כמוניזכויות החולהבדיקות גנטיות עם ובלי השתתפות הקופה בקופות חולים שונות

בדיקות גנטיות עם ובלי השתתפות הקופה בקופות חולים שונות

19/02/19 12:47
6 תגובות
בדיקות גנטיות נרחבות ולא חלקיות של חולים שהובחנו במחלת סרטן עשויות לחסוך טיפולים מיותרים,בזבוז זמן קריטי והוצאות אדירות לקופות החולים ולמרות זאת חלק מקופות החולים מאשרות השתתפות הקופה בעלות בדיקות אלה ובקופות אחרות לא. בנוסף ליתרונות רפואיות של בדיקות חדישות אלה שעשויות לחסוך הוצאות אדירות ומיותרות .איך נתן לערער על החלטות שגויות אלה של קופה מסוימת כשלאותה בדיקה בדיוק קופה אחרת מאשרת השתתפות ?

6 תגובות

עו-ד-אדריאנה-שוורץ
מומחה כמוני
מתמחה בפניות ותביעות כנגד קופות החולים, הביטוחים המשלימים, בתי חולים ומשרד הבריאות לחייבן לאשר טיפולים משפרים, מאריכים ומצילי חיים אשר אינם בהתוויה או בסל הבריאות או לדאוג לקבלת החזר כספי חלקי או מלא מקופת החולים עבור תרופות, טיפולים, בדיקות ופרוצדורות רפואיות שונות. למשל: סירוב הקופה לממן תרופה לה זקוק החולה; סירוב הקופה לספק לפונה טופס 17; סירוב הקופה להפנות את החולה למרכז רפואי מסוים; סירוב הקופה והביטוח המשלים להחזר כספי עבור ביקור אצל רופא מומחה, ביצוע בדיקה או ביצוע פרוצדורה רפואית ועוד. אני עוסקת גם כן בייצוג על פי חוק לטיפול בחולי נפש, ייצוג באשפוז בכפיה. בעקבות הסיפור האישי שלי, החלטתי שאני רוצה להקדיש את חיי המקצועיים לסייע לאנשים בנבכי הבירוקרטיה הרפואית. אמי נפטרה מסרטן ובמהלך 13 שנות מחלתה, גיליתי שחלק ניכר מהזמן אני מכלה בטיפול באדמיניסטרציה הרפואית והבנתי שצריך להיות אדם מאוד אסרטיבי, עם הרבה סבלנות וזמן פנוי כדי לקבל מהמוסדות הרפואיים את מה שנזקקים לו לשיפור איכות החיים, הארכתם או הצלתם. ויותר מהכל, צריך ידע - לדעת למי לפנות, איך, מה לכתוב או להגיד באופן מדויק.
19/02/19 14:35
אשר שלום, התשובה לשאלה שלך מורכבת מאוד. אנסה לתמצת. סל השירותים המוצע על ידי קופות החולים אינו כולל את כל הטיפולים, הבדיקות והטכנולוגיות הקיימות (לצערנו הרב). כל שנה מוצעות תרופות וטכנולוגיות וטיפו...
אשר שלום,
התשובה לשאלה שלך מורכבת מאוד. אנסה לתמצת.
סל השירותים המוצע על ידי קופות החולים אינו כולל את כל הטיפולים, הבדיקות והטכנולוגיות הקיימות (לצערנו הרב).
כל שנה מוצעות תרופות וטכנולוגיות וטיפולים שונים לוועדה הדנה בתוספת השנתית לסל, וזו מחליטה על פי מכלול רחב של שיקולים (גם עלות של טיפול חלופי למשל).
בהחלט, קיימים טיפולים, תרופות וטכנולוגיות שיכולות להציל חיים או להאריכם או לשפרם, כמו הבדיקות הגנטיות.
התקווה היא שאלו יוכנסו לסל ויתאפשרו במשך הזמן.
לעניין השיוויון בין הקופות, לכל קופה יש אפשרות להוסיף מעל הסל הבסיסי עוד שירותים שהיא מספקת למבוטחיה (כאמור, תרופות, טכנולוגיות, בדיקות, טיפולים וכיוצ') וכל קופה בוחרת להוסיף עבור עצמה וכאן לא מתקיים שיוויון בין הקופות.
גם לבדיקות הקיימות בסל או המוצעות דרך הקופות מעבר לסל הבסיסי יש קריטריונים לזכאות ובמידה ויש סיבה מיוחדת לביצוע בדיקה או טיפול וכיוצ', ניתן לפנות בבקשה לקופה לאישור חריג (לכל אישור יש מסלול, למשל תרופות וטכנולוגיות נדונות בועדות החריגים).

אם יש לך שאלה ספציפית לגבי בדיקה מסוימת, אשמח להשיב (מאחר וכל מקרה הוא לגופו ועלי להבין בדיוק מה מצבו הרפואי של המבקש ובאיזו בדיקה מדובר ומה ההתוויה שלה וכיוצ').
עו"ד אדריאנה שוורץ
אשר.פרוליך
19/02/19 15:20
תודה אדריאנה: אני מתייחס בין היתר לחיסכון עבור הקופה ולא להוצאה נוספת בבדיקות גנטיות מותאמות אישית בעקר לחולי סרטן מתקדם בו קיימת סכנת חיים למטופל ובנוסף הוצאות אדירות באלפי מונים מהשתתפות חלקית בבדיק...
תודה אדריאנה: אני מתייחס בין היתר לחיסכון עבור הקופה ולא להוצאה נוספת בבדיקות גנטיות מותאמות אישית בעקר לחולי סרטן מתקדם בו קיימת סכנת חיים למטופל ובנוסף הוצאות אדירות באלפי מונים מהשתתפות חלקית בבדיקות אלה שהן כמה אלפי ש"ח בודדים. הרבה חולים מוותרים על בדיקות אלה בגלל שלא יכולים לעמוד בהוצאה זו נוספת לכל היתר. בקופת חולים כללית הבינו שזה עשוי לחסוך מהם מאות רבות של אלפי ש"ח ובמכבי עדיין לא הבינו את היתרונות מכך בכל הבחינות.
עו-ד-אדריאנה-שוורץ
מומחה כמוני
מתמחה בפניות ותביעות כנגד קופות החולים, הביטוחים המשלימים, בתי חולים ומשרד הבריאות לחייבן לאשר טיפולים משפרים, מאריכים ומצילי חיים אשר אינם בהתוויה או בסל הבריאות או לדאוג לקבלת החזר כספי חלקי או מלא מקופת החולים עבור תרופות, טיפולים, בדיקות ופרוצדורות רפואיות שונות. למשל: סירוב הקופה לממן תרופה לה זקוק החולה; סירוב הקופה לספק לפונה טופס 17; סירוב הקופה להפנות את החולה למרכז רפואי מסוים; סירוב הקופה והביטוח המשלים להחזר כספי עבור ביקור אצל רופא מומחה, ביצוע בדיקה או ביצוע פרוצדורה רפואית ועוד. אני עוסקת גם כן בייצוג על פי חוק לטיפול בחולי נפש, ייצוג באשפוז בכפיה. בעקבות הסיפור האישי שלי, החלטתי שאני רוצה להקדיש את חיי המקצועיים לסייע לאנשים בנבכי הבירוקרטיה הרפואית. אמי נפטרה מסרטן ובמהלך 13 שנות מחלתה, גיליתי שחלק ניכר מהזמן אני מכלה בטיפול באדמיניסטרציה הרפואית והבנתי שצריך להיות אדם מאוד אסרטיבי, עם הרבה סבלנות וזמן פנוי כדי לקבל מהמוסדות הרפואיים את מה שנזקקים לו לשיפור איכות החיים, הארכתם או הצלתם. ויותר מהכל, צריך ידע - לדעת למי לפנות, איך, מה לכתוב או להגיד באופן מדויק.
19/02/19 15:30
אני כמובן מסכימה עם הלוגיקה הזו וטוענת לה אולם, כפי שרשמתי לך, המערכת כפופה לשיקולים ולבירוקרטיה והדברים לוקחים זמן.
לפעמים זו כללית שמאשרת ולפעמים מכבי (בכל מיני נושאים ותחומים).
אשר.פרוליך
20/02/19 7:42
תודה אדריאנה. אם מכבי מסרבת להשתתף בעלות הבדיקה למרות כל ההיגיון ולמרות שבכללית משתתפים מה נתן לעשות והאם יש מקום לערער או להגיש תביעה באמצעות עו"ד ?
אשר.פרוליך
20/02/19 7:43
אפשרויות לתבעיות לקופת חולים
עו-ד-אדריאנה-שוורץ
מומחה כמוני
מתמחה בפניות ותביעות כנגד קופות החולים, הביטוחים המשלימים, בתי חולים ומשרד הבריאות לחייבן לאשר טיפולים משפרים, מאריכים ומצילי חיים אשר אינם בהתוויה או בסל הבריאות או לדאוג לקבלת החזר כספי חלקי או מלא מקופת החולים עבור תרופות, טיפולים, בדיקות ופרוצדורות רפואיות שונות. למשל: סירוב הקופה לממן תרופה לה זקוק החולה; סירוב הקופה לספק לפונה טופס 17; סירוב הקופה להפנות את החולה למרכז רפואי מסוים; סירוב הקופה והביטוח המשלים להחזר כספי עבור ביקור אצל רופא מומחה, ביצוע בדיקה או ביצוע פרוצדורה רפואית ועוד. אני עוסקת גם כן בייצוג על פי חוק לטיפול בחולי נפש, ייצוג באשפוז בכפיה. בעקבות הסיפור האישי שלי, החלטתי שאני רוצה להקדיש את חיי המקצועיים לסייע לאנשים בנבכי הבירוקרטיה הרפואית. אמי נפטרה מסרטן ובמהלך 13 שנות מחלתה, גיליתי שחלק ניכר מהזמן אני מכלה בטיפול באדמיניסטרציה הרפואית והבנתי שצריך להיות אדם מאוד אסרטיבי, עם הרבה סבלנות וזמן פנוי כדי לקבל מהמוסדות הרפואיים את מה שנזקקים לו לשיפור איכות החיים, הארכתם או הצלתם. ויותר מהכל, צריך ידע - לדעת למי לפנות, איך, מה לכתוב או להגיד באופן מדויק.
20/02/19 8:06
אשר בוקר טוב, על החלטות קופת חולים ניתן לערור, אופן הערר הינו תלוי נושא. לא ניתן לערער בטענת היגיון או שיוויון בין קופות בשירותים שמחוץ לסל... אלא צריך לבדוק את מצבך הרפואי הפרטני, המלצת הרופאים ולה...
אשר בוקר טוב,
על החלטות קופת חולים ניתן לערור, אופן הערר הינו תלוי נושא.
לא ניתן לערער בטענת היגיון או שיוויון בין קופות בשירותים שמחוץ לסל... אלא צריך לבדוק את מצבך הרפואי הפרטני, המלצת הרופאים ולהחליט מהי דרך הפעולה הנכונה אם בכלל.
אם תרצה, תוכל לשלוח אלי למייל את החומר בעניינך ואוכל להשיב לך.
המייל שלי sadriana@bezeqint.net

מנהלי קהילה

שמוליק בן יעקב
שמוליק בן יעקב
עבדתי שנים רבות במערכת הבריאות כמנהל מחוז במכבי שירותי בריאות וכמנהל היחידה הרפואית בחברת אבנר ואני מכיר היטב את מערכת הבריאות, מה הזכויות ואיך אפשר לממש אותן אני פעיל שנים רבות במסגרת האגודה לזכויות החולה- פרטים על האגודה ראו באתר www.patients-rights.org rnrnכמו כן אני מרכז את קואליציית ארגוני הזכות לבריאות - קואליציה של כ- 50 ארגונים הפועלים יחד לקדם נושאים מערכתיים למען החולים ובני משפחותיהם
עו
עו"ד אדריאנה שוורץ
מתמחה בפניות ותביעות כנגד קופות החולים, הביטוחים המשלימים, בתי חולים ומשרד הבריאות לחייבן לאשר טיפולים משפרים, מאריכים ומצילי חיים אשר אינם בהתוויה או בסל הבריאות או לדאוג לקבלת החזר כספי חלקי או מלא מקופת החולים עבור תרופות, טיפולים, בדיקות ופרוצדורות רפואיות שונות. למשל: סירוב הקופה לממן תרופה לה זקוק החולה; סירוב הקופה לספק לפונה טופס 17; סירוב הקופה להפנות את החולה למרכז רפואי מסוים; סירוב הקופה והביטוח המשלים להחזר כספי עבור ביקור אצל רופא מומחה, ביצוע בדיקה או ביצוע פרוצדורה רפואית ועוד. אני עוסקת גם כן בייצוג על פי חוק לטיפול בחולי נפש, ייצוג באשפוז בכפיה. בעקבות הסיפור האישי שלי, החלטתי שאני רוצה להקדיש את חיי המקצועיים לסייע לאנשים בנבכי הבירוקרטיה הרפואית. אמי נפטרה מסרטן ובמהלך 13 שנות מחלתה, גיליתי שחלק ניכר מהזמן אני מכלה בטיפול באדמיניסטרציה הרפואית והבנתי שצריך להיות אדם מאוד אסרטיבי, עם הרבה סבלנות וזמן פנוי כדי לקבל מהמוסדות הרפואיים את מה שנזקקים לו לשיפור איכות החיים, הארכתם או הצלתם. ויותר מהכל, צריך ידע - לדעת למי לפנות, איך, מה לכתוב או להגיד באופן מדויק.