המטרה המרכזית של השתלת כליה עבור אנשים עם אי ספיקת כליות סופנית היא הארכת תוחלת החיים ושיפור באיכות חיי החולה. ואכן בהשוואה לטיפולי דיאליזה, מושתלי כליה מאריכים חיים ונהנים מתפקוד טוב יותר בחיי היומיום.

עם זאת, הסיכון העיקרי והמשמעותי ביותר עמו מתמודדים מושתלי איברים הוא הסיכון לדחיית האיבר המושתל, מאחר ומדובר למעשה באיבר זר שמערכת החיסון של הגוף עלולה לתקוף. לכן, מושתלים נדרשים ליטול תרופות נוגדות דחייה (אימונוסופרסנטים) שמחלישות למעשה את המערכת החיסונית הטבעית שלהם – למשך כל חייהם.

בספרות הרפואית אין די מידע על משך הזמן הממוצע של הישרדות כליה מושתלת, ולפי הערכות – זו שורדת בממוצע 12 עד 15 שנים כשמקור הכליה מתורם חי ו-8 עד 12 שנים כשמקורה בתורם מת. לפי נתוני משרד הבריאות, שיעורי שרידות הכליה לאחר שנה מההשתלה עומדים על 95% בהשתלה מתורם חי ו-90% בהשתלה מתורם מת, ולאחר חמש שנים מההשתלה שיעורי שרידות הכליה הם 80% בהשתלה מתורם חי לעומת 70% בהשתלה מתורם מת.

דחיית כליה מושתלת עלולה להיות חריפה, ולפי נתונים מהעולם, בשנה הראשונה מתפתחת דחייה אקוטית של הכליה המושתלת אצל 7.9% מהמושתלים. ברוב המקרים, דחיית הכליה מתפתחת בהדרגה, ומלווה בתסמינים אופייניים, לרבות מיעוט שתן/ העדר שתן, עלייה במשקל, שינויים בקצב הלב, חום גבוה (שלעיתים בא וחולף) וכאבים ורגישות באזור המותניים/ הכליות.

ברוב המקרים, במסגרת בדיקות המעקב התקופתיות למושתלי כליה אחת ל-3-2 חודשים, אלו עוברים בדיקות להערכת תפקוד הכליה המושתלת, ובהן מתגלים הסימנים שמצריכים מעקב ובמקרה הצורך הפנייה חוזרת לדיאליזה וכניסה מחדש לרשימת הממתינים להשתלות. לפי ממצאי בדיקות הדם להערכת התפקוד הכלייתי, כשהממצאים חריגים לעתים מופנים המושתלים לבצע ביופסיה של הכליה כדי להעריך את רמת הנזק לתפקוד הכליה ואת האופן המיטבי להתמודד עם הסיבוך. 

עתה מדווחים חוקרים אמריקאים כי הצליחו לפתח בדיקת שתן חדשה שמאפשרת לזהות באופן ברור יותר מצבים של דחיית כליה מושתלת, ולחסוך את בדיקת הביופסיה הפולשנית הדורשת גם אשפוז בבית חולים למספר ימים. בהיותן פולשניות, בדיקות ביופסיה גם מעלות את הסיכון לסיבוכים שונים – לרבות זיהומים ודימומים, מה גם שברוב המקרים (70% עד 80%) הן יוצאות תקינות ובדיעבד מתברר שהיו מיותרות.

תעתיקים גנטיים זמניים

החוקרים מהמרכז הרפואי 'בירגהאם אנד ווימנס' ואוניברסיטת הרווארד בבוסטון פיתחו את בדיקת השתן החדשה הנסמכת על איתור תעתיקים גנטיים זמניים של החומר הגנטי שמקורו בכליה המושתלת (כלומר שמקורו בתורם) שמזוהים בבדיקת שתן – אלו הן מולקולות mRNA, אשר משמשות כיום גם בטכנולוגיית החיסונים נגד קורונה שניתנים בישראל של החברות פייזר-BioNTech ומודרנה.

החוקרים אספו 192 דגימות שתן מ-175 מושתלי כליה שכבר הופנו לביופסיות של הכליה להערכת דחייה של השתל. מדגימות אלה בודדו החוקרים מקטעי אקסומים (אזורים בגנום המקודדים לחלבונים) מתוך תאי המערכת החיסונית של הכליה המושתלת, כלומר שמקורם בתורם הכליה, ומתוכם בודדו סמנים שונים (ביומרקרים), חלבונים ומקטעי תעתיקים גנטיים exosomal mRNA – עד שהצליחו לזהות 15 תעתיקים שכאלה שיכולים לשמש מעין 'חתימה' לאיתור סימנים שביכולתם להבחין בין כליה שמתפקדת היטב לבין כליה שמפתחת דחייה.

בהמשך הצליחו החוקרים לזהות גם 5 גנים שביכולתם להבחין בין שני סוגים של דחיית כליה: דחייה תאית (Cellular Rejection) שבה תאי המערכת החיסונית של החולה דוחים את הכליה החדשה, שהיא ברוב המקרים אקוטית ומתרחשת בסמוך להשתלה לבין דחייה בתיווך נוגדנים (Antibody Mediated Rejection) שבה הגוף מפתח נוגדנים כנגד הכליה החדשה – דחייה שמתפתחת לרוב באיטיות בחלוף הזמן.  

המחקר נתמך על ידי המכון הלאומי לבריאות בארה"ב (NIH) ואיגוד הלב האמריקאי (AHA), וממצאיו מדווחים בגיליון מארס 2021 של כתב העת של החברה האמריקאית לנפרולוגיה, JASN – Journal of the American Society of Nephrology.

מניעת הצטלקות הכליה המושתלת

בראיון לתקשורת האמריקאית אמר החוקר הראשי ד"ר ג'מיל אזי כי "מטרתנו לפתח כלים טובים יותר לניטור מטופלים מושתלי כליה מבלי לבצע ביופסיות מיותרות, ולנסות לזהות סימנים לדחיית הכליה המושתלת בשלב מוקדם".

במצבים שבהם מאובחנים סימני דחייה בשלב מוקדם, בין אם בשיטת הביופסיה המסורתית או באמצעות הבדיקה החדשה שמוצגת במחקר – ניתן לנסות ולבצע שינויים בתמהיל הטיפול התרופתי במטרה למנוע הצטלקות של הכליה המושתלת ולהאט את קצב הדחייה. ברוב המקרים שינויים אלה כוללים לרוב החלפת תרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים והוספת טיפול בסטרואידים לטווח קצר. טיפולים נוספים כוללים לפי הצורך מתן תרופות המכילות נוגדנים (לרבות נוגדנים חד שבטיים) במצבים בהם הגוף פיתח נוגדנים כנגד הכליה המושתלת וכן עירויי דם, השתלות מח עצם להחלפת המערכת החסונית של החולה בזו של התורם וכן נחקרים בשנים האחרונות טיפולים גנטיים שמטרתם לכבות את פעילותם של גנים הגורמים לדחיית הכליה החדשה בגוף המושתל.

החוקרים מציינים כי בעבודה הנוכחית נבחנו דגימות שתן של מטופלים שהופנו כבר לביופסיה – כלומר שהתעורר חשד כלשהו לדחיית השתל, ובהמשך בכוונתם לחקור את יעילות הסמנים הגנטיים שאותרו גם בקרב מושתלים עם כליה שמוגדרת מתפקדת, וזאת כדי לבדוק האם הבדיקה מאפשרת לזהות גם סימנים ל"דחייה שקטה" של השתל, כזו שאינה מלווה בתסמינים אופייניים.

כיום הסיבה הביולוגית העיקרית לדחיית כליה מושתלת מכונה 'אלואימוניות' (Alloimmunity) – כאשר תאי הדם הלבנים במערכת החיסונית של המושתל דוחים את הכליה החדשה בהיותה גוף זר. סיבה מרכזית לתופעה היא היענות חלקית לטיפול בתרופות נוגדות הדחייה – תופעה אשר מתועדת בקרב מעל לחמישית (22%) מהמושתלים ואף קרוב למחצית מהמושתלים בגיל ההתבגרות. היענות חלקית לתרופות למושתלים מהווה סיבה למעל לשליש מהמקרים (36%) של דחיית כליה מושתלת.

במקרים שבהם הכליה המושתלת נדחתה – המטופל נדרש להפניה מחדש ליחידת טרום דיאליזה ובהמשך ברוב המקרים יידרש לדיאליזה חוזרת ולהשתלת כליה חדשה. יש חולים שעברו 4-3 השתלות כליה ואף מעבר לכך. בשיא עולמי מחזיק כיום ביורן ואן אמפל, מורה בן 41 מהולנד שעבר שבע השתלות כליה, האחרונה שבהן בשנת 2014 מאחותו.

JASN – Journal of the American Society of Nephrology, doi: 10.1681/ASN.2020060850