קרוהן וקוליטיס

כמוניקרוהן וקוליטיסמדריכיםאיך מאבחנים מחלות מעי דלקתיות?

איך מאבחנים מחלות מעי דלקתיות?

מבדיקות מעבדה, דרך בדיקות אנדוסקופיות כגון קולונוסקופיה ועד בדיקות הדמיה. ריכזנו את מה שצריך לדעת על הבדיקות השונות שמשמשות לאבחון וניטור קרוהן וקוליטיס כיבית

מאת פרופ' דן טרנר ודן אבן
תגובות 2

האבחנה של מחלות מעי דלקתיות מבוססת על מכלול משתנים - כולל התסמינים, בדיקות דם, בדיקות צואה, בדיקות אנדוסקופיות, ביופסיות והדמיה (צילום: shutterstock)
האבחנה של מחלות מעי דלקתיות מבוססת על מכלול משתנים - כולל התסמינים, בדיקות דם, בדיקות צואה, בדיקות אנדוסקופיות, ביופסיות והדמיה (צילום: shutterstock)

האבחון של מחלות מעי דלקתיות לרוב מהיר ופשוט, אך במקרים לא טיפוסיים התהליך עלול להיות מורכב. מחקר שפורסם במארס 2012 בכתב העת Inflammatory Bowel Diseases שנערך על ידי חוקרים משוויץ בקרב 1,591 חולים, העלה כי עיכוב באבחון היה שכיח יותר בקרב חולי קרוהן והגיע לתשעה חודשים בממוצע מרגע הופעת התסמינים, בהשוואה לממוצע של ארבעה חודשים בקרב חולי קוליטיס כיבית (אז ההסתמנות לרוב ברורה יותר - בצורת שלשול דמי). סקר נוסף בשם IMPACT בו השתתפו כ-5,000 חולי קרוהן וקוליטיס, העלה כי 54% מהחולים מאובחנים רק בחלוף שנה מהופעת תסמיני המחלה ו-18% זוכים באבחון סופי רק כעבור חמש שנים ומעלה מהופעת התסמינים.

 

האבחנה של מחלות מעי דלקתיות מבוססת על מכלול משתנים - כולל התסמינים, בדיקות דם, בדיקות צואה, בדיקות אנדוסקופיות, ביופסיות והדמיה - וזאת כדי לשלול גורמים אפשריים אחרים לסימנים ותסמינים מהם המטופל סובל. בדיקות אלו בשימוש נרחב גם לאחר אבחנת המחלה בכדי לנטר את מידת פעילותה.

 

בדיקות מעבדה

 

בדיקות דם פשוטות אינן מספיקות בכדי לאבחן מחלות מעי דלקתיות, אך אלו מהוות את הקו הראשון בתהליך הבירור והמעקב אחר המחלה. בדיקות דם תקינות לחלוטין לא שוללות מחלות מעי דלקתיות ובדיקות לא תקינות אינן ספציפיות בהכרח למחלות אלו.

 

דוגמאות לערכים חשובים שהצוות הרפואי מתמקד בהם בבדיקות דם רגילות:

 

•           ספירת דם כללית (CBC) - הימצאות אנמיה עלולה, בין היתר, להעיד על דימום (נראה או מיקרוסקופי) או על דלקת שמונעת ספיגת ברזל. רמת טסיות (platelets) גבוהה עלולה להעיד על דלקת שמקורה למשל במעי.

•           מדדי דלקת כגון CRP (חלבון המיוצר בכבד ועובר לנוזל הדם כשמקננת בגוף דלקת) או שקיעת דם (ESR. מדד לקצב השקיעה של כדוריות הדם האדומות) יכולים אף הם להצביע על מידת הדלקת בגוף שמקורה במעי. מדדי דלקת תקינים אינם בהכרח שוללים דלקת כזו.

•           רמת אלבומין (חלבון) נמוכה עשויה להצביע על דלקת משמעותית יחסית במעי.

•           אנזימי כבד גבוהים עלולים להצביע על פתולוגיה בכבד הקשורה למחלות מעי דלקתיות או לתופעת לוואי של הטיפול התרופתי.

 

בכל חשד למחלת קרוהן או קוליטיס כיבית נהוג לשלול זיהום חולף במעי באמצעות בדיקות צואה לנוכחות פרזיטים או מזהמים אחרים.

 

ניתן לבצע בדיקת צואה גם לרמת חלבון קלפרוטקטין, שהינו מדד רגיש להמצאות דלקת במעי. ערך גבוה בבדיקה מעלה את הסיכון למחלת מעי דלקתית ומהווה אינדיקציה להמשך התהליך האבחוני, אך אינו מספק לאבחון בפני עצמו. בדיקה זו מאפשרת להבדיל במרבית המקרים בין מחלות מעי דלקתיות לבין תסמונת המעי הרגיז - שאינה קשורה לדלקת במעי.

 

במצבים מסוימים הצוות הרפואי עשוי להמליץ על בדיקת נוגדנים בדם הקשורים למחלות מעי דלקתיות. קיימים סוגי נוגדנים רבים אך בישראל השניים הנפוצים הם pANCA שעולה בעיקר בקוליטיס כיבית ו-ASCA שעולה בעיקר במחלת קרוהן. נוגדנים אלו קיימים ב 10-20% מהאוכלוסייה הבריאה ורק ב 60-70% מהחולים, כך שבדיקה חיובית לא מאבחנת מחלת מעי דלקתית בעוד ערכים תקינים בוודאי לא שוללים את המחלה. לאחרונה נמצא כי חולי קרוהן עם ערכים גבוהים של נוגדנים בדם נמצאים בסיכון יתר למהלך מחלה מורכב יותר וניתן לשקלל תוצאות אלו בהחלטות הטיפוליות לאחר האבחנה.

 

בדיקות אנדוסקופיות

 

האנדוסקופ הינו צינור דק וגמיש הכולל סיב אופטי ומצלמה המאפשר לבחון את פנים דרכי המעי. הקולונוסקופ מוחדר דרך פי הטבעת ומאפשר הצגת תמונות וידאו של הרקטום, המעי הגס וחלקים מהמעי הדק, והגסטרוסקופ מוחדר דרך הפה לבדיקת הוושט, הקיבה וחלקו העליון של המעי הדק.

 

קולונוסקופיה

 

קולונוסקופיה - בדיקה הכרחית כמעט תמיד בתהליך אבחון מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית - מאפשרת לבחון את הרקטום והמעי הגס לכל אורכו. ברוב המקרים הבדיקה תבחן גם את החלק הסופי של המעי הדק. הבדיקה מאפשרת לשלול או לאשש קיום דלקת ובמידה שיש תאתר את מיקומה וחומרתה, והאם מדובר במחלת קרוהן או קוליטיס כיבית. קולונוסקופיה מבוצעת לרוב תחת טשטוש או הרדמה ואורכת כ-30-20 דקות בממוצע.

 

במחלת קרוהן, קולונוסקופיה תדגים לרוב אזורי דלקת לעיתים בין איזורי רירית תקינה. במיעוט המקרים (כ-10%) הבדיקה יכולה להיות תקינה אם המחלה מערבת רק את המעי הדק האמצעי וזאת ניתן לאבחן בהדמיה או בקפסולה אנדוסקופית. בדגימת ביופסיה שנאספת מהמעי במסגרת הבדיקה ניתן לזהות דלקת ובחלק מהמקרים גם מבנה מיקרוסקופי בשם גרנולומה שמאפיין את מחלת הקרוהן.

 

במחלת קוליטיס כיבית, המראה האופייני הוא של רירית דלקתית מפי הטבעת ולאורך משתנה אך רציף במעי הגס בלבד. קיים גבול ברור בין הרירית החולה לרירית בריאה וברוב המכריע של המקרים אין אזורי רירית תקינה בין איזורים חולים.

 

בדיקת הקולונוסקופיה מאפשרת לקבוע את היקף הדלקת. בקוליטיס כיבית דלקת ב-20 הסנטימטרים האחרונים של המעי קרויה 'פרוקטיטיס', דלקת ברירית בצד שמאל של המעי קרויה 'קוליטיס של צד שמאל', דלקת ברירית של המעי הגס הרוחבי מכונה 'קוליטיס מפושטת', ודלקת ברירית בכל המעי הגס קרויה 'פנקוליטיס'. היקף המחלה חשוב בניבוי מהלך המחלה וכתוצאה מכך גם בהתאמת הטיפול.

 

ההכנה לבדיקת קולונוסקופיה עשויה להתחיל מספר ימים טרם הבדיקה ויש לעקוב באופן קפדני אחר ההנחיות של המרכז המבצע היות ולכל מרכז רפואי הנחיות מעט שונות והכנה מיטבית חשובה מאין כמוה להצלחת הבדיקה. אנשים הנוטלים תרופות נוגדות קרישה נדרשים להפסיקן לרוב לפני בדיקת קולונוסקופיה, ויש להתייעץ על כך עם הרופא המטפל.

 

סיבוך אפשרי אך נדיר מאוד של קולונוסקופיה הוא נזק שנגרם למעי בעת החדרת האנדוסקופ עד כדי ניקוב או קרע של דופן המעי ('פרפורציה'). מטופלים שמפתחים לאחר הבדיקה חום גבוה, צמרמורת, כאב בטן משמעותיים, תפיחות בטנית, דימום או כל החמרה שהיא – נדרשים לפנות מיידית לחדר מיון.

 

הרופא שביצע את הבדיקה יעביר לכם את התרשמותו ממראה הרירית מיד לאחר הבדיקה. התוצאות של בדיקת הביופסיה שנאספה במהלך הקולונוסקופיה לרוב מתקבלות כעבור כחודש.

 

לאחר 10-8 שנות מחלה, מומלץ לבצע קולונוסקופיה בתדירות של פעם בשנה עד שלוש שנים, כדי לאתר שינויים טרום ממאירים הקשורים לדלקת הכרונית.

 

סיגמואידוסקופיה (Sigmoidoscopy)

 

בדיקת קולונוסקופיה קצרה (שנמשכת כרבע שעה לרוב) להערכת חלקו התחתון ביותר של המעי הגס – זה שצמוד לפי הטבעת. הבדיקה מבוצעת באמצעות קולונוסקופ גמיש, ודורשת הכנה פחות מורכבת מאשר בדיקת קולונוסקופיה רגילה. לרוב יש צורך רק בחוקן לפני הבדיקה, אך חשוב לעקוב אחר המלצות הצוות הרפואי לפני כל בדיקה באופן פרטני. ניתן להסתפק בבדיקה קצרה זו כמעקב אחר פעילות המחלה בקוליטיס כיבית, לדוגמה, כדי להעריך טיפול או כשמתרחשים תסמינים לא טיפוסיים.

 

אנטרוסקופיה באמצעות בלון (Balloon Assisted Enteroscopy)

 

בדיקה זו מבוצעת דרך הפה או פי הטבעת באמצעות אנדוסקופ ארוך במיוחד, ומאפשרת לבחון את המעי הדק באזורים שאליהם אנדוסקופ רגיל אינו מגיע. בקצה האנדוסקופ מותקן בלון, שניפוחו וריקונו מקדמים את האנדוסקופ לעומק המעי. בדיקה זו אינה שגרתית ומבוצעת לרוב לאחר קבלת ממצאים חריגים בבדיקת "הגלולה המצלמת" (ראו להלן), כשהאבחנה עדיין אינה ברורה.

 

גסטרוסקופיה/ EGD

 

גסטרוסקופיה היא בדיקה הנעשית כדי לבדוק את הוושט, הקיבה והתריסריון (החלק הראשון של המעי הדק). במהלך הבדיקה מעביר הרופא צינורית גמישה שבסופה מצלמה זעירה דרך הפה, כדי לבדוק אם התפתחה דלקת בדרכי העיכול העליונות. בילדים נהוג לבצע תמיד גסטרוסקופיה עם ביצוע קולונוסקופיה, אך במבוגרים הבדיקה לרוב מבוצעת רק לבירור תלונות מכוונות לאיזור המעי הדק. דלקת בקיבה שכיחה מאוד במחלת קרוהן ולא נדירה גם במחלת קוליטיס כיבית. דלקת בוושט או בתריסריון פחות שכיחה אך לא נדירה במחלת קרוהן והמצאות הדלקת יכולה לעזור בניבוי מהלך מחלה ואפיונה.

 

כרומואנדוסקופיה

 

מדובר בהזלפת צבע בזמן בדיקה אנדוסקופית בכדי לכוון ביופסיה שמטרתה לאתר שינויים מזעריים טרום סרטניים על גבי רירית המעי שאינם ניתנים לזיהוי בדרך אחרת. הצביעה לרוב מתבצעת במהלך קולונוסקופיה רגילה כשזו נעשית בהתוויה של סקר לסרטן המעי הגס שנפוץ יותר לאחר 8-10 שנות מחלה קוליטיס כיבית.  

 

הגלולה המצלמת/ קפסולה אנדוסקופית

 

בדיקה באמצעות הגלולה המצלמת, המכונה גם 'קולונוסקופיה וירטואלית', עשויה לתרום לאבחון מחלת קרוהן, היות והיא מאפשרת הדמיה של המעי הדק, באיזורים שאינם ניתנים להדגמה באמצעות גסטרוסקופיה או קולונוסקופיה. הבדיקה אינה מהווה תחליף לבדיקת קולונוסקופיה היות והיא לא מאפשרת לדגום את רירית המעי לביופסיה. במקביל היא לא מראה היטב את הוושט והקיבה או את המעי הגס, אם כי קיימת קפסולה חדישה שמתגברת על מכשול זה.  

 

המטופל נוטל בבליעה את הקפסולה המצוידת במצלמת וידאו זעירה, סוללה ומשדר. הגלולה מצלמת  אלפי תמונות ומשדרת אותן לחיישנים שמוצמדים לדופן הבטן באמצעות מדבקות ומהם למקלט. בהמשך, הגלולה מופרשת באופן עצמאי דרך הצואה.

 

הבדיקה רגישה לאבחון פתולוגיות ברירית המעי, לרבות תהליכים דלקתיים. עם זאת, לבדיקה חסרונות בהשוואה לבדיקות ההדמיה (ראו להלן): היא אינה יכולה "לראות" מעבר לדופן המעי הפנימי, בחלק מהמרכזים יש צורך בהכנה של המעי כמו לפני קולונוסקופיה ובנוסף, קיים סיכון שהקפסולה תתקע באזורי מעי מוצרים כתוצאה מהדלקת הכרונית. כדי להפחית סיכון זה, ניתן לבלוע קפסולת-דמה מתמוססת לפני הבדיקה ולוודא שזו אכן עברה את כל המעי בהצלחה. ללא שימוש בקפסולת הדמה יש לבצע הדמיה של המעי הדק טרם בליעת הקפסולה כדי לוודא שאין איזורי היצרות המהווה התווית נגד לבדיקה זו.

 

היות ותרופות ממשפחת NSAIDs - כמו אספירין או נורופן - עלולות לגרום לכיבים במעי, מומלץ כי הבדיקה תבוצע רק בקרב מטופלים שלא נטלו תרופה ממשפחה זו טרם הבדיקה.

 

בישראל, הגלולה המצלמת כלולה בסל הבריאות הממלכתי לאיתור דימום במערכת העיכול ממקור לא ידוע ובמקרים בהם מתעורר חשד לקרוהן, כשבדיקות אחרות של המעי הדק תקינות.

 

בדיקות הדמיה

 

צילום רנטגן פשוט של הבטן

 

לצילום רנטגן פשוט של הבטן תפקיד זניח באבחון מחלות מעי דלקתיות ולכן הוא לא מבוצע כמעט בשגרה, אך ישנם רמזים בצילום שיכולים לכוון לאבחנה זו. עם זאת, לבדיקת רנטגן תפקיד חשוב בהערכת מצבים חדים של מחלת קרוהן החשודים כחסימת מעי או התנקבות מעי וכן בהערכת קוליטיס כיבית קשה לאבחן הרחבת מעי פתלוגית.

 

בדיקת בריום עם מעבר מעי דק ("פסאז'")

 

מדובר בבדיקת רנטגן שנועדה להדגים את המעי הדק שרובו המכריע לא נראה בקולונוסקופיה וגסטרוסקופיה. בעבר בדיקה זו היתה נפוצה מאוד בכל חולה קרוהן בכדי לאפיין את מיקום המחלה ולאבחן סיבוכים. בשנים האחרונות הבדיקה הוחלפה כמעט לחלוטין על ידי בדיקות CT  ו-MRI המהוות כיום את בדיקות הבחירה לאינדיקציה זו. זאת לאור חסרונות הבדיקה הכוללות קרינה, דיוק משתנה בתלות במיומנות הבודק, חוסר יכולת להדגים היטב את המעי הגס ודיוק ירוד לעומת הבדיקות החדשות יותר. כמו כן, הבדיקה אינה מהנעימות שיש לרפואה להציע. לקראת הבדיקה שותה הנבדק חומר ניגוד שנראה בשיקוף רנטגן והרדיולוג עוקב אחר התקדמות החומר עד הגיעו למעי הגס.

 

חוקן בריום

 

בבדיקת רנטגן זו נעשה שימוש בחומר ניגוד המוזרק דרך פי הטבעת כדי לצלם את המעי הגס. גם בדיקה זו כבר כמעט ולא בשימוש. הבדיקה אמנם מדגימה היטב את רירית המעי הגס, אך זו קשורה לקרינה ואי נוחות. טכנולוגיות אנדוסקופיות מתקדמות המאפשרות מראה מדויק של הרירית ואף לקיחת ביופסיות, החליפו כמעט לחלוטין את הבדיקה הזו שעדיין מבוצעת במקרים נדירים ונבחרים.

 

Computed Tomography Enterography - CTE

 

בדיקת הסיטי הפכה להיות לבדיקה הנבחרת בהערכה ואבחנה של מחלות מעי דלקתיות. הבדיקה מנצלת טכנולוגיית קרני רנטגן המסוגלת ליצור תמונה תלת מימדית של איברי הגוף. היא מאפשרת להדגים היטב את המעי הדק - הדמיה שאינה מושגת ברובה על ידי קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה, כך שהבדיקות משלימות. יתרונה של הבדיקה נעוץ בהדמיה הטובה שהיא מאפשרת - לא רק של המעי עצמו, אלא של כל איברי הבטן. כך ניתן לאבחן פיסטולות, מורסות, נוזל חופשי ופתולוגיות נוספות. חסרונה העיקרי - היא מצריכה שימוש בקרינה, אם כי המכשירים החדשים ביותר מערבים פחות ופחות קרינה. כך או אחרת מומלץ להמעיט ככל האפשר בבדיקות הפולטות קרינה.

 

Magnetic Resonance Enterography - MRE

 

השימוש בבדיקת MRI להדגמת המעי הדק הולך ועולה כל העת. ההתוויה והיעילות דומות מאוד לבדיקת הסיטי. הבדיקה מסוגלת להדגים את המעי היטב, והיא ללא קרינה כלל. עם זאת הבדיקה פחות זמינה, בעיקר בשל עלותה. חיסרון נוסף הוא שהבדיקה דורשת זמן רב יותר יחסית לסיטי וכניסה לחלל סגור בזמן זה. הבדיקה (כמו גם הסיטי), לא מדגימה היטב את המעי הגס והעליון ולכן עדיין יש צורך בקולונוסוקופיה וגסטרוסקופיה משלימים. כעיקרון ובהתחשב ביתרונות וחסרונות של כל בדיקה נראה כי בדיקה זו היא העדיפה להדגמת המעי הדק בכדי להשלים את הבדיקות האנדוסקופיות, בייחוד בילדים ומבוגרים צעירים הרגישים יותר לחשיפה של קרינה מייננת הקשורה לסיטי.

 

אולטרה-סאונד

 

מכשיר האולטרה-סאונד עובר כל העת שיפורים טכנולוגיים, כך שהרזולוציה שלו הולכת ומשתפרת כל העת. בידיים מיומנות, ניתן לבדוק את עובי המעי (ממצא העלול להעיד על דלקת בדופן המעי), לאתר מורסות בטניות, נוזל חופשי בבטן וסיבוכים נדירים אחרים - בדיוק שלעיתים לא נופל מזה של הסיטי או ה-MRI.

 

הבדיקה מעולה כבדיקת סקר הקובעת חשד לא ספציפי וכן בניטור מצבים חדים במחלת קרוהן ידועה. הבדיקה פשוטה, זולה ואינה כרוכה בקרינה. החיסרון הוא שהדיוק תלוי במיומנות הבודק במידה רבה מאוד וזו דורשת נסיון. סקירה טובה של דופן רירית המעי לוקחת למעלה מחצי שעה ומדובר כעקרון ברופאים שמבצעים את הבדיקה ולא בטכנאי אולטרה-סאונד רגיל.

 

לאחרונה פותחו שיטות מתקדמות אף יותר לניצול האולטרה-סאונד להערכת מחלות מעי דלקתיות, כגון שימוש בדופלקס (המודד את זרימת הדם הגבוהה יותר למעי בזמן דלקת) והזרקת חומר ניגוד (שעדיין לא מקובלת בארץ).

 

אחת הבדיקות החדשניות לאבחון מחלות מעי דלקתיות, שנכנסה לשימוש במספר בתי חולים מרכזיים בישראל ומבוצעת כיום כהשלמה לבדיקות הדמיה אחרות, היא בדיקת אולטרה סאונד אנדוסקופי של מערכת העיכול (EUS) המאפשרת לזהות תהליכים פתולוגיים מזעריים במערכת העיכול. הבדיקה מבוצעת באמצעות החדרת אנדוסקופ מיוחד דרך הפה או פי הטבעת, הכולל מכשיר אולטרה סאונד מזערי בקצהו שמאפשר לבצע בדיקה פנימית באמצעות החזר גלי קול בתדר גבוה. באשר לקרוהן, השימוש בבדיקה מאפשר לזהות פיסטולות באזור הרקטום המתפתחות לעתים כסיבוך של המחלה.

 

 

*פרופ' דן טרנר הוא מנהל המכון לגסטרו ילדים ע"ש ג'ולייט קיידן, והמרכז לקרוהן וקוליטיס כיבית בילדים, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים ומנהל תחום מחלות מעי דלקתיות ב'כמוני'

 

עדכון אחרון: אפריל 2017

ירון.ג
16/01/18 14:12
כתבה מעולה ומקיפה, תודה רבה. אני רואה שהכותב הוא פרופ' בגסטרו ילדים . אני מניח שהכתבה נכונה גם למבוגרים, נכון? ועוד שאלה. יש לי שני חברים עם קוליטיס, מחלה נוראית כאשר היא מתפרצת. שניהם מטופלים במקביל...
כתבה מעולה ומקיפה, תודה רבה. אני רואה שהכותב הוא פרופ' בגסטרו ילדים . אני מניח שהכתבה נכונה גם למבוגרים, נכון?
ועוד שאלה. יש לי שני חברים עם קוליטיס, מחלה נוראית כאשר היא מתפרצת. שניהם מטופלים במקביל גם ברפואה משלימה ואומרים שזה עוזר מאוד להאריך את תקופות ההפוגה ועוזר להגיע להפוגה אם יש התקף (כמובן שלא במקום התרופות הרגילות).
השאלה שלי היא האם לא כדאי לגשת לאבחון גם ברפואה משלימה במקביל לתהליך הקונוונציאונלי?
אם אני מבין נכון, יש מרכיב משמעותי של חרדות ולחץ בסיכוי להתפרצות המחלה. נראה לי שרפואה משלימה יכולה להיות הטיפול הנוסף שיעזור לטפל בפן הרגשי במקביל לתרופות שמטפלות בפן הגופני, לא?
תודה מראה על כל תשובה,
ירון
N3008
01/05/17 15:38
האם האיבחון מותנה ב"ציון" הכללי המתקבל מהבדיקות השונות? במידה ורק חלק קטן מדי מהבדיקות תואם ל"הגדרה" של קרוהן/קוליטיס - מהן האפשרויות האחרות? אם לא גסטרו, מי מטפל באפשרויות האחרות?
קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: