מושתלים
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
בדיקת ביופסיה נוזלית מסייעת לאיתור סימני דחייה אצל מושתלי לב
חוקרים אמריקאים הוכיחו כי בדיקת דם שמאתרת חומר גנטי חופשי המבוצעת למושתלי לב מאפשרת להחליף ברוב המקרים את בדיקות הביופסיה לשריר הלב שנדרשות במעקב השוטף אחר המושתלים
בשנים האחרונות מתרחב ברפואה השימוש בביופסיה נוזלית – בדיקת דם שמזהה מקטעים גנטיים שנפלטו לזרם הדם, אשר משמשת כיום בין השאר במטרה להחליט על טיפולים תרופתיים מומלצים לחולי סרטן.
הביופסיה הנוזלית מזהה למעשה דנ"א חופשי (cell-free DNA, ובקיצור cfDNA) – מקטעים מהחומר הגנטי (הדנ"א) שנושרים מתאים ממאירים או מתים בעקבות מנגנונים פיזיולוגים ופתולוגים בגוף, ומגיעים למחזור הדם.
עתה מדווחים חוקרים אמריקאים על שימוש נוסף בבדיקה זו – ככלי לאבחון סימני דחייה אצל מושתלי לב במסגרת בדיקות המעקב לאחר ההשתלה.
כיום נעשה במרפאות המעקב למושתלי לב שימוש שגרתי בביופסיות של שריר הלב (EndoMyocardial Biopsies – ובקיצור EMBx) ככלי לצורך הערכת סימני דחייה של הלב המושתל, וזאת מאחר ודחייה לרוב אינה מלווה בשלבים הראשוניים בתסמינים קליניים כלשהם.
הבדיקה הכוללת הוצאת דגימת קטנה מהלב המושתל מבוצעת באופן שגרתי מדי שבוע בחודש הראשון לאחר ההשתלה, מדי שבועיים בחודש השני לאחר ההשתלה ובהמשך אחת לחודש עד שנה לאחר ההשתלה, ובהמשך אחת לחודשיים – לפי הצורך. מושתל לב לרוב עובר כ-14 ביופסיות של שריר הלב בשנה הראשונה לאחר ההשתלה וכן ביופסיות רבות מספר שנים לאחר מכן. כמו כן, לפי הפרוטוקול הטיפולי המקובל, במידה ומופיע סימן כלשהו המעיד על סיכון להתפתחות דחייה של הלב המושתל, יש לבצע ביופסיה כעבור 14 יום מקבלת הטיפול כדי לוודא שניתן טיפול מוצלח בסימני הדחייה.
ביופסיה של הלב נחשבת לבדיקה בטוחה אך פולשנית, ולכן היא מערבת מספר סיבוכים אפשריים, לרבות פגיעה בלב במהלך הכנסת המכשיר לנטילת הביופסיה, הפרעות קצב, המטומות וסיכון להידבקות בזיהומים במהלך הבדיקה – סיבוכים ששכיחותם נמוכה יחסית.
חיסכון בביופסיות פולשניות
החוקרים מצוות לחקר הגנום המכונה GRAfT במכון הלאומי לבריאות בארה"ב (NIH) מצאו כי ניתן להשתמש בביופסיה הנוזלית לאיתור מקטעי דנ"א חופשי של תורם הלב שנשרו מהלב המושתל ונדדו למחזור בדם (ddcfDNA, קיצור של donor-derived cell-free DNA) – ככלי שעשוי לאמוד ביעילות את הסיכון לדחיית לב מושתל, וזאת באופן שעשוי לחסוך בכ-80% מהמקרים ממושתלי הלב את הצורך לבצע בדיקות ביופסיה פולשניות משריר הלב. המחקר אף מצא כי בדיקת הביופסיה הנוזלית מאפשרת לאתר סימני דחייה שבועות וחודשים לפני בדיקת ביופסיה.
פרוטוקול טיפולי שהומלץ בעקבות ממצאי המחקר – קורא לבצע בדיקות דם מסוג 'ביופסיה נוזלית' למעקב שגרתי אחר סימני דחייה בקרב מושתלי לב, ובמידה והבדיקה שלילית – נחסך הצורך בביופסיה של שריר הלב, בעוד שרק במקרים שהבדיקה חיובית – נדרשת ביופסיה כדי לקבוע בוודאות האם המטופל אכן מפתח דחייה של הלב המושתל באופן שדורש את שינוי תמהיל הטיפול התרופתי.
במחקר מקדים, שממצאיו פורסמו ביוני 2014 בכתב העת Science Translational Medicine הדגימו החוקרים כי ככל שהלב החדש אינו נקלט היטב בגוף המושתל – כך גדל ריכוז מקטעי הדנ"א של תורם הלב בדמו של המושתל. החוקרים זיהו אז כי ניתן באמצעות הביופסיה הנוזלית לאמוד את סיכויי הדחייה של הלב המושתל, תוך השוואה של שיעור מקטעי הדנ"א החופשי בדם שמקורם בתורם הלב לבין מקטעי הדנ"א החופשי בדם שמקורם במושתל עצמו.
במחקר הנוכחי שבוצע לצורך תיקוף הממצאים השתתפו 165 מושתלי לב בגיל 53 בממוצע מחמישה מרכזים רפואיים הסמוכים למכון הלאומי ללב, ריאות ודם בארה"ב (NHLBI) במדינת מרילנד, ובכללם מטופלים במרכז הרפואי ג'ונס הופקינס. בתקופת המעקב לאחר השתלת הלב, שנמשכה בממוצע 17.7 חודשים, המושתלים נתבקשו לעבור בדיקות מעקב הכוללות בדיקות ביופסיה רגילה של שריר הלב כמקובל ולצידן בדיקות ביופסיה נוזלית.
הממצאים העלו כי בביופסיה הנוזלית, שהיא כאמור למעשה בדיקת דם – הריכוז הממוצע (החציוני) של מקטעי הדנ"א החופשי שמקורם בתורם הלב היו גבוהים במיוחד בימים הראשונים לאחר השתלת הלב – בשלב שבו הלב החדש נקלט בגוף המושתל – (2.83% מכלל מקטעי הדנ"א החופשי שאותרו בדם), וירדו בהמשך עד לשיעור של 0.13% ביום ה-28 לאחר ההשתלה, ובהמשך חזרו ועלו במצבים של דחיית הלב המושתל. למטופלים שחוו דחייה חריפה (אקוטית) של הלב – רמות הדנ"א החופשי שמקורן בתורם גדלו עד פי 13 בהשוואה למושתלים שאצלם הלב החדש נקלט כהלכה (0.38% לעומת 0.03% מתוך כלל מקטעי הדנ"א החופשי בדם).
עוד התברר כי ככל שדחיית הלב הייתה קשה בחומרתה – כך גדל ריכוז מקטעי הדנ"א החופשי בדם המושתל שמקורם בתורם הלב – מרמה של 0.04% בקרב מושתלים עם דחייה המדורגת ברמה מס' 1 (Grade 1 rejection) – לעומת 0.02% בקרב מושתלים עם קליטת לב תקינה, ועד לזינוק פי 9 בערכי הדנ"א החופשי שמקורו בתורם הלב בדחיה של הלב שמדורגת ברמה מס' 2 (0.34% לעומת 0.04% בקרב מושתלים עם קליטת לב תקינה). רמות הדנ"א החופשי של התורם גם השיקו לממצאים מבדיקות היסטו-פתולוגיות שנאספו בביופסיית שריר הלב שמטרתן להעריך את הסיכוי לדחיית הלב המושתל.
במחקר התברר כי השימוש בביופסיה נוזלית ככלי להערכת אומדן הסיכוי לדחייה בקרב מושתלי לב מיטבי החל מהיום ה-28 לאחר ההשתלה ואילך, וזאת באופן שמאפשר לחסוך 81% מהבדיקות הפולשניות לביופסיה של שריר הלב שמבוצעות כיום בשגרה למושתלי לב.
עוד נמצא כי הביופסיה הנוזלית רגישה יותר מביופסיה רגילה באיתור פגיעות הלב המושתל שמצויות עדיין בשלב המולקולארי, 0.5 עד 3.2 חודשים לפני שהן ניתנות לאיתור בביופסיה רגילה והרבה לפני שהמטופל מפתח סימני דחייה כלשהם.
כמו כן, בעוד שממצאי ביופסיה רגילה של שריר הלב דורשים לרוב פענוח של שני רופאים מומחים לפתולוגיה, ולרוב המומחים יגיעו להסכמה בדבר הסיכון לדחיית הלב המושתל רק בכשני שליש מהמקרים – הרי שהביופסיה הנוזלית מהווה כלי מועיל ומהימן בהרבה ללא תיעוד למצבים של אי הסכמה בין מטפלים בפיענוח ממצאי הבדיקה.
המחקר נתמך על ידי המכון הלאומי ללב, ריאות ודם בארה"ב (NHLBI) ואיגוד הלב האמריקאי (AHA), וממצאיו מדווחים בגיליון ינואר 2021 של כתב העת Circulation.
חולי סרטן ונשים הרות
השימוש בביופסיות של שריר הלב ככלי למעקב אחר מושתלי לב החל בשנות ה-80 ותחילת שנות ה-90 לאחר ראיות מ-31 מחקרים על יעילותן באיתור סימנים ראשונים לדחייה של לב מושתל.
הבדיקה החדשה - הביופסיה הנוזלית - מפותחת בשנים האחרונות בעיקר בתחום האונקולוגיה ככלי להתאמת טיפולים לחולי סרטן במסגרת 'רפואה מותאמת אישית', תוך התאמת הטיפול למוטציות בתאי הגידול המתפתח אצל החולה.
כמו כן, בשנים האחרונות זמינות בדיקות דם לנשים הרות שעושות שימוש בבחינת מקטעי דנ"א עוברי שהגיעו באופן דומה לזרם הדם – כדי לאבחן סיכונים עובריים ללא צורך בבדיקה פולשנית כמו מי שפיר.
החוקרים מסכמים כי הממצאים החדשים תומכים בהפיכת בדיקות ביופסיה נוזלית לסמן מהימן שעשוי לאמוד את הסיכון לדחייה אפשרית של לב מושתל.
בפרסום בתקשורת האמריקאית הבהירו מומחים בעקבות הממצאים החדשים כי נדרשים מחקרים נוספים כדי לאפשר לסמן החדש להפוך לכלי זמין ומועיל במסגרת ההערכה הרפואית המבוצעת במעקב אחר מושתלי לב.
כיום, סימני דחייה של לב מושתל עשויים לכלול חום גבוה (אשר לעתים בא וחולף), קוצר נשימה, אי סדירות בקצב הלב (למשל דופק מואץ), עלייה במשקל ונפיחויות/בצקות, לחץ דם נמוך, עייפות מהירה לאחר תחילת פעילות גופנית וכאב ורגישות באזור הלב.
עוד על סימני דחייה של לב מושתל