מושתלים

כמונימושתליםמדריכיםאיך מגיעים להשתלה?

איך מגיעים להשתלה?

באילו מצבים עדיף לפנות להשתלת איבר מתורם חי? איך נקבעת רשימת ההמתנה להשתלות מתורמים עם מוות מוחי-נשימתי? ומה צריך לדעת על השתלות בחו"ל? מדריך

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

אם אתם מצויים במצב מורכב שדורש השתלת איברים, נדרשת מכם התמודדות עם מצב רפואי מסכן חיים, עם ניתוח גדול שעשוי להיות לא מתוכנן (כשמדובר בתרומה מתורם מת), ועם אורח חיים עתידי של מושתל כרוני המחייב נטילת תרופות מונעות דחייה לכל החיים כדי לשמור על האיבר המושתל.

 

בהמתנה להשתלת איברים תידרשו לקבל החלטות בנושאים שעשויים להיות הרי גורל לחייכם ולעתידכם: אם אתם נזקקים להשתלת כליה או להשתלת כבד – תצטרכו לקבל החלטה האם להיכנס לרשימת ההמתנה להשתלות מתורמים מתים או לחפש תרומה מקרוב משפחה שישמש תורם חי. אם אתם ממתינים להשתלת לב, תתבקשו להחליט האם להתחבר ללב מלאכותי שיכול לשמש גשר להשתלת לב לתקופה ממושכת של חודשים עד שנים. ואם נכנסתם לרשימת ההמתנה להשתלת איברים מהמת, מוטב שתכירו כיצד היא מנוהלת.

 

 

מהן האפשרויות העומדות בפני חולים הנזקקים להשתלה? 

 

השתלות כליה

 

אנשים עם אי ספיקת כליות סופנית הזקוקים להשתלת כליה צריכים להחליט האם לקבל כליה מהחי או מהמת. בהשוואה בין סוגי ההשתלות, להשתלת כליה מהחי יתרונות רבים:

 

שרידות השתל: משך השרידות הצפוי של כליה מהחי גבוה יותר מזה של כליה מהמת: 15 שנים לעומת 12 שנים בממוצע. לפי נתוני משרד הבריאות, שיעורי שרידות הכליה לאחר חמש שנים מההשתלה עומדים על 80% בהשתלה מתורם חי לעומת 70% בהשתלה מתורם מת; כליה מהחי פועלת טוב יותר כי היא שוהה מחוץ לגוף במצב של חוסר פעילות לרוב לפרק זמן קצר יותר מאשר כליה מהמת.

 

זמן ההמתנה: באופן כללי – מאחר ורשימת ההמתנה לתרומת כליה מהמת ארוכה ביותר ועומדת על 4.3 שנים בממוצע ולעתים אף 6-5 שנים ומעבר לכך, בכל מצב בו מתאפשרת השתלת כליה מהחי – זו המומלצת ביותר. זמן ההמתנה לכליה מהחי כאמור קצר באופן משמעותי בהשוואה להמתנה ממושכת של שנים ברשימת ההמתנה לכליה מהמת.

 

ניתוח מתוכנן: הניתוח בהשתלת כליה מהחי מתוכנן מראש ולא דחוף, ולכן יש בו סיכון נמוך יותר לסיבוכים.

 

פחות דיאליזה: בהשתלה מהמת נדרשים הממתינים לכליה לעבור טיפולי דיאליזה לתקופה ממושכת, ואילו בהשתלות כליה מהחי עוברים טיפולי דיאליזה לתקופה קצרה יותר, ולכן חשופים לפחות סיבוכים. במקרים מסוימים, לאלו שמאותר עבורם תורם כליה מהחי – ניתן לבצע השתלות כליה ללא צורך בטיפול מקדים בדיאליזה, השתלות המכונות בעגה המקצועית Preemptive Transplants, מאחר והן מבוצעות עוד לפני שהופיעו כל הסימנים הקליניים שמאפיינים אי ספיקת כליות סופנית. ככלל, מחקרים מצביעים על כך שככל שהכליה החדשה מושתלת בשלב מוקדם יותר של אי ספיקת כליות סופנית, כשהיא מושתלת ללא צורך בטיפול דיאליזה או לאחר תקופת קצרה של טיפולי דיאליזה – כך הכליה החדשה שורדת זמן רב יותר והסיכויים לדחיית האיבר קטנים, איכות החיים של המושתל טובה יותר תוך הימנעות מהסיבוכים הנלווים לדיאליזה ומהצורך במשטר דיאטה קפדני תחת דיאליזה וכך גם תוחלת החיים של המושתל ארוכה יותר.

 

ידע על התורם: בהשתלה מתורם חי הרופאים גם יודעים יותר על בריאותו של תורם האיברים ועל הסיכון הפוטנציאלי למושתל.

 

השתלת כליה מהחי אמנם כרוכה בסיכונים לתורם, אולם אלה סיכונים הקיימים בכל ניתוח גדול, וככלל מחקרים מעלים כי תוחלת החיים של תורמי כליה דומה לזו של האוכלוסייה הכללית.

 

לדברי ד"ר רוני ברוך, מנהל מרפאת השתלות כליה במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב), "אם יש אפשרות, תמיד עדיף להשתיל כליה מהחי, כי הכליות באיכות טובה יותר והניתוח מתוכנן מראש ופשוט בהרבה. לכאורה, אם יש קרוב משפחה שמוכן לתרום כליה, אפשר לבדוק התאמה, וגם אם סוג הדם או סיווג הרקמות אינם תואמים, כיום יש שיטות להתמודד עם זה באמצעות טיפול מקדים לחולה הממתין להשתלה להורדת רמות הנוגדנים לסוג הדם של התורם, ואפשר גם להיכנס לרשימת המתנה ל'השתלה צולבת' ביחד עם זוגות תורמים-חולים נוספים".

 

בהשתלות כליה צולבות נעשים למעשה "חילופי זוגות" של תורם איברים וחולה, וזאת כשמאותרים לשני חולים תורמי כליה חיים פוטנציאלים שאינם מתאימים בסוג הדם או בסיווג הרקמות לחולה לו ביקשו לתרום את כלייתם עקב קרבה משפחתית או היכרות, אך הם מתאימים לחולה אחר, ואילו לאותו חולה אחר מאותר תורם כליה פוטנציאלי שנמצא מתאים לתרום כליה לחולה הראשון. לעתים מותאמים במרכז הלאומי להשתלות "שרשראות של תורמי כליה" – כשנעשים חילופים שכאלה בין מספר זוגות של תורמי איברים וחולים, תוך התאמה בין תורם כליה מהזוג הראשון לחולה מהזוג השני ובין תורם כליה מהזוג השני לחולה מהזוג השלישי וכך הלאה, עד לסגירת השרשרת כשתורם מהזוג האחרון נמצא מתאים לתרום כליה לחולה מהזוג הראשון. התאמת הזוגות לניתוחי ההשתלות הצולבות והשתלות השרשרת נעשית במרכז הלאומי להשתלות. בעולם תועדו בשנים האחרונות שרשראות של השתלות כליה שכללו גם 30 זוגות ומעלה.

 

השתלות כבד

 

ההחלטה המרכזית לאנשים עם אי ספיקת כבד הזקוקים להשתלת כבד היא האם לקבל תרומת אונת כבד מהחי או תרומת כבד מלא מהמת. אולם בהבדל מתרומות כליה מהחי שהן מומלצות יותר מאשר כליה מהמת, בהשתלת כבד המצב שונה.

 

לדברי פרופ' ריפעת ספדי, מנהל יחידת הכבד בבית החולים הדסה עין-כרם ובעבר יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד, "בתרומת אונת כבד מהחי, הניתוח אגרסיבי יותר מבחינת התורם, והתוצאות פחות טובות מבחינת המושתל – בהשוואה לתרומת כבד שלם מהמת. תורם כבד חי יכול לתרום אונה אחת, בהבדל מתורם מת שמתקבלת ממנו תרומת כבד מלאה, ובתרומה מהחי גם צריך לחלץ את האונה מתוך רקמת הכבד הכוללת ולחבר אותה לכלי דם ודרכי המרה, ומדובר בניתוח מסובך בהיבט הכירורגי".

 

יחד עם זאת, בקרב ילדים עם כשל סופני בתפקוד הכבד – השתלה של אונת כבד מתורם חי לרוב מספיקה ומומלצת יותר מהמתנה ברשימה לתרומת כבד מהמת.

 

בהבדל מההמתנה להשתלת כליה שעשויה לארוך שנים – על רקע האפשרות לבצע טיפולי דיאליזה כתחליף לכליה, ובהבדל מהלב המלאכותי שעשוי לשמש גשר להשתלת לב לתקופה ממושכת, לחולים המועמדים להשתלת כבד אין כיום מכשיר שמאפשר תחליף לכבד לאורך זמן. יחד עם זאת, קיימת מערכת בשם מארס (MARS) המצויה ביחידות ההשתלה בישראל המיועדת לחולים קשים במיוחד, ומאפשרת להחליף את פעולת הכבד – מעין "כבד מלאכותי", אם כי למספר ימים בלבד. החיבור למערכת מבוצע ביחידות לטיפול נמרץ, והמערכת מסננת את הדם מחוץ לגוף, ומחזירה את הדם לגוף כשהוא נקי ממולקולות רעילות. עד כה לא הוכח במחקרים כי חיבור למערכת מאפשר להאריך חיים באופן משמעותי, אולם חיבור למערכת מהווה פיתרון לחולים קשים במיוחד בהמתנה להשתלה.

 

בנוסף, ישנם מצבים רפואיים בהם ניתן לבצע "השתלות דומינו" של כבד. בהשתלות דומינו, חולה שמקבל איבר מתורם איברים מהמת תורם מעצמו איבר אחר לחולה שנמצא ברשימת ההמתנה. בהשתלות כבד בשיטת דומינו מאותר כבד בריא המתאים לחולה בעמילואידוזיס נוירופתית משפחתית – מחלה תורשתית נדירה וקטלנית, שמאופיינת בפגיעה קשה שמתקדמת  בהדרגה במערכת העצבים ההיקפית ובמערכות גוף אחרות אצל צעירים, הנגרמת משקיעת סיבי עמילואיד המכילים חלבון בשם טרנסתירטין ברקמות הגוף. מאחר והחלבון מיוצא בעיקר בכבד, נהוג לבצע השתלת כבד לחולים שמפחיתה את רמות החלבון הפגום בדם תוך מספר ימים. עם זאת, הכבד שהוצא מחולה העמילואידוזיס אינו מושלך לפח, אלא מועבר להשתלה בחולה שלישי, וזאת לאור עדויות רפואיות כי כבד זה אמור לתפקד באופן בריא אצל החולה השלישי לפחות עשר שנים ואף למעלה מכך, וכך תרומת הכבד המקורי מצילה למעשה את חייהם של שני חולים.

 

השתלות לב

 

אחת ההחלטות הטיפוליות המשמעותיות בהשתלות לב בשנים האחרונות היא האם להתחבר ללב מלאכותי, המשמש כיום כגשר לקראת השתלת לב קבועה או כטיפול חלופי קבוע להשתלת הלב.

 

לב מלאכותי משמש כיום גם כטיפול יעד לחולים שאינם יכולים לעבור השתלת לב אדם מסיבות רפואיות או בגלל גיל מבוגר מדי, וכן משמש כגשר להשתלת לב קבועה לחולים עם אי ספיקת לב סופנית.

 

בהבדל מהלב המלאכותי הראשון שפותח כמכשיר חיצוני גדול שהיה נישא במזוודה ("לב במזוודה"), כיום ישנן מספר טכנולוגיות של לבבות מלאכותיים קטנים שמושתלים בגוף, ומשקלם נמוך יחסית (אם כי הסוללות המפעילות את המכשיר עדיין בעלות משקל המורגש על ידי המטופל), ובעתיד אף צפויה הטכנולוגיה להפוך מזערית יותר ויותר.

 

לדברי ד"ר יעל פלד, מנהלת שירות המעקב אחר מושתלי הלב במרכז הרפואי שיבא, "יש מחקרים שמצביעים על תוצאות טובות למטופלים שבגופם הושתל מכשיר עזר תומך ללב, שהולכות ומשתפרות ככל שמשך המעקב מתארך. עם זאת, כל טיפול שמוצע לחולים צריך להינתן בהסכמה, וכך גם לב מלאכותי. לעתים אין הרבה התלבטויות מאחר שאין חלופה אפשרית, למשל במצבים של לחצים עולים בלב ותנגודת ריאתית גבוהה (יתר לחץ דם ריאתי) – אז החולים עלולים להידרדר למצב רפואי שלא יוכל לאפשר השתלת לב בעתיד, ולכן זקוקים להשתלת מכשיר עזר תומך ללב ובמקרים רבים גם יוכלו בהמשך לעבור השתלת לב אדם. במצבים אחרים נשקלים הנתונים של חולה הלב עם הצוות הרפואי כדי לבדוק האם כדאי להפנותו להשתלת מכשיר עזר תומך ללב, וזאת בהתאם לתפקודי הלב ונתונים נוספים הקשורים במטופל".

 

מבחינת המטופל חולה הלב, השתלת הלב המלאכותי דורשת התחייבות בדומה להשתלת לב אדם - התחייבות להגעה לבדיקות מעקב תקופתיות וליטול בקביעות תרופות (מדללי דם).

 

בנוסף, קיימים מקרים בהם מקודמת השתלת דומינו של לב. המדובר במצבים בהם חולים קשים שזקוקים להשתלת ריאה דחופה עוברים השתלה משולבת של לב וריאה, מה שמשפר את סיכויי ההישרדות של הריאה המושתלת, ואת הלב הבריא של החולה מוציאים ומעבירים להשתלה בחולה אחר שממתין להשתלת לב. בשיטה המיושמת בישראל בבית החולים בילינסון,  נהוג להוציא את מסתם אבי העורקים של חולה הלב שהוא השני בחוליית הדומינו, ולהשתילו בהמשך בחולה שלישי. 

 

השתלות ריאה

 

גם בהשתלות ריאה מצטבר בשנים האחרונות ניסיון בעולם בהשתלות של אונות ריאה מתורמים חיים. עם זאת, בישראל בוצע ניסיון אחד בלבד שכזה, ולמרות שההשתלה עברה בהצלחה, המושתל נפטר, ולכן יש כיום רתיעה מהשתלה זו.

 

הריאות האנושיות מורכבות מחמש אונות: שלוש אונות מימין ושתיים משמאל. תרומת אונות ריאה מהחי נחשבת למורכבת מאחר והיא דורשת שלושה ניתוחים במקביל לשני תורמים ולחולה המועמד להשתלה: כל אחד מהשניים תורם אונה אחת לחולה. שני התורמים אינם חייבים להיות תואמים בסוג הדם, אך חשובה גם התאמה בגודל. לדברי פרופ' מרדכי קרמר, מנהל המערך למחלות ריאה בבתי החולים בילינסון והשרון, "התורמים צריכים להיות יותר גדולים מהמקבל, ולכן ברמה העקרונית תרומה של ריאות מתורמים חיים מתאימה בעיקר לילדים או מתבגרים. כשיש מצב מתאים לתרומה מהחי, הנושא עולה בשיחה עם המטופל ומשפחתו".

 

למרות מורכבות ההליך, במספר מדינות מערביות תרומות אונות ריאה מהחי נחשבות למקובלות, למשל ביפן שבה המצב של מוות מוחי עדיין לא נתקבע בתודעה הציבורית.

 

בהבדל מההמתנה להשתלת כליה שעשויה לארוך שנים – על רקע האפשרות לבצע טיפולי דיאליזה כתחליף לכליה, ובהבדל מהלב המלאכותי שעשוי לשמש גשר להשתלת לב לתקופה ממושכת, לחולים המועמדים להשתלת ריאה אין כיום מכשיר שמאפשר תחליף לריאה לאורך זמן. עם זאת, בשנים האחרונות נכנס לשימוש מכשיר האקמו (ECMO) המאפשר לבצע פעולת חימצון חוץ גופית למחזור הדם, וזה מאפשר תחליף לריאות לחולים בסטטוס 1 – ברמת דחיפות גבוהה במיוחד להשתלה, אולם החיבור למכשיר נעשה ביחידות לטיפול נמרץ והוא מיועד כתחליף רק למספר ימים בודדים.

 

איך מתנהלת רשימת הממתינים להשתלה? 

 

כל מטופל הממתין להשתלת איברים שלא נמצא לו תורם חי מתאים במשפחה – נכנס לרשימת ההמתנה לתרומת איברים מהמת. הרשימה מנוהלת על ידי המרכז הארצי להשתלות במשרד הבריאות ומתעדכנת באופן רציף לפי קריטריונים רפואיים של חומרת המחלה וקריטריונים נוספים כמו ותק ברשימת ההמתנה ומקרים מסוימים גם גיל, בהתאם לאיבר הרלוונטי.

 

מערכת ממוחשבת שפועלת במרכז הארצי מצליבה את נתוני התורם עם נתוני ממתינים להשתלה, ומאתרת את הממתינים המתאימים לפי החישוב הממוחשב של הקדימות וקריטריונים נוספים המפורטים להלן.

 

במידה וישנם יותר ממועמד אחד שנמצאים מתאימים להשתלה על פי הקריטריונים השונים, ייבחר המועמד הזכאי לקדימות בתור בגין חתימה מוקדמת על כרטיס אדי – כרטיס תורם איברים. החוק בישראל מאפשר כיום קדימות ברשימת ההמתנה לאיברים לאנשים שחתומים על כרטיס תורם איברים אדי, החל משלוש שנים לאחר מועד החתימה על הכרטיס.

 

לפי הנחיות המרכז הלאומי להשתלות, "במקרים של דילמות, כששני חולים או יותר אותרו על ידי המחשב עם אותה מידת זכאות לקבל את האיבר, המרכז פונה ליועצים מקצועיים לצורך קיום דיון רפואי ולקבלת הכרעה לאיזה מטופל יוקצה האיבר. אם לא מתקבלת החלטה ברובד זה ממשיך המרכז להשתלות להתייעץ עם מומחים נוספים, שמונו לשם כך במיוחד, ושאינם קשורים או מועסקים בבתי החולים בהם אמורות להתקיים ההשתלות". לעתים מעורבים בהחלטה גם בכירי משרד הבריאות, לרבות המנכ"ל.

 

רשימת ההמתנה להשתלת כליה מהמת

 

בהשתלות כליה, בהקצאת האיבר לא קיים קריטריון של דחיפות, מאחר ואי ספיקת כליות מאפשרת טיפול באמצעות דיאליזה. ההקצאה דורשת תחילה התאמה בין הכליה הנתרמת למושתל לפי סוג הדם – וזאת בהתאם לתוצאות "מבחן הצלבה שלילי בין תאי הדם של הממתין לתאים של התורם".

 

בבדיקת ההתאמות, חולה עם סוג דם A יכול לקבל כליה מתורם עם סוג דם A ו-O, חולה עם סוג דם B יכול לקבל כליה מתורם עם סוג דם B ו-O, חולה עם סוג דם AB יכול לקבל כליה מתורם עם כלל סוגי הדם A, B, AB ו-O, וחולה עם סוג דם O יכול לקבל כליה מתורם עם סוג דם O בלבד.

 

במקרים מסוימים, לרבות אצל חולים קשים שאינם מסוגלים לעבור דיאליזה לאורך זמן – ניתן כיום לבצע השתלת כליות גם מתורם עם סוג דם שאינו זהה או תואם למועמד להשתלה – אולם השתלה שכזו מצריכה טיפול מקדים להורדת נוגדנים אצל החולה שעלולים לפגוע בקליטת הכליה מהתורם, וטיפול זה אורך לרוב כשבוע, ולכן מתאפשר בעיקר בהשתלות כליה מהחי שהן מתוכננות, ולא בהשתלות מהמת שמגיעות באופן בלתי צפוי ואינן מאפשרות טיפולי הכנה מוקדמים.

 

בהמשך – ברשימת ההמתנה לכליה מהמת, בין החולים הממתינים עם התאמה בסוג הדם, הקדימות בקבלת הכליה נקבעת לפי ארבעה קריטריונים: גיל, משך ההמתנה - שנספר בחודשים מאז תחילת הדיאליזה, דמיון גנטי לפי בדיקת סיווג רקמות (HLA, קיצור של Human Leukocyte Antigen) ורמת נוגדנים. לכל מועמד להשתלה נבדקת רמת הנוגדנים מסוג PRA (בדיקת Panel Reactive Antibody) של החולה המועמד להשתלה, וככל שרמת הנוגדנים גבוהה יותר, החולה "מרוגש" יותר – כפי שמכונה בעגה הרפואית, והסיכויים לדחיית הכליה שתושתל גבוה יותר. כיום ישנה שיטת טיפול רפואית אמבולטורית לסילוק נוגדי PRA שניתן לבצע במקרים של רמות גבוהות של נוגדנים אלה – טיפול הקרוי "הצלה מנוגדנים" (High PRA Rescue).

 

כיום אין הגבלת גיל להרשמה להשתלת כליה. בנוסף, עד שנת 2015 היה נהוג לקבוע את המיקום ברשימת ההמתנה להשתלות כליה גם לפי גיל הנבדק, כשכל גיל שוכלל בציון הסופי ששימש לדירוג, ואילו בשנת 2015 בוטלה שיטה זו. כיום גילו של החולה מהווה קריטריון לקידום ברשימת ההמתנה בשני אופנים בלבד: כשתורם האיברים הוא ילד עד גיל 18 – ילדים חולים ברשימת ההמתנה יהיו בעדיפות ראשונה לקבל את איבריו, וכמו כן, בהשתלות כליה – כשהתורם הוא מעל גיל 60 – הכליה תועבר לחולה מעל גיל 60.

 

בתחילת שנת 2019 המתינו בישראל 813 חולים להשתלת כליות ו-10 להשתלה משותפת של כליה ולבלב. במהלך 2018 בוצעו בישראל 231 השתלות כליה מתורמים חיים ומתורמים מתים בוצעו 148 השתלות כליה  ו-7 השתלות משולבות של כליה ולבלב.

 

רשימת ההמתנה להשתלת כבד מהמת

 

בהשתלות כבד, משך ההמתנה להשתלת כבד מתורם מת נקבע על פי חומרת מצבו הרפואי של החולה לפי מדד הקרוי MELD (קיצור של Model for End-Stage Liver Disease) שמהווה נוסחה מתמטית לחישוב חומרת מחלת הכבד והסיכוי לשרוד ללא השתלה למשך 90 יום בציון של 6 עד 40 נקודות, וכן מודל מקביל בשם PELD לילדים חולי כבד עד גיל 12 (קיצור של Pediatric End-Stage Liver Disease).

 

קיימות שתי רשימות המתנה לכבד: האחת למבוגרים והאחת לילדים (עד גיל 18). שתי הרשימות מבוססות על ניקוד לפי חומרת מחלה וזהות בסוג הדם. כמו כן, בחישוב נלקחת בחשבון התאמה במידות הגוף בין התורם לנתרם.

 

בכל קבוצה קיימת רשימה נפרדת למצבים דחופים – סטטוס 1: חולים עם מחלת כבד חריפה/סוערת (לפי קריטריונים קבועים) המאושפזים במצב אנוש, ושתוחלת החיים הצפויה שלהם ללא השתלה היא עד 7 ימים.

 

בהקצאה, ראשית יוקצה הכבד למועמד דחוף בסטטוס 1 לפי סוג דם זהה או תואם. אם אין חולה בסטטוס 1, יוקצה הכבד לחולה עם סוג דם זהה לסוג הדם של התורם ובעל הניקוד הגבוה ביותר, כלומר בדרגת חומרת המחלה הגבוהה ביותר. במצבים חריגים של חולים קשים, עם ניקוד גבוה מעל 30 MELD ובעלי סוג דם נדיר, תינתן אפשרות לקבל השתלה גם מתורם בעל סוג דם תואם (ולא רק סוג דם זהה).

 

בבחינת ההתאמות לפי סוג הדם, חולה עם סוג דם A יכול לקבל כבד מתורם עם סוג דם A ו-O, חולה עם סוג דם B יכול לקבל כבד מתורם עם סוג דם B ו-O, חולה עם סוג דם AB יכול לקבל כבד מתורם עם כלל סוגי הדם A, B, AB ו-O, וחולה עם סוג דם O יכול לקבל כבד מתורם עם סוג דם O בלבד.

 

ההמתנה להשתלת כבד מן המת בישראל אורכת לרוב חודשים בודדים ועד חצי שנה, ורוב הממתינים זוכים לעבור השתלת כבד תוך שנה.בתחילת שנת 2019 המתינו בישראל 101 חולים להשתלת כבד. במהלך 2018 בוצעו 88 השתלות כבד ו-8 השתלות משולבות של כבד וכליה.

 

רשימת ההמתנה להשתלת לב מהמת

 

בהשתלות לב, התאמת האיבר מבוצעת לפי סוג הדם וכן לפי התאמה בגודל הגוף בין החולה לתורם. כשמאותר לב להשתלה, מוקלדים סוג דמו של התורם, ומידות גופו במחשב המבצע התאמות בין תורמים למושתלים המצוי במרכז הלאומי להשתלות במשרד הבריאות, ומופק פלט עם רשימת הממתינים המתאימים לו מבחינת מידות גופם (כשהפער המומלץ בין התורם והמושתל לא יעלה על 20% בלבד במשקל ובגובה) וסוג הדם (חולה עם סוג דם A יכול לקבל לב מתורם עם סוג דם A ו-O, חולה עם סוג דם B יכול לקבל לב מתורם עם סוג דם B ו-O, חולה עם סוג דם AB יכול לקבל לב מתורם עם כלל סוגי הדם ABAB ו-O, וחולה עם סוג דם O יכול לקבל לב מתורם עם סוג דם O בלבד). ביילודים קיימת אפשרות גם להשתלת לב ללא התאמה בסוג הדם תוך מתן טיפול להפחתת הנוגדנים אצל היילוד החולה הקיימים כנגד סוג הדם של תורם הלב.

 

מבין כל המועמדים שנמצאו מתאימים לקבלת הלב נבחר המועמד שחומרת מצבו הרפואי הינה הקשה והמסוכנת ביותר.

 

בשנת 2015 הוסרה מגבלת הגיל מעל 65 כקריטריון בולם לקבלת מועמד להשתלת לב בישראל, וכיום מוערך כל מועמד בלא תלות בגילו לצורך קביעת התאמתו לעמוד בניתוח השתלת הלב. משך ההמתנה ללב משתנה – לרוב בין חצי שנה לשנה, אולם עם הכנסת הלב המלאכותי כגשר להשתלת לב קבועה – זמני ההמתנה שונים ביותר ממטופל למטופל, ותלויים בחומרת מצבו של החולה ובסוג הדם.

 

בתחילת שנת 2019 המתינו בישראל 85 חולים להשתלת לב ו-5 להשתלה משותפת של לב וריאות, ובמהלך שנת 2018 בוצעו 25 השתלות לב. 

 

רשימת ההמתנה להשתלת ריאה מהמת

 

מועמדים להשתלת ריאות הם ברובם חולי נפחת הריאות (אמפיזמה) או סיסטיק פיברוזיס, שהגיעו לתלות קבועה באספקה חיצונית של חמצן. יש חולים שזקוקים להשתלת ריאה אחת ויש חולים שנזקקים להשתלת שתי ריאות.  

 

בהשתלות ריאה, הקצאת האיבר נקבעת לפי קריטריונים רפואיים של חומרת המחלה ועל פי ותק ברשימת ההמתנה. כמו כן, בהשתלות ריאה קיימת חשיבות מרבית לגודל האיבר הנתרם ביחס לגודל בית החזה של הנתרם וכמובן שנדרשת התאמה של סוג הדם.

 

בהשתלת ריאות נקבעת חומרת מצבו הרפואי של החולה על פי מדד הקרוי LAS (קיצור של Lung Allocation Score), והתרומה מוקצית לחולה על פי מדד זה. כשמתקבלת תרומת ריאות, יקבל אותה החולה בעל חומרת המחלה הקשה ביותר וכשקיימת התאמה בגובה בינו לבין התורם.

 

הקצאת ריאות מתאפשרת באותה מידה מתום עם סוג דם זהה או תואם. בהקשר זה, חולה עם סוג דם A יכול לקבל ריאה מתורם עם סוג דם A ו-O, חולה עם סוג דם B יכול לקבל ריאה מתורם עם סוג דם B ו-O, חולה עם סוג דם AB יכול לקבל ריאה מתורם עם כלל סוגי הדם A, B, AB ו-O, וחולה עם סוג דם O יכול לקבל ריאה מתורם עם סוג דם O בלבד.

 

כיום אין הגבלת גיל להרשמה להשתלת ריאה. כמו כן, החל משנת 2015 גיל לא משוכלל כקריטריון בהמתנה לריאות, וקריטריון הגל בא לידי ביטוי באופן אחד בלבד: כשתורם האיברים הוא ילד עד גיל 18 – ילדים חולים ברשימת ההמתנה יהיו בעדיפות ראשונה לקבל את איבריו.

 

ההמתנה להשתלת איברים עשויה להיות ממושכת, כאשר המתנה להשתלת ריאות בישראל אורכת לרוב שנה בממוצע. בתחילת שנת 2018 המתינו 109 חולים להשתלת ריאות, ובמהלך 2018 בוצעו בישראל 55 השתלות ריאה, מתוכן 43 השתלות של שתי אונות ריאה ו-12 השתלות של אונת ריאה אחת.

 

השתלות איברים בחו"ל

 

בעבר היה מקובל לנסות ולדלג על ההמתנה הממושכת להשתלת איברים מהמת באמצעות השתלה בחו"ל, אולם אפשרות זו צומצמה משמעותית מאז חוק ההשתלות משנת 2008 שאוסר באופן רשמי על סחר באיברים בישראל.

 

בהתאם לחוק נאסר על קופות החולים לסייע במימון השתלות איברים בחו"ל שיש חשד שהן מתקבלות כתוצאה מסחר, וכתוצאה ממנו הופסקה תמיכת קופות החולים ברוב ההשתלות המבוצעות בחו"ל, שעד לכניסתו של החוק לתוקף נעשו בהיקפים גדולים ובמדינות רבות, לרבות בפיליפינים, תורכיה, דרום אפריקה ומדינות חבר העמים לשעבר.

 

החוק קובע כיום על סחר באיברים עונש מאסר של שלוש שנים ו/או קנס כספי, ובשנים האחרונות הועמדו לדין מספר מתווכים וכן רופאים בחשד שיזמו הטסה של חולים לחו"ל לצורך השתלות איברים בתשלום המהווה למעשה סחר.

 

מעבר להיבט הבעייתי בהיבט האתי, הכלכלי והפלילי, סחר באיברים בחו"ל (Transplant Commercialism) עלול להיות מסוכן גם מבחינה רפואית, בעיקר מאז שהחלה פעילות ארגון הבריאות העולמי (WHO) כנגד סחר באיברים ששיאה ב"הצהרת איסטנבול" כנגד סחר באיברים שפורסמה ביולי 2008 בכתב העת Lancet, במסגרתה רוב מדינות העולם יישרו קו עם מדיניות הארגון בנושא, לרבות ישראל, וחוקקו חוקים למניעת סחר באיברים.

 

כיום השתלות כליה כתוצאה מסחר מבוצעות בעיקר במדינות מתפתחות ובמדינות העולם השלישי, בהסתר, ובתנאים סניטאריים שנחשבים ירודים בהשוואה לתנאים המבוקרים הקיימים במרכזים הרפואיים במדינות המערב, מה שמסכן את החולה בחשיפה לסיבוכים בהשתלה, למשל הידבקות בזיהומים. כמו כן, קיימים סיכונים נוספים: בית החולים/ המרפאה שבהם מבוצעות השתלות מסוג זה עשויים שלא להיות עם רישיון הפעלה, ויתכנו מצבים שאין בהם די משאבים, ציוד ורמת מומחיות נאותה כדי לבצע את ההשתלה באופן מיטבי. מסיבות אלה, למושתלי איברים שנקנו במסגרת סחר לא חוקי באיברים יש סיכון גבוה יותר לדחייה של האיבר המושתל, זיהומים קשים ואף תמותה. בנוסף, באיברים שהושתלו על רקע סחר באיברים קיים חשש גדול כי האיבר המושתל לא עבר בדיקות מספקות בטרם ההשתלה כדי לוודא שהוא אינו נושא זיהום או סובל מסיבוך כלשהו שממנו יסבול המושתל בהמשך חייו.

 

מטה אנליזה בנושא של חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת באפלו, שפורסמה בגיליון מאי-יוני 2012 של כתב העת Clinical Transplantation, מעלה כי בהתבסס על 19 מחקרים בנושא, חולים שעברו השתלות במדינות בהן בוצעו העבודות (ארה"ב, בריטניה, קנדה, קוסובו, מקדוניה, אלבניה, תורכיה, הונג קונג, סינגפור, וייטנאם, מלזיה, פקיסטן וערב הסעודית) היו בסיכון נמוך יותר להידבקות בזיהומים בנגיפי ציטומגלווירוס (סיכון נמוך ב-53%), הפטיטיס B (סיכון נמוך ב-72%), HIV (סיכון נמוך ב-78%), וכן בסיכון מופחת לפתח זיהומים בפצע הניתוחי (סיכון נמוך ב-59%) ולפתח סוכרת לאחר ההשתלה (סיכון נמוך ב-44%), בהשוואה לחולים שעברו השתלות בחו"ל של איברים שהתקבלו כתוצאה מסחר.

 

בשנים האחרונות נהוג ליזום הטסת חולים להשתלות איברים בחו"ל רק במספר מצבים ספציפיים:

 

מקרים דחופים: הטסה של חולים קשים וילדים הזקוקים בדרגת דחיפות גבוהה לכבד, לב או ריאה, ולא נמצא עבורם איבר בישראל, או לחולים הנמצאים ברמת ריגוש גבוהה – כלומר עם רמה גבוהה של נוגדנים בגוף. באופן זה בוצעו בשנים האחרונות מספר השתלות לב של ישראלים – בין השאר בבריטניה, צרפת ובלגיה וכן מספר השתלות ריאה במרכזים רפואיים בארה"ב.

 

שיתופי פעולה: הטסה של חולים להשתלות בחו"ל כחלק מהסכמים לשיתוף פעולה בתחום ההשתלות עליהם חתומה ישראל. כך, ביוני 2017 נחתם הסכם בין משרדי הבריאות בישראל ובקפריסין המאפשר חילופי כליות בין המדינות לצורך השתלה

 

לממתינים להשתלת כבד ישנו אפיק נוסף הפועל בשנים האחרונות לביצוע ההשתלה בקולומביה, וזאת מאחר ובקולומביה החוק מתיר תרומת איברים מאנשים שמתו מוות מוחי אלא אם המשפחה סירבה לכך באופן מפורש (הנחת ההסכמה לתרומה כברירת מחדל, בהתאם ל"מודל הספרדי" המקובל במספר מדינות). עם זאת, בארגון הבריאות העולמי הועלו חשדות כי גם השתלות כבד של זרים בקולומביה עלולות לענות על ההגדרה של 'סחר באיברים', ולכן פעילות זו פחתה בשנים האחרונות, אם כי אפיק זה עדיין נגיש בהיקף מצומצם. לדברי פרופ' ספדי, "נכון לעכשיו ההבנה כי הזמינות של תרומות כבד בישראל משתווה לביקוש, ולכן באופן כללי אין כיום סיבה לשקול השתלת כבד בחו"ל, למעט מקרים פרטניים".

 

 

סייעו בהכנת הכתבה:

* ד"ר רוני ברוך, מנהל מרפאת השתלות כליה במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב)

* ד"ר יעל פלד, מנהלת שירות המעקב אחר מושתלי הלב במרכז הרפואי שיבא

* פרופ' ריפעת ספדי, מנהל יחידת הכבד בבית החולים הדסה עין-כרם ובעבר יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד

* פרופ' מרדכי קרמר, מנהל המערך למחלות ריאה בבתי החולים בילינסון והשרון מקבוצת הכללית

 

 

עדכון אחרון: מארס 2019

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: