טרשת נפוצה
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
טרשת נפוצה: חדשות חמות מהכנס העולמי
ההתפתחויות בטיפולים, החידושים בבדיקות, הנתונים על החיסון והמקום של פעילות גופנית: הבאנו את החדשות המרכזיות מהכנס הבינלאומי בנושא טרשת נפוצה
הקורונה לא עוצרת את התקדמות החקר של טרשת נפוצה. קהילת החוקרים העולמית העוסקת בטרשת נפוצה התכנסה באוקטובר 2021 כדי להציג ולדון בנושאים הבוערים ביותר ובמחקרים העדכניים ביותר בכנס ECTRIMS 2021 שנערך השנה וירטואלית עקב המגפה.
ריכזנו את עיקרי הדברים והנושאים העדכניים והחמים ביותר שעלו:
טיפולים עתידיים לטרשת נפוצה
בשלבי מחקר מתקדמים: אובליטוקסימאב (Ublituximab)
בכנס הוצגו נתונים על התרופה החדשה אובליטוקסימאב משני מחקרים קליניים שלב 3 – השלב שאחריו חברת התרופות יכולה לבקש את אישור רשויות התרופות לשווק את התרופה.
אובליטוקסימאב הוא נוגדן חד-שבטי אשר פועל באופן סלקטיבי כנגד החלבון CD20 – חלבון המצוי על תאי המערכת החיסונית החשודים במעורבות בפעילות הדלקתית המתרחשת במחלת הטרשת הנפוצה.
התרופה מיועדת למהלכים ההתקפיים של טרשת נפוצה והמחקרים ULTIMATE 1 ו-2 מראים הפחתה משמעותית בקצב ההתקפים השנתי לאורך 96 שבועות עם אובליטוקסימאב בהשוואה לטיפול בתרופה אובג'יו. כמו כן, נצפתה הפחתה משמעותית בכמות הנגעים הנצפים בהדמיות MRI ושיפור בשיעור המטופלים שנמצאו ללא כל עדות לפעילות המחלה (מדד ה-NEDA).
הטיפול אף הוביל לשיפור משמעותי במבחן ה-MSFC - מבחן הבודק מוטוריקה עדינה, יכולות קוגניטיביות והליכה. השימוש במבחן זה בא להוסיף על המדדים הקליניים השגרתיים ולהוכיח גם שיפור במדדים שיקומיים תפקודיים.
לטרשת נפוצה כבר קיימת תרופה הפועלת באופן סלקטיבי על החלבון CD20 – אוקרוואס. לדברי החוקרים התרופה החדשה אובליטוקסימאב יעילה במינונים נמוכים יותר וכרוכה בפחות תופעות לוואי, ובעתיד ניתן יהיה לקבל את הטיפול בעירוי שיימשך רק שעה אחת. חשוב לציין שלא נערך מחקר המשווה ישירות בין אובליטוקסימאב לאוקרוואס, ועל התרופה החדשה לעבור את מבחני ה-FDA לקבלת אישור.
בשלבי מחקר ראשוניים: ATA188
בכנס הוצג גם טיפול ניסיוני חדש שמראה תוצאות מבטיחות. הטיפול שקיבל את השם הזמני ATA188 נבחן על-ידי צוות מחקר בראשותו של פרופ' עמית בר-אור מאוניברסיטת פנסילבניה.
הטיפול שניתן בעירוי אחת לשנה מכיל תאי מערכת החיסון המכונים תאי T שהונדסו כך שיהרגו תאי B ונוגדנים הנגועים בווירוס האפשטיין-באר (EBV). ה-EBV הוא סוג של הרפס השכיח מאוד באוכלוסייה, וההנחה שהוא משפיע על תאי B של מערכת החיסון לייצר נוגדנים שתוקפים את מעטפת המיאלין. הנזק למיאלין מוביל לפגיעה במערכת העצבים המרכזית ולתסמינים של מחלת הטרשת הנפוצה.
המחקר שהוצג נקרא EMBOLD והוא בחן את בטיחות ויעילות הטיפול ב-ATA188 בקרב אנשים עם טרשת נפוצה פרוגרסיבית ראשונית ומשנית. התוצאות בקרב מדגם קטן של 24 אנשים הראו שהתרופה בטוחה ומובילה ברוב המקרים לשיפור בתפקוד הנוירולוגי (שיפור במדד ה-EDSS או בזמני הליכה), כמו כן, בקרב חלק מהנבדקים נראה שמספר הנגעים קטן ורקמות המוח משתקמות - ממצאים המרמזים לכך שהתרופה עוזרת לשיקום המיאלין.
זהו מחקר מבטיח גם בשל מנגנון הפעולה הייחודי וגם עקב הממצאים המצביעים על יכולת שיקום המיאלין. עם זאת, מדובר במחקר מאוד ראשוני, והחוקרים מדווחים גם על תופעות לוואי חמורות שתועדו בקרב נבדקים - אחד פיתח ספסטיות חמורה והשני חווה התקף טרשת נפוצה תחת הטיפול. כעת הטיפול ממשיך להיבחן במחקרים מתקדמים יותר.
עדיין ללא אישור רשויות התרופות: טיפול בתאי גזע
במחקר חדש הושווה טיפול בתאי גזע המטופיאטיים (AHSCT) לתרופות לטרשת נפוצה, בקרב אנשים עם טרשת נפוצה פרוגרסיבית משנית פעילה. 69 מהנבדקים עברו טיפול בתאי גזע ו-217 מטופלים במצב דומה קיבלו תרופות אחרות לטרשת נפוצה.
מהממצאים עולה שבקבוצה שקיבלה טיפול בתאי גזע עבר זמן רב יותר עד להחמרה במצב הנוירולוגי בהשוואה לקבוצת "הטיפולים האחרים". בקרב הקבוצה שטופלה בתאי גזע נמצא גם שיעור גבוה יותר של אנשים שחוו שיפור במצבם, ובקרב אלו שחוו שיפור מהמטופלים שקיבלו טיפול בתאי גזע, הוא נשמר לאורך זמן רב יותר.
חמש שנים לאחר השתלת תאי הגזע, 62% מקבוצת המטופלים בתאי גזע לא חוו כל החמרה במצבם הנוירולוגי, בהשוואה ל-20% בלבד מקבוצת הביקורת של מטופלים שקיבלו תרופות אחרות.
ממצא נוסף הראה, שכחמש שנים לאחר ההשתלה, 20% מקבוצת תאי הגזע עדיין ממשיכים לחוות שיפור מתמיד במצבם, בהשוואה ל-4% בלבד מקבוצת התרופות האחרות.
החוקר הראשי, פרופ' גיאקומו בופה מאיטליה סיכם כי: "המחקר שלנו מראה שניתן להשיג שיפור בתפקוד בקרב אנשים עם מהלך של טרשת נפוצה פרוגרסיבית משנית, גם אם קטן, והסיכוי הגדול ביותר להשיג את השיפור בתפקוד הוא באמצעות הטיפול בתאי גזע".
כיום הטיפול בתאי גזע מתבצע רק במסגרת ניסויים ואינו מאושר לשימוש ועדיין יש צורך במחקרים נוספים לפני שיקבל אישור FDA ויהיה ניתן להציע אותו במרפאות שלא במסגרת ניסוי.
הצגתו של פרופ' בופה התמקדה רק ביעילות השתלת תאי הגזע. מחקר שנערך בדנמרק על ידי פרופ' פרג'ה ג'ספרסון שהוצג בכנס אושש את יעילותו הגבוהה של הטיפול בתאי גזע המטופיאטיים והוסיף מידע לגבי בטיחותו של הטיפול. תופעות הלוואי השכיחות ביותר היו: אלופציה (התקרחות, בקרב 100% מהמטופלים), זיהומים (90%), קשיים במערכת העיכול (81%), תרומבוציטופניה - פגיעה במספר הטסיות בדם (55%), אנמיה (48%) וחום נויטרופני (48%). בנוסף לאלו הפגיעה במערכת החיסון הובילה לתופעות לוואי נוספות: עוררות של וירוסים רדומים (55%), עייפות (45%), קשיים במערכת העיכול (19%), מחלות של בלוטת התריס (19%) ופגיעה מוקדמת בתפקוד השחלות בקרב נשים (92%). מהמחקר עולה שלטיפול תופעות לוואי רבות, אך כאלה שאינן מסכנות חיים. חלק ממחקרי ההמשך מוכוונים לנסות ולצמצם ככל שניתן את תופעות הלוואי.
התפתחויות בבדיקות
בדיקת ריכוז ה-Nfl - בדיקת הדם שתצביע על התקדמות המחלה
מחקר חדש שהוצג בכנס מעלה כי נוכחות של שברירי תאי עצב הנקראים Neurofilament light chain (NfL) בנוזל הדם עשויה לנבא את התקדמות המחלה באנשים עם טרשת נפוצה.
מחקרים כבר הראו כי על פי הכמות של אותם רסיסי NfL ששוחררו מתאי העצב ונבחנו בבדיקות דם ניתן ללמוד על פעילות המחלה ורמת הפגיעה בתאי העצב. בין היתר נמצא בעבודות כי טיפול תרופתי מפחית את כמות ה-NfL ושמדד זה קשור ומתאר מהימנה את הפגיעה הנראית בסריקות MRI.
לפי הממצאים מהמחקר החדש שהוצגו בכנס, הסיכוי לחוות החמרה במחלת הטרשת הנפוצה היה גבוה פי 2.6 בקרב אנשים שהיה להם ריכוז גבוה של Nfl בסרום, בהשוואה לאנשים עם רמות נורמליות של Nfl בסרום.
זהו המחקר הראשון שבחן כיצד ריכוזי ה-Nfl מנבאים התקדמות של המחלה במספר מדדים נרחב: הבדיקה הקלינית, מדד EDSS, וכן בדיקות MRI ו-OCT (הדמיה אופטית של רשתית העין), ונראה שעולה הסבירות שהבדיקה תשמש בעתיד הלא-רחוק למעקב אחר המחלה גם במרפאות ולא רק במסגרת מחקרים.
חשיבות הבדיקות: פעילות נצפית ב-MRI גם ללא התקפים
מחקר שבוצע על-ידי קבוצת חוקרים מאנגליה בראשותו של פרופ' גאווין גיווואנוני בדקה אנשים עם טרשת נפוצה פרוגרסיבית משנית (SPMS). טרשת נפוצה פרוגרסיבית משנית הוא מהלך פרוגרסיבי המגיע לאחר שהמטופל אובחן תחילה עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית (RRMS).
במחקר השתתפו 2,554 מטופלים מתוכם 1,889 היו עם טרשת נפוצה פרוגרסיבית משנית פעילה ו-665 עם מחלה פרוגרסיבית משנית לא-פעילה. טרשת נפוצה פרוגרסיבית משנית פעילה הוגדרה בקרב נבדקים שבשנתיים האחרונות היו להם התקפים או נגעים ב-MRI, בעוד שמחלה פרוגרסיבית משנית לא-פעילה הוגדרה בקרב נבדקים אצלם לא נראתה פעילות מחלה בשנתיים האחרונות.
נמצא כי 52.7% מהמטופלים עם פרוגרסיבית-משנית שהוגדרו עם מחלה לא פעילה אובחנו במהלך המחקר עם התקף או נגעים חדשים. פעילות של המחלה הנצפית ב-MRI שכיחה יותר מהתקפים, ככל הנראה בגלל שנוצרים נגעים באזורים במערכת העצבים שלא מובילים לתסמינים בולטים.
הממצאים מוכיחים שכדי ללמוד על מצב המחלה והתקדמותה, לא חשובה רק ההרגשה או השאלה: "האם היה התקף?", חשוב להתבונן לתוך מערכת העצבים המרכזית באמצעות הדמיה ולוודא שאכן המצב יציב, וחשוב גם להקפיד על הטיפול התרופתי בהפוגה.
החוקרים מציינים שבקליניקה מטופלים עם פרוגרסיבית משנית לא-פעילה נוטים יותר לא לקבל טיפול תרופתי ופחות מקפידים על מעקב באמצעות הדמיותMRI ומכאן החשיבות הרבה של ממצאי המחקר.
טרשת נפוצה והחיסון לקורונה
בכנס הוצג גם מחקר מקיף שנערך בספרד ועקב אחר מטופלים שקיבלו חיסון לקורונה, שמוכיח כי החיסון בטוח לאנשים עם טרשת נפוצה. במחקר נבחנו חיסונים המבוססים על mRNA (כמו החיסון של פייזר המקובל בישראל) וגם החיסון של אסטרהזניקה. בכל הקבוצות לא נצפתה עלייה בכמות ההתקפים בעקבות החיסון.
כדי לבחון את השפעת התרופות השונות על יעילות החיסון בחנו החוקרים את הנוגדנים שנותרו בעקבות החיסון לאחר 3 שבועות, 6 שבועות ו-3 חודשים, ומצאו כי רוב התרופות לטרשת נפוצה אינן פוגעות ביעילות החיסון, כאשר התרופות שנמצא כי השפעתן מפחיתה את יעילות החיסון הן אוקרוואס ומבטרה (נוגדי CD20), וכן גילניה ומייזנט (מעכבי S1P).
החוקרת ממדריד ציינה שהממצאים מספרד תואמים את המחקר החלוצי מישראל שבוצע על ידי פרופ' ענת אחירון מנהלת המרכז לטרשת נפוצה בשיבא ומנהלת תחום טרשת נפוצה באתר "כמוני". הממצאים מישראל הראו שתגובה מלאה לחיסון ה-mRNA של פייזר (שניתן בישראל) לאחר כחודש ממתן הזריקה השנייה תועדה בקרב 100% מהאנשים עם טרשת נפוצה שלא מקבלים טיפול תרופתי, 100% מהאנשים שטופלו בתרופה מייבנקלאד (קלדריבין), 22.7% מהאנשים שטופלו באוקרוואס (אוקריליזומאב) ורק 3.8% מהמטופלים בגילניה (פינגולימוד).
באותו מחקר ציינה אחירון שניתן לשפר את תוצאות התגובה לחיסון באמצעות תיזמון החיסון ומתן הטיפול, וכן בחינה של רמות הליפוציטים (תאי מערכת החיסון) לפני קבלת החיסון.
המחקר מראה שבתרופה אוקרוואס הייתה פגיעה משמעותית בתגובה החיסונית של תאי B, אך תגובה תקינה הדומה לקבוצת הביקורת בתאי T. לעומת זאת, התרופה גיליניה הייתה ללא תגובה חיסונית תקינה - לא בתאי B ולא בתאי T. בעקבות הממצאים פרופ' אחירון ממליצה שאנשים המטופלים באוקרוואס יחכו 9 חודשים לפני קבלת החיסון לקורונה טרם יקבלו עירוי נוסף, ושאנשים המטופלים בגילניה ישקלו לעבור לתרופה אחרת כדי להיות מוגנים מפני הקורונה בעקבות החיסון.
פרופ' אחירון מציינת שלמרות הפגיעה בתגובה החיסונית, לא היו יותר חולי קורונה בקרב המטופלים בגילניה. מחקרי המשך יבחנו תופעה זו, מאחר שייתכן שיש תגובה הגנתית אחרת שאינה דרך תאי B ו-T.
פעילות גופנית
התעמלות מעכבת את התקדמות המחלה
בעבר היה חשש שהתעמלות מסוכנת לאנשים עם טרשת נפוצה, אך בשנים האחרונות מצטברים מחקרים שמוכיחים באופן חד משמעי את היתרונות של פעילות גופנית לשיפור התפקוד ואת העובדה שפעילות גופנית בטוחה לאנשים עם טרשת נפוצה.
בכנס הציג ד"ר אולריק דגלאס כיצד פעילות גופנית סדירה בתחילת המחלה מונעת התדרדרות בתפקוד. בשלבים המתקדמים של המחלה, בקרב אנשים מבוגרים, הפעילות הגופנית יעילה בהפחתת תסמינים הנובעים ממחלת הטרשת הנפוצה. עוד הוא הסביר כי מחקרים אחרונים מראים שבקרב אנשים עם טרשת נפוצה המבצעים פעילות גופנית באופן סדיר נפח המוח גדול יותר. בעקבות הממצאים מציע ד"ר דגלאס להתייחס לפעילות הגופנית כטיפול מונע לפגיעה תפקודית בטרשת נפוצה, בדיוק כפי שמתייחסים לטיפול תרופתי.
כשנשאל כיצד נכון להתחיל בפעילות גופנית, ד"ר דגלאס המליץ להיעזר בפיזיותרפיסט או מאמן כושר המכיר את מחלת הטרשת הנפוצה, כדי שהתנועות וההרגלים יהיו נכונים ויעילים וכךימנעו תאונות ופציעות.
עוד על פעילות גופנית וטרשת נפוצה
דמיון מוטורי (MI) – כך עוברים שיקום בשכיבה
הדמיון המוטורי (MI) הוא כלי שנמצא יעיל בקרב ספורטאים מקצועיים לשיפור התפקוד. לאחרונה הוא בשימוש גם לשיקום במחלות נוירולוגיות כמו טרשת נפוצה ושבץ מוחי ונראה שביכולותיו לשפר יציבות, יכולות הליכה, תפקוד קוגניטיבי ומצב נפשי.
הטיפול מבוסס על העובדה שבעת ביצוע פעולות מסוימות בדמיון, אנו מפעילים את אותם אזורי המוח האחראיים על התנועה במציאות, וזאת בלי צורך לזוז בכלל. באופן זה ניתן לסייע למטופלים להפעיל את אזורי המוח האחראים על התנועה שזקוקים להפעלה ותרגול.
במהלך התרגול המטופל מתבקש לדמיין את עצמו מבצע תנועות - כאלו שהוא אכן יכול לבצע במציאות. כדי לעזור לו בכך ניתן להשתמש במוזיקה, דיבור, תמונות או סרטים.
השימוש בשיטה זו בקרב אנשים עם טרשת נפוצה החל ב-2010 ומאז הוצגו מספר מחקרים שאוששו את יעילותה. ד"ר ברברה סיבצ'ר שסקרה את הנושא בכנס ממליצה שפיזיותרפיסטים ומרפאים בעיסוק יציעו תרגול זה למטופליהם, ומציינת שהדוגמאות המוצלחות מעולם הספורט המקצועני עוזרות לגייס את המטופלים להשתמש בשיטה ולהרוויח ממנה.