קרוהן וקוליטיס

כמוניקרוהן וקוליטיסמדריכיםכל הטיפולים לקרוהן וקוליטיס

כל הטיפולים לקרוהן וקוליטיס

תרופות, ניתוחים, תזונה והשתלות מח עצם – על הטיפולים הקיימים והעתידניים למחלות מעי דלקתיות

מאת פרופ' דן טרנר ודן אבן
תגובות 0
טיפולים ביולוגיים למחלות מעי דפרוביוטיקהאימורןסטרואידים מחלות מעי דלקתיותניתוחים קרוהןמטוטרקסטרמיקיידיומירהסימפוניסטלרהקרוהן תזונהאמינוסליצילאטים (5ASA)פורינטולאנטיביוברזל מחלות מעי דלקתיותהשתלת צואהמזון רפואי מחלות מעי דלקתיותפרדניזוןסולומדרולהידרוקורטיזוןבטנזולקורטיפואםבודזוןקורטימנטתזונה דלת סיביםמחלות מעי דלקתיות חסרים תזונתיתוספי תזונה מחלות מעי דלקתיותניתוחים קוליטיסקוליטיס תזונהסלאזופיריןרפאסלאסקולפנטזהפרוגרף

(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

בשנים האחרונות מדווח בעולם המערבי על עלייה בשיעור הסובלים ממחלות מעי דלקתיות, ובמרכזן המחלות קרוהן וקוליטיס כיבית. גם בישראל מספר החולים במחלות מעי דלקתיות נמצא בעלייה, ונאמד כיום בלמעלה מ-30,000 חולים או כ-0.4% מהאוכלוסייה בישראל.

 

הטיפולים הרפואיים המקובלים למחלות כוללים כיום מלבד תכשירים תרופתיים גם התאמה תזונתית, התערבות אנדוסקופית וניתוחים, כמו גם שורה ארוכה של טיפולים שנמצאים בשלבי פיתוח. "כמוני" מספק מדריך לחלק מהטיפולים הקיימים והעתידניים למחלות מעי דלקתיות.

 

יש להדגיש שהמידע כללי ולא מקיף את כל המנגנונים ותופעות הלוואי האפשריות ובכל מקרה יש צורך בדיון מעמיק עם הצוות המטפל בכדי להבין היטב את היתרונות והחסרונות של כל חלופה טיפולית.

 

תרופות

 

אמינוסליצילאטים (5ASA)

 

תרופות ממשפחת האמינוסליצילאטים (Aminosalicylates), המכונות בקיצור 5ASA, הן תרופות קו ראשון למחלת קוליטיס כיבית. באנשים עם קוליטיס כיבית התרופות יעילות מאוד להשראת רגיעה במחלה פעילה והן לשמירה על רגיעה לאורך זמן. בנוסף, טיפול לאורך זמן בתרופות אלה הוכח כמוריד סיכון לסרטן המעי הגס הקשור לדלקת הכרונית. לעומת זאת, במחלת קרוהן תכשירי 5ASA עשויים בחלק מהמקרים לשפר את התסמינים, אך הם לא נחשבים כיעילים להשראת רגיעה אנדוסקופית שנחשבת כמטרת הטיפול. על כן תכשירים אלו לא נמצאים בשימוש נרחב בקרוהן.

 

משפחת תרופות זו מונה מספר תכשירים שמשתמשים במנגנון שונה להביא את החומר הפעיל (הזהה בין התכשירים) לאזור המעי הגס. התרופה סלאזופירין Salazopyrin (הידועה גם כסולפהסלזין) היא הוותיקה ביותר. התכשירים הנוספים, (הידועים גם בשם הגנרי מסאלזין או מסאלמין) כוללים את התרופות רפאסאל, אסקול ופנטזה. פנטזה מתחילה לשחרר את החומר הפעיל כבר במעי הדק, בעוד שכל שאר התכשירים המוזכרים לעיל מיועדים רק למעי הגס. בעולם ניתן להשיג גם תכשיר המיועד למתן של פעם ביום (בשם מזוונט או ליאלדה) אך גם את שאר התכשירים הקיימים בארץ ניתן לתת לרוב במתן של פעם ביום. מתן פעם ביום הוכח כיעיל כמו פעמיים ביום.

 

קיימים תכשירים נוספים בעולם מקבוצת תרופות זו שלא משווקים בארץ, אך לאלו אין יתרון ממשי וחלקם אף קשורים ליותר תופעות לוואי ולכן הם פחות בשימוש.

 

אופן נטילה: תרופות ממשפחת 5ASA ניתנות באופני נטילה שונים. בעוד שכל התרופות לעיל זמינות בצורה של כדורים, רפאסאל ופנטזה משווקות גם בצורת גרנולות – גרגירים קטנטנים המכילים את החומר הפעיל שניתנים לערבוב במשקה או ביוגורט ומקלים על תהליך הבליעה. סלזופירין הוא התכשיר היחיד שקיים בצורת סירופ. במחלת קוליטיס פעילה, הוכח כי טיפול בתכשירי 5ASA מקומית דרך פי הטבעת עשוי לשפר מאוד את התסמינים, בייחוד אם ניתן בשילוב הטיפול הפומי. גם פנטזה וגם רפאסאל זמינים בצורת פתילות (נרות) או חוקנים נוזליים להחדרה דרך פי הטבעת.

 

תופעות לוואי: תרופות ה-5ASA אינן מדכאות את מערכת החיסון ונחשבות כבטוחות מאוד, אך גם להן מיוחסות תופעות לוואי מגוונות, כגון כאב ראש, בחילה, הקאה ואובדן תיאבון. באופן נדיר ביותר ניתן לצפות בפריחה אלרגית (בייחוד עם סלזופירין), דלקת בלבלב (פנקריאטיטיס) ופגיעה כלייתית. עם זאת, אין חולק שהתועלת בתרופות אלו בקוליטיס כיבית עשויה לעלות עשרת מונים על תופעות הלוואי הלא-שכיחות.

 

קורטיקוסטרואידים

 

קורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) הן תרופות שנכנסו לשוק עוד בשנות ה-50 וגרמו לשינוי דרמטי ביכולת של הרפואה לטפל בהתקפים חריפים וקשים. תרופות אלו דומות במבניהן לקורטיזול, ההורמון המופרש על ידי בלוטת האדרנל.

 

מטרת הקורטיקוסטרואידים לטפל בתסמיני ההתלקחויות המאפיינות את המחלה. התרופות יעילות במרבית המקרים להשראת רגיעה בתוך ימים ספורים הן במחלת קרוהן והן בקוליטיס כיבית, אך לרוב הן לא גורמות לרגיעה אנדוסקופית. הטיפול בסטרואידים מומלץ בהתקף קשה של קוליטיס כיבית וכאופציה טיפולית במחלת קרוהן. התקף של מחלת קרוהן עשוי להגיב גם לטיפול תזונתי בפורמולה בלבד (ראו בהמשך) ויש לשקול בין האפשרויות, בייחוד בילדים שגדילתם עלולה להיפגע מהסטרואידים.

 

התכשיר הסטרואידלי השכיח ביותר במתן פומי הוא פרדניזון (או דנלון בסירופ). במידה שהמחלה קשה ניתן לשקול גם טיפול תוך ורידי בתכשירים ייעודיים (כגון סולומדרול או הידרוקורטיזון). קיימים גם תכשירי סטרואידים בצורת חוקנים לטיפול מקומי כולל קורטיפואם (בצורה של קצף), הידרוקורטיזון ובטנזול.

 

תרופה אחרת ממשפחת הסטרואידים היא בודזון (Budesonide), המכוונת באופן ממוקד למעי - כאשר 90% מהתרופה פועלת במעי ואינה עוברת לשאר חלקי הגוף. כתוצאה מכך התרופה קשורה לפחות תופעות לוואי של סטרואידים, אך היא גם פחות יעילה מפרדניזון. פעילות הבודזון מקסימלית בסוף המעי הדק (האילאום הסופי) וניתן לשקול שימוש בבודזון במחלת קרוהן קלה עד בינונית באיזור זה. לאחרונה נכנסה לשוק תרופה נוספת בשם קורטימנט שמשחררת את הבודזון במעי הגס ולכן מתאימה לקוליטיס כיבית קלה עד בינונית (כזו שלא מגיבה לתרופות הקו הראשון 5ASA אך גם לא קשה מספיק לטיפול בסטרואידים סיסטמיים). ניתן לטפל בבודזון גם בחוקן מקומי אך ההתוויה הקלינית לכך מוגבלת למדי.

 

אופן נטילה: כאמור לעיל, ניתן לתת תכשירי הסטרואידים דרך הפה, דרך הווריד או בחוקנים, בהתאם למיקום המחלה וחומרתה.

 

תופעות לוואי: ככלל, לתרופות ממשפחת הסטרואידים מיוחסות תופעות לוואי רבות בשימוש ממושך ולכן מקובל להפסיק את הטיפול לאחר קורס (מחזור טיפול) קצר של 8-12 שבועות. תופעות הלוואי המשמעותיות בקורס קצר כזה לא שכיחות ובמידה שההתקף קשה, היתרונות עולים בהרבה על החסרונות. בכל מקרה יש להימנע מטיפול ארוך טווח של חודשים בסטרואידים ובמידה שזו המציאות יש לשקול הוספת תרופות נוספות המאפשרות הפסקת הסטרואידים.

 

תופעות הלוואי העיקריות לטווח קצר הן קוסמטיות בעיקרן וכוללות אגירת מים ומלח הגוררות לעלייה במשקל והתעגלות הפנים. ניתן לצמצם תופעה זו על ידי הגבלת מלח בתזונה. יש להדגיש שאין מדובר בהשמנה אלא באגירת נוזלים ולכן התופעה הפיכה עם הפסקת הטיפול בסטרואידים. סטרואידים מעלים תיאבון דבר שעלול לגרום לעלייה אמיתית במשקל. ניתן למנוע זאת באמצעות הקפדה על חישוב קלורי נכון. עוד בנושא קוסמטיקה - סטרואידים עלולים להחמיר אקנה, אך גם זו תופעה הפיכה. סטרואידים עלולים גם לגרום לסימני מתיחה בעור, ובמידה שזה קורה יש לשקול להפסיק הטיפול, שכן תופעה זו לא הפיכה בקלות. מומלץ לקחת סטרואידים בבוקר, מאחר שחלק מהאנשים מדווחים על פגיעה באיכות השינה. הטיפול בסטרואידים עלול גם לגרום למצבי רוח משתנים.

 

בין תופעות הלוואי הנוספות של הקורטיקוסטרואידים, בעיקר כשאלה ניתנים לטווח ארוך, ניתן למנות יתר לחץ דם, עלייה בסיכון לזיהומים, שיעור יתר, קטרקט, רמה גבוהה של סוכר בדם ודלדול עצם (אוסטאופורוזיס).

 

טיפול במינון נמוך לזמן קצר, וכן טיפול מקומי בחוקן, עשויים בהחלט להקטין את הסיכון לתופעות לוואי, ובסופו של דבר תופעות הלוואי המשמעותיות והלא הפיכות נדירות מאוד בקורס סטנדרטי כפי שניתן למחלות מעי דלקתיות.

 

מווסתי תגובה חיסונית (אימונומודולטורים)

 

תרופות אלה מווסתות את פעילות המערכת החיסונית ובכך מביאות להפחתת התגובה החיסונית העודפת במעי. הטיפול בתרופות ממשפחה זו כולל בעיקר אזאתיופרין (אימורן), ואת התרופה עם הפעילות הכמעט זהה פורינטול (6 מרקפטופורין) כן מתוטרקסאט.

 

תרופות אלו קיימות בשוק שנים רבות ומהוות נדבך חשוב בטיפול במחלה. קיימות תרופות נוספות בקבוצה זו אך השימוש בהן נדיר. התרופות מתחילות לעבוד רק לאחר 2-4 חודשי נטילה ולכן יעילותן בעיקר בשמירה על הפוגה ולא בהשראתה.

 

אימורן ופורינטול יעילות גם לקרוהן וגם לקוליטיס כיבית, ואילו מתוטרקסאט יעילה במיוחד במחלת קרוהן. היתרון במתן תרופות מווסתות חיסון הוא ביעילותן בשמירה על רגיעה, כולל הגעה לעיתים לריפוי הדלקת במעי. תרופות אלו מהוות את הקו הראשון לשמירה על רגיעה במחלת קרוהן ומשמשות כקו שני במחלת קוליטיס כיבית לאחר כשלון טיפול בתכשירי 5ASA. ניתן לשלב תרופות אלו עם תרופות ביולוגיות (ובכך להגדיל את יעילותן).

 

שתי תרופות נוספות במשפחה זו כוללות ציקלוספורין וטאקרולימוס (שנקרא גם פרוגרף או FK506) שמשמשות בקוליטיס כיבית קשה לאחר כשלון סטרואידים. לאור תופעות לוואי משמעותיות לתקופה ארוכה, השימוש בתרופות אלו לרוב מוגבל למספר חודשים תוך גישור התקופה לתרופות אחרות כגון אימורן, פורינטול או תרופות ביולוגיות.

 

אופן נטילה: התכשירים אימורן, פורינטול וטאקרולימוס ניתנים דרך הפה, לרוב במתן חד יומי. מתוטרקסאט ניתנת לרוב בזריקה פעם בשבוע. ניתן לתת את הטיפול גם דרך הפה אך אז הטיפול מעט פחות יעיל, ביחוד במינון גבוה - אז רמת הספיגה לא צפויה. יש המתחילים בזריקה ובמידה שהתגובה טובה, מנסים לעבור לטיפול פומי לאחר הורדת מינון וניטור הדוק של המצב הדלקתי.

 

תופעות לוואי: לתרופות אימורן ופורינטול שני סוגים של תופעות לוואי אפשריות. בסוג הראשון של תופעות הלוואי - שאינו תלוי מינון ולרוב מופיע זמן קצר לאחר תחילת טיפול - כלולות תופעות לוואי כגון תופעות גסטרו (כאב בטן, שלשול, הקאות), תסמונת דמוית שפעת ודלקת בלבלב שמופיעה בכ-5% מהמטופלים. תופעות אלו לרוב אינן מסוכנות וחולפות לאחר הפסקת הטיפול. בחלק מהמצבים ניתן לנסות את התכשיר המקביל (פורינטול ואימורן). הסוג השני של תופעות הלוואי הוא תלוי מינון וכולל דיכוי של מח העצם ועלייה בתפקודי כבד. לכן יש צורך בניטור הדוק של בדיקות הדם לאחר תחילת טיפול ובמהלכו. ניתן לצפות חלק מתופעות אלו על ידי בדיקת האנזים שמפרק את התרופות הללו (נקרא TPMT). מדובר בבדיקת דם פשוטה ואז עדיף לבדוק פעילות האנזים על פני הבדיקה הגנטית. בנוסף יש מקום לבדוק רמות של התרופות לאחר 2-4 חודשי טיפול (6TG and 6MMP) בכדי להתאים את המינון באופן אישי ובכך להוריד עוד הסיכון לתופעות לוואי. תרופות אלו מעלות הסיכון ללימפומה לאורך זמן וסרטן העור. ומאידך מורידות את הסיכון לסרטן המעי בחולי קוליטיס. בסופו של דבר תופעות לוואי אלו נדירות מאוד ורוב המטופלים יסבלו היטב את התרופה לאורך זמן.

 

אין עדות שמתוטרקסאט מעלה את הסיכון לסרטן וגם דיכוי מח עצם הרבה יותר נדיר מאשר עם אימורן ופורינטול. עם זאת, רבים מהמטופלים יתלוננו על בחילות והרגשת שפעת ביום הזריקה השבועי. מתן כדור נגד בחילה לפני הזריקה וטיפול משלים בחומצה פולית עשויים לצמצם את התופעות. הטיפול במתוטרקסאט קשור לעלייה בתפקודי כבד ולכן יש לנטר בדיקות דם תוך כדי טיפול כפי שנעשה עם אימורן ופורינטול. העלייה לרוב מינורית ודורשת התאמת מינון בהתאם לתוצאות.


אנטיביוטיקה

 

תכשירים אנטיביוטיים שונים (כגון פלג'יל, מטרוג'יל, ציפרוגיס, ציפרופלוקסצין, ואזניל ואחרים) משמשים לעיתים כטיפול ראשוני או נוסף בהשראת הפוגה במחלת מעי דלקתית קלה עד בינונית. יש להדגיש כי הטיפול אינו כנגד מזהם ספציפי אלא כנגד החיידקים הרגילים של המעי שנמצאים בחוסר איזון ומגרים את המערכת החיסונית. לחלק מהתכשירים האנטיביוטיים קיימת גם השפעה מווסתת על מערכת החיסון.

 

הטיפול לרוב קצר טווח בכדי להביא לרגיעה, אך במצבים של קרוהן עם זיהום משני (כגון פיסטולות או מורסות) לעיתים יש צורך בטיפול ארוך יותר מבדרך כלל. הטיפול באנטיביוטיקה אינו מוכח כיעיל לחולים עם קוליטיס כיבית, ולרוב לא ניתן כטיפול למחלה זו.

 

אופן נטילה: למרות שניתן לתת את רוב התכשירים האנטיביוטיים דרך הווריד, למחלת מעי דלקתית הטיפול הפומי (בבליעה) יעיל הרבה יותר.

 

תופעות לוואי: תופעות הלואי של אנטיביוטיקות מגוונות ותלויות בסוג הניתן. באופן כללי תתכן רגישות יתר (אלרגיה) ברמות שונות וכן תופעות של כאב בטן ושלשול. בכדי להקטין את תופעות הלוואי הקשורות למערכת הגסרואינטסטינלית מומלץ ליטול את התכשירים האנטיביוטיים בשילוב עם פרוביוטיקה - שאף יעילה בטיפול בדלקת של מחלת קוליטיס כיבית (ופחות בקרוהן).

 

טיפולים ביולוגיים

 

בשנים האחרונות נכנסים לשוק טיפולים חדשים למחלות מעי דלקתיות, המוכרים בשם הכולל 'טיפולים ביולוגיים'. תכשירים ביולוגיים הם אלו המחקים פעילות של חומרים ספציפיים בגוף בכדי להשפיע על תהליכי הדלקת.

 

התכשירים הביולוגיים המאושרים בארץ למחלות מעי דלקתיות הם אינפליקסימאב (רמיקייד), אדאלימומאב (יומירה), ודוליזומאב (אנטיביו) ואוסטקינומאב (סטלרה). התכשירים רמיקייד ויומירה הם נוגדנים מלאכותיים שמיועדים לנטרל מולקולה בשם TNF שגורמת לדלקת. הנוגדן אנטיביו עובד במנגנון אחר - על ידי חסימת רצפטור במעי ממשפחת האינטגרינים הוא מונע גיוס תאי דלקת אל המעי. התרופה סטלרה פועלת כנגד החלבונים/ציטוקינים מסוג אינטרלוקין 12 ו-23 של המערכת החיסונית, ומיועדת למצבים רפואיים של כישלון בטיפולים ביולוגיים קודמים. התכשיר גולימומאב (סימפוני) גם הוא עובד בנטרול TNF אך אינו בשימוש נרחב. 

 

התכשירים הביולוגיים נחשבים כיעילים מאוד הן בהשראת רגיעה והן בשמירתה, גם במחלת קרוהן וגם בקוליטיס כיבית. למעשה, התכשירים יעילים יותר מהתרופות האימונומודולטוריות שתוארו לעיל. במקרים רבים התכשירים מצליחים להשרות גם ריפוי הדלקת במעי, עידוד בניית עצם ובילדים עידוד גדילה.

 

התכשירים נחשבים כתרופות קו ראשון במחלת קרוהן המערבת את פי הטבעת ובמחלה מורכבת או מפושטת עם גורמי סיכון.

 

אופן נטילה: רמיקייד ואנטיביו ניתנים בהזלפה לווריד פעם בחודשיים (ולאחר שלוש מנות ראשונות בתדירות גבוהה יותר) ויומירה ניתנת בזריקה תת עורית פעם בשבועיים. סטלרה ניתנת בעירוי אחת לחודשיים. סימפוני ניתנת בזריקה תת עורית פעם בחודש.

 

תופעות לוואי: הגוף עלול לייצר נוגדנים עצמיים כנגד התרופה וכך יעילותה תפחת. ניתן ורצוי למדוד את רמת התרופה והנוגדנים לה ובמידת הצורך ניתן להעלות את תדירות המתן או המינון ובכך להחזיר את ההשפעה. תתכן תגובה אלרגית או חיסונית לזריקה או להזלפה, בייחוד במתן לווריד, אך לרוב התגובה קלה ולא דורשת הפסקת הטיפול. תגובות מאוחרות לטיפול עלולות לכלול פריחות, כאבי פרקים ותסמינים שונים נדירים אחרים. תכשירים ביולוגיים הינם בעלי השפעה מדכאת חיסון ולכן קיים סיכון יתר לזיהומים. בשל כך יש צורך לשלול זיהום סמוי בשחפת טרם תחילת טיפול על ידי צילום חזה, בדיקה עורית (מנטו או PPD) או בבדיקת דם ייעודית (קוונטיפרון). בכל מקרה, ברוב המכריע של המקרים אין זיהומים עודפים ובסך הכל הרוב המכריע של המטופלים מגיבים לטיפול היטב וללא תופעות.

 

כל המידע על תרופות ביולוגיות למחלות מעי דלקתיות

 

טיפול בברזל

 

חסר ברזל נפוץ במחלות מעי דלקתיות ולעיתים קרובות דורש טיפול. במקרים שהטיפול הפומי לא עזר, או במצבים של אנמיה משמעותית בזמן מחלה פעילה, כדאי לשקול טיפול בברזל בהזלפה תוך ורידית. טיפול תוך ורידי יעיל יותר מהצורה הפומית במילוי מאגרי הברזל וגורר עלייה מהירה בערכי ההמוגלובין ושיפור התסמינים. מצד שני הטיפול עלול לגרום באופן לא שכיח לתגובות להזלפה כגון אלרגיה, כאב ראש, סחרחורת וירידה בלחץ דם. שכיחות תופעות אלו ירדה עם כניסת התכשירים החדשים לשוק ובסך הכל מדובר בטיפול יעיל ובטוח.

 

בישראל קיימים היום שני תכשירים עיקריים למתן תוך ורידי: ונופר (iron sucrose) כשכל אמפולה מכילה 100 מ"ג של ברזל, ופרינג'קט (Ferric carboxymaltose) כשכל אמפולה מכילה 500 מ"ג. היתרון העיקרי של פרינג'קט הוא שניתן להסתפק בהזלפה אחת או שתיים בעוד שלרוב יש צורך ביותר הזלפות עם ונופר. גם משך הזלפת התרופה קצר יותר עם פרינג'קט. מצד שני פרינג'קט הרבה יותר יקר ונמצא בסל במחלות מעי דלקתיות רק לילדים מתחת לגיל 18 שנים עם אנמיה משמעותית וצורך בעירויי ברזל חוזרים. הברזל התוך ורידי מנוצל מיד במח העצם לייצור המוגלובין והעודף נשמר למילוי המאגרים. ניתן לצפות לשיפור בתסמינים תוך שבוע-שבועיים ובהדרגה גם בעליית המוגלובין.

 

תזונה

 

לתזונה חשיבות רבה בטיפול במחלות מעי דלקתיות. בנוסף למעקב השגרתי אחר השלמת חסרים, ניתן לטפל בדלקת במחלת קרוהן על ידי תזונה בלבד (exclusive enteral nutrition) במקרים נבחרים. טיפול בתזונה, כלומר מתן תזונה המורכבת מפורמולה בלבד (כגון: אליטרק, מודולן, פדיאשור, אוסמוליט, נוטרן ואנשור) ללא כל תוספת מזון אחרת, יעיל כמו מתן סטרואידים אם ניתן למשך 6-10 שבועות. יתרה מכך, הטיפול בתזונה מרפא את הדלקת של דופן המעי ברוב המקרים, בעוד שריפוי כזה קורה רק בכשליש מהמקרים עם סטרואידים.

 

טיפול זה, כחלופה לסטרואידים, אמנם לא קל, אך מומלץ במיוחד כשקיימת פגיעה בגדילה (בילדים) ובמצבי חסר תזונתי. ההסתייעות בצוות רב תחומי הכולל מומחה במחלות מעי דלקתיות, אחות ודיאטנית מנוסה, חשובה להצלחת הטיפול והתמיכה בזמן הטיפול. זהו הטיפול היחיד במחלות מעי דלקתיות שנמצא יעיל מחד, וללא תופעות לוואי מאידך. טיפול זה יעיל בהשראת רגיעה, אך הקושי בהתמודדות עם התזונה הקפדנית מוריד את ההענות לאורך זמן. לכן לרוב יש לשלב טיפול זה עם טיפול נוסף שנועד לשמור על רגיעה לאורך זמן.

 

לאחרונה מתרבות עדויות שתזונה קפדנית עשויה לעזור בטיפול בדלקת אפילו ללא פורמולות. באופן כללי מדובר בהוצאת כל התוספות המלאכותיות מהתזונה, כמו גם שומן, סוכר פשוט ומזונות אחרים. בין המומחים אין הסכמה אילו מזונות יש להוציא מהתזונה, וזאת בעיקר בגלל העדר מחקרים מבוקרים השוואתיים. חלק יוציאו חלב ומוצריו, חלק גלוטן וחלק ינקטו בצעד זה רק באופן זמני. בכל מקרה, אין להתחיל בתזונה זו או אחרת ללא ליווי צמוד של דיאטנית כדי לוודא שאין חסרים תזונתיים.

 

מעבר לטיפול בדלקת עצמה, לעיתים קיימים חסרים תזונתיים על רקע תת ספיגה וירידה בכמות המזון. הדבר עלול להתבטא בירידה במשקל ורמת החלבון בגוף, ובחסרים ספציפיים כגון ברזל, סידן, אבץ, ויטמין B12 וויטמין D. חלק מבעיית הספיגה לא נובע מפגיעה ברירית המעי אלא מחומרים המופרשים באזור הדלקת שמעכבים ספיגה (למשל במקרה של חוסר בברזל). התזונה קריטית אף יותר בילדים, אצלם הגדילה וההתפתחות תלויים באספקה סדירה ומאוזנת של כל מרכיבי המזון ואצלם שכיח יותר למצוא חסרים תזונתיים.

 

כשהמחלה פעילה, ניתן להקל על התסמינים בעזרת תזונה זמנית דלת סיבים לא מסיסים ומזון דל שומן. סיבים בלתי מסיסים מגדילים את נפח הצואה ומגבירים את תנועות המעי. (עוד על התזונה המומלצת בעת התלקחות של קרוהן או קוליטיס). 

 

כשקיימת היצרות במעי (לרוב במחלת קרוהן), כדאי להקפיד על תזונה דלת סיבים וללא מרכיבים העלולים לגרור חסימת מעי (כגון פופקורן, גרעינים ואגוזים).

 

יש לזכור שהגבלת מזון עלולה גם להביא לירידה בכמות המזון ולכן יש להגיע לכלכלה מאוזנת מהר ככל האפשר עם ההטבה במצב הקליני. מסיבה זו והיות שמדובר במחלה כרונית, יש להיזהר מלפצוח בדיאטות קיצוניות ללא בסיס מדעי (כגון תזונה המבוססת על מיצים בלבד).

 

גם בזמן רגיעה, יש לנסות לצמצם מאכלים רוויי שומן מן החי, מזון מטוגן וסוכרים פשוטים (סוכר לבן). רצוי לצרוך פעמיים בשבוע מנת דגים לאור התועלת האפשרית של אומגה 3 - אך נדגיש כי טרם הוכח קשר ברור בין תצרוכת אומגה 3 לשיפור במצב הדלקת במעי.

 

חשוב במיוחד לכל אחד ואחת להכיר את עצמו. לעיתים יש מאכל שגורם להרגשה לא טובה אצל אדם מסוים, ואז בוודאי שכדאי לו להימנע ממנו.

 

לסיכום, לתזונה מקום חשוב בטיפול בחולי מחלות מעי דלקתיות. מעקב תזונתי אינטנסיבי, בדיקת חסרים תזונתיים והשלמתם וייעוץ שגרתי במסגרת צוות רב תחומי, הם הדרך הטובה ביותר למנוע סיבוכים ולהאיץ את תהליך הריפוי.

 

סל הבריאות הממלכתי מאפשר טיפול תזונתי לסובלים ממחלות של דרכי העיכול (בעיות גסטרו) אצל דיאטן/דיאטנית במסגרת של עד 14 מפגשים בשנה בהשתפות עצמית בלבד. קופות החולים השונות מציעות מפגשים נוספים בהנחות דרך הביטוחים המשלימים.

 

ניתוחים

 

כשהתרופות אינן מסוגלות לשלוט בתסמיני המחלה או אם החולה מפתח נזק למעי כגון פיסטולה או היצרות במעי המשמעותיות קליניות, ניתוח הופך לאפשרות טובה וזאת בעיקר אם המחלה ממוקמת ולא מפושטת. בנוסף, יש לשקול ניתוח להסרת המעי הגס לאחר דלקת כרונית שגרמה לנגעים טרום סרטניים.

 

נזכיר כי הדרך הטובה ביותר לטפל בסיבוכי המחלה במעי היא למנוע אותם מראש על ידי שליטה יעילה תרופתית על הדלקת במעי ללא קשר בהכרח לתסמינים. תתכן מחלה דלקתית במעי משמעותית ומפושטת ללא כל תסמינים ואף עם בדיקות דם תקינות. מטרת הטיפול היא הגעה לרגיעה אנדוסקופית (כולל ללא דלקת במעי) ולכך לעיתים יש צורך להעלות את דרג הטיפול גם במטופל שמרגיש טוב. כל זאת, בכדי למנוע את סיבוכי המחלה ולשמור על מצב של בריאות לאורך זמן.

 

במהלך הניתוח, לרוב מוסרים חלקים דלקתיים במערכת העיכול ובהמשך מתבצעת השקה בין שני הקצוות הבריאות של המעי (הקרויה 'אנסטומוזיס'). במקרה של היצרות קצרה ונגישה ניתן להרחיב את ההיצרות באופן אנדוסקופי ללא צורך בניתוח. במידה שההיצרויות נרחבות, ניתן לשקול הרחבה כירורגית במקום כריתה.

 

לפי נתונים אפידמיולוגים, כ-70% מחולי קרוהן נזקקים בשלב כלשהו בחייהם לניתוח. לאחר כריתת מעי במחלת קרוהן הדלקת כמעט תמיד חוזרת בנקודת ההשקה. חזרה אנדוסקופית נראית לרוב כבר לאחר שנה-שנה וחצי בממוצע ולתסמינים לוקח יותר זמן להופיע, אף שנים לאחר הניתוח. כדי למנוע את התסמינים וצורך בניתוח חוזר, יש לשקול טיפול תרופתי מניעתי לאחר הניתוח ובכל מקרה חשוב לנטר את הדלקת במעי 6-10 חודשים לאחר הניתוח בכדי לטפל בדלקת הראשונית עוד בטרם זו מגיעה לסף הקליני.

 

בקוליטיס כיבית הדלקת לא חוזרת לאחר ניתוח להסרת המעי הגס. עם זאת, דלקת שונה עשויה לחזור במידה שבונים פאוץ' מהמעי הדק בכדי לסגור את הסטומה (שקית לאיסוף פסולת צואה מהגוף).

 

טיפולים ניסיוניים

 

חוקרים ברחבי העולם מפתחים ובוחנים תרופות וטיפולים חדשניים נוספים למחלות מעי דלקתיות. שניים מכיווני הטיפול הניסיוניים המעניינים הם השתלות של מוח עצם או תאי גזע והשתלות צואה.

 

השתלות מח עצם ותאי גזע

 

טיפול עתידני אפשרי למחלות מעי דלקתיות, בדומה למחלות רבות נוספות, עשוי לעשות שימוש בתאי גזע או השתלות מח עצם. קיימים שני סוגים עיקריים של השתלות מח עצם - זו שנלקחת מתורם זר (השתלה אלוגנאית) וזו שנלקחת מהמטופל עצמו מתוך נסיון לעשות 'איתחול' (Restart) של המערכת החיסונית (השתלה אוטולוגית).

 

בכתב העת PNAS של האקדמיה הלאומית למדעים בארה"ב, דווח בספטמבר 2012 על מחקר במודל של עכברים, שהעלה כי למח העצם נגרמת תגובה ייחודית בעקבות התפתחות מחלות מעי דלקתיות, המעצימה את הדלקתיות ואת המחלה על ידי עידוד ליצירת רכיבים מעוררי דלקת, על חשבון יצירת תאי דם אדומים ולבנים. החוקרים מהאוניברסיטה של מדינת מישיגן קבעו כי אם ניתן יהיה להפחית את יכולתו של מח העצם לייצר גורמי דלקת על ידי השתלת מח עצם, זה עשוי להוות טיפול עתידי יעיל בהפחתת החומרה של המחלה.

 

כבר כיום ניתן לשקול את הטיפול הנסיוני של השתלת מח עצם אוטולוגית - לה שיעור סיבוכים נמוך בהרבה מאשר השתלה אלוגנאית - במקרים מצומצמים ביותר של מטופלים עם מחלת קרוהן קשה ביותר ועמידה לטיפול במידה וזו אינה מועמדת לניתוח מסיבות שונות כגון מחלה מפושטת.

 

הטיפול לא מרפא את המחלה אלא עשוי להוריד את חומרתה ולגרום לכך שתרופות שלא עבדו בעבר יתחילו להשפיע לאחר איתחול המערכת החיסונית.

 

השתלת מח עצם אלוגנאית נמצאת מזה מספר שנים בשגרה הקלינית בפעוטות שמפתחים מחלת מעי דלקתית עקב פגמים גנטיים שונים הגורמים לכשל חיסוני בגוף. מדובר בהתבטאות נדירה למדי.

 

במכוני מחקר בעולם עמלים בימים אלה על פיתוח טיפולים מבוססי תאי גזע כנגד מחלות מעי דלקתיות. בדצמבר 2013 דיווחו בכתב העת Nature Methods חוקרים אמריקאים מהמכון הטכנולוגי MIT ובית החולים בירגהאם אנד ווימנס בבוסטון כי הצליחו לפתח תאי גזע שיתמיינו בהמשך לתאי קיבה ואיברים נוספים במערכת העיכול, במה שעשוי להיות טיפול עתידי נוסף למחלות מעי דלקתיות.

 

השתלות צואה

 

אין ספק כי לתבנית החיידקים במעי תפקיד מכריע הן בהתהוות המחלה והן בגרימת התלקחויות. באופן תקין קיימים בגופנו פי עשרה יותר חיידקים מאשר תאים בגוף ואלו נמצאים באיזון מופלא בינם לבין עצמם ובין מערכת החיסון שלנו באמצעות הפרשת כמות עצומה של מולקולות קטנות המתווכות בין התאים והחיידקים. לכל אחד ואחת מאיתנו תבנית חיידקית ייחודית במעי (הנקראת "מיקרוביום") שאינה משתנה במצב של בריאות וזו נקבעת לאחר הלידה, לפי החשיפה הסביבתית.

 

מכאן הבסיס הרעיוני של טיפולים העשויים להשפיע על המיקרוביום, קרי - פרוביוטיקה, אנטיביוטיקה (שהוזכרה לעיל) והשתלת צואה. תכשירים פרוביוטיים מסוימים (כגון א. קולי הנסלה, VSL#3) נמצאו יעילים במידה קלה בקוליטיס כיבית ולא במחלת קרוהן. על בסיס אותו ההיגיון מתעורר לאחרונה עניין מחודש בהשתלת צואה במחלות מעי דלקתיות, בעיקר בעקבות מחקר שהראה כי השתלת צואה יעילה ביותר במצבי זיהום מחיידק קלוסטרידיום (ללא קשר למחלות מעי דלקתיות). הפרוצדורה מערבת נטילת צואה מתורם בריא והעברתה למעיים של המטופל, במטרה לשחזר מיקרוביום בריא במעי. במידה שהחלפת הצואה מוצלחת, ניתן לראות כי המיקרוביום של המטופל משתנה לאחר סיום התהליך והופך להיות זהה למיקרוביום של התורם הבריא.

 

ניתן למצוא מספר לא מועט של תיאורי מקרים בהם השתלת צואה עזרה, בעיקר במקרי קוליטיס כיבית ובמתן באמצעות חוקנים הזמינים לכל אחד בבית. עם זאת, השתלת צואה אפשרית גם באמצעות קולונוסקופיה או דרך זונדה למערכת העיכול העליונה, הגורמים לאפקט מוצלח יותר בכל המעי ולסיכוי מוגבר ל"קליטת השתל". מעטים הפרסומים המדעיים המבוקרים לגבי הצלחת הפרוצדורה במחלות מעי דלקתיות; בחלק מהסדרות בילדים ובמבוגרים הודגמה הצלחה מסוימת ובחלק לא. צריך לזכור שיש במקרים כאלו "הטיית פרסום" חזקה ביותר שבו הצלחות מפתיעות גוררות פרסום מיידי מרגש בעוד אין נטייה לספר על מקרי כשלון. מסדרות מבוקרות עדכניות עולה כי תגובה טובה לאורך זמן לא נצפתה אצל רוב האנשים אך בהחלט יש כאלו שהגיבו. כנראה שהדבר גם נקבע מסוג המיקרוביום של התורם. המחקר הנוכחי מתמקד בזיהוי המיקרוביום המיטבי להשתלה ואף מיצוי הרכב החיידקים המומלץ לתוך קפסולות. היות שאין מספיק עבודות מחקריות כדי להסיק באופן ברור על יעילות הטיפול, כל התערבות שכזו ראוי שתיעשה במסגרת מחקר מבוקר כדי שהתוצאות ישמשו להסקת מסקנות לכלל.

 

למה לנסות השתלת צואה? על פניו מדובר בפרוצדורה ללא תופעות לוואי עם הגיון חזק שמסתדר עם ההערכה שלנו כי המחלות נובעות מחוסר שווי משקל בין המערכת החיסונית של הגוף למיקרוביום.

 

למה לא לנסות? עדיין לא ברור לנו אם הטיפול אכן עובד ואם כן - אצל מי. אין סטנדריזציה למתן הצואה - ממי לקחת, מה לבדוק אצל התורם, כמה לקחת, איפה להשתיל, אילו תרופות אנטיביוטיות לתת לפני ההשתלה, כמה פעמים לחזור על הפרוצדורה ולמשך כמה זמן. בנוסף, עדיין לא ברור לנו שאכן אין תופעות לוואי. תוארו מקרים של חום לא מוסבר והרגשה כללית רעה אצל חלק מהחולים לאחר ההשתלה שחלפו באופן עצמוני לאחר מספר שעות. עבודות בחיות מעבדה הראו כי השתלת צואה עלולה להפוך עכברים רזים לשמנים, שמחים לבעלי דיכאון ועוד. השתלת מיקרוביום של מישהו אחר עלולה להיות קשורה לתופעות אותן אנו לא מבינים עד הסוף כיום. הסיכון תיאורטי לחלוטין אך יש לקחת אותו בחשבון מעבר לסיכון הברור של העברת מזהמים מהתורם. בחירת תורם שהוא קרוב משפחה מדרגה ראשונה (כגון אח או אחות) מורידה את הסיכון לתופעות הלוואי אך גם מקטינה באופן תיאורטי את הצלחת ההשתלה - כי המיקרוביום באחים דומה יותר בהשוואה לתורם אקראי.



עדכון אחרון: אפריל 2016

 

טיפולים ביולוגיים למחלות מעי דפרוביוטיקהאימורןסטרואידים מחלות מעי דלקתיותניתוחים קרוהןמטוטרקסטרמיקיידיומירהסימפוניסטלרהקרוהן תזונהאמינוסליצילאטים (5ASA)פורינטולאנטיביוברזל מחלות מעי דלקתיותהשתלת צואהמזון רפואי מחלות מעי דלקתיותפרדניזוןסולומדרולהידרוקורטיזוןבטנזולקורטיפואםבודזוןקורטימנטתזונה דלת סיביםמחלות מעי דלקתיות חסרים תזונתיתוספי תזונה מחלות מעי דלקתיותניתוחים קוליטיסקוליטיס תזונהסלאזופיריןרפאסלאסקולפנטזהפרוגרף
קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: