דיכאון וחרדה
מנהלי קהילה
כמה זמן ׳׳נורמלי׳׳ להתאבל? ומתי אבל הופך להפרעה נפשית?
במסגרת העדכון החדש של ספר האבחנות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי, ה-DSM, אבל מתמשך מקבל הכרה רשמית כהפרעה נפשית. באילו מצבים האבל יוגדר כהפרעה נפשית?
בשנים האחרונות רבים בעולם חוו אסונות שמלווים במוות וסבל ובאבל מתמשך, בין השאר על רקע התפרצות מגפת הקורונה, אסונות טבע שקשורים להתחממות הגלובלית, עלייה באירועי אלימות שמערבים נשק חם והמלחמה באוקראינה שגובה קורבנות והפכה מיליונים לפליטים.
בעוד שאבל על אובדן מהווה תגובה מקובלת להתמודדות עם אובדן, יש שחווים תחושת אבל מתמשכת שאינה פוסקת על רקע מותו של אדם קרוב, כזו שעלולה לפגוע קשות בתפקוד.
כעת מקבלת ההפרעה הכרה רשמית במסגרת העדכון החדש לספר האבחנות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי ה-DSM (קיצור של Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders), בגרסה המחודשת למהדורה החמישית: DSM-5-TR. לאורך השנים, ספר זה זוכה בחוגים מקצועיים לכינוי "התנ"ך של הפסיכיאטריה".
הכרה זו מתווספת להכרה קודמת באבל מתמשך ביוני 2018, כשההפרעה הוכנסה למהדורה ה-11 של הסיווג הבינלאומי של מחלות (ICD-11) שמתפרסם מטעם ארגון הבריאות העולמי (WHO).
יותר משנה של אבל משתק
הפרעת אבל מתמשך (Prolonged Grief Disorder – ובקיצור PGD), שזוכה לעתים גם לכינוי 'אבל פתולוגי', מתבטאת בתחושת אבל מתמשכת על רקע מותו של אדם קרוב, שאינה פוסקת לאחר שישה חודשים ממקרה המוות אצל ילדים ומתבגרים ואינה פוסקת לאחר 12 חודשים אצל מבוגרים. לפי ההגדרה, הסובלים מההפרעה חווים תחושות עוצמתיות של געגועים לאדם שמת, ומחשבותיהם טרודות במקרי תמותה, ואצל ילדים ומתבגרים – אף בנסיבות שמובילות למוות, כאשר תחושות אלה מורגשות ברוב שעות היום וכמעט בכל הימים למשך חודש לפחות ברציפות. תהליך האבל יוגדר כהפרעה נפשית כשהוא מלווה במצוקה משמעותית או פגיעה בתפקודי חיים, לרבות תפקוד חברתי, כלכלי או אחר.
ההחלטה על הכנסת אבל מתמשך לספר האבחנות של ה-DSM התקבלה באיגוד הפסיכיאטרים האמריקאי לפני כחצי שנה, וזאת לאחר ניסיונות שהחלו מצד רופאים פסיכיאטרים שונים עוד משנת 2010. מתנגדים למהלך, ובהם גם חברים בעבר בצוות המשימה לעדכון ה-DSM, העלו לאורך השנים את החשש שהאבחנה החדשה עשויה להפוך התנהגות נורמלית של אבל לפתולוגית. טיעון זה נשמע גם בהחלטות להכנסת מצבים נפשיים נוספים למהדורה החמישית של ה-DSM כשהושקה לראשונה בשנת 2013, למשל בקבלת ההחלטה על אזכור הפרעת התמכרות למשחקי גיימינג (Internet Gaming Disorder), כשלב מקדים לקראת הכרתה כהפרעה נפשית בשנים הקרובות.
בחודש ספטמבר 2021, כשהחליט האיגוד על הכללת ההפרעה במהדורת ה-DSM שהושקה החודש, אמרה נשיאת איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי, פרופ' ויויאן פנדר (Pender) בהודעה לתקשורת כי "הנסיבות שבהן אנו חיים, עם מעל ל-675,000 מתים בארה"ב ממגפת הקורונה, עשויות להפוך את הפרעת האבל המתמשך ליותר נפוצה". לדבריה, אבל בנסיבות שכאלה הוא נורמלי, אך לא בדרגות חומרה עוצמתיות ולא כשהוא נמשך רוב היום, כמעט כל הימים ולמשך חודשים. "ניתן להשיג עזרה", הזכירה פרופ' פנדר.
התסמינים של הפרעת אבל מתמשך, כפי שהוגדרה, עשויים לכלול:
- הפרעות בזהות, דהיינו התחושה שחלק מהמטופל "מת" יחד עם מותו של הקרוב.
- תחושת חוסר אמון ביחס למוות.
- התעלמות מתזכורות שהאדם הקרוב אכן מת.
- תחושות כאב רגשי עוצמתיות הקשורות למוות, לרבות כעס, מרירות וצער.
- קשיים באינטראקציות, לרבות בקשר עם חברים, בפיתוח תחביבים ובתכנון העתיד.
- קהות רגשית.
- תחושה שהחיים חסרי משמעות.
- תחושת בדידות וניתוק מאחרים.
בהפרעת אבל מתמשך, תחושות השכול שמלוות את המטופל מתארכות מעבר לנורמות המקובלות בחברה, התרבות והדת, ולא ניתן להסביר את התסמינים על ידי הפרעה נפשית אחרת.
הכנסתה של הפרעת אבל מתמשך לספר האבחנות הרשמי נעשתה על רקע מחקרים בעשרות השנים האחרונות, וסקירת המידע שנאסף בנושא באיגוד הפסיכיאטרים האמריקאי (APA) שנמשכה כשנתיים. מטה אנליזה של חוקרים מדנמרק, שבחנה את שכיחותה של הפרעת אבל מתמשך וממצאיה פורסמו באפריל 2017 בכתב העת Journal of Affective Disorders, זיהתה את ההפרעה בשכיחות גבוהה בקרב כעשירית (9.8%) מבין הבוגרים שחוו אובדן של אדם קרוב.
משמעויות חברתיות וכלכליות
משמעותה של ההכרה החדשה היא בכך שמטפלים במקצועות בריאות הנפש, לרבות רופאים פסיכיאטרים וכן פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ואחרים, וכן מטופלים ומשפחות, יוכלו לחלוק את ההבנה לגבי התהליך התקין של אבל ולזהות מצבים של אבל מתמשך שדורשים התערבות טיפולית.
בישראל משמש ספר האבחנות האמריקאי כאחד הספרים הרשמיים לקטלוג הפרעות נפשיות, כך שההכרה בארה"ב צפויה להתקבל גם על ידי אנשי מקצועות בריאות הנפש בארץ. במחקר של חוקרים מאוניברסיטת אריאל בשיתוף חוקרים משוויץ, שבחן מדגם של 544 ישראלים מתאבלים, וממצאיו פורסמו באפריל 2019 בכתב העת Journal of Affective Disorders, נמצא כי לפי הגדרות סיווג המחלות של ארגון הבריאות העולמי, השכיחות של אבל מתמשך בישראל נמוכה, וסובלים מההפרעה כ-2% מהמתאבלים, כאשר תועדו במחקר שיעורים גבוהים יותר של 7.2% שאובחנו עם פוסט טראומה וקרוב לחמישית (17.8%) אובחנו עם הפרעת הסתגלות – הפרעה שמתבטאת בתגובות התנהגותיות פתולוגיות לאירועים מעוררי לחץ נפשי.
הפרעת אבל מתמשך היא ההפרעה החדשה היחידה שנוספה רשמית למהדורה החדשה של ספר האבחנות הנפשיות – מהדורה שהושקה החודש בארה"ב. המהדורה עודכנה לאחר פעילות ממושכת של 200 מומחים מארה"ב והעולם, לרבות מומחים ממקצועות הבריאות הנפש ולצידם מומחים נוספים, בהם גם מומחים בפסיכיאטריה תרבותית ואנתרופולוגיה. המהדורה החדשה כוללת עדכון של מעל ל-70 ערכים שונים.
להכרה רשמית של אבחנה פסיכיאטרית במסגרת ה-DSM עשויות להיות גם משמעויות משפטיות וכלכליות. בעבר הוכרה כהפרעה פוסט טראומטית בספר האבחנות בשנת 1980, חמש שנים לאחר מלחמת וייטנאם, בצעד שאפשר לבית המחוקקים בארה"ב מתן פיצויים כספיים לחיילים אמריקאים שנפגעו בנפשם במהלך המלחמה. כמו כן, בארה"ב מבטחי בריאות פרטיים נסמכים על הגדרות ה-DSM לאישור מימון טיפולים נפשיים למבוטחים, כך שההכרה עשויה לסייע בקבלת זכאות לטיפולי נפש.
גם בישראל זכו עם השנים הגדרות ה-DSM להכרה ממסדית עם השפעות כלכליות, למשל במסגרת חוזר מנובמבר 2013 שפירט את התהליך האבחנתי שנדרש באבחון ילדים עם ספקטרום האוטיזם, אבחון שמאפשר בתנאים שונים זכאות לקצבת ילד נכה.