ניוון מקולרי גילי מהווה מחלת עיניים כרונית מתקדמת (פרוגרסיבית), אשר נגרמת כתוצאה מפגיעה באזור ה'מקולה' במרכז הרשתית – אזור שאחראי על ראייה צלולה וראייה לפרטים. המחלה היא כיום הסיבה המרכזית לעיוורון בישראל.

בבדיקה אצל רופא העיניים, הסימן הראשון להתפתחות תהליך ניווני ברשתית וניוון מקולרי גילי מהסוג היבש הוא באיתור של 'דרוזן' – נקודות צהבהבות זעירות באזור מרכז הראייה בקרקעית העין שמעידות על משקעים של חומר חוץ תאי, ובעיקר סידן. במידה והתפתח הסוג המתקדם והרטוב של המחלה – ניתן יהיה לזהות בבדיקת העיניים גם כלי דם פתולוגיים באזור המקולה.

למרות שניוון מקולרי גילי ניתן לזיהוי פשוט בבדיקת עיניים, מחקרים מצביעים על מקרים רבים שמפוספסים ואינם מאובחנים בבדיקות עיניים בקהילה, וכן על מבוגרים שמתעכבים בפנייה לרופאי העיניים ומגלים את קיומה של המחלה באיחור. אם רק עין אחת מושפעת מהמחלה – גם יתכן שהתסמינים לא יורגשו, מאחר והעין הבריאה מפצה על העין החלשה והפגועה, מה שעשוי להוסיף לעיכוב באבחנה.

עתה מצאו חוקרים מאוסטרליה כי ניוון מקולרי גילי גם עשוי להשפיע על הציון במבדקים קוגניטיביים המבוצעים בגיל המבוגר, באופן שעשוי לקבוע בטעות כי הנבדק סובל מירידה קוגניטיבית ואולי אף מתחילתה של דמנציה. החוקרים מתריעים כי מצב הראייה אינו נבדק כדרך קבע בתהליך עיבוד הממצאים של בדיקות קוגניטיביות המבוצעות לאוכלוסייה המבוגרת, למרות שהשפעת הראייה על הצלחה בבדיקות עשויה להיות משמעותית ביותר.

משקפיים שמדמות ניוון מקולרי

החוקרים מאוניברסיטת דרום אוסטרליה ביקשו להדגים את ההשלכות השליליות של פגיעות בראייה על ביצועים במבדקים קוגניטיביים. החוקרים ביצעו את המחקר באמצעות משקפיים מיוחדות שדימו תסמינים של ניוון מקולרי גילי, כגון ראייה מעורפלת במרכז שדה הראייה, צמצום שדה הראייה, ראייה מופחתת של צבעים בהירים, טשטוש במראה של אותיות, העלמות אותיות ועד כדי הופעת כתמים שחורים במרכז שדה הראייה. ההדמיות הדגימו פגיעה בחדות הראייה של 6/18 (כשהנבדק יכול לזהות עצם במרחק של 2 מטרים בלבד, כשאותו העצם נראה על ידי אדם עם חדות ראייה תקינה ממרחק של 6 מטרים) עד לחדות ראייה ירודה במיוחד של 3/60 (כשאותו העצם יזוהה רק במרחק של עשירית המטר) – וזאת כדי לדמות מצבים של ניוון מקולרי קל עד קשה בחומרתו.

המחקר בוצע בקרב 24 נבדקים בריאים אשר ביקשו למלא שני מבדקים קוגניטיביים המקובלים באבחון ירידה קוגנטיבית ומחלות דמנציה כדוגמת אלצהיימר: האחד שבוחן זמן תגובה, אשר דורש גם תפקודי ראייה תקינים (מבדק המכונה RTI, קיצור של Reaction Time task); והשני שבוחן היבטים של רצף מילולי (מבדק המכונה VFT, קיצור של Verbal Fluency Test) ואינו דורש מיומנויות ראייה.

הנבדקים נתבקשו ללבוש את המשקפיים שמדמות מצב של ניוון מקולרי גילי בשעה שביצעו את המבדקים, והתברר כי במקרים שבהם בוצעה הדמיה למחלת העיניים, הציונים במבדק הקוגניטיבי שדרש מיומנויות ראייה ירדו ב-25%, כאשר הציונים במבדק המילולי שאינו תלוי בכישורי ראייה לא השתנו באופן מובהק סטטיסטית.

החוקרים מדגישים כי הממצאים מדגישים את החשיבות של תשומת לב לתפקודי ראייה בעת ביצוע הערכות קוגניטיביות בגיל המבוגר, כדי שלא לקבל תוצאות נמוכות שאינן משקפות בהכרח פגיעה בתפקודי החשיבה, אלא פגיעה בכישורי הראייה, וכדי למנוע מצבים שבהם עשוי המטופל להיות מאובחן בטעות עם ירידה קוגניטיבית ואולי אף מחלת דמנציה.

המחקר מומן על ידי המועצה הלאומית האוסטרלית למחקרי רפואה ובריאות (NHMRC), וממצאיו מדווחים בגיליון מאי 2022 של כתב העת Scientific Reports.

האבחנה מתפספסת

מבדקים קוגניטיביים הם בעלי חשיבות גבוהה באבחון של מחלות נוירו-דגנרטיביות בגיל המבוגר, לרבות מחלות דמנציה כמו אלצהיימר. עם זאת, מחקרים מדגימים כיצד ציוני מבדקים אלו לא מושפעים תמיד רק מהתפקוד הקוגניטיבי עצמו, אלא עשויים להיות מוטים על רקע שורה של גורמים מתערבים אפשריים, לרבות גורמים באישיות, גורמים סביבתיים, גורמים לשוניים ותרבותיים וכפי שנמצא במחקר הנוכחי – גם מצבים רפואיים מסוימים כדוגמת ניוון מקולרי גילי. החוקרים מציינים כי לממצאי המחקר חשיבות בעיקר בעידן שבו האוכלוסייה מזדקנת, ומספר המבוגרים עם הפרעות ראייה צפוי לגדול.

ממצאי המחקר משמעותיים בעיקר על רקע אבחון חסר של ניוון מקולרי גילי. במחקר אמריקאי, שפורסם ביוני 2017 בכתב העת JAMA Ophthalmology, תועדו שיעורים גבוהים של כשלים באבחון של ניוון מקולרי גילי במרפאות עיניים בקהילה, כאשר התברר כי בבדיקת 1,288 עיניים בקרב 644 נבדקים בגילי 60 ומעלה, שהוגדרו לאחר בדיקה במרפאות עיניים כבעלי ראייה תקינה, ב-320 עיניים (כרבע מהעיניים, 24.8%) זוהו תהליכים של ניוון מקולרי שלא תועדו בתיק הרפואי של המטופלים, ובעשירית מהעיניים אובחן בבדיקת החוקרים גם מצב של 'היפרפיגמנטציה', אשר עשוי להתפתח כתוצאה מהמחלה בשלבים מתקדמים יחסית, לאחר פגיעה בתפקוד תאי 'אפיתל הרשתית הצבעני' (RPE) שבמקולה. כמו כן, ב-30% מהמקרים שפוספסו כניוון מקולרי גילי גם נצפו על ידי החוקרים נקודות דרוזן גדולות יחסית. במחקר נמצא כי הסיכוי לכשלים באבחון ניוון מקולרי גילי גבוהים יותר ב-39% בקרב גברים בהשוואה לנשים, וגבוהים פי 2.4 בקרב אנשים עם שנות השכלה מועטות והעדר השכלה תיכונית. החוקרים מציינים כי חשוב לבצע בדיקות עיניים מלאות מעמיקות במרפאות עיניים הכוללות בדיקה להרחבת האישונים, כדי לזהות נקודות דרוזן, וכן נדרשת תשומת לב יתרה לאיתור דרוזן בעיניים במצבים של קטרקט – עכירות העדשה, אשר עשויה לפגוע במראה קרקעית העין (הפונדוס) בבדיקת העיניים, וזאת גם במצבים של קטרקט בשלבי התפתחות התחלתיים.

מעבר לנטייה לאבחון חסר של ניוון מקולרי גילי במרפאות עיניים, מחקרים בנושא מעידים גם על מצבים של השתהות בפנייה לאבחון המחלה בקרב מבוגרים שמפתחים תסמינים של ניוון מקולרי גילי, וזאת לרוב על רקע חוסר מודעות לתופעה ולצורך לטפל בה בדחיפות כדי למנוע הידרדרות.

יש לציין כי לצד תופעות אלו, יש מחקרים שמצביעים גם על עיכוב בתחילת הטיפולים בניוון מקולרי גילי מתקדם לאחר שאובחן – עקב הרתיעה מההזרקות תוך עיניות (התרופות מקבוצת "מעכבי אנגיוזה") המשמשות כיום טיפול מרכזי בניוון מקולרי רטוב. 

בראיון לכלי תקשורת עם פרסום הממצאים אמרה החוקרת הראשית אן מקנמרה כי "אנשים עם ניוון מקולרי גילי חווים קשיים רבים כתוצאה מהירידה בראייה, והערכה קוגניטיבית לא מדויקת היא מעמסה נוספת שהם לא צריכים. חוקרים יכולים לבצע בדיקה מהירה ופשוטה לנבדקים לפני ביצוע מבדקים קוגניטיביים ולשלב גם משימות שאינן דורשות מיומנויות ראייה, כדי להגיע לתוצאות מדויקות".

החוקרים מציינים כאחת ממגבלות המחקר כי לא ניתן לקבוע עדיין האם אמצעי ההדמיה לניוון מקולרי גילי שנעשה בו שימוש במחקר – המשקפיים המיוחדות – עשוי להשפיע לרעה על כישורי הראייה עוד יותר מהמחלה עצמה, אם כי ההנחה הרווחת כי דווקא בניוון מקולרי אמיתי ההפרעות בראייה קשות יותר מאלו שנגרמות במשקפי הסימולציה.

החוקרים מציינים כי למרות שמבדקים קוגניטיביים הם רק היבט אחד בבדיקות להערכה של תפקודים קוגניטיביים בגיל המבוגר, הרי שממצאי המחקר מצביעים על הסיכון לאבחון יתר של ירידה קוגניטיבית ודמנציה, גם במקרים שבהם הציון בבדיקה נגרם עקב הפרעת ראייה. לדברי החוקרים, יש לכך השלכות, כי "אבחון בטעות של דמנציה עלול לגרום לשינויים שאינם נדרשים בפועל באורח החיים של המטופל, בעבודה, ובנסיבות הכלכליות והחברתיות שלו. אבחון דמנציה גם עלול להוביל למצוקה נפשית, לרבות דיכאון וחרדה, בין השאר על רקע הסטיגמה בציבור שמיוחסת לירידה קוגניטיבית".

Scientific Reports, doi: 10.1038/s41598-022-07924-8