דיקור מותני (המכונה גם ניקור מותני) היא בדיקה המהווה כלי עזר לאבחון טרשת נפוצה ומספר מחלות אחרות. במהלך הבדיקה מוציאים דגימה של נוזל השדרה (CSF) - הנוזל שמקיף את המוח וחוט השדרה ותומך בהם.

איך מתבצעת בדיקת דיקור מותני?

הבדיקה אורכת כרבע שעה והיא מבוצעת תחת הרדמה מקומית. במהלך הבדיקה מוחדרת מחט לאזור חלקו התחתון של עמוד השדרה (אזור המותן), מתחת לצלעות ומעל האגן. לאחר החדרת המחט נוזל השדרה יטפטף לאט לאט למבחנה.

איך הבדיקה תורמת לאבחנה של טרשת נפוצה?

באופן כללי, בעבר בדיקת הדיקור המותני הייתה הליך מקובל כחלק מבירור נוירולוגי בהרבה מחלות והייתה מבוצעת במספרים גבוהים מאוד במחלקות נוירולוגיות. עם השנים ובפרט לאחר הופעת ה-MRI, האבחון של מחלת הטרשת הנפוצה עבר להתבסס בעיקר על ממצאים הדמייתיים ב-MRI. לכן במקרים רבים אין בכלל צורך בביצוע דיקור מותני, שהיא בכל זאת בדיקה פולשנית. לעיתים עולה הצורך בהשלמת דיקור מותני, כיוון שהאבחנה לא ברורה דיה ויש צורך בביסוס נוסף של האבחנה.

נוזל השדרה מכיל גלוקוז (סוכר), חלבונים וחומרים אחרים שנמצאים גם בזרם הדם. הפרמטרים שנבדקים במעבדה בנוזל השדרה הם: מספר וסוג התאים הלבנים (תאי מערכת החיסון), רמות הסוכר, כמות וסוגי החלבונים שנמצאים בנוזל ונוכחות של תאים חריגים כגון בקטריות, פטריות ואף תאים ממאירים.

לטובת האבחנה של טרשת נפוצה מתמקדים חוקרי המעבדה והנוירולוג בשני מדדים:

תאי הדם הלבנים - כמות תאי הדם הלבנים בנוזל השדרה של אנשים עם טרשת נפוצה לרוב מעט גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה הבריאה. במידה והספירה אף גבוהה במיוחד, היא יכולה לכוון את הנוירולוג להבנה שהסימפטומים נובעים מזיהום או מחלות דלקתיות אחרות ולאו דווקא ממחלת הטרשת הנפוצה.

פסים אוליגוקלונליים/ אינדקס נוגדנים IgG - המערכת החיסונית של הגוף מייצרת נוגדים כדי שילחמו בזיהומים. במחלת הטרשת הנפוצה, 85-90% מהמטופלים מייצרים נוגדנים בתוך מדור קרומי המוח והשדרה בצורה מוגברת. ייצור מוגבר זה של נוגדנים נותן את ביטויו בשני מדדים הניתנים לבדיקה:

1. הופעת סדרת פסים של חלבונים בזמן שחלבוני נוזל השדרה נבדקים בשדה חשמלי. באופן תקין הבדיקה לא אמורה להראות יותר מפס אחד. הבדיקה משווה את הופעת הפסים בנוזל השדרה אל מה שמופיע בדם, ובמידה והממצא לא קיים בדם, זוהי אינדיקציה המכוונת יותר לקיום טרשת נפוצה (או למחלות נדירות נוספות בהן ממצא זה יכול להופיע).

2. אינדקס ייצור נוגדנים IgG Index הוא פרמטר נוסף הנבדק בחלק מהמעבדות. ערך גבוה מעיד על ייצור מוגבר של נוגדנים בתוך מערכת העצבים ולכן שוב תומך באבחנה של טרשת נפוצה.

לעיתים מבחינים בנוזל השדרה גם בחלבונים מסוימים המעידים על פגיעה במעטפת המיאלין, אשר מחזקים את האבחנה של טרשת נפוצה.

כל הממצאים יחדיו מצביעים על כך שמתרחשת תגובה חיסונית שאינה נורמלית במוח וחוט השדרה, כלומר שהגוף תוקף את עצמו – או במילים אחרות, הסימנים מעידים על קיומה של מחלה אוטואימונית.

מה צפוי לפני, במהלך ואחרי דיקור מותני?

אין צורך בהכנות או בהתכוננות מיוחדת לפני הבדיקה, אלא אם כן הרופא ציין אחרת. לרוב יתבקשו אנשים שנוטלים מדללי דם להפסיק את השימוש בהם כמה ימים טרם הבדיקה. בנוסף, חשוב לציין בפני הרופא במידה וקיימת אלרגיה או רגישות לחומרים מסוימים.

הפסקת נטילת מדללי דם לעיתים כרוכה בסיכון ולכן יש להיוועץ ברופא המטפל ובנוירולוג האם כדאי לבצע את הבדיקה בכלל. כמו כן רצוי מאוד להביא ספירת דם עדכנית ותפקודי קרישה סמוך לביצוע הבדיקה לרופא שיבצע אותה בכדי שיבחן את התוצאות ויראה שאין ליקויי קרישה.

ביום הבדיקה, לפני הניקור תתבקש לשכב על הצד כאשר הברכיים צמודות ככל שניתן לחזה או לשבת כאשר הראש והידיים מונחים רפויים על השולחן. העור בגב התחתון שלך ינוקה היטב ויכוסה. תקבל הרדמה מקומית כדי שלא תרגיש את האזור בגב בו תתבצע החדרת המחט.

לאחר מכן, מחט דקה וחלולה תוחדר לגב התחתון, בין שתי עצמות בחוט השדרה, אל תוך החלל בו ממוקם נוזל השדרה. עם הגעת המחט לאתר המדויק נוזל השדרה יטפטף לאט לתוך מבחנה.

חוסר הנוחות או הכאב במהלך הבדיקה אינו גדול ולרוב גם אינו מביא לתלונות מצד המטופלים. עם זאת, הירידה בלחץ נוזל השדרה בעקבות הוצאת הדגימה עלולה להוביל לכאבי ראש חמורים אצל חלק מהאנשים. ברובם המוחלט של המקרים, כאבי הראש אינם נמשכים למעלה מ-24 שעות, אך ישנו מיעוט שחווה את כאבי הראש לזמן ממושך. בכדי להפחית את כאבי הראש והסיכון שיורגשו לאורך זמן ממושך כדאי לשכב 6 שעות לאחר הבדיקה ולשתות הרבה מים.

לאחר איסוף דגימות הנוזל והוצאת המחט, תתבקש לשכב על הגב או הבטן למשך מספר שעות. כנראה שגם תילקח ממך בדיקת דם במקביל לנוזל השדרה, לשם ניתוח והשוואה.

לאחר השכיבה ועם עזיבת בית החולים, לא מומלץ לבצע פעילות מאומצת במהלך יומיים. במידה ואתה חש כאבי ראש, יש לשכב ולהרבות בשתיית מים.

תופעות הלוואי והסיכונים של דיקור מותני

דיקור מותני היא בדיקה בטוחה, אך כמו בכל הליך רפואי עלולים להיווצר סיבוכים או תופעות לוואי. כלל האצבע המומלץ (כמו בכל פרוצדורה רפואית): כדאי תמיד שהפעולה תבוצע בידי נוירולוג עם ניסיון רב בפעולות מסוג זה, שמבצע את הבדיקה באופן שגרתי וחלק (גם אם הוא לא הנוירולוג הכי בכיר במחלקה). תופעות הלוואי והסיכונים המרכזיים של הבדיקה הם:

• כאבי ראש. בערך 10% מהאנשים שעוברים דיקור מותני יפתחו כאב ראש ספינלי. כאב ראש ספינלי מחמיר כאשר יושבים או עומדים, בגלל השפעת תנוחות אלו על הלחץ וזרימת נוזל השדרה. לעיתים יכול כאב הראש להתפשט גם אל עבר הצוואר והכתפיים. במידה והכאב מטריד, ניתן לטפל בו בעזרת משככי כאבים בהתאם להמלצת הרופא.

גורמים שנמצאו כמשפיעים על הופעה של כאבי ראש לאחר בדיקת ניקור מותני:

1. גודל המחט - נמצא כי לקוטר המחט עמה מבצעים את הפרוצדורה יש חשיבות רבה. מחט עבה יותר פעמים רבות כרוכה בשיעור גבוה יותר של כאבי ראש לאחר הדיקור – וזה גם הגיוני מאחר ומחור בקוטר גדול יותר הדלף יהיה רב יותר. מאידך, מחט קטנה יותר לעיתים מאריכה מעט את משך הבדיקה. מסיבה זו בחדרי מיון פעמים רבות מבצעים את הבדיקות עם מחט עבה יותר. בדיקה עם מחט דקה יותר גם דורשת מיומנות רבה יותר של הרופא.

2. סוג המחט - נמצא שסוג מסוים של מחטים (עם קצה עגול) יכול להיות קשור גם בשכיחות נמוכה יותר של כאבי ראש לאחר הדיקור. סוג זה יקר יותר ולרוב אינו בנמצא במחלקות רבות.

3. צורת החדרת המחט - גם לצורת החדרת המחט ככל הנראה חשיבות, אולם צורת ההחדרה הנכונה לרוב מוכרת לנוירולוגים המבצעים את הבדיקה.

4. במקרים בהם למטופל יש בעיה מבנית בעמוד השדרה או שהוא בעל משקל עודף רב, לעיתים מוטב יהיה לבצע את הבדיקה תחת שיקוף בחדר רנטגן ובכך להשיג פעולה בטוחה ומדויקת, ללא ניסיונות דקירה מיותרים.

• כאבי גב. חלק מהאנשים חווים כאב גב באזור הדקירה. הכאב הולך ונחלש ככל שעובר זמן מביצוע הבדיקה, עד שהוא נעלם כעבור מספר ימים. במידה והכאב מטריד, ניתן לטפל בו בעזרת משככי כאבים בהתאם להמלצת הרופא.

• זיהום. זהו סיכון נדיר מאוד.

• דימום. לעיתים כלי דם קטן נפגע במהלך הדיקור המותני. לרוב אין לכך חשיבות ניכרת. כפי שצוין, במידה ומטופל נוטל תרופות לדילול דם דוגמת אספירין, פלביקס או נוגדי קרישה אחרים, יש תמיד להיוועץ בנוירולוג שמבצע את הבדיקה לפני ביצועה, בכדי למנוע סיכון מוגבר לדימום.

שים לב - יש לדווח לרופא באופן מיידי במידה והבחנת בדימום, החמרה בתחושת הכאב, עלייה בחום הגוף או רגישות לאור חזק, וגם אם אזור הדקירה כואב או נפוח.

על החשיבות והמהימנות של דיקור מותני

אצל כ-85%-90% מהאנשים עם טרשת נפוצה יש פסים אוליגוקלונליים בניתוח המעבדתי של נוזל השדרה. עם זאת, תוצאה שלילית אינה שוללת אבחנה של טרשת נפוצה, מאחר ויש אנשים עם טרשת נפוצה שלא מראים כל חריגה מהנורמה בנוזל חוט השדרה בבדיקה.

בנוסף, תוצאה חריגה בניתוח נוזל חוט השדרה מאפיינת גם מחלות אחרות, כך שהבדיקה אינה ספציפית למחלת הטרשת הנפוצה ואינה יכולה לעמוד בפני עצמה. בדיקה זו היא חלק מהתמונה הכללית שנאספת על-ידי הנוירולוג ומשתכללת עם הליכים ובדיקות אבחנתיות נוספות כמו פוטנציאלים מעוררים ו-MRI.

הדברים שחשוב לזכור לפני הבדיקה 

לסיכום, ריכזנו 6 הנחיות שיעזרו לכם לעבור את הבדיקה בצורה הטובה ביותר:

1. בדקו - האם הבדיקה בכלל נחוצה? או שהאבחנה של טרשת נפוצה היא ודאית בכל מקרה ואז הבדיקה לא תוסיף ולא תגרע?

2. דאגו לשאול את הרופא איזה מדללי דם כדאי להפסיק לפני הבדיקה אם בכלל. כמו כן יש להקפיד לבצע ספירת דם ותפקודי קרישה סמוך למועד הדיקור המותני בכדי לראות שאין הפרעת קרישה ולהביא הבדיקות לנוירולוג שמבצע את הפעולה.

3. וודאו שנוירולוג המיומן בביצוע דיקור מותני יבצע את הבדיקה (מי שעושה יותר - מיומן יותר).

4. ככל שניתן לבצע את הבדיקה עם מחט דקה יותר כך עדיף - פחות כאבי ראש תרתי משמע לאחר הפעולה.

5. הקפידו על הנחיות המנוחה לאחר הבדיקה.

6. במידה והנוירולוג לא מצליח לבצע או נתקל בקשיים יש לזכור כי ניתן לבצע את הבדיקה גם תחת שיקוף רנטגן, בפרט אצל מטופלים בעלי עודף משקל ניכר או שעברו ניתוחים בעבר בעמוד השדרה התחתון - אצלם האנטומיה פחות ברורה בהסתכלות ומישוש עקב רקמה שומנית רבה יותר.

*ד"ר יובל כרמון הוא מנהל המרפאה לנוירואימנולוגיה וטרשת נפוצה בבית החולים מאיר ומנהל בקהילת טרשת נפוצה באתר כמוני