בשנים האחרונות עולה המודעות למוטציה האשכנזית – שלוש מוטציות גנטיות בגנים המסומנים באותיות BRCA1 (שתי מוטציות) ו-BRCA2 (מוטציה שלישית), שנמצאות בשכיחות גבוהה יותר בקרב נשים אשכנזיות, ומעלות את הסיכון לסרטן השד והשחלות.

נשאית של אחת משתי המוטציות בגן BRCA1 נמצאת בסיכון של 50% עד 84% לפתח סרטן השד - פי 7 יותר מהסיכון באוכלוסייה הכללית, וכן בסיכון של 20% עד 50% לפתח סרטן השחלות - פי 30 יותר מהאוכלוסייה הכללית. כמו כן, לנשאיות המוטציה בגן BRCA2 סיכון דומה של 50% עד 70% לסרטן השד ו-11% עד 59% לסרטן השחלות.

על רקע הסיכון הגבוה לתחלואה בסרטן השד והשחלות – יש הממליצים לנשאיות של המוטציה לעבור כריתת שד מניעתית ואף כריתת שחלות מניעתית בתום גיל הפריון, וכן במידה ואובחנו עם סרטן השד – רופאים רבים ממליצים לנשאיות לעבור ניתוחי מסטקטומי רדיקליים לכריתה מלאה של השד. המודעות לניתוחי כריתה מניעתיים עלתה בשנים האחרונות לאחר שפורסם כי השחקנית ויוצרת הסרטים האמריקאית אנג'ילנה ג'ולי עברה כריתה מניעתית ופרסמה זאת במטרה לעורר מודעות ציבורית לנושא.

עתה מצאו חוקרים בריטיים כי למרות הסיכון העודף של נשאיות המוטציה האשכנזית לחלות בסרטן השד – סיכויי ההחלמה של נשאיות שפיתחו את המחלה בגיל צעיר דומים לאלו של חולות אחרות, וכי אין לנשאיות המוטציה צורך למהר בהחלטה לבצע כריתה מלאה של השד ולעתים אף ניתן להסתפק בכריתה חלקית וניתוח משמר שד.

החלמה דומה גם לנשאיות עם טריפל נגטיב

החוקרים מאוניברסיאות סאות'המפטון, אוקספורד, מנצ'סטר, קיימברידג', לונדון ולידס שבבריטניה, בשיתוף חוקרים ממרכז הסרטן M.D.Anderson בטקסס שבארה"ב ומבית החולים המלכותי בריסבן אנד ווימנס שבאוסטרליה ביצעו מחקר מקיף בשם POSH בקרב 127 מרכזים רפואיים בבריטניה לבחינת סיכויי ההחלמה מסרטן השד בקרב חולות בוגרות צעירות שאובחנו מגיל 18 עד גיל 40 עם סרטן שד חודרני מינואר 2000 עד ינואר 2008 – סך של 2,733 חולות.

לכלל המאובחנות בוצעו בשעתו בדיקות לנוכחות המוטציה האשכנזית כחלק מפרוטוקול הטיפול במחלה – כדי לזהות האם המוטציה פעילה במשפחתן ויש להגדיר את קרובות משפחתן כנשים בסיכון למחלה ולהפנותן לבדיקות תכופות יותר לאבחון מוקדם.

נמצא כי מבין המאובחנות, 388 היו נשאיות של המוטציה האשכנזית (12% מהמאובחנות): 201 עם מוטציה בגן BRCA1 ו-137 עם מוטציה בגן BRCA2.

לאחר מעקב שנמשך 8.2 שנים בממוצע, נמצא כי 678 נשים נפטרו, מתוכן 651 הוגדרו כמקרי תמותה על רקע סרטן השד – 24% מהנבדקות. בהמשך, בניתוח הממצאים לבחינת ההבדל בשיעורי התמותה בין נשים נשאיות המוטציה האשכנזית ונשים אחרות – לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית.

שיעורי ההישרדות מסרטן השד כעבור שנתיים עמדו על 97% בקרב נשאיות המוטציה האשכנזית ו-96.6% בקרב חולות שאינן נשאיות, שיעורי ההישרדות כעבור חמש שנים – המוגדרים ברפואה כ'החלמה' מהסרטן – עמדו על 83.8% בקרב נשאיות בהשוואה ל-85% בקרב לא נשאיות, ושיעורי ההישרדות כעבור עשר שנים עמדו על 73.4% בקרב נשאיות לעומת 70.1% בקרב לא נשאיות.

בקרב 558 חולות שנכללו במחקר ואובחנו עם סרטן שד מסוג טריפל נגטיב – גידול סרטני שלילי לקולטנים להורמונים ולקולטן לחלבון HER2 שנחשב לקטלני יותר מאחר ואינו מגיב לטיפולים ההורמונאליים ולתרופות ביולוגיות המכוונות לחלבון HER2 – נשאיות המוטציה האשכנזית היו דווקא בסיכויים מובהקים גבוהים יותר להישרדות כעבור שנתיים – 95% לעומת 91% בקרב נשים שאינן נשאיות המוטציה, אולם הפערים הפכו ללא מובהקים בהמשך, וכעבור חמש שנים סיכויי ההחלמה בקרב חולות סרטן שד טריפל נגטיב נשאיות המוטציה עמדו על 81% לעומת 74% בקרב לא נשאיות, ושיטעורי הישרדות כעבור עשר שנים עמדו על 72% בקרב נשאיות לעומת 69% בקרב לא נשאיות – פעריים שכאמור לא היו מובהקים סטטיסטית.

לבחון כל מקרה לגופו

החוקרים מסכמים כי לנשאיות המוטציה האשכנזית שאובחנו עם סרטן השד לפני גיל 40 סיכויי הישרדות והחלמה מסרטן השד הדומים לאלו שאינן נשאיות המוטציה.

החוקרים מבהירים כי מידע זה אמור להילקח בחשבון בעת קבלת ההחלטה על היקף הניתוח המומלץ לחולות, וכי באופן כללי – הממצאים מצביעים על כך שגם נשים נשאיות של המוטציה האשכנזית אינן צריכות למהר יותר בהחלטה האם לעבור כריתת שד מלאה.

לפי המחקר, לנשים שמאובחנות בגיל צעיר עם סרטן משפחתי והמוטציה האשכנזית ניתן להציע לעתים כקו טיפולי ראשון כריתה חלקית ושימור של השד וטיפולי הקרנות ויש לבחון כל מקרה לגופו.

בראיון לתקשורת הבריטית אמרה אחת החוקרות, פרופ' דיאנה אקלס (Eccles) מאוניברסיטת סאות'המפטון כי "נשים צעירות שמאובחנות עם סרטן שד שהן נשאיות המוטציה האשכנזית לרוב מוצע לעבור ניתוח כריתה מלאה בסמוך לאבחנה. עם זאת, ממצאי המחקרים מעלים כי אין צורך למהר בביצוע ניתוח זה, מאחר וסיכויי ההישרדות של נשים אלה דומים לאלו של חולות אחרות". החוקרים הבהירו כי ממצאי המחקר ומסקנותיו אינם חלים על חולות מבוגרות מעל גיל 40.

המחקר מומן על ידי המכון הלאומי לסרטן בבריטניה, ארגון מחקר הסרטן הבריטי וגופים נוספים, וממצאיו מדווחים בגיליון ינואר 2018 של כתב העת Lancet Oncology.

המוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 נחשבות לשכיחות במיוחד בישראל עקב שכיחותן הגבוהה בקרב משפחות יהודיות ממוצא אשכנזי. המוטציות מזוהות כיום בבדיקות דם בקרב 2.5% מהנשים היהודיות ממוצא אשכנזי (אחת לכל ארבעים נשים ממוצא אשכנזי מאובחנת עם אחת משלוש המוטציות לפחות), בהשוואה ל-0.3% מכלל הנשים בישראל. המוטציות מאובחנות בשכיחות נמוכה גם בקרב נשים מזרחיות.

עד כה, מחקרים שבחנו את סיכויי ההישרדת וההחלמה מסרטן השד לא העלו ממצאים חד משמעיים באשר לפערים בסיכויי ההישרדות בין חולות נשאיות של מוטציות המעלות את הסיכון למחלה לבין חולות אחרות, וזהו המחקר המקף ביותר לבחינת הסוגיה בקרב צעירות.

ממצאי המחקר מתיישבים עם עבודות נוספות שהראו בשנים האחרונות כי לעתים מבוצעים לחולות בסרטן השד ניתוחי כריתה מלאה (מסטקטומי) מיותרים, כשניתן להסתפק בכריתה חלקית ושימור שד.

תרופות חדשות לנשאיות המוטציות

ככלל, חולות סרטן שד צעירות מתחת לגיל 40 מהוות כיום רק 5% מכלל המאובחנות במחלה, אולם לנשים אלה סיכויים לפתח סרטן קשה יותר ושיעורי ההישרדות וההחלמה של חולות צעירות באופן כללי נמוכים יותר בהשוואה לכלל הנשים עם סרטן השד, מאחר ובגילים צעירים לא מבוצעות בדיקות שגרתיות לאבחון מוקדם של סרטן השד באמצעות ממוגרפיה.

המודעות למוטציה האשכנזית עולה בימים אלה גם על רקע אישור שניתן החודש על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לתרופה ראשונה מקבוצת התרופות 'מעכבי PARP' המיועדת לחולות בסרטן שד מפושט/גרורתי שהן נשאיות של המוטציה האשכנזית, לאחר שמחקר העלה כי היא מאריכה את תוחלת החיים של החולות ב-7 חודשים, בהשוואה להארכה של 4.2 חודשים בקרב חולות שמטופלות בכימותרפיה בלבד. קיימות כיום תרופות נוספות מאותה המשפחה שנמצאות בשלבים מתקדמים ל ניסויים קליניים המיועדות לחולות סרטן שד נשאיות המוטציה האשכנזית.

בנוסף, מחקרים בשנים האחרונות זיהו מוטציות גנטיות נוספות שמעלות את הסיכון לסרטן השד – אם כי בשכיחות נמוכה מהמוטציה האשכנזית. בין השאר תועדו בעבודות סרטן השד על רקע מוטציה בגן TP53 הממוקם על גבי כרומוזום 17, מוטציה בגן CDH1 הממוקם בכרומוזום 16 ומוטציה בגן STK11 בכרומוזום 19.

בנובמבר 2017 דיווחו חוקרים בכנס החברה האירופית לגידולים סרטניים גינקולוגיים (ESGO) שנערך בווינה על זיהוי מוטציה חדשה בגן המסומן באותיות PALB2 שמעלה פי 7.46 את הסיכון לפתח סרטן השד בקרב נשים עם היסטוריה משפחתית של סרןט שד ושחלות שמאובחנות כשליליות למוטציה האשכנזית. ראיות ראשונות למוטציה זו דווחו עוד ביוני 2015 בכתב העת New Engfland Journal of Medicine.

Lancet Oncology, Doi: 10.1016/S1470-2045(17)30891-4