לאשר טיפולים משפרים, מאריכים ומצילי חיים אשר אינם בהתוויה או בסל הבריאות או לדאוג לקבלת החזר כספי חלקי או מלא מקופת החולים עבור תרופות, טיפולים, בדיקות ופרוצדורות רפואיות שונות. למשל: סירוב הקופה לממן תרופה לה זקוק החולה; סירוב הקופה לספק לפונה טופס 17; סירוב הקופה להפנות את החולה למרכז רפואי מסוים; סירוב הקופה והביטוח המשלים להחזר כספי עבור ביקור אצל רופא מומחה, ביצוע בדיקה או ביצוע פרוצדורה רפואית ועוד. אני עוסקת גם כן בייצוג על פי חוק לטיפול בחולי נפש, ייצוג באשפוז בכפיה. בעקבות הסיפור האישי שלי, החלטתי שאני רוצה להקדיש את חיי המקצועיים לסייע לאנשים בנבכי הבירוקרטיה הרפואית. אמי נפטרה מסרטן ובמהלך 13 שנות מחלתה, גיליתי שחלק ניכר מהזמן אני מכלה בטיפול באדמיניסטרציה הרפואית והבנתי שצריך להיות אדם מאוד אסרטיבי, עם הרבה סבלנות וזמן פנוי כדי לקבל מהמוסדות הרפואיים את מה שנזקקים לו לשיפור איכות החיים, הארכתם או הצלתם. ויותר מהכל, צריך ידע - לדעת למי לפנות, איך, מה לכתוב או להגיד באופן מדויק.
10/10/21 9:32

שבוע טוב,

יש לפנות לרופא הממליץ ולבקש ממנו מכתב שמסביר שאת הבדיקה המבוקשת ב MRI לא ניתן ללמוד מבדיקת CT.

וכפי שהמלצתי, ניתן להגיש קבילה למשרד הבריאות. 

בברכה,

עו"ד אדריאנה שוורץ

הקלד כתובת לסרטון יוטיוב:

מנהלי קהילה

עו
עו"ד אדריאנה שוורץ
מתמחה בפניות ותביעות כנגד קופות החולים, הביטוחים המשלימים, בתי חולים ומשרד הבריאות לחייבן לאשר טיפולים משפרים, מאריכים ומצילי חיים אשר אינם בהתוויה או בסל הבריאות או לדאוג לקבלת החזר כספי חלקי או מלא מקופת החולים עבור תרופות, טיפולים, בדיקות ופרוצדורות רפואיות שונות. למשל: סירוב הקופה לממן תרופה לה זקוק החולה; סירוב הקופה לספק לפונה טופס 17; סירוב הקופה להפנות את החולה למרכז רפואי מסוים; סירוב הקופה והביטוח המשלים להחזר כספי עבור ביקור אצל רופא מומחה, ביצוע בדיקה או ביצוע פרוצדורה רפואית ועוד. אני עוסקת גם כן בייצוג על פי חוק לטיפול בחולי נפש, ייצוג באשפוז בכפיה. בעקבות הסיפור האישי שלי, החלטתי שאני רוצה להקדיש את חיי המקצועיים לסייע לאנשים בנבכי הבירוקרטיה הרפואית. אמי נפטרה מסרטן ובמהלך 13 שנות מחלתה, גיליתי שחלק ניכר מהזמן אני מכלה בטיפול באדמיניסטרציה הרפואית והבנתי שצריך להיות אדם מאוד אסרטיבי, עם הרבה סבלנות וזמן פנוי כדי לקבל מהמוסדות הרפואיים את מה שנזקקים לו לשיפור איכות החיים, הארכתם או הצלתם. ויותר מהכל, צריך ידע - לדעת למי לפנות, איך, מה לכתוב או להגיד באופן מדויק.
שמוליק בן יעקב
שמוליק בן יעקב
עבדתי שנים רבות במערכת הבריאות כמנהל מחוז במכבי שירותי בריאות וכמנהל היחידה הרפואית בחברת אבנר ואני מכיר היטב את מערכת הבריאות, מה הזכויות ואיך אפשר לממש אותן אני פעיל שנים רבות במסגרת האגודה לזכויות החולה- פרטים על האגודה ראו באתר www.patients-rights.org rnrnכמו כן אני מרכז את קואליציית ארגוני הזכות לבריאות - קואליציה של כ- 50 ארגונים הפועלים יחד לקדם נושאים מערכתיים למען החולים ובני משפחותיהם