מושתלים
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
ניתן להשתיל בבטחה איברים מתורם עם הפטיטיס C
חולים שעברו השתלות של לב וריאה נגועים בהפטיטיס סי לא נדבקו בנגיף הודות לטיפול בתרופות המתקדמות שמעלימות אותו מהגוף. תקווה שהטיפול יאפשר הגדלה בזמינות של איברים להשתלות
מזה שנים שבמערכת הבריאות ננקטים צעדים למניעת הידבקות בנגיפים כדוגמת הפטיטיס סי בתרומות דם ובהשתלות איברים. ואולם, בשנים האחרונות התחוללה מהפכה רפואית בטיפול בהפטיטיס C כשחברות תרופות הצליחו לפתח טיפולים פורצי דרך שמעלימים את הנגיף מהגוף עם יעילות שמגיעה עד 99% הצלחה.
עתה מדווח צוות אמריקאי של רופאים וחוקרים מבית החולים בריגהאם אנד ווימנס ואוניברסיטת הרווארד בבוסטון כי הודות לתרופות החדשות, הצליח לבצע השתלות לב והשתלות ריאות נגועים בנגיף הפטיטיס סי מבלי להדביק את המושתל בנגיף.
הפטיטיס סי (Hepatitis C) הוא נגיף שמחולל דלקת כבד קשה שעלולה להתקדם לכדי שחמת הכבד וסרטן הכבד, ולפי הערכות משרד הבריאות שהועלו בדיון שנערך לאחרונה בכנסת, כ-50% מהשתלות הכבד בישראל נעשות על רקע סיבוכים שקשורים להידבקות בנגיף – שיעור המצוי במגמת ירידה הודות לטיפולים החדשים. לפי הערכות משרד הבריאות והחברה לחקר הכבד בהסתדרות הרפואית חיים בישראל 120,000 עד 178,000 איש שנדבקו בנגיף הפטיטיס סי, אולם הודות לתרופות החדשות שנכנסו בשנים האחרונות לסל הבריאות הממלכתי – הנגיף נעלם מגופם של רבים כעבור שבועות ספורים בלבד של טיפול.
בחודשים האחרונים פורסמו מחקרים ראשונים על חולים קשים שקיבלו איברים מתורמים חיוביים לנגיף הפטיטיס סי, והודות לטיפול בתרופות החדשות לא נדבקו בנגיף לאחר קבלת האיבר.
עד היום נהוג ברוב המדינות, לרבות בישראל, שלא לבצע באופן שגרתי השתלות איברים מתורמים מתים שמתגלים כנשאי נגיף הפטיטיס סי – מחשש להדבקת המושתל בנגיף, והשתלות מתורמים נגועים בנגיף מבוצעות רק לחולים נשאים או לחולים בסכנת חיים מיידית.
במחקר הנוכחי שפורסם בגיליון אפריל 2019 של כתב העת New England Journal of Medicine, מדווח על 44 חולים שאינם נשאי הפטיטיס סי שעברו השתלות מתורמים נשאים: 36 חולים שעברו השתלות של ריאות נגועות בהפטיטיס סי ו-8 שעברו השתלות לב נגוע בנגיף. לצד הטיפול בתרופות נוגדות דחיית שתל (אימונוסופרסנטים), למושתלים הותאם טיפול בתרופה החדשה "אפקלוזה" (Epclusa) המכילה את החומרים הפעילים Sofosbuvir ו-velpatasvir, שכלולה גם בישראל בסל לטיפול בנשאי נגיף הפטיטיס סי בגנוטיפים 4-1 עם שיעורי ריפוי גבוהים.
התרופה ניתנה למושתלים למשך ארבעה שבועות, החל משעות ספורות אחרי ההשתלה – במטרה לבלום התרבות של הנגיף בגופם. הריאות והלבבות שהושתלו הכילו נגיפי הפטיטיס סי מסוג גנוטיפ 1 (61%), גנוטיפ 2 (17%) וגנוטיפ 3 (17%) וגנוטיפ לא מוגדר (5%). אצל 42 מתוך 44 המושתלים ניתן היה לאתר את נגיף ההפטיטיס סי בדם מיד לאחר ההשתלה, ואולם מתוך 35 מושתלים שנטלו את הטיפול התרופתי במלואו ושרדו שישה חודשי מעקב – אצל כולם נעלם הנגיף מהדם בתום המעקב. החוקרים ציינו כי הנגיף נעלם מהדם כבר כשבועיים לאחר ההשתלה ונותר ברמה שאינה ניתנת לאיתור גם חודשים לאחר תום הטיפול בתרופות. כמו כן לא תועדו סיבוכים משמעותיים כתופעות לוואי של הטיפול התרופתי.
"ממצאים מעודדים"
במחקר אמנם זוהו יותר מצבים של דחיית איבר בקרב מושתלי ריאות שקיבלו ריאה נגועה בהפטיטיס סי בהשוואה לדחיית איברים בקבוצת ביקורת שכללה מושתלי ריאות שאינן נגועות בנגיף, אולם ההבדלים לא היו מובהקים סטטיסטית לאחר נטרול גורמים שעשויים היו להשפיע על התוצאה.
החוקרים מסכמים כי "אצל מטופלים ללא הפטיטיס סי שעברו השתלות של לב וריאות נגועות בנגיף וטופלו בתרופות לארבעה שבועות, כבר החל משעות ספורות לאחר ההשתלה – הטיפול מנע את המשך קיום הנגיף בגופם".
לצד המחקר, שמומן על ידי קרן מנדז – המכון הלאומי להשתלות בארה"ב (MNITF), פורסם גם מאמר נלווה בו קבעה החוקרת פרופ' אמילי בלומברג מאוניברסיטת פנסילבניה כי הטיפול החדש עשוי לסייע למחסור באיברים להשתלות בארה"ב, שבה בשנת 2018 היו מעל ל-113,000 חולים שהמתינו להשתלות איברים, בעוד ש-12,225 הוצאו מרשימת ההמתנה לאחר שמתו או פיתחו מחלה מתקדמת וקשה שאינה מאפשרת להם לעמוד בהשתלת איבר. גם בישראל קיים מחסור באיברים להשתלה. נכון לינואר 2019 המתינו להשתלת איברים 1,123 ישראלים.
במאמר מבהירה בלומברג כי ממצאי המחקר מעודדים, אולם עוד יש לבצע בדיקות מעקב ממושכות אחר המושתלים כדי לוודא שלא נדבקו בנגיף ובריאותם נשמרה.
אחד החששות הוא מסיבוך מאוחר של תמותה ממחלות לב וכלי דם, כפי שהועלה ממחקר שפורסם בשנת 2006 בכתב העת JAMA של ההסתדרות הרפואית האמריקאית שבחן השתלות דחופות של לבבות נגועים בהפטיטיס סי. במחקר זה נמצא כי התמותה של מקבלי לב נגוע בנגיף הייתה גבוהה יותר בחלוף מעקב של שנה (16.9% לעומת 8.2%) ועד עשר שנים (50.6% לעומת 24.3%).
"אלו ימים מלהיבים לתחום ההשתלות", מסכמת בלומברג, "מאחר והיכולת להשתמש באיברים מתורמים חיוביים להפטיטיס סי עשויה להעלות את מאגר התורמים ולהגדיל את הנגישות לאיברים למטופלים שעלולים למות במהלך ההמתנה להשתלה".
ניסיונות ראשונים
בחודשים האחרונים תועדו בספרות הרפואית עדויות נוספות על יעילות התרופות החדשות שמעלימות את נגיף הפטיטיס סי מהדם להשתלת איברים נגועים.
במחקר של צוות חוקרים נוסף מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס שפורסם באפריל 2018 בכתב העת Annals of Internal Medicine תועדו השתלות כליה נגועות בהפטיטיס סי בקרב עשרה חולים עם אי ספיקת כליות שאינם נשאי הנגיף – כולם מעל גיל 50 וללא תורמי כליה חיים זמינים. כל החולים קיבלו לפני ההשתלה מנה אחת מהתרופה זפטייר (Zepatier) שמכילה את החומרים הפעילים elbasvir–grazoprevir והוכחה כמעלימה את נגיף הפטיטיס סי בשיעורי הצלחה גבוהים.
לאחר ההשתלה – חולים שהושתלו בגופם כליות נגועות בהפטיטיס סי גנוטיפ 1 המשיכו לקבל את הטיפול התרופתי למשך 12 שבועות. חולים שהושתלו בגופם כליות נגועות בהפטיטיס סי בגנוטיפים 2 ו-3 קיבלו במקביל גם את התרופה סובלדי (Sovaldi), שמכילה את החומר הפעיל sofosbuvir. נמצא כי בחלוף 12 שבועות של טיפול לא ניתן היה לאתר סימנים לנגיף הפטיטיס סי בדם של אף אחד מהמושתלים, וההשתלה הוגדרה כבטוחה, בהתבסס על המדגם המצומצם.
בישראל, התרופה זפטייר כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בהפטיטיס סי בגנוטיפים 1 ו-4 והתרופה סובלדי כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בהפטיטיס סי בגנוטיפים 4-2 עם פיברוזיס כבדית בדרגות 4-3.
בהמשך, ביולי 2018 דיווחו חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת פנסילבניה בכתב העת Annals of Internal Medicine על 20 השתלות מוצלחות של כליות נגועות בהפטיטיס סי בחולים שאינם נשאי הנגיף, מרביתם (70%) גברים. לאחר שניתן למושתלים טיפול בתרופה זפטייר להעלמת הנגיף מהגוף – נמצא כי במעקב כעבור שנה היו החולים כולם נקיים מהנגיף בגופם ועם איכות חיים טובה ותפקוד טוב של הכליה המושתלת, כשכל הסיבוכים שחוו הנבדקים לאחר ההשתלה טופלו בהצלחה. לצד התרופות נוגדות דחיית השתל, הטיפול בתרופה להעלמת נגיף הפטיטיס סי הותאם למושתלים בהתאם לממצאי בדיקת מעבדה שבוצעה ביום השלישי לאחר ההשתלה להערכת העברת הנגיף מהכליה המושתלת לדם. ככלל, הטיפול ניתן למשך 12 שבועות, וכן הותאם טיפול למשך 16 שבועות למטופלים שנמצאו בבדיקות מעבדה עם עמידות בחלבון NS5A שמהווה חלק ממערך השעתוק של הנגיף.