עם העלייה בגיל, ככל שמתקדמים תהליכים ניווניים בעיניים במצב של ניוון מקולרי גילי המאפיין אנשים מעל גיל 50 – חלה ירידה בראיית הלילה. מצב זה עשוי להוות תסמין ראשון להתפתחות של מחלת העיניים שמהווה את הגורם המרכזי לעיוורון בישראל.

מחקרים מצביעים על כך שהיקף גדול של מאובחנים עם ניוון מקולרי גילי סובלים מהפרעות בראיית לילה. במחקר אמריקאי, שבוצע באוניברסיטת פנסילבניה ופורסם ביולי 2008 בכתב העת Ophthalmology, אשר בחן את היקף התופעה בקרב 1,051 נבדקים עם ניוון מקולרי יבש עם נקודות דרוזן גדולות בעיניים וירידה בחדות הראייה (מחקר CAPT), נמצא כי מעל למחצית (58%) דיווחו על הפרעות בראיית לילה.

לדברי ד"ר אור שמואלי, רופא במחלקת עיניים במרכז הרפואי הדסה ומנהל בקהילת ניוון מקולרי גילי באתר "כמוני", בכל מצב שבו מורגשת ירידה ביכולת הראייה בחשיכה – חשוב לפנות לרופא עיניים במטרה לעבור בדיקת עיניים מקיפה להערכת מצב הראייה והיכולת לנהוג בלילה.

אין כיום טיפולים ביתיים או תרגילי ראייה שיכולים לשפר ראיית לילה. עם זאת – הטיפול הרפואי בניוון מקולרי גילי עשוי לשמר ככל שניתן ראיית לילה שטרם נפגעה, באמצעות נטילת תוסף התזונה המומלץ לעיכוב הידרדרות הראייה והתרופות מקבוצת 'נוגדי VEGF' בהזרקות לעין שניתנות למאובחנים בשלב הרטוב של המחלה שמאופיין בהיווצרות כלי דם פתולוגים חדשים ברשתית.

מהי ראיית לילה? 

ראיית לילה מוגדרת כיכולת לראות בתנאים של אור ירוד - בחשיכה.

העין האנושית משתנה בתנאים של חושך בהשוואה לאור: האישונים נוטים להתרחב בחושך, כדי שהעין תוכל לקלוט יותר אור מהסביבה החשוכה. תאים ספציפיים המצויים ברשתית העין מעבדים את האור שנקלט בחשיכה – תאי פוטורצפטורים (קולטני האור) המכונים 'תאי קנה' (Rod Cells). תאים אלה מגיבים באיטיות יחסית במעבר בין חושך לאור, ולכן כשהמעבר חד מדי – מורגשת תחושת סנוור.

בלילה הראייה היא ברובה בשחור ולבן. ראיית צבעים נוצרת בתנאי אור בתאי פוטורצפטורים נוספים ברשתית הקרויים 'תאי חרוט' (Cone Cells) אשר פעילותם בתנאי חושך ירודה.

אילו מצבים רפואיים משפיעים על ראיית לילה?

מחלות עיניים רבות וטיפולים רפואיים בעיניים עשויים לפגוע ביכולת הראייה בלילה, ובכלל אלה נמנים עכירות בעדשה – קטרקט, גלאוקומה, מחלות רשתית גנטיות כמו 'רטיניטיס פיגמנטוזה', חוסר בוויטמין A, עיוורון לילה מולד על רקע גנטי, שינויים במבנה הקרנית בעקבות ניתוחים רפרקטוריים להסרת משקפיים, וכמו כן תהליכים ניווניים ברשתית שמאפיינים ניוון מקולרי גילי של הרשתית (AMD).

מה הקשר בין הפרעות בראיית לילה לניוון מקולרי גילי?

בניוון מקולרי מתפתחים עיוותים וכתמים עיוורים בשדה הראייה הן ביום והן בלילה. מחקרים מצאו כי אצל אנשים עם ניוון מקולרי גיל חל אובדן הדרגתי של תאי הקנה ברשתית שאחראים על ראייה בלילה, ועל כן התחדדה ההבנה כי הערכת תפקוד תאי הקנה ויכולת הראייה בלילה עשויים להוות אומדן לקיומה של מחלת ניוון מקולרי גילי ולקצב התקדמותה.

במחקר אמריקאי, שהוצג עוד במאי 2005 בכנס האיגוד למחקר על ראייה ורפואת העיניים (ARVO), נמצא כי ראיית לילה ירודה אצל אנשים עם ניוון מקולרי מנבאת כעבור שנתיים סיכון גבוה יותר להידרדרות הראייה ועיוורון.

במחקר האמריקאי מאוניברסיטת פנסילבניה, שבחן 1,051 אנשים עם ניוון מקולרי יבש ופורסם ביולי 2008, במהלך מעקב שנמשך חמש עד שש שנים אחר הנבדקים התברר כי הפרעות בראיית לילה עשויות להיות גורם שמנבא סיכון מוגבר להתפתחות סיבוכים של ניוון מקולרי גילי – ובהם מעבר מהיר יותר לניוון מקולרי רטוב שמתבטא בהתפתחות כלי דם פתולוגיים ברשתית ולאטרופיה גיאוגרפית שמהווה סיבוך של ניוון מקולרי יבש.

במחקר אמריקאי, שפורסם בפברואר 2016 בכתב העת Ophthalmology, בוצעו בדיקות עיניים ל-263 אנשים מבוגרים מגיל 60 ומעלה, ובמסגרתן נבחן זמן התגובה של 'תאי קנה' במעבר מאור לחושך. במעקב של שלוש שנים, התברר כי אלו שדרשו זמן הסתגלות ארוך במעבר לתנאי חושך לפי תפקוד תאי הקנה היו בסיכון גבוה ב-92% לפתח ניוון מקולרי באותה העין, וזאת לאחר תקנון למשתנים מתערבים אפשריים – גיל ועישון סיגריות.

במחקר אמריקאי נוסף מאוניברסיטת אלבמה – מחקר ALSTAR2 – נבדק בשנים האחרונות האם בדיקות לראיית לילה באזורים ספציפיים ברשתית עשויות להוות אומדן להערכת יעילות הטיפולים בניוון מקולרי גילי. במחקר, שממומן על ידי המכון הלאומי לבריאות העין בארה"ב (NEI), אשר מתבצע בקרב מעל ל-500 מאובחנים עם ניוון מקולרי בשלב המוקדם (היבש), נבחנת האפשרות כי בדיקת עיניים למנגנונים שמאפיינים את תאי הקנה ברשתית (Rod cells) בתגובה להבזקי אור בתנאי חשיכה – תאפשר לאמוד את חומרתו של התהליך הניווני בעיניים, מאחר ורגישות התאים לאור מובילה לתגובה שמתארכת ככל שהמחלה הניוונית מתקדמת. ממצאי מחקר זה טרם דווחו בספרות המדעית נכון לכתיבת שורות אלה.

מה עלולות להיות ההשלכות של פגיעה בראיית לילה? 

פגיעה בראיית לילה עשויה להוביל למצבים מסוכנים. הבעיות העיקריות שמיוחסות לראיית לילה ירודה בניוון מקולרי גילי קשורות להפרעה בזיהוי אובייקטים בלילה.

ראיית לילה ירודה מעלה את הסיכון בנהיגה ברכב, וכן מעלה את הסיכון לנפילות שמהוות גורם סיכון משמעותי לסיבוכים רפואיים ותמותה באוכלוסייה המבוגרת.

נהיגה

פגיעה בראיית לילה כתוצאה מניוון מקולרי גילי מסוכנת ביותר בעת נהיגה בכביש. רבים מהאנשים עם ניוון מקולרי גילי מדווחים על קשיים בנהיגה – בעיקר בשעות הלילה. לפי הערכות, בשלבים מוקדמים של ניוון מקולרי גילי יש עלייה של פי 4.3 בדיווחים על קשיים בנהיגה בלילה ופי 2.7 בדיווחים על קשיים בראיית אורות בוהקים בכביש. 

במחקר מיפן, שפורסם באוקטובר 2021 בכתב העת Journal of Clinical Medicine, נמצא במדגם של 275 מאובחנים עם ניוון מקולרי גילי מתקדם, כי 53% עד 62% סובלים מהפרעות ראייה בנהיגה בלילה.

במצבים שבהם מאובחן 'עיוורון לילה' – שמתבטא בקושי רב לראות ללא תאורה ובתנאי חשיכה – לעתים יוגבל רישיון הנהיגה של המטופל לנסיעה בשעות היום בלבד.

עוד על נהיגה עם ניוון מקולרי גילי

נפילות

בתנאים של ראיית לילה ירודה אצל המאובחנים עם ניוון מקולרי גילי – גדל הסיכון לנפילות שעלולות להוביל להידרדרות רפואית משמעותית בגיל המבוגר.

במחקר מאוסטרליה, שפורסם במארס 2022 בכתב העת Translational Vision Science & Technology, נבחנה חשיפה לאור אצל 28 מבוגרים מגיל 65 ומעלה – מחציתם עם ניוון מקולרי גילי בשתי העיניים ומחציתם עם ראייה רגילה. בבדיקה שמדדה את עוצמות התאורה לה נחשפו הנבדקים במשך היום באמצעות שעון מיוחד שהוצמד לזרוע הכולל חיישן (Actiwatch), התברר כי הנבדקים עם ניוון מקולרי גילי כמו גם הבריאים בילו כשליש מזמן הערות במשך היום כשהם חשופים לתנאים של תאורה ירודה, שעלולה לדרדר את ראייתם עוד יותר ומגבילה אותם בביצוע פעילות גופנית. גם בשעות הלילה נמצא כי רבים מהמאובחנים עם ניוון מקולרי גילי מקיצים משנתם ומהלכים בבית בתנאי ראייה ירודה ובכך חשופים לסיכון מוגבר לנפילות. החוקרים ממליצים לשלב בתוכניות לשיקום ראייה אליהן מופנים המאובחנים עם ניוון מקולרי גילי תכנים ייעודיים למטופלים כדי להסביר על חשיבות החשיפה לתאורה בעוצמה תקינה והימנעות מחשיפה לתאורה ירודה.

עוד על מניעת נפילות בגיל המבוגר

כיצד ניתן לזהות פגיעה בראיית לילה? 

לרוב המטופל יחוש בעצמו אם יש לו קושי בראיית לילה, והבדיקה הקלינית אצל רופאי העיניים (אופטלמולוגים) תתבסס על דיווחיו.

ניתן להעריך את יכולת ראיית הלילה בבדיקות ספציפיות, אם כי אלו מבוצעת בעיקר בשימוש מחקרי ולא בפרקטיקה היומיומית במרפאות עיניים.

הבדיקה המקובלת ביותר למטרה זו מבוצעת בלוח על שם 'פלי רובסון' (Pelli-Robson Chart) שבוחן רגישות לניגודיות. המדובר בלוח שפותח בשנת 1988 על ידי חוקרים מבריטניה, שמכיל אותיות ו/או סמלים – עם סימנים בגודל קבוע ובגוונים משתנים של אפור, ומטרתו לבדוק את יכולת הראייה של ניגודים בין צורות בגוונים אפורים לרקע הלבן.

בנוסף, קיימים שאלונים שונים בשימוש מחקרי שבוחנים ראיית לילה. בין השאלות שמופנות למטופלים ומסייעות לאמוד את חומרת התופעה:

·       עד כמה אתם מתקשים לראות אובייקטים זזים, כמו אנשים ומכוניות, בעת נהיגה בלילה?

·       עד כמה שלטי רחוב ותאורות רחוב מקשים על הנהיגה שלכם בלילה?

·       עד כמה אתם מתקשים בראיית תמרורים בעת נהיגה בלילה? ועד כמה אתם מתקשים לראות תמרורים כשאתם יושבים לצד הנהג ברכב בשעת לילה?

·       עד כמה אתם מתקשים לראות בלילה באופן כללי?

·       עד כמה אתם מתקשים בראייה ובקריאה בתנאי אור מעומעם?

·       עד כמה אתם מתקשים להסתגל לחושך כשאתם צופים בהצגת תיאטרון? (או במעבר מאור בהיר לתנאים של תאורה נמוכה – למשל בכניסה למנהרות).

·       עד כמה אתם מתקשים לראות את הכוכבים בשמיים בשעת לילה?

מה אפשר לעשות כדי למנוע או לטפל בפגיעה בראיית לילה באנשים עם ניוון מקולרי גילי? 

כיום אין טיפול רפואי מוכח שמאפשר לעכב הידרדרות בראיית לילה אצל אנשים עם ניוון מקולרי גילי – לא טיפול תרופתי ולא טיפול באמצעות תרגילים לעיניים.

חשוב כי מטופלים שמרגישים שאינם רואים טוב בלילה באזורים מסוימים בביתם ידאגו לתאורה מספקת לצורך מניעת נפילות.

לפי ההערכה הרווחת ברפואת עיניים, הטיפולים התרופתיים לניוון מקולרי גילי שמעכבים את הידרדרות המחלה עשויים למנוע או לכל הפחות לעכב את הידרדרות ראיית הלילה, ובהם תוסף התזונה שניתן לאנשים עם ניוון מקולרי והזרקות תוך עיניות שניתנות למאובחנים עם ניוון מקולרי רטוב. לכן יש חשיבות רבה להיענות מלאה לטיפול התרופתי. עם זאת, לצד מחקרים שמצביעים על עיכוב במניעת הידרדרות הראייה לאלו שמקפידים על היענות גבוהה לתרופות, אין כיום מחקרים שבחנו ספציפית את השפעות הטיפולים על ראיית לילה.

יש מי שבתנאי ראיית לילה הופכים ליותר קצרי רואי מאשר בראייה במשך היום – מצב הקשור בעיקר להתחלה של קטרקט ומאפשר לפנות לרופא עיניים לבדיקה כדי לשקול התאמת משקפיים.

מספר מחקרים מצביעים על תועלת אפשרית בצריכה של נוגדי חמצון מקבוצת הקרוטנואידים בתזונה – כאמצעי נוסף שעשוי לסייע למניעת הידרדרות בראיית לילה אצל החולים.

רוב המחקרים שעוסקים בראיית לילה מדגישים את חשיבותו של הקרוטנואיד 'לוטאין', המצוי מעבר לתזונה גם בתוסף התזונה שהוכח כמועיל לעיכוב ההידרדרות של ניוון מקולרי וניתן למאובחנים במחלה.

באפריל 2011 דיווחו צוות חוקרים בכנס בארגון הבינלאומי לחקר הראייה ורפואת העיניים (ARVO), כי תוסף 'לוטאין' במינון של 10 מ"ג משפר ראיית לילה וחדות ראייה בשלבים המוקדמים של ניוון מקולרי גילי. במחקר מסין, שפורסם בקיץ 2013 בכתב העת Nutrition, אשר בדק 120 נהגים בריאים, נמצא כי במעקב של שנה – גלולה המכילה 20 מ"ג של 'לוטאין' סייעה בשיפור נהיגת לילה והיכולת למלא משימות ראייה בתנאי אור מעומעם, בהשוואה לקבוצת ביקורת שקיבלה גלולת דמה (פלסבו).

ד"ר אור שמואלי הוא רופא במחלקת עיניים במרכז הרפואי הדסה ומנהל בקהילת ניוון מקולרי גילי באתר "כמוני"

עדכון אחרון: מארס 2023