בשנים האחרונות גובר השימוש בתרופות ממשפחת האופיאטים – משככי כאבים חזקים המועילים לכאבים ממקור עצבי, שהשימוש בהם מלווה בסכנה להתמכרות. עתה מצאו חוקרים אמריקאים כי משככי כאבים קלים הנמכרים ללא מרשם, ובהם משככים המכילים את החומר הפעיל פרצטמול ומשככים ממשפחת NSAIDs – דהיינו נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, עשויים להיות יעילים יותר מאופיאטים להקלה בכאבים כרוניים בגב, וכן כנגד כאבים בירכיים וכאבי מפרקים המאפיינים אוסטיאוארתריטיס – 'דלקת מפרקים ניוונית'.

כאבי גב הם מהנפוצים ביותר שבכאבים הכרוניים והאקוטיים באוכלוסייה המערבית, ולפי הערכות לפחות 80% מהבוגרים סובלים מכאבי גב תחתון בשלב כלשהו בחייהם.

יותר תופעות לוואי

החוקרים מאוניברסיטאות מינסוטה ואינדיאנה בארה"ב ביצעו מחקר קליני מבוקר שזכה לשם SPACE (קיצור של Strategies for Prescribing Analgesics Comparative Effectiveness) בהשתתפות 240 מטופלים הסובלים מכאבים כרוניים בגב, בירכיים ובמפרקים בעוצמה מתונה עד גבוהה, בגיל 58.3 בממוצע, מתוכם 13% נשים, שגויסו בין יוני 2013 לדצמבר 2015 וקיבלו טיפול תרופתי למשך 12 חודשים. בהמשך עברו הנבדקים מעקב רפואי אחר מצבם. כל המטופלים אובחנו עם כאב כרוני, כלומר כאב שבא לידי ביטוי כמעט מדי יום במשך חצי שנה לפחות.

הנבדקים סווגו לשתי קבוצות באקראי ובמחקר כפול סמיות, שבמסגרתו הנבדקים והמעריכים מטעם החוקרים לא ידעו לאיזו קבוצה משתייך כל נבדק: הקבוצה האחת טופלה תרופתית באופיאטים, כשניתנה למטופלים אפשרות בחירה כתרופה ראשונה בין מורפין, אוקסיקודון או הידרוקודון בשילוב פרצטמול המשווק בישראל בתרופה זידון.

נבדקים בקבוצה השנייה טופלו במשככי כאבים פשוטים, וניתנה להם אפשרות בחירה כתרופה ראשונה בין נוגדי דלקת לא סטרואידים – NSAIDs, המשווקים בישראל בין השאר בתרופות נורופן, אדקס ואדוויל, וכן משככי כאבים המכילים את החומר הפעיל פרצטמול, הנמכר בישראל בתרופות אקמול, דקסמול ונובימול. המטופלים החליפו בין התרופות שניתנו בכל קבוצה בהתאם לתגובה לכאב.

בתום שנת מעקב, התברר כי בשני אומדנים להערכת עוצמת הכאב והתפקוד תחת כאב, לא זוהה שינוי מובהק סטטיסטי בין שתי הקבוצות, באופן שמצביע על כך שהטיפול במשככי כאבים מסוג אופיאטים לא היה מועיל יותר מאשר הטיפול במשככי כאבים קלים.

מעבר לכך, בבחינת עוצמת הכאב, זו הייתה פחותה באופן מובהק יותר בקבוצה שטופלה במשככי הכאבים הקלים דווקא – 3.5 נקודות בסקלה לעוצמת הכאב בשם BPI Severity Scale, לעומת 4 נקודות בקבוצה שטופלה באופיאטים.

בנוסף, כצפוי, תופעות הלוואי התרופתיות דווחו יותר בקבוצה שטופלה באופיאטים, לרבות עצירות, שינויים בקצב הלב ובעיקר הסכנה להתמכרות המלווה את השימוש בתרופות אלה. נבדקים בקבוצה שטופלה באופיאטים דיווחו לאורך שנת הטיפול על 1.8 תופעות לוואי בממוצע למטופל, בהשוואה ל-0.9 תופעות לוואי למטופל בקבוצה שטופלה במשככי הכאבים הקלים.

החוקרים מסכמים כי הטיפול באופיאטים בקרב אנשים עם כאבי גב וכאבי מפרקים וירכיים – אינו טוב יותר מהטיפול במשככי כאבים קלים, והממצאים אינם תומכים בתחילת טיפול באופיאטים בכאבים כרוניים מסוג זה בעוצמה מתונה עד גבוהה.

המחקר מומן על ידי חטיבת הבריאות במשרד הממשלתי האמריקאי ליוצאי צבא (U.S Department of Veterans Affairs), וממצאיו מדווחים בגיליון מארס 2018 של כתב העת JAMA השייך להסתדרות הרפואית האמריקאית.

סכנת התמכרות והרעלה

בראיון לתקשורת האמריקאית חידדו החוקרים כי ידוע שאופיאטים מלווים בסיכון נוסף להתמכרות שאינו קיים באופן עוצמתי במשככי כאבים קלים, אך מתברר כי עבור הסובלים מכאבים כרוניים בגב ובמפרקים ובירכיים – סיכון זה אינו מלווה ביתרון כלשהו.

המחקר מעלה מחדש את הדיון הציבורי סביב הסכנות בשימוש באופיאטים ובעיקר סכנת ההתמכרות. בארה"ב לפי נתוני המרכז האמריקאי לבקרת מחלות התמותה על רקע נטילת סמים ותרופות ממשפחת האופיאטים, לרבות הרואין ותרופות מרשם כמתדון ואוקסיקודון גדלה פי ארבע מאז שנת 1999, וכיום 60% ממקרי התמותה על רקע נטילת תרופות במינון יתר קשור באופיאטים.

לפי נתונים מישראל על הרעלות מתרופות שלא הסתיימו בהכרח במוות – עיקר ההרעלות הוא ממשככי כאבים קלים (41.5%) ואילו מיעוט הוא כתוצאה מאופיאטים (4.5%) שהשימוש בהם בארץ נמוך יותר בהשוואה לארה"ב.

בניגוד למממצאי המחקר, בינואר 2017 יזמו האיגודים המקצועיים בהסתדרות הרפואית הנחיות חדשות המבקשות לעודד את השימוש באופיאטים לכאבים כרוניים בקרב רופאים ראשוניים בישראל. כיום רופאים רבים נמנעים מלטפל באופיאטים במקרים של כאבים כרוניים עקב הסיכון שהן טומנות להתמכרות - תופעה שכבר זכתה בקהילה הרפואית לכינוי 'אופיופוביה' (Opiophobia), ונפוצה לפי עבודות מחקר בעיקר בארה"ב ובקנדה, ופחות מכך במדינות אירופה.

מנגד, במחקר ישראלי שפורסם בשנת 2009 בכתב העת Pain Medicine, שבחן את השימוש באופיאטים בקופת חולים כללית, דווח על גידול של 96% בצריכת אופיאטים בין שנת 2000 (צריכה של 15.7 מ"ג לאדם) לשנת 2006 (29.3 מ"ג לאדם) ועל גידול של 60% במספר המטופלים שקיבלו לפחות מרשם אחד לאופאיטים באותן השנים.

מחקר ישראלי נוסף שפורסם ביולי 2016 העלה כי מטופלים לכאב בישראל נוטים לשימוש בעייתי באופיאטים, כמו גם במריחואנה רפואית, בין השאר על רקע אי ידיעה בנוגע לשימוש הנכון בחומרים אלה על ידי רופאים. בקרב המטופלים באופיאטים, 17.1% הוגדרו עם שימוש בעייתי לפי הגדרות רפואיות המצביעות על נטייה להתמכרות. שימוש בעייתי באופיאטים זוהה בקרב גברים (19.6%) יותר מאשר נשים (14.4%), ובעיקר בקרב מטופלים בגילי 30 עד 34 (20%), גילי 45 עד 64 (19.7%) וגילי 18 עד 29 (19.2%), בהשוואה למטופלים בגילי 65 ומעלה (8.8%). כמו כן זוהו הבדלים מובהקיים סטטיסטית בשימוש בעייתי בין מטופלים באופיאטים שאינם עובדים (23.5%) או עובדים במשרה חלקית (21.5%) לבין אלו שעובדים במשרה מלאה (10.9%) או פנסיונרים (4.5%), וכן בין מטופלים גרושים או פרודים (33.3%) לבין נשואים או הגרים עם שותפים (16.7%), רווקים (9.6%) ואלמנים (8.1%), ואלו המתגוררים בעיר (18.7%) בהשוואה למתגוררים בכפר (8.4%).

JAMA, doi:10.1001/jama.2018.0899