החורף הגיע, והאוויר הקר שממלא את הסביבה עלול להיות מסוכן לאסתמטיים שבינינו. אמנם אסתמה היא מחלה אינדיבידואלית ששונה מחולה לחולה, אך ככלל אוויר קר עלול להיות אחד הגורמים להתלקחות של התקף אסתמטי. גם זיהומים של דרכי הנשימה, ובהן המחלות הוויראליות כמו נגיף השפעת, שאופייניות לעונת החורף, עלולות להוביל להחמרה במצב האסתמה ולהתפתחות התקף.

מחקר אמריקאי מהמרכז הרפואי של העיר דטרויט שבחן תיקים של מאות אלפי מאושפזים עם אסתמה ופורסם בנובמבר 2015 של כתב העת International Archives of Allergy and Immunology הצביע על עלייה באשפוזים של חולי אסתמה בבתי חולים בחודשי החורף.

בעונת החורף, אוויר קר ויבש מגרה את דרכי האוויר הרגישות וגורם להגברה בפעילות הדלקתית, ולהתכווצות השרירים שמקיפים את הסמפונות באופן שמקשה על הנשימה. גם עלייה בכמות ההפרשות והריור (מוקוס) מהריאות עלולה להגביל את יכולת הנשימה ולגרום לשיעול, קוצר נשימה, צפצופים ולחצים בחזה.

עונות המעבר – הסתיו ובעיקר האביב – המאופיינות בהימצאות אלרגנים רבים באוויר מהוות גם הן קרקע פורייה להתפרצות התקפי אסתמה. לדוגמא מחקר ישראלי שפורסם באפריל 2014 בכתב העת Pediatrics הצביע על עלייה במספר ההתקפים של ילדים חולי אסתמה בחודש ספטמבר – עם החזרה לגן ולבית הספר.

לא מתמידים בטיפול

מאחר ואסתמה משתנה מחולה לחולה, ישנם חולים קלים שנזקקים לונטולין לעתים רחוקות, בעיקר בעונות המעבר או בזמן התקפים, ובקצה השני ישנם חולים קשים שסובלים מהתקפים רבים המלווים בסיבוכים ונוטים להתאשפז בבתי חולים לעתים תכופות. באמצע הסקאלה ישנם חולים נוספים בדרגות חומרה משתנות.

עם זאת, חולים מעל דרגת חומרה מסוימת נזקקים לטיפול תרופתי מונע להקטנת כמות ההתלקחויות. הטיפול המונע ניתן לרוב באמצעות סטרואידים (קורטיקוסטרואידים), לרוב החולים באמצעות שאיפה, ובמקרים מסוימים בכדורים, כשחולים קשים נזקקים לעתים לזריקות מונעות התקפים של תרופה ביולוגית הנקשרת לנוגדני IgE.

התאמת הטיפול התרופתי המונע נעשית בהתאם לחומרת המחלה כפי שנקבעת באמצעות מדדים שונים בבדיקה אצל הרופא, לרבות מספר היקיצות בלילה בעת האחרונה כתוצאה מהתקף אסתמטי, הגבלות בפעילות הגופנית ותכיפות השימוש בונטולין.

לאחר התאמת טיפול מונע, חשוב להתמיד בו וליטול אותו בהתאם להנחיות הרופא. אמנם הטיפול המונע בסטרואידים בשאיפה לרוב מוגבל בזמן, וברוב המקרים מומלץ תחילה לתקופה של שלושה חודשים ובהמשך מתבצעת הפחתה הדרגתית במינונים, אולם בפועל ישנם רבים שמפסיקים את הטיפול המונע כבר תוך שבועות ספורים על דעת עצמם. פעמים רבות חולים שמרגישים טוב יותר הודות לטיפול מפסיקים ליטול אותו, בדומה לאנשים שמפסיקים ליטול אנטיביוטיקה כנגד חיידק לאחר שמצבם השתפר, וזאת מבלי לדעת כי הפסקת טיפול מונע לאסתמה לפני סופו עלולה לחשוף את המטופל להתקפים חוזרים או לסיבוכים ארוכי טווח.

חשש מתופעות לוואי

חשש משמעותי בטיפול המונע לאסתמטיים הוא מפני תופעות הלוואי של הסטרואידים. אמנם סטרואידים סיסטמיים הניתנים בכדורים עלולים להעלות את הסיכון לתופעות כגון יתר לחץ דם, התפתחות סוכרת או סוכרת שאיננה מאוזנת, נטיית יתר לזיהומים ופגיעה בעצמות ואוסטיאופורוזיס, פגיעה בעיניים, שינויים במבנה הגוף לרבות השמנת יתר, שבירות של העור ונטייה לדימומים תת עוריים. יחד עם זאת, סטרואידים בשאיפה, כפי שניתנים לחולי אסתמה למניעת התקפים, כוללים מינון נמוך של התרופות, ולא נמצא קשר בינם להתפתחות תופעות הלוואי הנ"ל.

רק בקרב חולים הסובלים מאסטמה מאד קשה ונזקקים למינונים גבוהים נרשמו מספר לתופעות לוואי מאוד ספציפיות, למשל פגיעה בעצמות והתפתחות פטרת על פני הלשון, אך כאמור ללא הסיבוכים המיוחסים לסטרואידים בכדורים. הסיבה לכך היא שקיים הבדל גדול בין סטרואידים בכדורים, שנספגים בגוף במהירות יחסית ומגיעים לאיברי הגוף השונים, לבין סטרואידים בשאיפה, שחודרים ישירות לריאות ונספגים במינונים נמוכים בהרבה למחזור הדם.

ראיות לרתיעה מפני הטיפול המונע לאסתמה ואי התמדה בטיפול נמצאו במחקרים במדינות רבות. לפי הערכות, במדינות מפותחות כ-50% מהחולים הכרוניים לא משמשים בתרופות כפי שהומלצו להם, ובקרב חולי אסתמה שיעור ההיענות לטיפול התרופתי המומלץ אף נמוכה יותר, ונעה במחקרים שונים בין 30% בלבד מהחולים ל-70% מהחולים. מחקר מהולנד שפורסם בספטמבר 2015 בכתב העת Respiratory Medicine מצא כי אפילו במדגם של ילדים חולי אסתמה בגילי שנתיים עד 12, 41% הוגדרו עם היענות לא טובה לטיפול, לאחר שנמצא כי נטלו פחות מ-80% מהתרופות שנרשמו עבורם.

מאמר בנושא שפורסם בכתב העת IMAJ  של ההסתדרות הרפואית בישראל העלה כי אי היענות לטיפולים לאסתמה נגרמת לרוב מהיעדר ידע, לעתים גם משיקולי עלות התרופות, ולפעמים גם כתוצאה מהתפתחות דיכאון וחרדה שעשויים להתלוות למחלה הכרונית.

לא על הונטולין לבדו

חשוב לדעת – אסתמה היא לא כמו חיידק שלאחר נטילת אנטיביוטיקה מוכרע ונעלם מהגוף, אלא זו מחלה שרוחשת מתחת לפני השטח, כשהפסקת נטילת סטרואידים למניעת התקפים בקרב חולים שזקוקים לטיפול עלולה להוביל להתקדמות המחלה לכדי התקף. מעבר לכך, נכון להיום עדיין לא ידוע בוודאות מה הן ההשלכות ארוכות הטווח של אסתמה שאיננה נשלטת, ומה הנזקים המתמשכים לריאות, אולם ההערכה התיאורטית היא כי אי נטילה של טיפול מונע לאורך זמן עלולה להוביל לחסימה קבועה של דרכי האוויר ולהתפתחות מחלת הריאות החסימתית הכרונית (COPD) שמאפיינת מעשנים כבדים.

חולים מסוימים שנרתעים מסטרואידים סומכים ידיהם על ונטולין, אולם תרופת הונטולין מקלה על תסמיני המחלה בלבד ולא משפיעה על המנגנון הדלקתי של האסתמה. לכן, ונטולין אמנם מרחיב את הסמפונות ומקל על זרימת האוויר, אך לא משפיע על המשך המצב הדלקתי שנמצא בבסיסה של המחלה הדלקתית ומעורר אותה. עבודות מצאו כי חולים ששמים יהבם בונטולין ונוטלים ונטולין לתקופות ממושכות תוך הימנעות מסטרואידים הם אלו שנמצאים בסיכון גבוה יותר לאסתמה קשה, התקפית ובלתי נשלטת, המלווה בסיבוכים קשים יותר.

לסיכום, לקראת החורף מומלץ לחולי אסתמה להתמיד בטיפול התרופתי בסטרואידים בשאיפה כפי שהומלץ על ידי הרופא, ואין לחשוש ממנו מאחר ותופעות הלוואי הנלוות לו נוטות להיות קלות וממוקדות. הטיפול תקופתי, ובמהלכו על החולים להימצא במעקב רפואי. אחריות לנטילת התרופות המומלצות מצד חולי האסתמה תוכל לצמצם את הסיכון להתקפים ולתרום לשאיפה לעבור את החורף בשלום.

ד"ר נמרוד מימון הוא מנהל מחלקה פנימית ב׳ במרכז הרפואי סורוקה ומרצה בכיר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת בן-גוריון

(עודכן לאחרונה בתאריך 16.12.2015)

* שירות לציבור. מוגש בחסות חברת התרופות רפא