סרטן השד

כמוניסרטן השדמדריכיםביטוח בריאות פרטי לסרטן – מה חשוב לבדוק?

ביטוח בריאות פרטי לסרטן – מה חשוב לבדוק?

כל הפרטים שכדאי להכיר לפני שאתם רוכשים ביטוח בריאות פרטי כדי לסייע לכם במקרה ויאובחן אצלכם סרטן, וכל מה שכדאי לחפש בפוליסה קיימת במקרה שחליתם בסרטן

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

בשנים האחרונות, עם העלייה במדינות המערב בתחלואה בסרטן על סוגיו השונים, כשסרטן הפך לגורם התמותה הראשון במעלה והסיכון לפתח סרטן בישראל נאמד באחד מכל שלושה אנשים לאורך החיים – מלידה עד גיל 90, מפנות חברות הביטוח הפרטיות זרקור לעבר המחלה ומציעות למעוניינים בביטוח פרטי פוליסות הכוללות ביטוח בריאות ושירותים ייעודיים לאנשים שאובחן אצלם גידול סרטני.

 

על רקע מצוקת האשפוז במערכת הבריאות הציבורית, כשהתורים לניתוחים ארוכים וזמן ההמתנה לבדיקת MRI שעשוייה לאבחן גידול סרטני עשוי אף הוא להתארך, יש המבקשים מזור ברפואה הפרטית ואינם מסתפקים בביטוחים המשלימים של קופות החולים, אלא מצטיידים בפוליסת ביטוח בריאות פרטי שתוכל לתמוך בהם במימון בדיקות וטיפולים רפואיים בעת הצורך.

 

לפי נתוני משרד הבריאות, כיום מחזיקים 74.2% אחוז מהישראלים בביטוח משלים של קופות החולים נכון לסוף 2015 – נתון המצוי בעלייה הדרגתית בשנים האחרונות. כמו כן, לפי נתוני מכון ברוקדייל המבוססים על סקר שנערך אחת לשנתיים, 43% מהישראלים מחזיקים בביטוח בריאות פרטי כלשהו – בפוליסה אישית או קבוצתית (דרך מקום העבודה), רובם במקביל לביטוח משלים.

 

מאחר וחברות ביטוח פרטיות יכולות לדחות בקשה לפוליסת ביטוח בהתאם למצב הרפואי – בניגוד לקופות החולים שמחויבות בקבלת כלל המבוטחים המעוניינים להצטרף לביטוח משלים – ככל שההצטרפות לביטוח פרטי נעשית בגיל צעיר יותר, כך גדלים הסיכויים לקבל ביטוח ללא החרגות (מצבים שהפוליסה לא תכסה).

 

פוליסות הביטוח הפרטיות נתונות בשנים האחרונות לביקורת קשה מצד בכירים במשרדי הבריאות והאוצר על רקע תופעת הכפל הביטוחי – כשרבים מהישראלים מחזיקים הן בביטוח משלים בקופת חולים והן בביטוח בריאות פרטי, מה שגורם לעלייה בהוצאה הפרטית והלאומית לבריאות ועשוי להוות כפל תשלומים מיותר. משרד הבריאות יצא בשנים האחרונות בקמפיין כנגד ביטוח הבריאות הפרטיים הייעודיים לסרטן וטען כי מחלת הסרטן מקבלת טיפול מלא והולם ברפואה הציבורית על ידי אותם רופאים שמציעים עצמם ברפואה פרטית ובאמצעות סל תרופות שמתעדכן אחת לשנה וכולל תרופות חדישות לסרטן, וכן על ידי האפשרות לפנות לחוות דעת שנייה גם באפיקי הרפואה הציבורית ודרך ביטוחים משלימים, ככל שנדרש. במשרד אף דרשו הסרה של קמפיין של אחת מחברות הביטוח שכלל מסרים מפחידים בנוגע לטיפול שיינתן באדם שיפתח סרטן שאינו מחזיק בביטוח בריאות פרטי.

 

פוליסות ביטוחי הבריאות המרכזיות הקיימות כיום, המציעות סיוע בהיבטים השונים של טיפול במחלת הסרטן, מיועדות כמובן לאנשים בריאים ואינן נגישות לחולי סרטן, או שיהיו נגישות עבורם רק לאחר החרגת מחלת הסרטן והשלכותיה מתנאי הפוליסה.

 

אם כבר אובחן סרטן, מומלץ לבצע חיפוש מקיף לכלל הפוליסות הביטוח שאתם מחזיקים ולבדוק אם קיים בהן ביטוח רפואי פרטי ומה הוא מכסה. ישנם אנשים המחזיקים בביטוח בריאות פרטי דרך מקום העבודה, למשל שוטרים או מורים, מבלי שהם מודעים לכך או שאינם זוכרים שהם מחזיקים בביטוח פרטי.

 

פוליסות לסרטן המיועדות לבריאים

 

יש מספר סוגי ביטוחי בריאות פרטיים: כאלו עם 'כיסוי מוסף' המכסים שירותים שאינם כלולים בסל הבסיסי או בביטוח המשלים, למשל ביטוח סיעודי; כאלו עם 'כיסוי תחליפי' שמכסים שירותים הכלולים בסל הבסיסי או בביטוח המשלים – אולם מרחיבים את מגוון האפשרויות שעומד לרשות המטופל – למשל פוליסות עבור ניתוחים; וכאלו עם 'כיסוי משלים' שמשלימים את הכיסוי שניתן בסל הבסיסי או בביטוח המשלים, כשחברת הביטוח משלמת את הסכום שלא כוסה על ידי הביטוח המשלים.

 

כיסוי לניתוחים

 

סעיף הכיסוי עבור ניתוחים המבוצעים בישראל בפוליסות מפברואר 2016 אחיד בכל חברות הביטוח, כשהשינויים מחברה לחברה הם במחיר וכן ברשימה של מנתחים (צילום: shutterstock)

 

המרכיב המרכזי בביטוחי הבריאות הפרטיים המשווקים כיום בישראל הוא פוליסה שמכסה ניתוחים מכל הסיבות, לרבות ניתוחים הנדרשים בעקבות אבחון בסרטן.

 

סעיף הכיסוי עבור ניתוחים המבוצעים בישראל בפוליסות הביטוח הבריאות החדשות מפברואר 2016 עבר שינויים במסגרת רפורמה כוללת בביטוחי הבריאות הפרטיים. סעיף זה - הכולל בחירת מנתח ובחירת בית חולים - כיום אחיד בכל חברות הביטוח, כשהשינויים היחידים מחברה לחברה הם במחיר וכן ברשימה סגורה של מנתחים אפשריים ("רופאי ההסדר") שחברת הביטוח עובדת עמם, וזאת בהבדל מפוליסות ישנות שנחתמו לפני הרפורמה – שמאפשרות כיסוי והחזרים להוצאות ניתוח שמבוצע בישראל במסגרת הרפואה הפרטית לכל מנתח שבו בוחר המטופל. יש פוליסות ששווקו בעבר שאף מעניקות פיצוי כספי למבוטחים שבחרו להפעיל את הביטוח המשלים של קופת החולים למיצוי זכויותיהם בניתוח פרטי ולא לנצל את כל זכאויותיהם דרך הביטוח הפרטי, אולם מינואר 2014 נאסר מתן פיצוי מסוג זה בפוליסות חדשות.

 

בין הניתוחים הפרטיים שמוצעים בפוליסות הפרטיות – גם ניתוחים המיועדים לחולי סרטן, לרבות ניתוחי כריתת שד לנשים שאובחנו עם סרטן השד, ניתוחי הסרת ערמונית לגברים עם סרטן הערמונית וניתוחים לחולים בסרטן המעי הגס, סרטן הריאות, סרטן שלפוחית השתן וכן הלאה.

 

הפרמיה המשולמת עבור ניתוחים וחוות דעת נוספת במסגרת הפוליסות האחידות המשווקות מאז הרפורמה – משתנה בהתאם לקבוצת גיל, במחיר התקף לשנתיים בלבד, שבהמשך עשוי להשתנות באמצעות מנגנון עדכון. לפי תנאי הרפורמה, חברת הביטוח יכולה לייקר את הפוליסה מדי שנתיים ב-10 ש"ח או עד 20% מהפרמיה האחרונה גם ללא צורך בקבלת אישור מהמבוטח.

 

לפי התנאים לאחר הרפורמה, אם מבוטח רכש שירות נוסף ומעוניין לבטלו, הוא יכול לעשות כן ולהמשיך את הביטוח בפוליסה האחידה כפי שהייתה, וזאת בניגוד למצב עד הרפורמה שבה בקשה מצד המבוטח לשנות פרט כלשהו בפוליסה הייתה מאפשרת לחברת הביטוח הזדמנות לבטל את הפוליסה כולה ולהקשות את התנאים בקבלת פוליסה חדשה.

 

מעמדם של ביטוחי הבריאות הקולקטיביים אליהם מצורפים ישראלים רבים דרך מקומות עבודה גדולים – טרם הוסדר בעקבות הרפורמה, מאחר ופוליסות קבוצתיות בהבדל מפוליסות אישיות הן בעלות תאריך בו פוקע תוקפן, סביר להניח כי פוליסות אלה לא יחודשו בעקבות הרפורמה או שיתייקרו משמעותית כשהמבוטחים יתבקשו לחדשן.

 

כל מבוטח המעוניין בכך, רשאי להוסיף כיסוי לשירותים נוספים על ידי פוליסות נוספות שאינן אחידות. כיסוי לניתוחים וטיפולים רפואיים המבוצעים בחו"ל, לרבות החזרים כספיים – הם אינם אחידים כיום, ומשתנים מפוליסה לפוליסה. נושא זה רלוונטי גם עבור חולי סרטן, שמבקשים לעבור טיפולים מתקדמים ופורצי דרך בחו"ל לאור ניסיון מועט שנצבר בישראל בביצועם.

 

חוות דעת נוספת

 

חוות דעת שנייה עשויה להיות רלוונטית גם בניתוח ממצאי הבדיקה הפתולוגית של דגימה מהגידול הסרטני שהוצאה בביופסיה או בניתוח (צילום: shutterstock)

 

אחד הסעיפים בביטוחי בריאות פרטיים מאפשר קבלת חוות דעת נוספת על ידי רופא בישראל או בחו"ל – שירות שנחשב להכרחי במצב של אבחון במחלת הסרטן, בהיותה מחלה משמעותית עם טיפולים מורכבים בהיבט של תופעות הלוואי, אשר מומלץ שתלווה באבחנה על ידי שני רופאים לפחות, כדי להימנע מטעויות ועוגמת נפש. חוות דעת שנייה עשויה להיות רלוונטית גם בניתוח ממצאי הבדיקה הפתולוגית של דגימה מהגידול הסרטני שהוצאה בביופסיה או בניתוח. פענוח הממצאים מאפשר לזהות את התפשטות הגידול ולבחון האם הוא נושא מוטציות מסוימות שיש תרופות שפותחו כנגדן ולרמוז האם הגידול עשוי להצטמצם במידה וייחשף לאותן התרופות. האבחנה הפתולוגית של הדגימה שהוצאה בביופסיה, המבוססת על פרשנות הפתולוג, היא מכרעת לגבי ההחלטה לגבי המשך הטיפול הרפואי הנדרש. 

 

הבדיקות הגנומיות המוצעות כיום לחולי סרטן ומאפשרות סריקה נרחבת למוטציות בתאי הגידול מהוות מעין מסלול לחוות דעת נוספת, שעשויה לספק פרטים נוספים על ממצאי הבדיקה הפתולוגית לתאי הגידול שבוצעה במסגרת בית החולים.

 

יש לזכור כי זכאות לחוות דעת שנייה ניתנת במצבים מסוימים בסל הבריאות הבסיסי, כפי שמגדיר חוק זכויות החולה משנת 1996, וכן דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים. בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מאפריל 2006 – מגילת זכויות המטופל – מודגש כי כשמטופל מבקש לקבל חוות דעת מקצועית נוספת, חובה על המטפל והמוסד הרפואי לסייע בכל הדרוש למימוש זכות זו, בין השאר על ידי מסירת מידע אודות מומחים מתאימים, תיאום מועד התייעצות, מתן אפשרות ליועץ לבקר ולבדוק מטופל השוהה באשפוז, להעמיד את הרשומה הרפואית לרשות היועץ ולמסור מידע נוסף הנוגע אליו.

 

רפורמת ביטוחי הבריאות מפברואר 2016 מכלילה בפוליסות הבריאות האחידות גם את שירותי חוות דעת שנייה הניתנים על ידי רופאים בישראל, בהגבלה של עד שלוש חוות דעת בשנה, וזאת בתוך הפוליסה אחידה לניתוחים בישראל הכוללת גם שירותי בחירת מנתח ובית חולים.

 

מעבר לכך, שירותים נוספים של חוות דעת ללא הגבלה ועל ידי רופאים מחו"ל – מוצעים במסגרת הרחבות בתשלום נוסף. בפוליסות ישנות שנחתמו לפני פברואר 2016 – מתן חוות דעה שנייה נכלל בפוליסות המכסות שירותים אמבולטוריים שיפורטו מיד.

 

שירותים אמבולטוריים

 

פוליסות ביטוח בריאות פרטיות מאפשרות החזרים שונים עבור בדיקות גנומיות שהפכו כיום לכלי משמעותי לצורך קידום "רפואה מותאמת אישית" (צילום: shutterstock)

 

הפוליסה המרכזית שמאפשרת הטבות לאחר אבחון בסרטן, מעבר לפוליסה האחידה לניתוחים, היא פוליסה לכיסוי שירותים אמבולטוריים. פוליסה זו אינה אחידה גם לאחר הרפורמה בביטוחי הבריאות ומשתנה מחברה לחברה בהיקפה ובמחירה.

 

פוליסה זו כוללת כיסוי עבור בדיקות וטיפולים שונים שהמכנה המשותף בניהם הוא שהם אינם ניתנים במסגרת אשפוז, אלא במסגרת אמבולטורית – במרפאה קהילתית פרטית או בבית חולים, לרבות חוות דעת שנייה לייעוץ עם רופאים מומחים (שנכללת מאז הרפורמה, כאמור, בפוליסות האחידות לניתוחים), בדיקות אבחנתיות בדיקות גנטיות וגנומיות וטיפולים משקמים ותומכים מסוגים שונים, לרבות פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת וכן טיפולי רפואה משלימה.

 

בדיקות אבחנתיות

 

בעבור חולי סרטן, סעיף זה רלוונטי בנוגע לבדיקות אמבולטוריות שמטופל מבקש לעבור במסגרת פרטית לצורך הקדמת תורים ותנאים נוחים יותר, למשל בדיקות MRI באופן פרטי או בדיקות אבחנתיות מתקדמות שאינן מכוסות בסל, למשל בדיקות דימות באמצעות מכשירי PET שמכוסות בסל רק עבור גידולים סרטניים מסוימים ומסייעות להחלטה הרפואית על הפרוטוקול הטיפולי הנדרש והאם המטופל זקוק להתערבות כירורגית נרחבת.

 

טיפולים משלימים

 

סעיף זה מאפשר כיסוי לטיפולים המשלימים עבור חולי סרטן, כגון טיפולי פוריות שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי, במקרה שעולה הצורך בהקפאת זרע או ביצית לפני טיפולי כימותרפיה העלולים לפגוע באיכותם, וכן טיפולי רפואה משלימה שמומלצים לחולים במקביל לטיפול הקונבנציונאלי, להקלה בהתמודדות עם המחלה ועם תופעות לוואי של הטיפול התרופתי וההקרנות.

 

בדיקות גנומיות לסרטן

 

סעיף זה מאפשר כיסוי לבדיקות גנומיות שהפכו כיום לכלי משמעותי במסגרת ההערכה המבוצעת לחולי סרטן מאובחנים לצורך קידום "רפואה מותאמת אישית". בדיקות אלו מבצעות סריקה של הגידול הסרטני שהוצא בביופסיה או בניתוח כדי לאתר מוטציות גנטיות שיוכלו לאפשר התאמת טיפולים תרופתיים המכוונים ספציפית כנגד אותן מוטציות, שסיכויי התגובה של החולה לאותם טיפולים גבוהים יותר – באופן שמאפשר תפירת חליפת טיפולים אישית לחולה המבוססת על ההרכב הגנטי של הגידול הסרטני, ולא על סוג הגידול – על פי פרוטוקול טיפול שמרני.

 

פוליסות ביטוח בריאות פרטיות מאפשרות החזרים שונים עבור אותן בדיקות, המשווקות כיום על ידי מספר חברות. בכל פוליסה קיים תנאי המאפשר החזר לבדיקה גנומית כלשהי, ללא הגבלה לזהותה של החברה המשווקת, וישנן חברות ביטוח החתומות על הסכמים עם חברות המספקות את הבדיקות, באופן שמאפשר החזר גבוה יותר עבור בדיקה מסוימת במסגרת הפוליסה.

 

שימו לב - לעתים הפוליסה מכסה באופן מלא או חלקי את עלותן של הבדיקות הגנומיות, גם אם אין בה סעיף מיוחד לבדיקות אלה, כשהכיסוי ניתן תחת סעיפים אחרים, לרבות 'ביטוח לתרופות שאינן בסל הבריאות'/ 'נספח ביטוח ניתוחים בישראל מורחב'/ 'שירותים אמבולטוריים'/ 'נספח הרחבה לתרופות'/ 'תרופות בהתאמה אישית'/ 'בריאות אקסטרה' וכדומה.

 

כיסוי לתרופות שאינן בסל הבריאות

 

פוליסות לכיסוי תרופות שלא בסל הבריאות מחויבות לאפשר כיסוי מינימאלי לכל התרופות לסרטן שאינן בסל, אם אושרו באחת המדינות המערביות בהתוויה המיועדת למבוטח (צילום: shutterstock)

 

במשרד הבריאות מדגישים בשנים האחרונות כי סל הבריאות הממלכתי מעודכן מדי שנה וכולל תרופות רבות מתקדמות עבור חולי סרטן, כשבשנים האחרונות הושקעו אחוזים ניכרים מתקציב הסל להכנסת תרופות חדשות לסרטן על רקע עלייה במחירי תרופות אלה ובייחוד התרופות הביולוגיות החדשות, מתוך הנחה שאנשים לא יוכלו לעמוד בתשלומים בהיקפים שכאלה באופן פרטי.

 

יחד עם זאת, ישנן תרופות חדשות לסרטן שאינן מכוסות בסל הבריאות הממלכתי, ובכללן גם תרופות ניסיוניות, ובהן תרופות שהוכחו כיעילות ונכללו בסל לסוגים מסוימים של סרטן בהתוויות ספציפיות. למצבים אלה נדרשת פוליסה לכיסוי תרופות שאינן בסל, שהיא גם מאז הרפורמה בביטוחי הבריאות פוליסה שאינה אחידה וכוללת תנאים שמשתנים מחברה לחברה.

 

הכיסוי מכסה לרוב תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים שאינן בסל או שמצויות בסל בהתוויות מוגבלות והמבוטח אינו זכאי להן. ברוב החברות, פוליסה לכיסוי תרופות מכסה גם השתלות איברים בחו"ל בעת הצורך.

 

מאז יוני 2008 מחויבות כל פוליסות ביטוח הבריאות הפרטיות לכיסוי תרופות שלא בסל הבריאות לאפשר כיסוי מינימאלי לכל התרופות לסרטן שאינן בסל, אם אושרו באחת המדינות המערביות מתוך רשימה של מדינות מוכרות – בהתוויה המיועדת למבוטח. חברות הביטוח רשאיות לדרוש אחת לשלושה חודשים כי המרשם לתרופה יינתן על ידי רופא בית חולים או רופא מומחה. כמו כן, הזכאות למימון התרופות מוגבלת לתקופה קצובה במקרה של מבוטח השוהה בחו"ל. יש פוליסות הכוללות בנוסף לכך גם כיסוי לתרופות ניסיוניות שטרם אושרו על ידי רשויות הבריאות.

 

הגבלה מחוק ההסדרים שעבר בדצמבר 2007 אינה מאפשרת כיום לחולי סרטן להשיג תרופות שאינן בסל הבסיסי דרך הביטוחים המשלימים והדרך הפשוטה ביותר כיום לממנן היא להחזיק בביטוח בריאות פרטי (שנעשה בטרם אובחן סרטן, כמובן). בשנים האחרונות מכריז שר הבריאות יעקב ליצמן על כוונתו להשיב כיסוי זה לביטוחים המשלימים, אולם המהלך צפוי להיתקל בהתנגדות מצד חברות הביטוח הפרטיות לכשיקודם.

 

הצורך בכיסוי עבור תרופות לחולי סרטן שאינן בסל מתחזק כיום גם לנוכח הבדיקות הגנומיות לסרטן, שמוצעות אף הן במסגרת הכיסוי לטיפולים אמבולטורים, מאחר ובדיקות אלו מתחקות אחר הפרופיל הגנטי של הגידול הסרטני מתוך כוונה להתאים לסרטן טיפולים עם סיכויים גבוהים לתגובה בהתאם למוטציות השונות של תאי הגידול, ולא בהתאם לסוג הסרטן כמקובל. כך, מטופל שעבר בדיקה גנומית וזוהה עם גידול סרטני שנושא מוטציה מסוימת ויבקש טיפול בתרופה שפותחה כנגד המוטציה הכלולה בסל לסרטן מסוג אחר – יאלץ לשלם עבורה, אלא אם הוא מחזיק בביטוח בריאות פרטי.

 

ההחזר עבור תרופות שאינן בסל ניתן ברוב פוליסות הביטוח הבריאות הפרטיות עם השתתפות עצמית, אשר בחלק המקרים מהווה 5% עד 15% מעלות התרופה ובחלקן היא בסכום קבוע שאינו קשור לעלות התרופה. חלק מהפוליסות אינן דורשת השתתפות עצמית לתרופות שאינן בסל המיועדות לחולי סרטן. בחלק מהפוליסות מוצע לחולים הנזקקים לתרופות בסל שאינן בסל גם מימון לטיפול הרפואי הנלווה לנטילת התרופה כשלעצמה, לרבות סכום כסף המועבר למטופל אחת ליום או אחת לכמה ימים במהלך הטיפול.

 

כמו כן, ההחזר לתרופות שאינן בסל מוגבל בכל פוליסה עד סכום גג מסוים, העומד לרוב על מיליון עד 10 מיליון שקל לכל תקופת הפוליסה. סכום הגג בשנים האחרונות גדל, מאחר ושוק ביטוחי הבריאות נחשב לדינאמי, אולם יש לדעת כי פוליסה אינה מאפשרת כיסוי לתרופות לאחר ניצול מלוא המכסה.

 

כיסוי למחלות קשות

 

פוליסה לכיסוי מחלות קשות היא פוליסת ביטוח בריאות פרטית המקנה פיצוי כספי במצבים בהם המבוטח אובחן עם מחלה קשה, כשהפוליסות השונות נבדלות אחת מהשנייה ברשימת המחלות המוגדרות כקשות, ומרביתן מגדירות גם סרטן כמחלה קשה, לרוב לצד 30-20 מחלות נוספות. הפרמיה המשולמת עבור כיסוי זה מותאמת לרוב לסכום שיקבל המבוטח במקרה שאובחן במחלה קשה.

 

ברוב הפוליסות, במידה ואובחנה מחלה קשה והמבוטח פוצה בגינה, הוא רשאי להמשיך להחזיק בכיסוי עבור מחלות אחרות – במידה ויתגלו, ולרוב הפיצוי בכל אבחון של מחלה קשה פוחת, ואף ישנה תקופת המתנה של כשנה בין ניצול הכיסוי במחלה קשה אחת לאחרת.

 

כיסוי למחלות קשות ניתן עד גיל מסוים, לרוב עד שהמבוטח הגיע לגיל 65 או 75. כמו כן, ברוב הכיסויים הללו, כשהמבוטח נפטר תוך שבועיים עד חודש מהיום בו אובחנה המחלה הקשה, המוטבים אינם זכאים לפיצוי בגין כיסוי מחלות קשות לפי הפוליסה.

 

ישנן פוליסות המציעות מענק חד פעמי בסכום מסוים רק לאנשים שאובחנו עם גידול סרטני. התשלום עבור פוליסות אלה נגזר מעלות הפיצוי החד פעמי שמבקש המבוטח, לרוב בין 50 אלף ל-500 אלף שקל עם האבחון בסרטן. ברוב המקרים, פיצוי זה ניתן לאחר תקופת המתנה (אכשרה) של שלושה חודשים, משמע שלא יינתן למי שאובחן עם סרטן בשלושת החודשים הראשונים לאחר שנרכשה הפוליסה. קיימות גם פוליסות משלימות המעניקות פיצוי נוסף במקרה של גילוי סרטן חוזר תוך לפחות חמש שנים לאחר אבחון הגידול הראשוני. פוליסות אלה לרוב מוגבלות לכניסה עד גיל 65 ולהמשך ביטוח עד גיל 75, תוך הפחתת סכום הביטוח והפרמיה לאחר גיל 70.

 

ביטוח סיעודי

 

חברות הביטוח הפרטיות מציעות פוליסות ייעודיות לכיסוי העלויות הגבוהות של טיפולים סיעודיים להם נדרשים לעתים חולי סרטן שמדרדרים לכדי מצב סיעודי. עם זאת, יש לזכור כי ביטוח סיעודי, לרבות הביטוח הסיעודי עליו משלמים קרוב ל-80% מהישראלים לצד התשלום לביטוח המשלים – מסייע לחולי סרטן רק בשלבים הסופיים של המחלה, כשזו הופכת לסופנית, ואינו יכול לעזור בטיפולים הניתנים במסגרת תהליך הריפוי של החולה.

 

כדאי לדעת כי לפי חוק ההסדרים שנכנס לתוקף בינואר 2017, המעבר בין קופות החולים מאפשר כיום מעבר ישיר גם של הביטוח הסיעודי בפוליסה שמציעה קופת החולים, ללא יכולת של חברת הביטוח לסרב להצטרפותו של מבוטח, וזאת הודות למהלך שהשווה את תנאי הביטוח הסיעודי בפוליסות שמציעות ארבע הקופות – מהלך שמטרתו להסיר חסמים במעבר בין קופות החולים ולהגביר את התחרות בניהן.

 

מאחר ופוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים מאפשרות סיוע מוגבל לחודשים עד שנים ספורות, בשנים האחרונות מצהיר שר הבריאות יעקב ליצמן על כוונתו להנהיג ביטוח סיעודי חובה בישראל שיאפשר מימון של אשפוז במוסד סיעודי בעת הצורך, בתמורה להעלאה מתונה בתשלומי מס בריאות. כיום אשפוז סיעודי הוא שוק פרטי שממומן על ידי הנזקקים ומשפחותיהם, ונתמך על ידי משרד הבריאות באמצעות "קודים" הניתנים רק למשפחות נזקקות, בכפוף למבחני הכנסה.

 

שירותים נוספים

 

פוליסות ביטוחי הבריאות המיועדות לבריאים כוללות ברוב המקרים גם שירותים נלווים, שהם אלמנטים שירותיים ולא ביטוחיים – שמטרתם להפוך את הפוליסה לאטרקטיבית יותר עבור הצרכנים. בהקשר זה קיימים מספר שירותים שיכולים להועיל לחולי סרטן בעת הצורך:

 

  • שירות רופא מלווה אישי שניתן על ידי רופאים מומחים בישראל/ בחו"ל, העשוי להקל על חולי סרטן הנדרשים לייעוץ רפואי צמוד, למשל על רקע תופעות לוואי לטיפולים התרופתיים המותאמים להם.
  • שירותי סיוע נפשי להתמודדות עם מחלת הסרטן לאחר האבחנה. יש לזכור, כי לאחר הרפורמה בבריאות הנפש, כיום ניתנים טיפולים נפשיים לכלל הישראלים דרך קופות החולים על חשבון סל הבריאות הממלכתי, בתשלום השתתפות עצמית, ובכלל זה גם עבור חולי סרטן. שירותי הסיוע הנפשי מיועדים לאלו שנזקקים לטיפולים – הנקבעת בהתאם לחוות דעת של פסיכיאטר מומחה מטעם קופת החולים וניתנת ברוב המקרים על ידי פסיכותרפיסטים עצמאיים בהשתתפות עצמית של עד 56 ש"ח לטיפול ראשון ועד 134 ש"ח מטיפול שני ואילך, לפי מחירון משרד הבריאות נכון לאפריל 2017.
  • שירות לפענוח רפואי מהיר של בדיקות הדמיה.
  • שירות ניהול רפואי אישי המוצמד למבוטח שאובחן עם מחלה מורכבת, הכולל רופא מומחה, אחות ומתאמת שירות – לתקופה בה עליו לעבור בדיקות אבחנתיות וטיפולים מורכבים, ובכללם טיפולים אונקולוגים בסרטן.

 

פוליסות המיועדות לחולי סרטן

 

רכישת ביטוח בריאות פרטי

 

אנשים שאובחנו כבר עם סרטן לא יוכלו להצטרף לפוליסות ביטוח בריאות המיועדות לבריאים וליהנות מההטבות שהן מציעות. חולים אלה יאלצו בעת הצורך לחפש אפיקים שונים כדי להשיג תרופות לסרטן שאינן בסל הבריאות, אך לא יתאפשר להם להצטרף לפוליסת בריאות פרטית שתכסה את עלות התרופה – מאחר ומחלת הסרטן לרוב תוחרג מכל פוליסה שיבקשו לרכוש.

 

עם זאת, חולה סרטן שחלפו חמש שנים ממועד גילוי המחלה/ ממועד סיום הטיפול במחלה יכול להתקבל כיום בחלק מהפוליסות שמציעות חברות ביטוח שונות, בחלק מסוגי מחלות הסרטן – ובייחוד השכיחות והפשוטות יותר לטיפול, שבהן אחוזי הריפוי גבוהים – לרבות סרטן השד בשלב מוקדם וסרטן הערמונית, וזאת בכפוף לשיקול דעתה של חברת הביטוח.

 

ביטוח נסיעות לחו"ל לחולי סרטן

 

חולי סרטן שטסים לחו"ל, לחופשה או ביקור משפחתי – יכולים להצטייד בביטוח נסיעות, שהנו יקר יותר מביטוח נסיעות רגיל, אולם משווק כיום על ידי חלק מחברות וסוכני הביטוח. ביטוח נסיעות זה אינו מכסה כמובן עלויות של טיפולים רפואיים מתוכננים בחו"ל, אולם רק מצבי חירום, לרבות החמרה פתאומית במצב הרפואי, וכן הטסה דחופה לישראל לטיפול בעת החמרה. אחד התנאים ברוב פוליסות אלו מאפשר הצטרפות רק לאנשים שלא קיבלו טיפול רפואי כלשהו בחצי השנה האחרונה.

 

ביטוח חיים

 

בשוק מוצעות כיום פוליסות ביטוח חיים לאנשים שאובחנו עם סרטן, המציעות פיצוי כספי לאנשים המוגדרים כמוטבים במקרה של מוות בעקבות המחלה, בסכום שנקבע מראש ושממנו נגזר התשלום לפוליסה. המדובר בפוליסות ביטוח חיים שאינן דורשות חיתום, כלומר מאפשרות הצטרפות ללא הצהרת בריאות, ואלו יכולים לשמש גם חולי סרטן.

 

התנאי המרכזי בפוליסות אלה הוא כי התשלום ניתן רק למוטבים של בעלי פוליסות שאינם הולכים לעולמם בשנתיים הראשונות לאחר החתימה על הפוליסה.

 

טיפים לרוכשי ביטוח בריאות פרטי

 

בעת חתימה על פוליסת ביטוח בריאות פרטית, מומלץ לשים לב לפרטים הבאים:

 

  • תשובות לשאלות: לא מומלץ לרכוש פוליסת ביטוח בריאות בטרם נענית בתשובות מספקות לכל שאלותיך.
  • משך הביטוח: חלק מהפוליסות תוחמות את הגילים להם תקפים כיסויים שונים הקשורים לסרטן, למשל תחימת הזמן המזכה פיצוי בגין אבחון במחלה קשה לגילים מסוימים. יש לשים לב למועד פקיעת השירותים השונים הניתנים בכל פוליסה.
  • הגדרת מחלת הסרטן: יש לקרוא בעיון כיצד מוגדרת מחלת הסרטן בפוליסת הביטוח הפרטית שאתם רוכשים, והאם ההגדרה מכסה את כל סוגי הגידולים הסרטניים או מוגבלת רק לגידולים מסוימים, למשל רק לגידולים סולידיים (וללא גידולים המטולוגיים שאינם סולידיים כמו סרטן הדם או מיאלומה נפוצה). חלק מהפוליסות מחריגות מההגדרה של סרטן מספר גידולים ממאירים, לרבות גידולים ממאירים בעור שאינם מלנומה, גידולים טרום ממאירים – למשל בצוואר הרחם, סרטן הערמונית בשלב ממוקד שאינו דורש טיפול, פוליפים במעי שאינם דורשים טיפול מעבר לכריתה מקומית – גם אם הם ממאירים וגידול מסוג MGUS שמהווה שלב מעבר לפני מיאלומה נפוצה.
  • האותיות הקטנות: קיימות הגבלות נוספות בזכאות לשירותים שונים בפוליסות ומומלץ תמיד לקרוא את האותיות הקטנות.
  • פטירת חולה סרטן: יש לבחון בפוליסה מה קורה במקרה של פטירת המבוטח חולה הסרטן והאם שאריו/יורשיו זכאים בכל מצב לפיצוי כלשהו.
  • תקופת המתנה: בכל פוליסת ביטוח בריאות יש לשים לב לתקופת ההמתנה (אכשרה) לקבלת הזכאות לשירותים השונים. ברוב הפוליסות קיימת תקופת המתנה בסיסית לכלל השירותים של שלושה חודשים מתחילת התשלום על הפוליסה. כיום אין ברוב הפוליסות תקופות המתנה ממושכות, כמו אלו הקיימות לקבלת זכאות לשירותים למצטרפים חדשים לביטוח משלים של קופת החולים (העשויות להגיע לשנה ומעלה).
  • ביטוח סיעודי: במידה והפוליסה שלכם כוללת כיסוי לטיפול סיעודי למקרה של אבחון חולה בסרטן שהפך לסיעודי, יש לברר האם הפוליסה מכסה גם תרחישים אחרים של מצב סיעודי, למשל עקב תאונת עבודה או תאונת דרכים.
  • הצהרת בריאות: בעת מילוי הצהרת הבריאות לצורך הפוליסה, חשוב לשים לב לכל הפרטים, כי המענה לשאלות עשוי להשפיע גם על זכאות לפוליסות ביטוח בריאות עתידיות, ולא רק לגבי הפוליסה הנוכחית.
  • כפל ביטוחי: ישנן פוליסות ביטוח בריאות שמאפשרות פיצוי/ תגמולים ללא קשר להוצאות בפועל, ואז יכול מבוטח לקבל פיצוי כפול אם החזיק בשני ביטוחי בריאות (למשל בביטוח משלים של קופת חולים ובביטוח פרטי או בשני ביטוחי בריאות פרטיים – האחד שעשה באופן פרטי והשני דרך מקום העבודה). עם זאת, יש פוליסות או שירותים מסוימים בפוליסות שניתן עבורם תגמול רק בכפוף להוצאות (על פי קבלות), ואלו לא מאפשרות פיצוי כפול גם במקרה שהמבוטח מחזיק בשתי פוליסות בריאות.
  • השוואת מחירים: לפני החלטה על פוליסת בריאות חדשה, מומלץ להשוות הצעות של פוליסות ומחירים משתי חברות לפחות – באופן ישיר או דרך סוכן ביטוח מורשה בלבד.
  • בקשת טפסים: יש לבקש מחברת הביטוח לפני רכישת הפוליסה עצמה טופס גילוי נאות עם פרטים אודות הפוליסה ועיקרי הכיסויים. חברת הביטוח מחויבת להציג טופס זה למבוטחים מצטרפים בסמוך למועד ההצטרפות, בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח במשרד האוצר. יש לבקש העתק מטופס ההצטרפות והצהרת הבריאות בעת הצטרפות לפוליסת הבריאות. יש לברר בעת החתימה על הפוליסה – תוך כמה זמן תועבר אליך הפוליסה המלאה ולוודא שזו אכן מועברת אליך ומוחזקת אצלך למקרה הצורך.
  • מעקב שנתי: יש להקפיד לוודא שקיבלתם לאורך תקופת הביטוח דו"ח שנתי עד סוף חודש אפריל (לגבי שנה קודמת) והודעות על שינויים בתנאים של ביטוחים קבוצתיים.
  • עדכון חברת הביטוח: בעת התרחשות של מקרה ביטוח שמזכה בכיסוי כלשהו, למשל אבחון בסרטן - החוק מחייב להודיע על כך מיידית לחברת הביטוח, ומומלצת שליחת הודעה בכתב – לתיעוד העניין. בהמשך מומלץ לשמור את כלל המסמכים הרפואיים שתקבלו כדי להגיש תביעה מלאה לכיסוי השירותים השונים הכלולים בפוליסה, בהתאם לאבחנה.
  • התיישנות: החוק מגביל הגשת תביעות לתשלום תגמולי ביטוח בביטוחי בריאות עד שלוש שנים מהמועד בו ארע מקרה הביטוח. יש להכיר בכך שלא ניתן להגיש תביעה מלאה לכיסוי שירות הכלול בפוליסה כמו פיצוי כספי על אבחון בסרטן מעבר לשלוש שנים ממועד האבחנה.
  • זכאות לפיצויים: לפי הנחיות המפקח על הביטוח, פיצויים כספיים במסגרת שירותים הכלולים בפוליסה (למשל כיסוי מחלות קשות) צריכים להיות מועברים למבוטח תוך 30 יום מהגשת כלל המסמכים הנדרשים לחברת הביטוח.
  • דחיית בקשה: בעת דחיית תביעה לכיסוי שירות מסוים מחויבת חברת הביטוח בחוק לנמק את החלטתה. כמו כן, המבוטח רשאי לערער על ההחלטה בחברת הביטוח או אצל הממונה על פניות ציבור בחברת הביטוח.
  • תלונות: לחברות הביטוח עשויות להיות מגוון שיטות – לעתים יצירתיות במיוחד – כדי לחמוק מתשלומים, ובכלל זה גם בפוליסות ביטוח הבריאות הפרטיות. במקרה ואתם חשים שנעשה לכם עוול, ניתן להגיש תלונה כנגד חברת ביטוח שמסרבת לכסות שירות הכלול בפוליסה/ במקרים של חילוקי דעות בנוגע לזכאות לשירות מסוים – למפקח על הביטוח במשרד האוצר באתר האינטרנט בקישור. פנייה זו אינה פוגעת בזכותו של מבוטח להגיש תביעה גם לבית המשפט. יש לציין כי פניה למפקח על הביטוח אינה עוצרת את תקופת ההתיישנות לצורך הגשת תביעה משפטית.

 

סייע בהכנת המדריך: ד"ר אודי פרישמן, יועץ לביטוח רפואי ובעבר סגן מנהל המרכז הרפואי אסותא, מנהל אגף הבריאות בפניקס ומנכ"ל הביטוח המשלים בקופת חולים לאומית

 

 

עדכון אחרון: יוני 2017

 

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: