הכנס הגדול ביותר בנושא טרשת נפוצה - ECTRIMS 2018 - נערך החודש בברלין. כמעט 10,000 מומחים מרחבי העולם הציגו וצפו ב-1,700 הרצאות, פוסטרים ומצגות עם העדכונים הכי חמים בתחום הטיפול בטרשת נפוצה. בין ההרצאות והפוסטרים בלטה הנוכחות של מומחים ישראלים שהציגו את ממצאיהם לקולגות מרחבי העולם. הבאנו טעימה מעיקרי הדברים.

התפתחויות בטיפול בטרשת נפוצה

אבוברוטיניב (Evobrutinib) לטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית

ד"ר חוויאר מונטאלבן מאוניברסיטת טורונטו הציג מחקר קליני שלב 2 בתרופה אבוברוטיניב (Evobrutinib) - טיפול אוראלי המיועד למהלכים ההתקפיים של טרשת נפוצה.

התרופה ממוקדת בחסימת הפעילות של אנזים ייחודי הנקרא “Bruton’s tyrosine kinase" (BTK). חסימת האנזים מובילה לפגיעה בפעילות תאי המערכת החיסונית הידועים כפעילים במחלת הטרשת הנפוצה: תאי B ומקרופאגים.

במחקר החדש נמצא כי התרופה מפחיתה את כמות הנגעים במוח ומפחיתה את תדירות ההתקפים - לאורך 24 שבועות טיפול. את המחקר סיימו 243 נבדקים שחולקו באופן רנדומלי בין קבוצות המחקר השונות.

בשלב הבא יבוצעו מחקרים רחבי היקף, על בסיס תוצאותיהם תוגש התרופה החדשה בעתיד לאישור רשויות הבריאות, בתקווה שתתווסף למגוון הטיפולים לטרשת נפוצה שקיימים היום.

טיפול בתאי גזע לטרשת נפוצה

פרופ' ג'ויטפאל דאס מבריטניה הציג טיפול באמצעות תאי גזע המטופויאטיים (HSCs) שניתן ל-20 אנשים עם טרשת נפוצה פעילה מאוד, ללא כל טיפול קודם בתרופה אחרת לטרשת נפוצה. פרופ' דאס מציין כי ברור שללא הטיפול היה מצבם מתדרדר במהירות, כך שהיו צריכים טיפול מהיר ויעיל מאוד כדי שיוכל לעצור את המחלה.

התוצאות היו מדהימות: לאחר מעקב חציוני של 2.5 שנים (מחצית מהנבדקים היו במעקב יותר משנתיים וחצי ומחצית פחות), בקרב 95% מהמטופלים לא היו כלל התקפים, לא נצפתה שום פעילות של המחלה ב-MRI והיה שיפור ביכולות הגופניות. אף לא אחד מהמטופלים חווה פגיעה ביכולות הגופניות שלו לאחר ההשתלה.

המחקר הוצג כחלק מדיון גדול בכנס בנושא הטיפול בתאי גזע שם דווח על הצלחות נוספות. הקולות הביקורתיים העירו כי 2.5 שנים זו תקופה קצרה מידי ויש לבחון ולהעריך את הטיפול בבחינת המטופלים ומצבם בעוד 10-15 שנים.

עוד בנושא תאי גזע: פרופ' דימטריוס קרוסיס מביה"ח הדסה הציג את הדרך האופטימאלית לטיפול בתאי גזע מזנכימליים (MSC) בטרשת נפוצה בהתבסס על מחקר תאי הגזע שנערך בהדסה בין פברואר 2015 עד יוני 2018, שכלל 48 נבדקים עם טרשת נפוצה פרוגרסיבית. הנבדקים בקבוצת הניסוי קיבלו תאי גזע מזנכימאליים שהופקו ממח העצם של המטופלים עצמם. פרופ' קורוסיס מציג שלא היו תופעות לוואי חמורות בעקבות הטיפול וכי מתן הטיפול באמצעות החדרת תאי הגזע ישירות אל נוזל חוט השדרה בטוחה.

ומה באשר ליעילות הטיפול? ממצאים ראשוניים נראו מבטיחים. כעת מעבדים את כלל הנתונים והתוצאות הסופיות יתפרסמו בקרוב.

GNbAC1 לטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית

תרופה ניסיונית נוספת לטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית עברה בהצלחה ניסוי קליני שלב 2b שכלל 270 נבדקים. התרופה GNbAC1 ניתנה בעירוי אחת לחודש לאורך 48 שבועות והצליחה להפחית מכמות הנגעים במוח ולהאט את האטרופיה. בנוסף, יש עדויות כי התרופה משמרת ומגינה על מעטפת המיאלין.

התרופה ייחודית מכיוון שהיא מציעה מנגנון פעולה חדש כנגד פעילות מחלת הטרשת הנפוצה - חסימה של חלבון הנקראpHERV  אשר מעודד פעילות דלקתית וחוסם את פעולות שיקום המיאלין בגוף וזאת ללא תופעות לוואי מסוכנות (לפי תוצאות המחקרים עד כה).

התרופה תתקדם לסדרת מחקרים קליניים שלב 3 וכנראה שבעתיד תצטרף למגוון התרופות לטרשת נפוצה שמהוות אפשרויות טיפול לנבדקים כיום.

ביוטין במינון גבוה (MD1003) לטיפול בטרשת נפוצה פרוגרסיבית

בכנס הוצג מחקר MS-SPI שבחן את יעילות התרופה MD1003 (ביוטין במינון גבוה) על 220 מטופלים עם טרשת נפוצה פרוגרסיבית בצרפת.

לאחר שנה ישנן תוצאות מ-91 הנבדקים הראשונים במחקר: 23% הראו שיפור במדד הנכות הנוירולוגית (ה-EDSS). לא נמצאו תופעות לוואי מסוכנות לטיפול.

החיסרון במחקר הוא שהממצאים מתבססים על טיפול ב"עולם האמיתי", כלומר לא על מחקר קליני בו ישנה קבוצת ביקורת והקצאה רנדומלית של הנבדקים. עם זאת, המחקר מצטרף לעדויות נוספות ליעילות הטיפול בביוטין וייתכן שבעתיד תרופה זו תהיה אפשרות טיפול נוספות למהלכים הפרוגרסיביים של המחלה.

ההשפעה של תרופות לטרשת נפוצה על היריון ופוריות

פרופ' ענת אחירון – מנהלת המרכז לטרשת נפוצה בשיבא וצוות המחקר בראשותה בחן האם השימוש בתרופות לטרשת נפוצה משפיע על הפוריות או על תוצאות ההיריון.

לטובת המחקר בחנו החוקרים את תיקיהן האישיים של 125 נשים שעברו יחדיו 219 לידות בין השנים 2002-2017. בקרב המדגם היו 13 נשים שטופלו תוך כדי ההיריון ו-12 נשים שעברו טיפולי פוריות.

הניתוחים הסטטיסטיים הראו כי אין הבדל בפוריות, במהלך ההיריון, בריאות העובר או ההתקפים לאחר לידה בין הנשים שהפסיקו טיפול תרופתי 3 חודשים טרום ההיריון, שהפסיקו את הטיפול מיד עם ההיריון או שקיבלו טיפול תוך כדי ההיריון.

החוקרים הסיקו כי השימוש בטיפול תרופתי לטרשת נפוצה אינו משפיע לא על הפוריות ולא על תוצאות ההיריון וההחלטה באשר לטיפול התרופתי בנשים עם טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית לא צריכה להיות מושפעת מכך שהמטופלת רוצה להרות בעתיד הקרוב.

התרופות לטרשת נפוצה שמעלות את "הכולסטרול הטוב"

פרופ' אריאל מילר, מנהל המרפאה לטרשת נפוצה בביה"ח כרמל וצוות המחקר שלו בחנו את השפעת הטיפול התרופתי בטרשת נפוצה – ובמחקר זה טקפידרה וגילניה - על רמות הכולסטרול של המטופלים.

נמצא שהטיפול התרופתי לטרשת נפוצה העלה את רמות ה-HDL ("הכולסטרול הטוב") בקרב המטופלים, למרות שלא ירדו במשקל ולא נמצא כל שינוי בשומנים אחרים בדם שנבחנו.

החוקרים מסכמים כי העלייה ב-HDL עשויה להיות תופעת לוואי רצויה של הטיפול בטרשת נפוצה, כמו גם להוות סמן ביולוגי להפחתת הפעילות הדלקתית בגוף וממליצים להמשיך ולבחון נושא זה במחקרים גדולים.

אלזאנומב (Elezanumab) לשיקום המיאלין ותאי העצב

ד"ר ברוס קרי מאוניברסיטת קליפורניה הציג מחקר חלוצי בכנס: מחקר שלב 1 בו נבדקה השפעתו של נוגד חד-שיבטי חדש הנקרא אלזאנומב (Elezanumab). התרופה הניסיונית מדכאת את המולקולה אשר עוצרת את גדילת תאי העצב במהלך התפתחותם.

בניסויים שהתבצעו בחיות התרופה הצליחה לעודד את צמיחתם מחדש הן של תאי העצב (האקסונים) והן של המיאלין. יותר מכך, הניסוי גם הראה כי השימוש בתרופה מגן על תאי העצב והמיאלין הקיימים מפני פגיעות והופך אותם לחסינים יותר.

במחקר החדש שכלל בני אדם עם טרשת נפוצה נמצא כי התרופה בטוחה לשימוש. כפי שנהוג בשלבים הראשונים, המיקוד הוא בבטיחות התרופה ובהמשך יערכו מחקרים שיבחנו את יעילותה.

המחסום לשיקום המיאלין

צוות המעבדה של ד"ר טניה קולמן מאוניבסיטת מיונסטר מגרמניה, ערך סדרת ניסויים כדי להבין מה חוסם את שיקום המיאלין ובאופן ספציפי, הם ביקשו לבחון האם ישנו ליקוי בתאי הגזע מהם מתפתחים התאים שמייצרים את המיאלין בקרב אנשים עם טרשת נפוצה או שהבעיה היא במקור אחר.

לטובת הניסויים לקח צוות המחקר תאי עור ובעזרת מניפולציות חדשניות הפך אותם לתאי גזע שמהם מתפתחים האוליגודנדרוציטים - התאים שמייצרים את המיאלין ואחראים על שיקומו לאחר פגיעה.

התאים התפתחו לאוליגודנדריציטים, נדדו והחלו להתחלק בדיוק כפי שנראה בקרב אנשים ללא טרשת נפוצה, אבל באנשים עם טרשת נפוצה הם לא ייצרו מיאלין כמו אצל אנשים ללא המחלה כי הסביבה הדלקתית מנעה זאת מהם.

מסקנת החוקרים היא שאין בעיה בתאי הגזע או בתאים המייצרים את המיאלין בקרב אנשים עם טרשת נפוצה ושכדי לעודד את ייצור ושיקום המיאלין יש לווסת את הפעילות הדלקתית.

מעקב אחר המחלה באמצעות בדיקת דם

היכולת להבחין בפעילות המחלה באמצעות בדיקת דם זולה, מהירה ופשוטה תוביל להקלה רבה בפיתוח תרופות ובחינת יעילות הטיפול שניתן לכל מטופל.

מספר הרצאות בכנס התמקדו בנוכחות של שברירי סיבי עצב שיכולים להימצא בנוזל חוט השדרה ובדם. שברירי תאי העצב נקראים Neurofilament light chain (NfL) והם מעידים על פעילות המחלה ורמת הפגיעה בתאי העצב על-פי כמות "הרסיסים" ששוחררו לנוזל חוט השדרה והדם.

מחקרים כבר הראו שטיפול תרופתי מפחית את כמות ה-NfL ושמדד זה קשור ומתאר מהימנה את הפגיעה הנראית ב-MRI. מחקר חדש שהוצג מראה כיצד גם במהלכים הפרוגרסיביים של המחלה מדד ה-NfL, אותו ניתן להפיק בעזרת בדיקת דם בלבד, מצביע על כמות הנגעים שהייתה למטופל בהדמיית ה-MRI.

לטפל כמה שיותר מוקדם

בשנים האחרונות מצטברים מחקרים רבים שמצביעים על החשיבות של התחלת הטיפול לטרשת נפוצה מוקדם ככל שניתן. בכנס ד"ר קאוואליונאס משטוקהולם הציגה עדות נוספת בנושא: במחקר השוודי הושוו ההשלכות הכלכליות בין אנשים עם טרשת נפוצה שהחלו טיפול תוך שנתיים ממתן האבחנה לבין אנשים שהחלו מאוחר יותר. התוצאות הראו כי אלו שהחלו לקחת תרופות לטרשת נפוצה מוקדם יותר שמרו על הכנסתם, לעומת אלו שהחלו בטיפול מאוחר יותר ואז הסיכוי שהכנסתם תיפגע עלה.

מציאות מדומה לשיקום מטופלים עם טרשת נפוצה 

מציאות מדומה כבר אינה שמורה לסרטי מדע בדיוני, אלא נכנסת לשימוש יומיומי לטובת שיקום מטופלים. המציאות המדומה מאפשרת לדמות מצבים מעוררי מוטיבציה, לעודד תנועות ותנוחות מסוימות, כמו גם בקרה ותיעוד של כל התנועות והתקדמות המטופלים.

במרכז לטרשת נפוצה בשיבא, צוות מחקר בראשות פרופ' ענת אחירון וד"ר אלון קלרון בחן את הבטיחות והכדאיות של אימון בעזרת מציאות מדומה לטובת שיקום גופני וקוגניטיבי של האנשים עם טרשת נפוצה. מהלך המחקר וממצאיו הוצגו בכנס.

לטובת המחקר 30 אנשים עם טרשת נפוצה שסובלים מחולשה בפלג הגוף העליון תרגלו משחקים שיקומיים במציאות מדומה. המטופלים הרכיבו משקפי תלת-מימד וכפפות ואז פוצצו בלונים בעזרת חרב והתאימו צבעים ללוחות מתאימים במרחב, במטלה הדורשת מאמץ גופני וקוגניטיבי משולב. תוך כדי פעולות אלו המערכת הממוחשבת מנטרת את זוויות הידיים, מהירות התגובה, רמת החולשה בגפיים, מאפייני הפגיעה והפספוס ומשתנים רבים אחרים - נתונים רגישים ומפורטים שמספקים מידע רב על המטופל שלא ניתן לנטרם בעין אנושית.

מהמחקר עולה כי השימוש במציאות מדומה בטיחותי, יעיל וכדאי. העתיד מסמן כי המעקב אחר המטופלים והשיקום יתבסס יותר ויותר על מציאות מדומה הן במרכזים הייעודים וגם אצל המטופל בבית במערכת המציאות המדומה האישית שלו. צוות המחקר קורא לפתח תכניות ייעודיות המתבססות על הטכנולוגיה המתקדמת.

אורח חיים עם טרשת נפוצה

כדאי לשמור על משקל תקין

ד"ר אלן מאוורי מאוניברסיטת ג'ון הופקינס הציג נתונים שנאספו לאורך 5 שנים לגבי הקשר בין רמות ויטמין D בדם והשמנה לבין המדדים בהדמיית ה-MRI המעידים על פגיעה במוח אשר בהמשך מובילים לנכות בעקבות מחלת הטרשת הנפוצה.

בקרב 469 נבדקי המחקר מצאו ש-BMI גבוה, אבל לא רמות ויטמין D, קשור לפגיעה חמורה יותר בנפח המוח.

לפי המחקר נראה שיש לעזור לאנשים עם טרשת נפוצה לשמור על משקל תקין כדי להאט את התקדמות המחלה והשלכותיה.

צריך להקפיד על פעילות גופנית באופן קבוע  

ד"ר סאדגהי בהאמני מאוניברסיטת באזל, הציג מחקר במסגרתו אנשים עם טרשת נפוצה השתתפו באימונים גופניים לאורך 8 שבועות, 3 פעמים בשבוע.

החוקרים דיווחו כי האימון הגופני הביא לשיפור בדיכאון, איכות השינה ועייפות. השפעת תכנית האימונים נמשכה גם 8-12 שבועות לאחר סיום התוכנית, אך החלה לרדת לאחר מכן.

המחקר מצביע על היעילות והחשיבות של פעילות גופנית כמרכיב קבוע באורח החיים של אנשים עם טרשת נפוצה.

מה מונע מאנשים עם טרשת נפוצה להיות פעילים? מאחר שפעילות גופנית מוגדרת כחיונית לשיקום וכן להאטת קצב התקדמות המחלה, פרופ' ענת אחירון וצוות חוקרים שכלל את הפיזיותרפיסט ד"ר אלון קלרון והפסיכולוג רועי אלוני ביקשו לבחון האם הפחד מנפילות מהווה מחסום בפני אנשים עם טרשת נפוצה מלעסוק בפעילות גופנית. לטובת המחקר הושוו 86 אנשים עם טרשת נפוצה שהוגדרו כ"פעילים" לעומת 104 נבדקים שהוגדרו כ"לא פעילים מספיק".

נמצא שקבוצת האנשים ה"לא פעילים" אופיינה בהליכה איטית, עייפות רבה יותר, חשש גדול מנפילות ויותר קשיים בהליכה. ניתוחי המשך של הנתונים הראו כי הפחד מנפילות מסביר את ההימנעות מפעילות אקטיבית, יותר מרמת הפגיעה הנוירולוגית, מהירות ההליכה, קשיי ההליכה והיסטורית הנפילות של המטופל.

ממחקר זה עולה שהערכה וטיפול בחשש של המטופלים מפני נפילות על ידי הצוות המטפל עשויה לעודד אותם לבצע יותר פעילות גופנית ולהיטיב בהמשך לאיכות חייהם.

חייבים להפסיק לעשן

לאורך השנים מצטברות עוד ועוד עדויות לכך שהעישון מחמיר את הפגיעות בעקבות מחלת הטרשת הנפוצה. בכנס הוצגו מחקרים חדשים במסגרתם נעשה שימוש במתודולוגיות חדשות כדי לחזק את הממצאים הקודמים.

ד"ר מאר טינורה מברצלונה דיווח כי גם עישון וגם מחסור בוויטמין D מגבירים את הסיכון להתקדמות הנכות בעקבות המחלה.

ד"ר מרינה קורטז מאוניברסיטת הרווארד דיווחה שגם עישון וגם רמות נמוכות של ויטמין D מובילים לפגיעה ביכולות הקוגניטיביות.

מומלץ להקפיד על תזונה ים תיכונית

פרופ' ענת אחירון והדיאטנית דניאל חרמון מהמרכז לטרשת נפוצה בשיבא, ערכו מחקר בו בחנו האם נתונים דמוגרפים, אורח חיים והתזונה משפיעים על התקדמות המחלה בקרב אנשים עם מהלך מחלה התקפי הפוגתי. לטובת המחקר הנבדקים השיבו על שאלונים וגם תעדו באופן מדויק את תזונתם לאורך שלושה ימים.

נמצא כי תזונה ים תיכונית המתבססת על פירות וירקות, שמכילה כמויות גדולות של סיבים תזונתיים, בטא-קרוטן, מגנזיום ואשלגן נקשרה לכמות ההתקפים בשנת המעקב בה נערך המחקר. החוקרות הסיקו כי תזונה עם מרכיבים נוגדי דלקת עשויה להפחית את פעילות המחלה.

ייתכן שכדאי לצמצם במלח

ד"ר ראלף לינקר מגרמניה העביר בכנס הרצאה בנושא השפעתו האפשרית של מלח על מחלת הטרשת הנפוצה. כשהוא מתבסס על מחקרים הן בחיות והן בבני אדם ובעיקר על מאמר שפורסם בכתב העת המדעי Nature, ד"ר לינקר מעלה את האפשרות שצריכה גבוהה של מלח מגבירה את הסיכון לפתח את המחלה וגם מובילה למהלך חמור יותר בקרב המאובחנים בה. עם זאת הוא מציין שהיו גם מחקרים שהראו כי מלח אינו משפיע על מהלך הטרשת הנפוצה.

ד"ר לינקר גם מציע מנגנון לקשר - לפיו צריכה גבוהה של מלח מחסלת אוכלוסיית חיידקים במעי ממשפחת הלקטובצילוס, מה שמוביל להחמרת המחלה. לדבריו, כאשר האכילו עכברים באותה משפחת בקטריות (טיפול פרו-ביוטי) מצבם של העכברים השתפר.

יותר מחשיבות המלח, מחקר זה מצביע על חשיבות המיקרוביום והשפעתו על מחלת הטרשת הנפוצה – תחום הולך ומתפתח בשנים האחרונות – ועל אפשרות עתידית שיהיו טיפולים פרו-ביוטיים לטיפול בטרשת נפוצה.