טרשת נפוצה
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
המעקב הנדרש תחת הטיפול בתרופות לטרשת נפוצה
כל הבדיקות שצריך לעשות וכל הסימנים שצריך לשים לב אליהם מחשש לתופעות לוואי וסיבוכים תחת טיפול בתרופות השונות לטרשת נפוצה
במסגרת המעקב הרפואי אחר אנשים עם טרשת נפוצה, מעבר לבדיקות השגרתיות לקביעת המצב הנוירולוגי והתקדמות המחלה, יש צורך גם במעקב הקשור לטיפול התרופתי.
כיום קיים מגוון רחב של טיפולים לטרשת נפוצה, חלקם ותיקים וחלקם טיפולים חדשים שנכנסו לשוק רק בשנים האחרונות. לצד הקדמה ואפשרויות הבחירה הרבות, עולות גם סוגיות מורכבות באשר לתופעות הלוואי והפרופיל הבטיחותי של התרופות.
כדי להבטיח את בטיחותו של המטופל, על הנוירולוג לקבוע אילו בדיקות על המטופל לעבור לפני הטיפול, תוך כדי הטיפול ובמקרים מסוימים גם שנים לאחר תום הטיפול - כדי למנוע סיבוכים רפואיים.
ריכזנו את כללי היסוד המותאמים לפי סוג הטיפול לטרשת נפוצה, אך חשוב להבין כי על הנוירולוג לקחת בחשבון את התקדמות מחלת הטרשת הנפוצה וגורמי הסיכון האישיים של המטופל כדי לבנות את התוכנית הבטיחותית המתאימה והנכונה ביותר לאותו מטופל ייחודי.
מעקב תחת טיפול באינטרפרון-בטא (בטאפרון, אבונקס ורביף)
תפקודי כבד: מומלץ לבצע בדיקת דם לתפקודי כבד לפני תחילת הטיפול, 3 חודשים לאחר תחילת הטיפול, 6 חודשים לאחר תחילת הטיפול ולאחר מכן מדי חצי שנה. במידה שכמות אנזימי הכבד גבוהה מפי 5 מהכמות הנורמאלית, יש להפחית את מינון הטיפול ורק במידה שכמות אנזימי הכבד מתאזנת להעלות באופן מבוקר את המינון חזרה.
ספירת דם כללית (CBC): לעיתים נדרשת ספירת דם בגלל חשש לירידה בכמות תאי הדם הלבנים, תאי הדם האדומים והתאים האחראים על קרישת הדם. מאחר שאלו מצבים נדירים בקרב המשתמשים בקבוצת תרופות זו, אין הנחיות רשמיות לתדירות המעקב. על הנוירולוג המטפל לבקש את הבדיקה במידה שעולה חשד כי ייתכן שישנה פגיעה בתאים.
בדיקת נוגדנים ליעילות הטיפול: בעקבות הטיפול באינטרפרון בטא הגוף יכול לייצר נוגדנים מנטרלים (Neutralizing antibodies) לטיפול. במידה שקיימים בגוף נוגדנים מנטרלים כנגד אינטרפרון בטא, כפי ששמם מעיד, הם יתקפו וינטרלו את החומר הפעיל ולכן הטיפול לא יהיה יעיל. בעבר, כאשר לא היה מגוון טיפולים רב, הבדיקה למציאת נוגדנים מנטרלים הייתה פופולרית, אך כיום היא שמורה למצבים בהם מטופל הפסיק להגיב לאחת התרופות מקבוצת האינטרפרון. אין המלצה לבדיקה שגרתית למציאת נוגדנים, אלא רק במידה שקיימת החמרה תחת הטיפול באינטרפרון בטא, אז הבדיקה יכולה לתת לנוירולוג מידע באשר לסיבת ההחמרה.
מעקב תחת טיפול בקופקסון
לקופקסון אומנם קיימות תופעות לוואי, אך אין בדיקות מעבדה או בדיקות אחרות שהטיפול בתרופה מחייב. במידה שמופיעות תלונות כלשהן, הנוירולוג יכול להחליט על בדיקות מכוונות למערכת מסוימת.
מעקב תחת טיפול בטיסברי
תפקודי כבד: יש צורך להעריך את תפקודי הכבד באמצעות בדיקת דם לפני תחילת הטיפול, לאחר חודש ולאחר 3 חודשים מתחילת הטיפול.
ספירת דם מלאה (CBC): ספירת דם מלאה צריכה להילקח לאחר חודש, 3 חודשים ו-6 חודשים מתחילת הטיפול ולאחר מכן מדי חצי שנה, כל עוד הטיפול נמשך. טיסברי יכולה להוביל הן לדיכוי חלק מתאי המערכת החיסונית והן לעלייה במספרם של תאים אחרים, ושני המצבים יכולים להיות מסוכנים כאשר חוצים את טווחי הנורמה.
מעקב אלרגיה: חלק מהמטופלים עלולים לפתח תגובה אלרגית לטיפול, לכן מומלץ כי מטופל שקיבל עירוי יישאר תחת השגחה שעה נוספת מתום קבלת העירוי.
בדיקת נוגדנים מנטרלים לטיפול: לטיפול יכולים להתפתח נוגדנים מנטרלים בגוף (כשהסיכון לכך גבוה מעט יותר במעשנים). במידה שישנה התדרדרות המעידה על ירידה ביעילות הטיפול, יש לבדוק אם התפתחו לטיפול נוגדנים. יש לבדוק אם קיימים נוגדנים גם אם מופיעה תגובה החשודה כאלרגית במהלך או לאחר טיפול בטיסברי.
בדיקה לזיהוי JCV: וירוס ה-JC הוא זיהום נפוץ אשר אינו קשור למחלת הטרשת הנפוצה. כמחצית מהאוכלוסייה נדבקה בווירוס ולרוב הוא נשמר רדום בגוף מבלי שיהווה סכנה, תחת שליטתה של המערכת החיסונית. אצל מדוכאי חיסון - כאשר המערכת החיסונית נחלשת מסיבות שונות - יכולתו של הגוף להילחם במזהמים נפגעת. הווירוס יכול "להתעורר", להפוך לפעיל, לגרום לנזק עצבי ואף לעורר פעילות דלקתית במוח, תופעה הנקראת דלקת מוח נגיפית המכונה Progressive multifocal leukoencephalopathy) PML).
PML מוכרת כתופעת לוואי נדירה אך מסוכנת של התרופה טיסברי. כדי להפחית ככל הניתן את הסיכון להתפתחות PML, לפני תחילת הטיפול על המטופל לעבור בדיקה לזיהוי וירוס ה-JC. גם אם לא נמצאו נוגדנים לווירוס בבדיקה ההתחלתית, יש לחזור על הבדיקה מדי חצי שנה, כדי לבחון האם הייתה חשיפה לווירוס מאז הבדיקה האחרונה. הנוירולוג יכול להחליט עם המטופל על התחלת טיפול בטיסברי למרות קיום הנגיף במידה והמצב מצדיק זאת, תוך שימוש בניטור צמוד מאוד באמצעות הדמיית MRI.
מעקב אחר תסמינים: אנשים המטופלים בטיסברי נמצאים בסיכון גבוה לפתח דלקות בעקבות וירוס ההרפס. לכן על המטופל להיות במעקב אחר תסמינים חשודים כגון: חום גבוה, כאבי ראש, שינוי בראייה (בעיקר רגישות לאור), צוואר נוקשה, שינוי התנהגותי או פגיעה בקוגניציה. כל זאת כדי לזהות את התפרצות וירוס ההרפס ולהתחיל בטיפול אנטי ויראלי מוקדם ככל שניתן. כמו כן, חשוב להיות ערניים להתפתחות תסמינים העלולים להעיד על PML. התסמינים של PML עשויים להיות דומים לאלו של התקף טרשת נפוצה ולכלול שינויים במצב הרוח וההתנהגות, פגיעה בזיכרון וקשיים בדיבור או בתקשורת. במידה שמטופל חש בכל החמרה במצב - החמרה של תסמינים מוכרים או הופעה של תסמינים חדשים - עליו לעדכן את הנוירולוג המטפל מוקדם ככל שניתן.
מעקב תחת טיפול בגילניה
הערכת נוירואופטומולוג ובדיקת OCT: הטיפול בגילניה עלול לגרום לפגיעה בראייה, בשל תופעה הנקראת בצקת רשתית (Macular Edema), לכן הערכה מקיפה של נוירואופטומולוג הכוללת בדיקת טומוגרפיה אופטית (OCT) נדרשת לפני תחילת הטיפול, לאחר 4 חודשים מתחילת הטיפול וכאשר המטופל והנוירולוג המטפל מזהים ירידה בראייה.
תפקודי כבד: בדיקת דם המאפשרת לבדוק רמות של אנזימי הכבד ולהעריך את תפקודי הכבד.
בדיקת נוגדנים לווירוס וריצלה זוסטר (VZV): לפני תחילת הטיפול בגילניה חשוב לבדוק נוכחות נוגדנים לווירוס וריצלה זוסטר (VZV) - סוג של נגיף הרפס שגורם לאבעבועות רוח ולשלבקת חוגרת. במידה שאין נוגדנים כנגד הווירוס, כלומר המטופל לא נחשף עדיין לווירוס, ישקול הנוירולוג לחסן את המטופל כנגד הווירוס לפני תחילת הטיפול.
"בקרב המטופלים בגילניה ולמטרדה, עלולה להיות פגיעה במערכת החיסונית הניגודית" מסביר פרופ' נתן קלר, יו"ר הועדה לניהול הטיפול התרופתי ומנהל המחלקה למיקרוביולוגיה במרכז הרפואי שיבא. "כדאי לבדוק נוכחות של נוגדנים כנגד נגיף אבעבועות רוח, מכיוון שאם רמת הנוגדנים נמוכה ייתכן שיומלץ להימנע ממגע עם ילדים הסובלים מאבעבועות רוח - מקרים נדירים במדינת ישראל בגלל החיסון לאבעבועות רוח ויעילותו הגבוהה".
ספירת דם מלאה (CBC): ספירת דם צריכה להילקח בתחילת הטיפול, חודש, 3 חודשים ו-6 חודשים לאחר מכן ובהמשך מידי תקופה קבועה בהתאם להחלטת הנוירולוג. הטיפול בגילניה מוביל בממוצע לירידה של 20%-30% מערכי הלימפוציטים בהשוואה לרמת הלימפוציטים טרום הטיפול. הלימפוציטים הם תאים השייכים למערכת החיסונית המגנה על גופנו ופגיעה חמורה בהם מגבירה את הסיכון לזיהומים ודלקות.
לחץ דם: יש לבצע בדיקות לניטור לחץ הדם במקביל לטיפול בגילניה (עקב אפשרות להופעת יתר לחץ דם).
ניטור קצב הלב: גילניה עלולה לגרום לבריקרדיה (הפחתת קצב הלב), במיוחד בשעות הראשונות ולכן יש לקחת את הכדור הראשון תחת השגחה רפואית בה מנוטרים קצב הלב (באמצעות ECG) ולחץ הדם במשך 6 שעות.
בדיקת עור: הטיפול בגילניה כרוך בסיכון מוגבר לקרצינומה של תאי הבסיס (סוג של סרטן העור), לכן יש לפנות לרופא המשפחה או הנוירולוג לגבי כל כתם חשוד המופיע על העור. מומלץ גם כי לפני התחלת הטיפול בגילניה ומידי שנה רופא עור יבדוק את עורו של המטופל ויוודא שאין גושים, נגעים או סימנים אחרים שיכולים להעיד על סרטן העור. במידה שימצאו כאלו המטופל יופנה להמשך בירור ומעקב.
ערנות לתסמיני PML: לאחרונה נוספה לרשימת תופעות הלוואי האפשרויות של גילניה גם תופעת לוואי נדירה אך מסוכנת - דלקת מוח נגיפית המכונה PML. לכן יש לעקוב אחר תסמינים העלולים להעיד על PML. התסמינים של PML עשויים להיות דומים לאלו של התקף טרשת נפוצה ולכלול שינויים במצב הרוח וההתנהגות, פגיעה בזיכרון וקשיים בדיבור או בתקשורת. במידה שמטופל חש בכל החמרה במצב - החמרה של תסמינים מוכרים או הופעה של תסמינים חדשים - עליו לעדכן את הנוירולוג המטפל מוקדם ככל שניתן.
"שיעור ה-PML בתרופות החדשות לטרשת נפוצה הינו נמוך ביותר וחזקה על הרופא המטפל בהחלטתו להגיע לשיווי המשקל הנכון בין הרווח הצפוי לנזק האפשרי שיכול להיות" אומר פרופ' קלר. "צריך לזכור שמטפלים במחלה משמעותית שיכולה לגרום לסבל ופגיעה באיכות החיים, ובהתאם לחומרתה להחליט על הטיפול".
בדיקה לאיתור וירוס ה-JCV: כיוון ששיעור הופעת PML אצל מטופלים הנוטלים גילניה הוא קטן מאוד, אין כיום הנחיה לבדוק את וירוס ה-JCV אצל מטופל המועמד לטיפול בגילניה. אולם, כיוון שאין עדיין מידע מספק לגבי מהימנות בדיקת ה-JCV אצל מטופלים שכבר נוטלים גילניה (בגלל שהתרופה משפיעה על מערכת החיסון), יש הנוהגים ליטול בדיקה זאת מראש כבר לפני התחלת הטיפול בגילניה או בתרופות אחרות שמדכאות את מערכת החיסון כגון טקפדירה או אובג'יו. במצב שכזה, אם תישקל בהמשך אפשרות להתחלת טיפול בתרופה טיסברי, יהיה כבר מידע מסויים (עדכני לזמן נטילת הדגימה) לגבי סטטוס ה-JCV.
MRI: לפי הנחיות שפרסמה הסוכנות האירופאית לתרופות, במהלך הטיפול בגילניה, במידה שיש חשד ל-PML יש לבצע סריקת MRI באופן מיידי. כדי שתהיה נקודת התייחסות תבוצע סריקת MRI לפני תחילת השימוש בתרופה (לרוב בטווח של שלושה חודשים ממועד התחלת הטיפול).
המעקב תחת טיפול באובג'יו
תפקודי כבד: בדיקת דם לצורך הערכת תפקודי כבד יש לבצע בתחילת הטיפול ולהמשיך במעקב אחר תפקודי הכבד לפחות עוד 6 חודשים מתחילת הטיפול. בתקופה זו מומלץ לערוך את בדיקת תפקודי הכבד מדי חודש.
ספירת דם מלאה (CBC): יש צורך בספירת דם לפני תחילת הטיפול ותוך כדי הטיפול באובג'יו - בתדירות הנקבעת לפי שיקול דעתו של הנוירולוג.
לחץ דם: יש לבצע בדיקות לניטור לחץ הדם במקביל לטיפול באובג'יו.
בדיקת היריון: החומר הפעיל שבתרופה אובג'יו עלול לגרום למומים מולדים ולכן נכלל בקטגורית היריון X - משמע שיש לסלק את החומר הפעיל מהגוף לפני הכניסה להיריון (בתרופה זו ההנחיה היא גם לגברים, מכיוון שהחומר הפעיל נמצא גם בזרע). לכן בחלק מהמקרים מומלץ לבצע בדיקת היריון, ולא להסתפק רק בדיווח של המטופלת, כדי לוודא שאכן המטופלת אינה בהיריון.
יש לציין כי התרופה משפיעה על הגוף גם שנתיים לאחר שהופסק השימוש בה, לכן חשוב מאוד לשתף את הנוירולוג בתוכניות להרחבת המשפחה והשימוש באמצעי מניעה, גם לאחר הפסקת הטיפול. במידה שהמטופל או המטופלת רוצים להביא ילדים לעולם, עליהם לחכות זמן רב לאחר הפסקת הטיפול או לעבור טיפול עם תכשיר כולסטיראמין המהווה חומר סופח שמנקה את התרופה מהגוף. טיפול עם תכשיר כזה ניתן באמצעות כדורים למשך 11 יום ואחריו הגוף נקי מהתרופה.
רמת אובאג'יו בדם: אובג'יו היא התרופה היחידה שממש ניתן לבדוק את רמתה בדם. כלי זה הינו חשוב כאשר אישה שנטלה את התרופה בזמן האחרון או בעבר מעוניינת להרות ורוצה לדעת שהתרופה לא מצויה יותר בגופה.
בדיקות נוספות: התרופה עלולה לגרום לפגיעה בכליות ועלייה ברמות האשלגן בדם. במידה שבבדיקה הנוירולוגית מטופל יציג תסמינים שעשויים לנבוע מתופעות לוואי אלו הוא יישלח לבדיקות מתאימות.
המעקב תחת טיפול בטקפידרה
ספירת דם (CBC) לאיתור מוקדם של לימפופניה: ספירת דם אמנם חשובה למעקב תחת הטיפול במרבית התרופות לטרשת נפוצה, אך בקרב המטופלים בטקפידרה היא חשובה במיוחד. זאת מאחר שהטיפול בטקפידרה עלול להוביל לירידה בתאי דם לבנים המכונים לימפוציטים – עד למצב המכונה לימפופניה. ברגע שישנה פגיעה בכמות הלימפוציטים, הגוף רגיש ופגיע יותר למזהמים מכל הסוגים. הסיכון הבולט ביותר, אם כי לא היחיד, הוא שלימפופניה שאינה מאובחנת לאורך זמן עלולה להוביל להתפתחות של דלקת מוח נגיפית (PML), העלולה להיות קטלנית. קיים אף חשש שלימפופניה קשה לאורך שנים עלולה אולי להוביל גם להתפתחות ממאירויות. יש לציין כי עדיין אין מידע על עלייה בשכיחות ממאירויות בקרב מטופלים הנוטלים טקפידרה.
לימפופניה הינה תופעת לוואי ידועה של טקפידרה. סקירת Cochrane (גוף עצמאי מוסמך שעורך מחקרי ענק בתחום הבריאות באמצעות סקירת מחקרים רבים) שפורסמה בשנת 2015 בכתב העת The Cochrane Library העלתה כי בקרב המשתמשים בטקפידרה שכיחות המקרים בהם הייתה פגיעה במערכת החיסונית הייתה גבוהה פי 5-6 לעומת הנבדקים בקבוצת הביקורת שקיבלו פלצבו (טיפול דמה). המטופלים בטקפידרה יאבדו בממוצע 30% מכמות הלימפוציטים במהלך שנת הטיפול הראשונה בתרופה.
על המטופלים בטקפידרה לעבור ספירת דם במטרה להעריך את כמות הלימפוציטים לפני תחילת הטיפול ומדי שלושה חודשים כל עוד המטופל מקבל את התרופה.
מעקב אחר תסמינים: מעבר לבדיקות הדם, חשוב להיות ערניים להתפתחות תסמינים העלולים להעיד על PML. התסמינים של PML עשויים להיות דומים לאלו של התקף טרשת נפוצה ולכלול שינויים במצב הרוח וההתנהגות, פגיעה בזיכרון וקשיים בדיבור או בתקשורת. במידה שמטופל חש בכל החמרה במצב - החמרה של תסמינים מוכרים או הופעה של תסמינים חדשים - עליו לעדכן את הנוירולוג המטפל מוקדם ככל שניתן.
מעקב תחת טיפול בלמטרדה
המטופלים בלמטרדה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח מחלות זיהומיות ויראליות וחיידקיות בחודשים הראשונים לטיפול, בהם תאי המערכת החיסונים מדוכאים באופן ניכר. מאוחר יותר, לאחר התאוששותה של המערכת החיסונית, המטופלים בלמטרדה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח דווקא מחלות אוטואימוניות נוספות (בבלוטת התריס, בכליות או בדם). לכן, על המטופלים להיות במעקב תדיר אחר מדדים שונים, בהם תפקוד בלוטת התריס ותפקוד הכליות. ההמלצה גורסת כי המעקב אחר חלק מתופעות הלוואי צריך להימשך עד 5 שנים לאחר הסיום הטיפול בלמטרדה.
ספירת דם (CBC): ספירת דם מלאה צריכה להילקח לפני תחילת הטיפול ומידי חודש, עד 48 חודשים לאחר קבלת העירוי האחרון של התרופה. מטרת הבדיקה התקופתית לבדוק במיוחד מצבים של טרומבוציטופניה (ירידה בטסיות הדם) שלעיתים יכולה להופיע ללא תסמינים. איתור מוקדם של מצב כזה נועד בכדי למנוע מצבים בהם יש ירידה בטסיות העלולה להוביל לדימומים מסוכנים.
תפקודי כליות: בדיקת דם שמטרתה לבחון את תפקוד הכליות צריכה להתבצע לפני תחילת הטיפול בלמטרדה ומידי חודש, עד 48 שבועות מתום העירוי האחרון.
בלוטת התריס: בדיקת תפקוד בלוטת התריס צריכה להתבצע לפני תחילת הטיפול ומדי 3 חודשים כל עוד הטיפול נמשך, וגם 48 חודשים לאחר העירוי האחרון. למעלה מ-40 אחוז מהמטופלים יפתחו הפרעה בתפקודי בלוטת התריס.
בדיקת נוגדנים לווירוס וריצלה זוסטר (VZV): לפני תחילת הטיפול חשוב לבדוק נוכחות נוגדנים לווירוס וריצלה זוסטר (VZV) שגורם לאבעבועות רוח ולשלבקת חוגרת. במידה שאין נוגדנים כנגד הווירוס, כלומר המטופל לא נחשף עדיין לווירוס, הוא יחוסן כנגד הווירוס 6 שבועות לפני תחילת הטיפול בלמטרדה.
בדיקת מנטו (PPD) לאיתור שחפת סמויה: בשל הדיכוי החיסוני הניכר והשפעתו הממושכת של הטיפול לאורך שנים, כל המועמדים לטיפול בלמטרדה צריכים לעבור בדיקת נשאות לשחפת לפני התחלת הטיפול. בדיקת הסקר המקבלת היא תבחין המנטו (PPD). לעיתים מתעוררת שאלה לגבי מהימנות הבדיקה, במיוחד אצל מטופלים שחוסנו בעבר הרחוק לשחפת - בעת שחיסון עוד היה מקובל. במצב שכזה בדיקה מדויקת יותר היא בדיקת קוואנטיפרון, שיכולה לאשר או לשלול מצב של נשאות. במידה שהמטופל הוא נשא של שחפת, יש צורך לטפל במסגרת מרפאות ריאות או שחפת לפי הכללים המקובלים לגבי מטופלים המועמדים לטיפול בתרופות המדכאות את מערכת החיסון.
בדיקות שתן כללית: בדיקת שתן לזיהוי מחלות כליה (חלבון או תאים אדומים בשתן) צריכה להתבצע לפני תחילת הטיפול בלמטרדה ומדי חודש, עד 48 חודשים לאחר סיום העירוי האחרון.
בדיקות עור: בדיקת עור צריכה להתבצע בתחילת הטיפול ולאחר מכן מדי שנה כדי לזהות מוקדם ככל שניתן סימנים למלנומה (סוג של סרטן עור).
מעקב תחת טיפול במיטוקסנטרון
מיטוקסנטרון הוא סוג של טיפול כימותרפי שבמקור פותח לטיפול בסוגים מסוימים של סרטן. זהו טיפול עם סכנות רבות ולכן ממעטים להשתמש בו, אלא במקרים חריגים בהם הוא נחוץ. בקרב המטופלים בתרופה נדרש מעקב באמצעות הבדיקות הבאות:
תפקודי כבד: בדיקת דם לתפקודי כבד נדרשת לפני תחילתו של כל טיפול.
ספירת דם מלאה (CBC): ספירת דם מלאה צריכה להילקח לפני תחילתו של כל טיפול.
בדיקות לב: מכיוון שיש סכנה בעקבות הטיפול לפגיעה בתפקוד הלב, יש לערוך טרום תחילת הטיפול בדיקה ל-LVEF (ירידה במקטע הפליטה של חדר שמאל). על בדיקה זו יש לחזור במהלך הטיפול ושנה לאחר סיומו, כאשר מומלץ לחזור על הבדיקה באותה הטכניקה והאמצעים ששימשו את הבדיקה הראשונית. כמו כן, לפני כל טיפול מומלץ לעבור בדיקת ECG (אלקטרוקרדיוגרם) כדי לאבחן סימנים לאי ספיקת לב, היכולים להצביע על הצורך להפסיק את הטיפול.
ד"ר יובל כרמון הוא מנהל המרפאה לנוירואימנולוגיה וטרשת נפוצה בבית החולים מאיר ומנהל בקהילת טרשת נפוצה באתר כמוני
ערן ברקוביץ' הוא פסיכולוג רפואי מומחה ומנהל בקהילת טרשת נפוצה באתר כמוני
עדכון אחרון: נובמבר 2016