כמונימפרקיםמדריכיםכל התרופות לדלקות מפרקים אוטואימוניות

כל התרופות לדלקות מפרקים אוטואימוניות

אילו תרופות משמשות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית? איך מטפלים בדלקת מפרקים פסוריאטית? כל מה שצריך לדעת על התרופות לדלקות מפרקים אוטואימוניות

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

הטיפול בדלקות מפרקים מבוסס בעיקרו על תרופות, כשלכל סוג דלקת מפרקים ישנן תרופות שנמצאו יעילות יותר עבור החולים. לכן חשוב אבחון נכון של סוג דלקת המפרקים ממנה סובל המטופל בטרם התאמת התרופות עבורו.

 

בשנים האחרונות חדר לטיפולים בדלקות מפרקים קונספט חדש של 'טיפול מכוון מטרה' (Treat-to-Target), שבו מתאים הרופא עבור המטופל טיפול תרופתי עם הסיכויים הטובים ביותר להגיע למטרה המוגדרת כפעילות נמוכה יותר של המחלה או הפוגה מלאה. לדברי פרופ' אורי אלקיים, מנהלת המכון הראומטולוגי במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) ומנהלת תחום מפרקים באתר 'כמוני', "מטרת הטיפול נבחנת על פי מדדים שונים לפעילות המחלה המבוססים על מספר האזורים הרגישים בגוף, חומרת הדלקת והערכה עצמית של החולה. בחולה חדש המטרה היא לרוב הפוגה בלבד, ובחולה שסובל מהמחלה לאורך שנים ולא ניתן להגיע להפוגה, ונשאף לדרגת פעילות נמוכה".

 

בטיפול מכוון מטרה, לכל חולה מותאם ניקוד (scoring) באמצעותו מתבצעת בחינה כל שלושה חודשים האם הגיע למטרה שנקבעה עבורו. לדברי ד"ר ויקטוריה פורר, רופאה בכירה במכון הריאומטולוגי בבית החולים איכילוב ומנהלת בקהילת מפרקים ב'כמוני', "במידה והחולה הגיע למטרה, הטיפול נחשב למוצלח ונמשך, ובמידה ולא הגיע למטרה – יש לשנות את הטיפול". לדוגמה, בדלקת מפרקים שגרונתית נהוגה שיטת ניקוד הקרויה DAS28 score, כשהניקוד נקבע על פי בחינה של רגישות במישוש ונפיחות ב-28 מפרקים שונים בגוף, ממצאי חלבון CRP לנוכחות דלקת בבדיקות דם והערכה עצמית של החולה.

 

תרופות לדלקת מפרקים שגרונתית (RA)

 

בשנת 2016 עדכן צוות המשימה של האיגוד האירופי נגד מחלות ראומטיות (EULAR) את המלצותיו בנוגע לטיפול התרופתי בדלקת מפרקים שגרונתית. לפי ההמלצות שפורסמו בכתב העת BMJ, מומלץ תחילה על טיפול בתרופה מטוטרקסט בשילוב עם סטרואידים לטיפול קצר טווח, בשאיפה לשיפור של 50% תוך 3 עד 6 חודשים, ובמידה ולא מושג שיפור זה – יש להחליף את הטיפול או להוסיף תרופות נוספות מקבוצת DMARDs. במידה והמחלה נורת פעילה או שהמחלה אינה משתפרת תחת טיפול בשני תרופות מקבוצה זו, מומלץ לעבור לתרופות ביולוגיות כקו טיפולי מתקדם. גם הארגון NICE – המכון הלאומי לבריאות ומצוינות קלינית בבריטניה – עדכן בשנת 2018 את הנחיותיו, והמליץ בשלב הראשון לשלב בתחילת הטיפול בתרופות מקבוצת DMARDs גם טיפול מגשר (bridging treatment) בקורטיקוסטרואידים לצורך הפחתת תסמיני המחלה – עד שתרופות ה-DMARDs יחלו להשפיע – לפרק זמן שעשוי להימשך 3-2 חודשים.

 

תרופות להקלה בכאבים

 

הטיפול ההתחלתי בדלקת מפרקים שגרונתית ניתן בשלבי הכאב הראשונים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAIDs), כגון וולטרן, נורופן ואדוויל שאינן בסל, אך נמכרות ללא מרשם רופא ותרופות נוספות נוגדות כאבים ודלקות כדוגמת ארקוקסיה שדורשות מרשם רופא ואינן כלולות בסל, אך ניתן לרכשן בהנחה דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים. ככלל, ביכולתן של תרופות אלה למתן את הפעילות הדלקתית במפרק עם התחלת פעולה מיידית, להקטין את נפיחות הדלקת ולהפחית בכאבים ובתסמיני קישיון בוקר. עם זאת, תרופות אלו לא עוצרות את התקדמות המחלה.

 

סטרואידים 

 

בנוסף, לחולים ניתנות לעתים תרופות ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים שהם הורמונים מסוג סטרואידים בעלי פעילות אנטי דלקתית כללית שבאפשרותן להקל על תסמיני דלקות מפרקים. מנגנון הפעולה של הגלוקוקורטיקוידים הינו מורכב וכולל פעילות מווסתת הן ברמה של גרעין התא (genomic effect) והן בתוך התא מחוץ לגרעין. גלוקוקורטיקוידים משיגים את השפעתם האנטי-דלקתית, בין היתר, על ידי עיכוב היצור של מתווכי דלקת שונים (כגון ציטוקינים ואנזימים פרו-דלקתיים) ועיכוב פעילותן של הזרועות השונות של מערכת החיסון.

 

בדלקת מפרקים שיגרונתית, משתמשים בעיקר בטיפול פומי בתכשיר פרדניזון – prednisone (ולעיתים מתילפרדניזולון). מינון של פרדניזון הנמוך מ-7.5 מ"ג ליום מוגדר כמינון נמוך, כאשר מינון בין 7.5 ל-30 מ"ג ליום מוגדר כמינון בינוני. ישנו קשר ישיר בין מינון התרופה לבין סיכוי לפתח תופעות לוואי. בדלקת מפרקים שגרונתית לרוב משתמשים בפרדניזון במינון נמוך עם תוצאות טובות. לדוגמה, שימוש בתרופה לודוטרה (Lodotra) מפחית באופן מובהק את נוקשות המפרקים בבוקר בחולי דלקת מפרקים שגרונתית. התרופה מכילה פרדניזון במינון נמוך ובשחרור מבוקר. הציפוי של הטבליה מאפשר את שחרור הפרדניזון כארבע שעות לאחר נטילת הטבליה (בשעה 22:00), בסינכרון עם שחרור של מתווך דלקתי IL-6 ששיאו מגיע בשעה שתיים לפנות בוקר. מנגנון זה מאפשר הפחתה יעילה ומהירה של נוקשות הבוקר בחולי דלקת מפרקים שגרונתית.

 

תופעות הלוואי של טיפולים בתרופות המבוססות על סטרואידים כוללות עלייה בלחץ הדם, עלייה ברמות הסוכר בדם, עלייה במשקל וצבירת נוזלים בגוף, אוסטיאופורוזיס, הפרעות עיניים לרבות קטרקט (עכירות בעדשה) ולחץ תוך עיני מוגבר. בנוסף, קיימת נטיה מוגברת לזיהומים בטיפול במינונים גבוהים.

 

בשימוש נרחב נמצאים תכשירי גלוקוקורטיקואידים נוזליים בעלי השפעה ארוכת טווח, כגון מתיל-פרדניזון, הקסטריאון וסלסטון. תכשירים אלה נועדו להזרקה מקומית לתוך המפרק, סמוך למפרק או למעטפת הגידית להקלה של כאב ושל דלקת במפרק או ברקמות הרכות הסמוכות למפרק. סיבוכים של זריקות מסוג זה כוללים זיהום מקומי באתר ההזרקה (נדיר), עלייה זמנית ברמת הגלוקוז בדם, עלייה זמנית בלחץ הדם, קרע גיד (עקב הזרקות חוזרות) ופיגמנטציה של העור באזור ההזרקה (עקב הזרקות חוזרות).

 

התרופות ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים כלולות בסל הבריאות הממלכתי וניתנות במרשם רופא. בהתחשב בסיכון לפתח תופעות לוואי בטיפול ארוך טווח, התרופות ניתנות בעיקר בעת התלקחות חדה של דלקת מפרקים. יחד עם זאת, לעיתים נדרש טיפול ארוך טווח במינון נמוך של סטרואידים במשולב עם תרופות נוספות על מנת לשמור את המחלה בהפוגה.


קו ראשון: תרופות לא ביולוגיות מקבוצת DMARDs

 

הטיפול העיקרי בדלקת מפרקים שגרונתית לאחר שאובחנה ניתן בתרופות מקבוצה הקרויה בשם הכולל DMARDs (כלומר Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) המשפיעות על מהלך המחלה הדלקתית. קבוצה זו מכילה תרופות שאינן ביולוגיות וכן תרופות ביולוגיות חדישות יותר. כקו ראשון מותאם טיפול בתרופות שאינן ביולוגיות, לרוב בשילוב של 3-2 תרופות מקבוצה זו.

 

מכנה משותף של התרופות מסוג DMARDs הוא בהתחלת פעולה איטית, כשההשפעה על דלקת המפרקים נצפית תוך חודש עד שלושה חודשים מתחילת הטיפול.

 

מטוטרקסט / Methotrexate

 

קו הטיפול הראשון במחלה ניתן במינונים נמוכים של התרופה המכילה את החומר הפעיל מטוטרקסט (Methotrexate), המשמשת במינונים גבוהים גם תרופה כימותרפית לחולים בסוגים שונים של סרטן וכן ניתנת לנשים עם היריון חוץ רחמי. "חולים בדלקת מפרקים שגרונתית מקבלים לרוב מינון נמוך של התרופה במנה שבועית אחת. מינון זה לאין ערוך נמוך יותר מן המינון הניתן בפרוטוקולים של כימותרפיה", מבהירה ד"ר פורר. התרופה ניתנת במינונים נמוכים גם לחולי פסוריאזיס וחולי מחלת מעי דלקתית מסוג קרוהן.

 

לדברי פרופ' אלקיים, "יש להדגיש כי למרות שהתרופה מושאלת מתחום האונקולוגיה, היא ניתנת לחולים בדלקת מפרקים שגרונתית במינונים נמוכים, ולכן אינה גורמת לתופעות הלוואי הכימותרפיות כמו אובדן שיער, בחילות והקאות, והשפעתה בעיקר אנטי דלקתית".

 

מטוטרקסט משווקת בישראל על ידי שלוש חברות בשמות התרופות מתוטרקסאט "אבווה", אביטרקסט ומטוג'קט. במאי 2013 הורה משרד הבריאות להדק את ההנחיות לרוקחים לניפוק מטוטרקסט לאור שלושה מקרי הרעלה מהתרופה שניתנה במינונים גבוהים. בין השאר הונחו רוקחים שלא לכבד מרשמים לתרופה שההנחיות הכתובות בהם אינן ברורות דיין.

 

מטוטרקסט מאפשרת בקרב 50% עד 60% מהחולים להשיג הפוגה, וככל שהמחלה יותר מתקדמת, הסיכויים להשיג הפוגה תחת הטיפול במטוטרקסט בלבד יורדים.

 

אופן פעולה: מטוטרקסט דומה במבנה לחומצה פולית, וכך מתחרה עם חומצה פולית בפעילותה המטבולית. התרופה מעכבת את פעילותו של אנזים Dihydrofolate Reductase אשר פעילותו חיונית ליצור חומר גלם לבנית גרעין התא וכך פוגעת בתהליך התחלקות התאים הלבנים בדם. מנגנון פעולה זה חשוב במיוחד לטיפול במחלת הסרטן.

 

ההשפעה האנטי-דלקתית של התרופה מושגת על-ידי עלייה ברמת אדנוזין בתוך ומחוץ לתאים, והקישור של אדנוזין לרצפטור (קולטן) שלו על פני תאי מערכת החיסון מסוג תאי T ונויטרופילים מביא לדיכוי פעילות תאי T כולל דיכוי תהליך דלקתי ודיכוי היכולת החמצונית של נויטרופילים. ההשפעה האנטי-דלקתית של התרופה לא נפגעת במתן חומצה פולית.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת לחולים בדלקת מפרקים שגרונתית בטבליות במינון שבועי של 7.5 מ"ג עד 25 מ"ג. במינונים של 20 מ"ג לשבוע ומעלה, מועדף מתן התרופה בהזרקה תת עורית.

 

בטיחות ותופעות לוואי: קיים ניסיון קליני רב עם שימוש בתרופה בחולי דלקת מפרקים שגרונתית והיא נחשבת לתרופה בטוחה בשימוש תוך מעקב רפואי סדיר.

 

יחד עם זאת חשוב להכיר מספר תופעות לוואי עיקריות של התרופה במינונים המשמשים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית: סחרחורת, דלדול השיער, בחילה, עלייה באנזימי כבד וירידה בספירת דם (אנמיה, ירידה בספירה לבנה או ברמת הטסיות). לעיתים נדירות, מתרחשת פגיעה בריאות.

 

חשוב לציין כי התרופה רעילה (טרטוגנית) ועלולה לגרום למומים בעובר. לפיכך, אין ליטול את התרופה בהריון. מומלץ להפסיק שימוש בתרופה כשלושה חודשים טרם ניסיון להרות.

 

המטופלים בתרופה נדרשים לבצע בדיקות ספירת דם ובדיקת דם לתפקודי כבד תקופתיים כדי לאתר בזמן סיבוכים אפשריים. מומלץ ליטול את התרופה בשילוב חומצה פולית כדי להקטין את הסיכון לתופעות לוואי.

 

ערבה / Arava

 

ערבה (Arava) היא תרופה יעילה הדומה למטוטרקסט בהשפעתה נוגדת הדלקת, ומשמשת אף היא כקו ראשון לדלקת מפרקים שגרונתית, אם כי מנגנון הפעולה שלה שונה. התרופה מכילה את החומר הפעיל לפלונומיד (Leflunomide).

 

אופן פעולה: התרופה מעכבת אנזים בשם Dihydroorotate Dehydrogenase שיש לו תפקיד במנגנון חלוקת תאים, וכך פוחת ייצור תאים המתחלקים מהר, לרבות תאי דם לבנים (לימפוציטים), ומופחתת התגובה הדלקתית בגוף.

 

סל הבריאות: ערבה כלולה אף היא בסל הבריאות הממלכתי, והיא מאושרת לחולים אשר לא הגיבו בצורה נאותה או שאינם מסוגלים ליטול טיפול במטוטרקסט.

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בכדורים דרך הפה במינון 10 או 20 מ"ג ליום. אורך החיים של התרופה ארוך במיוחד.

 

בטיחות ותופעות לוואי: תופעת הלוואי העיקרית המיוחסת לתרופה היא הופעת שלשולים קלים בקרב כחמישית מהמטופלים, שלרוב פוחתים לאחר טיפול בתרופות נוספות נגד שלשולים, אך לעתים תופעה זו דורשת את הפסקת הטיפול בתרופה. כמו כן, התרופה עלולה לגרום לבחילות וכאבי בטן. בשכיחות נמוכה יותר עלולה התרופה לגרום ליתר לחץ דם, פגיעה במערכת עצבים פריפרית ותפרחת עורית (לרוב חולפת עצמונית). בנוסף, מדווחים מקרים נדירים של פגיעה בריאות – pneumonitis.

 

בדומה למטוטרקסט, התרופה רעילה (טרטוגנית) ועלולה לגרום למומים בעובר. לפיכך, אין ליטול את התרופה אם מתוכנן הריון. יש לחכות שנתיים מהפסקת הטיפול בתרופה לפני הריון. המטופלים בתרופה נדרשים לבצע ספירת דם ובדיקת דם לתפקודי כבד באופן קבוע כדי לאתר בזמן סיבוכים אפשריים.

 

סלאזופירין / Salazopyrin

 

התרופה סלאזופירין (Salazopyrin) המכילה את החומר הפעיל Sulfasalazine, פותחה לטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית בשנות השלושים. באותה תקופה דלקת מפרקים שגרונתית נחשבה למחלה זיהומית חיידקית, מה שהסתבר בדיעבד כהנחת עבודה שגויה. התרופה מכילה מרכיב של אספירין בעל השפעה נוגדת דלקת בשילוב עם אנטיביוטיקה מקבוצת סולפה (sulfa). בהמשך התרופה שימשה בעיקר לטיפול במחלות מעי דלקתיות, אולם בשני העשורים האחרונים התרופה נמצאה יעילה גם לטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית בחומרה קלה עד בינונית וניתנת בשילוב עם DMARDs אחרים.

 

אופן פעולה: התרופה נוגדת תהליך דלקתי באמצעות מרכיב של אספירין. מנגנון פעולה מפורט על כל שלביו טרם פוענח. 

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי. 

 

אופן נטילה: טבליות.

 

בטיחות ותופעות לוואי: אלרגיה למרכיבים התרופה כגון סולפה ואספירין מהווה התווית נגד לטיפול בתכשיר. מטופלים בעלי חסר G6PD אינם יכולים ליטול את התרופה מחשש לאנמיה המוליטית. 

 

התרופה הינה בטוחה לשימוש עם פרופיל תופעות לוואי נמוך. תופעות הלוואי השכיחות כוללות תופעות הקשורות למערכת העיכול: בחילות, הקאות, אי נוחות בבטן ושלשול. תופעות אילו לרוב מופיעות בתחילת הטיפול וחולפות בהמשך. ניתן להקטין שיעור תופעות לוואי מסוג זה על ידי העלאה הדרגתית במינון התרופה. בנוסף, התרופה עלולה לגרום לכאבי ראש וסחרחורת ב-10% ממטופלים. תופעות לוואי עוריות כוללות תפרחת עורית ורגישות עורית לאור השמש (photosensitivity). לכן מומלץ להימנע מחשיפה ממושכת לשמש ולהשתמש בקרם הגנה בעל מקדם הגנה לפחות מעל SPF 15.

 

חשובה המודעות בקרב המטופלים בתרופה לתופעת לוואי נדירה שחשוב לזהותה מוקדם והיא דיכוי מח עצם/ירידה בספירה לבנה בצורה חדה – agranulocytosis אשר מתבטאת בכאבי גרון, חום וחולשה כללית. במקרה של תופעות מסוג זה, יש מייד להפסיק שימוש בתרופה ולפנות לבדיקה רפואית ללא דיחוי. 

 

התרופה עשויה גם לגרום לשתן כתום או צהוב - תופעה ללא משמעות קלינית. בגברים התרופה עלולה לגרום למיעוט בייצור הזרע ובניידות של הזרעונים (לרוב תופעה הפיכה). לפיכך, מומלץ להפסיק נטילת התרופה כשלושה חודשים טרם ניסיון להרות.

 

כמו בתרופות שצוינו מקודם, גם במקרה זה נדרש ביצוע סדיר של ספירת דם ובדיקות לתפקודי כבד וכליות כדי לאבחן בזמן סיבוכים אפשריים.

 

חולים הנוטלים נוגדי קרישה וחולי סוכרת נדרשים להיוועץ ברופא לפני הטיפול בתרופה בשל אינטראקציות בין תרופתיות עם קומדין וטיפולים מסוימים לסוכרת.

 

פלקווניל / Plaquenil

 

פלקווניל (Plaquenil) היא תרופה שבמקורה שימשה למניעה ולטיפול במלריה, אך נמצאה יעילה גם לטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית וכן במחלת הזאבת. התרופה מכילה את החומר הפעיל הידרוקסיכלורוקווין (Hydroxychloroquine).

 

אופן פעולה: התרופה מכילה רכיבים העוצרים התפתחותם של תאים דלקתיים, ובמקביל גם משפיעה לטובה על כלי דם - מונעת הצטברות שכבה שומנית על תאי האנדותל המצפים את פנים כלי הדם.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי. 

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבליות במינון של פעם עד פעמיים ליום.

 

בטיחות ותופעות לוואי: לטיפול זה פרופיל בטיחותי מצוין עם מיעוט תופעות לוואי. תופעות הלוואי לרוב מינימליות, והעיקריות כוללות בחילות, שלשול וכאבי בטן, אשר לרוב חולפות עם הזמן או כשנוטלים את התרופה עם הארוחה. לעיתים נדירות ניתן לצפות בתפרחת עורית או בשינוי בצבע של העור – היפרפיגמנטציה. התרופה נחשבת לבטוחה לשימוש במהלך ההיריון.

 

במקרים נדירים בלבד התרופה עלולה להשפיע על הראייה, כאשר התופעה שכיחה יותר במטופלים מעל גיל 60 אשר נוטלים את הטיפול למשך שנים רבות (עם מינון מצטבר גבוה) ובמיוחד בנוכחות של אי ספיקת כליות. יש להדגיש שהשפעה על הראייה נצפתה בעיקר בעבר עם שימוש במינון גבוה יותר של התרופה מאשר מקובל היום. לפיכך, השימוש בתרופה מחייב בדיקות תקופתיות של קרקעית העין ושדות ראייה לאבחון מוקדם של שינויים ברשתית העין.

 

אימורן / Imuran

 

אימורן (Imuran) המכילה את החומר הפעיל Azathioprine היא תרופה לדיכוי המערכת החיסונית. התרופה מהווה prodrug אשר הופך בקיבה לחומר פעיל הקרוי 6-mercaptopurine. התרופה משמשת לרוב למניעת דחייה של איברים מושתלים, לרבות לאחר השתלת כליות, ונמצאה יעילה גם למחלות אחרות, לרבות דלקת מפרקים שגרונתית, זאבת ואנמיה המוליטית.

 

אופן פעולה: התרופה משפיעה להורדת פעילות המערכת החיסונית של הגוף דרך עיכוב העיצור המטען הגרעיני של תאים ובכך מונעת חלוקה וגדילה של התאים (בעיקר תאים לבנים) בגוף. 

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לדלקת מפרקים שגרונתית, אך לרוב לא נוהגים להשתמש בטיפול זה בדלקת מפרקים שגרונתית, אלא לעיתים נדירות בלבד.

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בצורה פומית (בליעה).

 

בטיחות ותופעות לוואי: תופעות הלוואי העיקריות המיוחסות לתרופה כוללות תופעות לוואי המערבות את מערכת העיכול ברמות שונות כולל בחילות, הקאות, אובדן תיאבון, הפרעה באנזימי כבד ודלקת בלבלב. יתכנו תסמינים דמויי שפעת, שכן התרופה מגבירה את הסיכון להתפתחות זיהומים מכל הסוגים עקב השפעתה המדכאת על פעילות המערכת החיסונית. במקרים חמורים עלולה התרופה לגרום לקשיים במתן שתן, צואה דמית, פצעים בפה, פריחות, דימומים וכאבי שרירים. טיפול ארוך טווח בתרופה זו בשילוב עם תכשירים מדכאי חיסון נוספים עלול לגרום לסיכון מוגבר לסרטן ולימפומה.

 

המשתמשים בתרופה נדרשים לבדיקות דם סדירות לרבות ספירת דם ובדיקות תפקודי כבד לאבחון מוקדם של סיבוכים אפשריים. לאנשים הנוטלים תרופות להורדת לחץ דם מסוג חוסמי אנגיוטנסין (ACE) חשוב להיוועץ עם הרופא המטפל לגבי האפשרות של אינטראקציות בין-תרופתיות.

 

קו שני: תרופות ביולוגיות ונוספות

 

במידה ולא הושגה המטרה שנקבעה למטופל עם דלקת מפרקים שגרונתית בתרופות שאינן ביולוגיות (לרוב לאחר ניסיון טיפולי לפחות בשלושה תכשירים), קו הטיפול השני במחלה כולל סדרה ארוכה של תרופות ביולוגיות ונוספות. "ככלל, בישראל סל הבריאות הממלכתי כולל מגוון רחב ביותר של תרופות לדלקות מפרקים, ונחשב למצוין בקנה מידה בינלאומי", אומרת פרופ' אלקיים.

 

הטיפול בתרופות ביולוגיות מבוסס על חלבונים אנושיים המשמשים כנוגדנים לעיכוב/ עצירת הפעילות הדלקתית בגוף. סל הבריאות הממלכתי מאפשר להתאים אישית לכל מטופל את התרופה הביולוגית שנראית כיעילה ביותר עבורו. למרות החידוש בהופעת התרופות הביולוגיות, 30% עד 40% מהחולים המטופלים בהן אינם מגיבים לטיפולים בצורה מספקת, ודורשים החלפת תרופה. חשוב להבין כי הטיפול בתרופות הביולוגיות כקו שני למחלה נדרש בקביעות ולאורך שנים, והפסקתו עלולה לגרום לחזרה של הדלקת והתפרצות מחלה פעילה. ברוב התרופות הביולוגיות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית הוכח כי הן מובילות לתוצאות יעילות יותר כשהן ניתנות בשילוב עם התרופה מטוטרקסט.

 

חוסמי TNF אלפא / TNF alpha inhibitors: אנברל (Enbrel), רמיקייד (Remicade), יומירה (Humira), סימפוני (Simponi) וסימזיה (Cimzia)

 

קבוצה מרכזית של תרופות ביולוגיות שהיא הראשונה שאושרה לשימוש עוד בשנות התשעים כוללת תרופות המכילות נוגדנים החוסמים את פעילותו של חלבון דלקתי בשם TNF אלפא.

 

הקבוצה מכילה את התרופות הרשומות בישראל:

 

* אנברל  (Enbrel)המכילה את החומר הפעיל Etanercept.

 

* רמיקייד (Remicade) המכילה את החומר הפעיל Infliximab.  

 

* יומירה (Humira) המכילה את החומר הפעיל Adalimumab.  

 

* סימפוני (Simponi) המכילה את החומר הפעיל Golimumab.  

 

* סימזיה (Cimzia) המכילה את החומר הפעיל  Certolizumab Pegol.

 

תרופות מקבוצה זו משמשות גם לטיפול במחלות נוספות המערבות מנגנונים דלקתיים, לרבות קרוהן, קוליטיס ופסוריאזיס. כמו כן רשומה בישראל רמסימה (Remsima) המהווה תרופה גנרית לרמיקייד.

 

אופן פעולה: "התרופות השונות מקבוצת חוסמי TNF אלפא מופקות בשיטת של הנדסה גנטית ורובן מכילות נוגדנים שונים הנקשרים לחלבון TNF אלפא וחוסמים את פעילותו בגוף, תוך שהם מונעים ממנו להיקשר לקולטנים בתאי גוף אחרים, וכך מפחיתים את התגובה הדלקתית", מסבירה ד"ר פורר. אנברל נבדלת במנגנון הפעולה משאר התרופות בקבוצה בשל היותה רצפטור מסיס (ולא נוגדן) ל-TNF הפועל כמעכב תחרותי של TNF בקישור לרצפטורים בתאים שונים. הפעולה הסופית של אנברל דומה לשאר התרופות, ומביאה לעיכוב של פעולה דלקתית של TNF אלפא. רמיקייד מכילה את החומר הפעיל אינפליקסימב, יומירה את החומר הפעיל אדלימומאב, אנברל את החומר הפעיל אטאנרספט, סימפוני את החומר הפעיל גולימומב, וסימזיה את החומר הפעיל סרטוליזומב פגול. הזמן להערכה של הפעילות המירבית של הטיפולים הוא לרוב כשלושה חודשים מתחילת הטיפול.

 

סל הבריאות: רמיקייד, אנברל, יומירה, סימפוני וסימזיה כלולות בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית בחומרה בינונית/קשה לאחר מיצוי הטיפול התרופתי במשככי כאבים מקבוצת NSAIDs ובתרופות לא ביולוגיות השייכות לקבוצת DMARDs, וכשהמחלה מוגדרת עדיין פעילה – כלומר מתקיימים שלושה מארבעת התנאים: מחלה דלקתית בארבעה פרקים או יותר, שקיעת דם או חלבון CRP ברמה חורגת מהנורמה, שינויים אופייניים בצילומי רנטגן של פרקים נגועים ופגיעה תפקודית. תרופות אלו תינתנה לרוב בשילוב עם מטוטרקסט כדי להגביר את השפעתן. רמסימה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית אם החולה לא הגיב לטיפול במטוטרקסט והטיפול דרוש לצורך הפחתת הסימנים והתסמינים, כשהטיפול יינתן להתוויה זו לצד מטוטרקסט; לדלקת מפרקים פסוריאטית קשה אם החולה לא הגיב לטיפול בתרופות מטוטרקסט וסאלזופירין, ובהתוויה זו הטיפול ינתן לצד מטוטרקסט; ולחולים בדלקת חוליות מקשחת אם החולה לא הגיב לטיפול קונבנציונאלי.

 

אופן נטילה: התרופה רמיקייד ניתנת בעירוי לווריד (אינפוזיה) שנמשך כשעתיים. מתן התחלתי כהעמסה בשבועות 0,2,6 ובהמשך מנות אחזקה כל 8 שבועות. במידת הצורך, ניתן לקצר את המרווח בין הטיפולים ל-6 שבועות; יומירה - זריקה תת עורית אחת לשבועיים; אנברל - זריקה תת עורית פעם אחת בשבוע; סימפוני - זריקה תת עורית אחת לחודש, באותו יום בכל חודש; וסימיזיה - זריקה תת עורית אחת לשבועיים, במינון התחלתי גבוה (400 מ"ג) וכעבור חודש במינון נמוך יותר (200 מ"ג) כטיפול אחזקה אחת לשבועיים או בשתי זריקות רצופות אחת לחודש. באשר לרמסימה - המינון המקובל (במ"ג) והתדירות נקבעים על ידי הרופא בהתאם למחלה, משקל ותגובה לטיפול. בכל הטיפולים הניתנים בצורת זריקה תת-עורית ניתנת האפשרות להזרקה עצמית של המטופל לאחר הדרכה מתאימה.

 

בטיחות ותופעות לוואי: הכנה לפני טיפול ביולוגי בחוסמי TNF אלפא כוללת: 1. בדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה. במקרים חיוביים לשחפת סמויה הפניה למרכז טיפול בשחפת, התחלת טיפול מונע ורק לאחר לפחות חודש של טיפול מונע ניתן להתחיל את הטיפול הביולוגי; 2. בדיקות דם כולל ספירת דם, תפקודי כבד, בדיקת דם לגילוי צהבת זיהומית מסוג B ו-C; כמו כן, 3. מומלץ לבצע חיסון נגד שפעת עונתית ונגד דלקת ריאות לפני התחלת הטיפול הביולוגי.

 

התוויות נגד מוחלטות לטיפול: תהליך זיהומי פעיל חמור; שחפת סמויה או פעילה לא מטופלת; מחלות נוירולוגיות מסוג טרשת נפוצה, נוירטיס אופטית, הפרעות דה-מיאלנטיביות; אי ספיקת לב מתקדמת.

 

תופעות לוואי עיקריות: התופעות השכיחות יותר הן תגובות במקום ההזרקה, תגובות לעירוי, זיהומים בדרכי נשימה עליונות, כאבי ראש, בחילות, כאבי בטן ושלשולים. תופעות שאינן שכיחות הן זיהומים חמורים, שחפת, זיהומים פטרייתים, זיהומים ויראליים כמו הרפס זוסטר, תופעות אוטואימוניות, דיכוי מח עצם, מחלות נוירולוגיות נדירות דמויות טרשת נפוצה, רעילות כבדית ופריחות. מומלץ לבצע ספירת דם ותפקודי כבד מדי שלושה חודשים במהלך הטיפול בחוסמי TNF אלפא.

 

תרופות ונוספות

 

מבטרה / Mabthera

 

מבטרה (Mabthera) היא תרופה ביולוגית המכילה את החומר הפעיל ריטוקסימאב (Rituximab), המשמשת לטיפול במספר מחלות, לרבות דלקת מפרקים שגרונתית וכן לחולים בסוגים שונים של ממאירויות במערכת הדם.

 

אופן פעולה: התרופה מכילה נוגדנים חד שבטיים המופקים במעבדה שנקשרים לחלבון הקרוי CD20 המצוי על גבי תאי דם לבנים (לימפוציטים) מסוג B. תאי B הינם בעלי תפקיד בפתוגנזה של דלקת מפרקים שגרונתית וקשורים להמצאות של דלקת כרונית בקרום המצפה את המפרקים (סינוביום). מתן מבטרה גורם לחיסול מהיר וממושך של תאי B במחזור הדם וברקמות. לציין כי השפעתה של התרופה על דלקת מפרקים הינה איטית ואין לשפוט על מידת התגובה לטיפול אלא לאחר שלושה חודשים ממתן העירוי.

 

סל הבריאות: מבטרה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים עם דלקת מפרקים שגרונתית בטיפול משולב עם מטוטרקסט, לחולים שלא הגיבו לתרופות לא ביולוגיות מקבוצת DMARDs וכן לטיפול בתרופה ביולוגית אחת לפחות מקבוצת נוגדי TNF אלפא, או לחולים שלא יכולים לקבל טיפול בתרופות מקבוצת TNF אלפא.

 

אופן נטילה: מבטרה ניתנת בעירוי לווריד תחת השגחה רפואית, בשתי מנות בהפרש של שבועיים בין מנה למנה.

 

בטיחות ותופעות לוואי: הכנה לטיפול דורשת: 1. ספירת דם; 2. הערכה של מצב חיסוני כולל בדיקת רמת אימונוגלובולינים בדם; 3. בדיקת דם לגילוי צהבת זיהומית מסוג B.

 

התוויות נגד לטיפול כוללות: 1. רגישות יתר ל-Rituximab או לחלבונים ממקור אוגר; 2. זיהום פעיל קשה/משמעותי; 3. דיכוי חיסוני כגון hypogammaglobulinemia; וכן 4. אי ספיקת לב קשה או מחלה לבבית קשה ולא מאוזנת.

 

תופעות הלוואי העיקריות של התרופה כוללות בחילות, הקאות, כאבי ראש, חום וצמרמורת, חולשה, ירידה בלחץ הדם ותסמינים דמויי שפעת. בעת העירוי ניתנות תרופות נוספות למניעת תגובות לא רצויות לעירוי. לעתים עלולים להתפתח תגובות אלרגיות לתרופה, לרבות פריחה בעור, גרד, נפיחות בפה, קוצר נשימה וצפצופים באוזניים. תופעות לוואי נוספות כוללות נזלת, דלקת גרון, שיעול וסינוסיטיס. זיהומים קשים לאחר הטיפול במבטרה הינם נדירים.

 

אקטמרה / Actemra

 

אופן הפעולה: אקטמרה (Actemra) היא תרופה המכילה את החומר הפעיל Tocilizumab, ומהווה טיפול ביולוגי בדלקת מפרקים שגרונתית הפועלת במנגנון שונה מקבוצת חוסמי חלבון TNF אלפא, תוך חסימה של ציטוקין בגוף המעורר תגובה דלקתית בשם אינטרלוקין 6 (ובקיצור IL6). לציטוקין זה תפקיד משמעותי במנגנון הדלקתי ובהרס המפרקים המאפיינים דלקת מפרקים שגרונתית.

 

סל הבריאות: אקטמרה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים בדלקת מפרקים שגרונתית לאחר כישלון בטיפול בתרופות לא ביולוגיות מקבוצת DMARDs.

 

בעבר ניתנה התרופה בסל רק לנכשלים בטיפול בתרופות ביולוגיות מקבוצת נוגדי TNF אלפא או מבטרה (ריטוקסימאב), אולם בינואר 2015 הוכנסה לסל גם לקו טיפול שני, כטיפול ביולוגי ראשון לחולים בדלקת מפרקים שגרונתית.

 

התרופה ניתנת רק במצב של מחלה מוגדרת כפעילה – כלומר מתקיימים שלושה מארבעת התנאים: מחלה דלקתית בארבעה פרקים או יותר, שקיעת דם או חלבון CRP ברמה חורגת מהנורמה, שינויים אופייניים בצילומי רנטגן של פרקים נגועים ופגיעה תפקודית, ורק לאחר מיצוי בתרופות מקבוצת NSAIDs ומקבוצת DMARDs.

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בהזרקה תת עורית אחת לשבוע או בעירוי לווריד אחת לחודש.  

 

בטיחות ותופעות לוואי: הכנה לטיפול דורשת: ספירת דם, בדיקת אנזימי כבד, בדיקת דם לגילוי צהבת זיהומית מסוג B, בדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה. במהלך הטיפול מתבצעות בדיקות דם תקופתיות הכוללות ספירת דם, בדיקת אנזימי הכבד ופרופיל שומנים בדם.

 

התוויות נגד לטיפול כוללות: רגישות ידועה לחומר הפעיל או לכל אחד ממרכיבי התרופה; זיהומים פעילים חריפים; ספירה לבנה נמוכה – ביחוד מספר נויטרופילים נמוך או טסיות נמוכות;  עליה בסיסית באנזימי כבד.

 

תופעות הלוואי העיקריות המיוחסות לתרופה כוללות תגובות לעירוי: כאבי ראש, סחרחורות, עלייה בלחץ הדם, גרד ופריחה בעור. תופעות נוספות כוללות זיהומים בדרכי הנשימה העליונות המתבטאים בנזלת, שיעול וברונכיטיס, יתר לחץ דם, עלייה במשקל, הפרעות בתפקודי כבד, ירידה בספירה לבנה או ברמת טסיות הדם, סיכון למחלות זיהומיות שונות כגון הרפס ושחפת ובשימוש ממושך וסיכון לעלייה ברמות הכולסטרול בדם. 

 

קבזרה / Kevzara

 

התרופה קבזרה (Kevzara) המכילה את החומר הפעיל Sarilumab מהווה טיפול ביולוגי בדלקת מפרקים שגרונתית הפועלת במנגנון דומה לאקטמרה.התרופה אושרה בארה"ב במאי 2017 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA).

 

אופן פעולה: התרופה מהווה נוגדן כנגד פעילותו של הציטוקין IL6 (אינטרלוקין 6) המעורר תגובה דלקתית. המדובר בנוגדן חד שבטי רקומביננטי הנקשר באופן סספציפי לקולטנים ל-IL6, ובכך משבש את פעילות הציטוקין בגוף.

 

סל הבריאות: אקטמרה הוכנסה בינואר 2018 לסל הבריאות הממלכתי לחולים בדלקת מפרקים שגרונתית כקו טיפול שני, לאחר כישלון בטיפול בתרופות לא ביולוגיות מקבוצת DMARDs, וכשהמחלה מוגדרת כפעילה (כלומר מתקיימים שלושה מארבעת התנאים: מחלה דלקתית בארבעה פרקים או יותר, שקיעת דם או חלבון CRP ברמה חורגת מהנורמה, שינויים אופייניים בצילומי רנטגן של פרקים נגועים ופגיעה תפקודית) ורק לאחר מיצוי בתרופות מקבוצת NSAIDs ומקבוצת DMARDs.

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בזריקה תת עורית אחת לשבועיים. 

 

בטיחות ותופעות לוואי: הכנה לטיפול דורשת: ספירת דם, בדיקת אנזימי כבד, בדיקת דם לגילוי צהבת זיהומית מסוג B, בדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה. במהלך הטיפול מתבצעות בדיקות דם תקופתיות הכוללות ספירת דם, בדיקת אנזימי הכבד ופרופיל שומנים בדם.

 

תופעות הלוואי השכיחות המיוחסות לתרופה כוללות נויטרופניה (ירידה בספירת נויטרופילים בדם המהווים תאי דם לבנים המגנים מפני זיהומים), הפרעה בתפקודי כבד, זיהומים בדרכי הנשימה העליונות ובדרכי השתן ואודם במקום ההזרקה. תופעות לוואי חמורות שתועדו בקרב משתמשי התרופה כוללות פרפורציה במערכת העיכול,ף הרפס זוסטר, שחפת ומחלה זיהומית. יש להימנע משימוש בתרופה בעת זיהומים פעילם ולהפסיק את הטיפול בקרב חולים המפתחים זיהום חמור. בעת מתן הטיפול יש להימנע ממתן חיסונים חיים מוחלים מחשש להידבקות בזיהום.

 

אורנסיה / Orencia

 

אופן הפעולה: אורנסיה (Orencia) היא תרופה ביולוגית נוספת לדלקת מפרקים שגרונתית המכילה את החומר הפעיל אבטספט (Abatacept). התרופה מעכבת שפעול תאי T על-ידי קישור לקולטנים חיוניים לשפעול תאים אלו.

 

סל הבריאות: אורנסיה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים בדלקת מפרקים שגרונתית לאחר כישלון בטיפול בתרופות לא ביולוגיות מקבוצת DMARDs. בעבר ניתנה התרופה בסל רק לנכשלים בטיפול בתרופות ביולוגיות מקבוצת נוגדי TNF אלפא או מבטרה (ריטוקסימאב), אולם בינואר 2015 הוכנסה לסל גם כקו טיפול שני, כטיפול ביולוגי ראשון לחולים בדלקת מפרקים שגרונתית.

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בהזרקה תת עורית אחת לשבוע או בעירוי לווריד אחת לחודש.

 

בטיחות ותופעות לוואי: הכנה לטיפול דורשת ספירת דם, בדיקת אנזימי כבד, בדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה ובדיקת דם לגילוי צהבת זיהומית מסוג B ו-C.  

 

תופעות הלוואי העיקריות המיוחסות לתרופה כוללות כאבי ראש, בחילה, נזלת וצינון. כמו כן המטופלים בתרופה נמצאים ברגישות גבוהה לזיהומים כמו הרפס, דלקות בדרכי השתן, שחפת או דלקת ריאות קשה. דיווחים בשכיחות נמוכה כוללים גם סיבוכים במערכת העיכול, פריחה, יתר לחץ דם, סחרחורות וכאבי גב וגפיים. מומלץ לבצע ספירת דם ותפקודי כבד מדי שלושה חודשים במהלך הטיפול באורנסיה.

 

קסלג'אנז / Xeljanz

 

טיפול חדש לדלקת מפרקים שגרונתית שנכנס ב-2015 לסל הבריאות מהווה טיפול ראשון מסוגו במולקולות קטנות בצורת תכשיר פומי קסלג'אנז (Xeljanz) המכיל את החומר הפעיל טופסיטיניב (Tofacitinib).

 

אופן פעולה: קסלג'אנז משתייכת למשפחה של תרופות המעכבות אנזימים בגוף מקבוצת JAK הקרויות בשם הכולל 'מעכבי JAK', ופועלת לעיכוב אנזימים מסוג JAK Kinase3 המשתתפים בתגובה דלקתית, וכתוצאה מכך גורמת לעיכוב/ עצירה של תהליכים דלקתיים.

 

אופן נטילה: בשונה מהתרופות הביולוגיות לדלקות מפרקים הניתנות בהזרקה תת עורית או בעירוי לווריד, קסלג'אנז ניתנת בכדורים דרך הפה. התרופה ניטלת פעמיים ביום או בגרסה של התרופה בשחרור מושהה (XR) פעם ביום.

 

סל הבריאות: קסלג'אנז נכנסה בינואר 2015 לסל הבריאות הממלכתי, ובהתאם להרחבת ההתוויה משנת 2016 היא מיועדת עבור חולים בדלקת מפרקים שגרונתית כקו טיפול מתקדם, לאחר כישלון טיפול בשלוש תרופות לא ביולוגיות לפחות מקבוצת DMARDs, שאחת מתוכן היא מטוטרקסט שניתנה לפחות שלושה חודשים ברציפות (ולאחר מיצוי טיפול בתרופות ממשפחת NSAIDs). כן נקבע בתנאי ההכללה לסל כי התרופה לא תינתן בשילוב עם תרופה ביולוגית אחרת.

 

בטיחות ותופעות לוואי: הכנה לטיפול דורשת בדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה ובדיקות דם כולל ספירת דם, תפקודי כבד, פרופיל שומנים ובדיקות לגילוי צהבת זיהומית מסוג B או C. יש לשקול חיסון לשלבקת חוגרת. במהלך הטיפול מתבצעות בדיקות דם תקופתיות הכוללות ספירת דם, בדיקת אנזימי הכבד ופרופיל שומנים בדם.

 

תופעות הלוואי קשורות בעיקר למערכת העיכול (שלשולים). כמו כן עלולים להיות זיהומים בדרכי הנשימה, כאבי ראש והפרעה באנזימי כבד ב-5-10% מהמקרים. עם הטיפול קיימת שכיחות גבוהה יותר של התפרצות מחדש של שלבקת חוגרת (ולכן מומלץ חיסון לפני תחילת הטיפול).

 

אולומיאנט / Olumiant

 

התרופה אולומיאנט (Olumiant) המכילה את החומר הפעיל Baricitanib מהווה טיפול ביולוגי לדלקת מפרקים שגרונתית, ומשתייכת לתרופות מקבוצת 'מעכבי JAK' אשר אליה משתייכת גם קסלג'אנז.

 

אופן פעולה: התרופה מעכבת אנזימים בגוף מקבוצת JAK, ובאופן ספציפי – בהבדל מקסלג'אנז הפועלת כנגד האנזים JAK3, אולומיאנט פועלת כנגד אנזימים מסוג JAK1 ו-JAK2 לצורך עיכוב/עצירה של תהליכים דלקתיים. התרופה מיועדת כטיפול ביולוגי לחולים עם דלקת מפרקים שגרונתית פעילה במצב מתון (moderate) עד חריף (severe), לבד או בשילוב עם התרופה מתוטרקסט, והיא אושרה להתוויה זו בפברואר 2017 באירופה על ידי סוכנות התרופות האירופית (ה-EMA), ובארה"ב אושרה במאי 2018 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA). התרופה נחקרת בישראל במקביל גם כטיפול אפשרי להתקרחות.

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בגלולה, לרוב במינון של 4 מ"ג, אחת ליום (ולעתים במינון יומי של 2 מ"ג כשהמחלה בשליטה).

 

סל הבריאות: אולומיאנט הוכללה בינואר 2019 בסל הבריאות הממלכתי לחולים בדלקת מפרקים שגרונתית לאחר כישלון בטיפול בתרופות לא ביולוגיות מקבוצת DMARDs, ויכולה להינתן כקו טיפול שני, כטיפול ביולוגי ראשון לחולים אלה.

 

בטיחות ותופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות המיוחסות לתרופה בנטילה לבד או בשילוב מתוטרקסט כוללות עלייה ברמות הכולסטרול בדם, זיהומים באף ובגרון ובחילות בשכיחות של מעל ל-2% מהמטופלים, בעיקר הרפס זוסטר ושיגלה. אין להשתמש בתרופה בהיריון.

 

מעכבי JAK נוספים

 

בעולם הפארמה יש תרופות נוספות שנמצאות בשלבי מחקר כטיפול יעיל לדלקת מפרקים שגרונתית המשתייכות לקבוצת 'מעכבי JAK', בהן התרופה Upadacitinib – שמחקר משמעותי להוכחת יעילותה פורסם בשנת 2018 והתרופה Filgotinib הנחקרת גם לטיפול בדלקות מפרקים אוטואימוניות נוספות.

 

תרופות לדלקת מפרקים פסוריאטית (PsA)

 

מגוון התרופות המועילות בדלקת מפרקים פסוריאטית מצומצם מזה של דלקת מפרקים שגרונתית. מרבית החולים מאובחנים עם פסוריאזיס לפני האבחון בדלקת מפרקים, ולכן מטופלים במקביל באחת התרופות לפסוריאזיס.

 

בשלב הראשון ניתן טיפול לשיכוך כאבים ולהפחתת הדלקת בתרופות מקבוצת NSAIDs. חולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית נוטים להימנע מטיפול בסטרואידים לשיכוך כאבים, מאחר ואלו עלולים להחמיר את הנגעים בעור. 

 

 DMARDs

 

תרופות שאינן ביולוגיות מקבוצת DMARDs שנמצאו יעילות לדלקת מפרקים פסוריאטית הן מטוטרקסט, ערבה וסלאזופירין. מטוטרקסט וערבה כלולות בסל הבריאות הממלכתי כקו ראשון לדלקת מפרקים פסוריאטית. סלאזופירין אינה כלולה בסל להתוויה של דלקת מפרקים פסוריאטית.

 

תרופות ביולוגיות 

 

המלצות האיגוד האמריקאי לריאומטולוגיה (ACR) שעודכנו בשנת 2017 קובעות כי יש להתחיל טיפול בתרופות ביולוגיות מקבוצת 'חוסמי TNF אלפא' בשילוב מטוטרקסט. בהמשך אם לא חל שיפור בתסמינים – יש לעבור לתרופות המכוונות כנגד החלבון 'אינטרלוקין 17', ובמידה והתסמינים נמשכים – לעבור לתרופות המכוונות נגד 'אינטרלוקין 12 ו-23', ובהמשך לתרופות ביולוגיות נוספות.

 

רמיקייד, יומירה, סימפוני ואנברל 

 

בהתאמת הטיפולים הביולוגים לדלקת מפרקים פסוריאטית, הטיפולים הכלולים בסל התרופות הם טיפולים בתרופות מקבוצת חוסמי TNF אלפא – רמיקייד, יומירה, סימפוני ואנברל  (עליהן תוכלו לקרוא למעלה). 

 

סטלרה / Stelara

 

אופן פעולה: סטלרה היא תרופה ביולוגית המכילה את החומר הפעיל Ustekinumab, והיא למעשה נוגדן חד שבטי ממקור אנושי המכוון כנגד שני ציטוקינים המתווכים תהליך דלקתי: IL-12 ו-IL-23. הציטוקינים הללו מפעילים תאים מסוג Th1 ו-Th17 אשר ויסותם משחק תפקיד מרכזי בהתפתחות של פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית. התרופה מעכבת את הפעילות הדלקתית התלויה ב-IL-12 ו-IL-23 וכך משפרת הן את תסמיני המחלה העורית והן את המחלה המפרקית.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי כטיפול לדלקת מפרקים פסוריאטית פעילה ומתקדמת בקרב חולים שאצלם התגובה לתרופות לא ביולוגיות מקבוצת DMARDs אינה מספקת. 

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בצורת זריקות תת-עוריות במינון 45 מ"ג כל שלושה חודשים לאחר העמסה של שתי זריקות בהפרש של חודש. בהעדר תגובה טיפולית לאחר 7 חודשי טיפול, מומלץ להפסיק את הטיפול. לפני התחלת הטיפול יש לבצע בדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה.

 

בטיחות ותופעות לוואי: ככלל, לתרופה פרופיל בטיחותי טוב. תופעות לוואי שכיחות של הטיפול לרוב קלות וכוללות כאב ראש, זיהומים בדרכי הנשימה העליונות. מדווחות גם תגובות של רגישות יתר למרכיבי התרופה.

 

אוטזלה / Otezla

 

אופן פעולה: תרופה חדשה לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית המכילה את החומר הפעיל Apremilast. התרופה במנגנון פעילותה מעכבת אנזים הקרוי פוספודיאסטראז 4 (PDE4) המוביל לעיכוב ייצור מתווכים אנטי דלקתיים בגוף.

 

סל הבריאות: התרופה הוכללה בינואר 2015 בסל הבריאות הממלכתי כטיפול לדלקת מפרקים פסוריאטית פעילה בחולים שמיצו את הטיפול בתרופות לא ביולוגיות מקבוצת DMARDs.

 

אופן נטילה: מתן פומי  (כדורים לבליעה).

 

בטיחות ותופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות המיוחסות לתרופה כוללות שלשולים, בחילות, הקאות וכאבי בטן אשר לרוב מופיעים בשבועות הראשונים לטיפול וחולפים תוך מספר שבועות, ללא צורך בהפסקת הטיפול. בנוסף, יתכנו כאבי ראש ובטן וזיהומים בדרכי הנשימה העליונות. תופעות לוואי חמורות כוללות דיכאון וירידה במשקל.

 

אורנסיה / Orencia

 

אופן הפעולה: אורנסיה (Orencia) היא תרופה ביולוגית נוספת לדלקת מפרקים שגרונתית המכילה את החומר הפעיל אבטספט (Abatacept). התרופה מעכבת שפעול תאי T על-ידי קישור לקולטנים חיוניים לשפעול תאים אלו.

 

סל הבריאות: התרופה הוכללה בינואר 2019 בסל הבריאות הממלכתי כטיפול לדלקת מפרקים פסוריאטית פעילה בחולים שמיצו את הטיפול בתרופות לא ביולוגיות מקבוצת DMARDs.

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בהזרקה תת עורית אחת לשבוע או בעירוי לווריד אחת לחודש.

 

בטיחות ותופעות לוואי: הכנה לטיפול דורשת ספירת דם, בדיקת אנזימי כבד, בדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה ובדיקת דם לגילוי צהבת זיהומית מסוג B ו-C

 

תופעות הלוואי העיקריות המיוחסות לתרופה כוללות כאבי ראש, בחילה, נזלת וצינון. כמו כן המטופלים בתרופה נמצאים ברגישות גבוהה לזיהומים כמו הרפס, דלקות בדרכי השתן, שחפת או דלקת ריאות קשה. דיווחים בשכיחות נמוכה כוללים גם סיבוכים במערכת העיכול, פריחה, יתר לחץ דם, סחרחורות וכאבי גב וגפיים. מומלץ לבצע ספירת דם ותפקודי כבד מדי שלושה חודשים במהלך הטיפול באורנסיה.

 

קסלג'אנז / Xeljanz

 

הטיפול בתרופה קסלג'אנז (Xeljanz) המכילה את החומר הפעיל טופסיטיניב (Topacitinic) אושרה בדצמבר 2017 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) גם כטיפול ייעודי בדלקת מפרקים פסוריאטית.

 

אופן פעולה: התרופה קסלג'אנז משתיייכת למשפחה של תרופות המעכבות אנזימים בגוף מקבוצת JAK (מעכבי JAK), פועלת לעיכוב אנזימים מסוג JAK Kinase3 המשתתפים בתגובה דלקתית, וכתוצאה מכך גורמת לעיכוב/ עצירה של תהליכים דלקתיים.

 

אופן נטילה: בשונה מהתרופות הביולוגיות האחרות לדלקות מפרקים הניתנות בהזרקה תת עורית או בעירוי לווריד, קסלג'אנז ניתנת בכדורים דרך הפה. התרופה ניטלת פעמיים ביום או בגרסה של התרופה בשחרור מושהה (XR) פעם ביום.

 

סל הבריאות: התרופה הוכללה בינואר 2019 בסל הבריאות הממלכתי כטיפול לדלקת מפרקים פסוריאטית פעילה בחולים שמיצו את הטיפול בתרופות לא ביולוגיות מקבוצת DMARDs.

 

בטיחות ותופעות לוואי: הכנה לטיפול דורשת בדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה ובדיקות דם כולל ספירת דם, תפקודי כבד, פרופיל שומנים ובדיקות לגילוי צהבת זיהומית מסוג B או C. יש לשקול חיסון לשלבקת חוגרת. במהלך הטיפול מתבצעות בדיקות דם תקופתיות הכוללות ספירת דם, בדיקת אנזימי הכבד ופרופיל שומנים בדם.

 

תופעות הלוואי קשורות בעיקר למערכת העיכול (שלשולים). כמו כן עלולים להיות זיהומים בדרכי הנשימה, כאבי ראש והפרעה באנזימי כבד ב-5-10% מהמקרים. עם הטיפול קיימת שכיחות גבוהה יותר של התפרצות מחדש של שלבקת חוגרת (ולכן מומלץ חיסון לפני תחילת הטיפול).

 

טאלץ / Taltz

 

התרופה טאלץ (Taltz) המכילה את החומר הפעיל Ixekizumab, מהווה נוגדן חד שבטי אנושי המכוון כנגד ציטוקין – חלבון בשם 'אינטרלוקין 17', המצוי ברמה גבוהה בנגעי פסוריאזיס ומעודד תהליכים דלקתיים, ומנטרלת את פעילותו להפחתת הדלקתיות. התרופה אושרה בדצמבר 2017 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית.

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בהזרקה תת עורית באמצעות עט הזרקה ומתאפשרת בהזרקה עצמית לאחר הדרכה מתאימה. המנה המומלצת להזרקה בהעדר הוראה אחרת מהרופא היא במינון של 80 מ"ג (עט הזרקה אחד) – אחת לשבועיים בשלושת החודשים הראשונים ומהחודש הרביעי הזרקה אחת לחודש.

 

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי בישראל לחולי פסוריאזיס עם מחלה מפושט, אולם אינה כלולה כיום בסל לסובלים מדלקת מפרקים פסוריאטית.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות ביותר הנלוות לתרופה כוללות זיהומים בדרכי הנשימה, בחילה, פטרת כף הרגל וכאב בחלק האחורי של הגרון. תופעות הלוואי חריגות שנקשרו לתרופה הדורשות פנייה מיידית לרופא כוללות תגובות אלרגיות להזרקה שעלולות להתבטא בקושי בבליעה או בנשימה, נפיחות בפנים, הצוואר, הידיים או הרגליים, עצבנות, דופק לב מהיר ופריחה חמורה, וכן תופעות לוואי חמורות הדורשות פנייה לרופא, לרבות זיהום חמור העשוי להתבטא בחום, עייפות ופריחה עורית, פטרת הפה, זיהום חיידקי העור, הפרשות מהעיניים, ספירה נמוכה של טסיות דם וסרפדת.

 

תרופות לדלקת חוליות מקשחת (AS) ודלקת חוליות ללא עדויות רדיוגרפיות (nr-axSpA)

 

לדברי פרופ' אלקיים, "בדלקת חוליות מקשחת ודלקת חוליות ללא עדויות רדיוגרפיות, הגישה הטיפולית כוללת בשלב הראשון טיפול במשככי כאבים מקבוצת NSAIDs, שיש להם השפעה טובה מאוד על חולים אלה. אם מושגת הטבה, אף מומלץ להמשיך בתרופות אלה לאורך זמן למרות תופעות הלוואי האפשריות, ובראשן פגיעה קלה אפשרית בתפקוד הכבד".

 

במידה ותרופות אלה לא יעילות, מקובל לדלג על שלבי הטיפול בסטרואידים ובתכשירים הלא ביולוגיים מקבוצת DMARDs שאינם יעילים בחולים אלה, ולעבור ישירות לטיפול ביולוגי. הטיפולים הביולוגים העיקריים שהוכחו לאורך זמן כיעילים למחלות הללו הם התרופות מקבוצת חוסמי TNF אלפא (עליהן תוכלו לקרוא למעלה).

 

לקבוצה מצומצמת של מטופלים המאובחנים במחלות אלו הסובלים מדלקות מפרקים פריפריות ניתן להתאים גם טיפול בסלאזופירין.

 

בשנת 2018 פורסמו שני מחקרים המצביעים על יעילות הטיפול בתרופה טאלץ לדלקת חוליות מקשחת. לצד זאת, עבודות הראו כי תרופות ביולוגיות המכוונות לחלבון אינטרלוקין 23 אינן יעילות לטיפול במחלה, לרבות סטלרה ותרופה נוספת הנמצאת בשלבי מחקר המכילה את החומר הפעיל  Risankizumab. במקביל, תרופה נוספת שנמצאת בשלבי מחקר בשם Filgotonib (שהוזכרה קודם) השייכת לקבוצת 'מעכבי JAK' הוכיחה יעילות לטיפול בדלקת חוליות מקשחת ודלקת מפרקים פסוריאטית.

 

לחולים עם דלקת חוליות מקשחת כלולות התרופות רמיקייד, אנברל, יומירה, סימפוני וסימזיה בסל הבריאות הממלכתי, במקרים של חולים שלא הגיבו לטיפול בתרופות מקבוצת NSAIDs.

 

לחולים עם דלקת חוליות ללא עדויות רדיוגרפיות הטיפולים הביולוגיים בתרופות מקבוצת חוסמי TNF אלפא אינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי, ולמרות שבעבר קופות החולים אימצו מדיניות מקלה ברישום התרופות, המדיניות הפכה לאחרונה נוקשה יותר.

 

בשנים 2014 ו-2017 דנה ועדת סל התרופות בבקשות להכליל תרופות ביולוגיות בסל לחולים עם דלקת חוליות ללא עדויות רדיוגרפיות, אך בסוף התהליך תרופות אלה לא הוכנסו באופן ייעודי לסל לחולים אלה. כיום רבים מהחולים המאובחנים עם דלקת חוליות ללא עדויות רדיוגרפיות מקבלים טיפולים תרופתיים ביולוגיים בסל רק לאחר שמחלתם מתקדמת לכדי דלקת חוליות מקשחת.

 

סייעה בהכנת המדריך ד"ר ויקטוריה פורר, רופאה בכירה במכון הריאומטולוגי בבית החולים איכילוב ומנהלת בקהילת מפרקים באתר כמוני 

 

עדכון אחרון: ינואר 2019

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: