סרטן השד
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
רוב הנשים עם סרטן השד מוקדם יכולות לוותר על כימותרפיה
מהפכה בטיפול התרופתי בסרטן השד: מחקר אמריקאי נרחב מצא כי רוב הנשים שמאובחנות עם סרטן שד מוקדם יכולות לוותר על הטיפול הכימותרפי על סמך סריקה גנומית מצומצמת לגידול
הטיפול הרפואי בסרטן שד מבוסס ברובו על ניתוחים להסרת הגידול הסרטני וכן על טיפול תרופתי המשלב לרוב תרופות הורמונאליות לנשים עם גידולים הרגישים להורמונים, כימותרפיה, תרופות ביולוגיות מתקדמות, ולעתים בשילוב הקרנות.
בשנים האחרונות עולה כי נשים רבות שמאובחנות עם סרטן שד מוקדם הודות לבדיקות הממוגרפיה שניתנות כיום כבדיקות סקר ומאפשרות לזהות את המחלה בשלביה הראשונים – אינן נזקקות לכימותרפיה, הודות לאפשרות להתאמת טיפול אישי המבוסס על מיפוי גנים, מה שמאפשר למנוע את חשיפתן לתופעות הלוואי של תרופות כימותרפיות ובעיקר לבחילות והקאות שנלוות לטיפול.
עתה מצא מחקר אמריקאי נרחב כי עד 70% מהנשים עם סרטן שד מוקדם, שיש להן סיכון בינוני לחזרה של הגידול הסרטני לאחר הניתוח להסרת הגידול – יכולות לוותר בבטחה על כימותרפיה אחרי שהגידול הוסר, ולעבור טיפול בתרופות הורמונאליות בלבד – עם סיכוי דומה לריפוי וסיכון דומה לחזרה של הגידול.
המחקר נתמך על ידי המכון הלאומי לסרטן בארה"ב (NCI), וכלל חוקרים ממרכזי סרטן מובילים בארה"ב, לרבות מרכז דנה פרבר לסרטן בבוסטון, מרכז הסרטן Winship באטלנטה, מרכז הסרטן Rutgers בניו ג'רזי, המרכז הרפואי מאיו קליניק במינסוטה, הפקולטה לרפואה באוניברסיטת סטאנפורד בקליפורניה, הפקולטה לרפואה ע"ש אלברט איינשטיין בניו יורק, אוניברסיטת לויולה בשיקגו, המכון הלאומי לסרטן (NCI) במרילנד, וזאת לצד חוקרים מאירלנד, פרו וקנדה.
החוקרים ביקשו לבחון איך לטפל בנשים שמאובחנות עם סרטן שד מוקדם עם גידולים שאובחנו כחיוביים לקולטנים להורמוני אסטרוגן (+ER) – כלומר גידולים רגישים לטיפול הורמונאלי. המחקר כלל 10,273 נבדקות בגילי 18 עד 75 שאובחנו עם סרטן שד מוקדם שלא התפשט לבלוטות לימפה סמוכות ולא פיתח גרורות, שהגידול הסרטני בשד אצלן היה בגודל של 1.1 עד 5 סנטימטרים וזוהה בבדיקת ביופסיה כרגיש לטיפולים הורמונאליים ושלילי לחלבון HER-2 (לגידולים חיוביים לחלבון פותחו בשנים האחרונות מספר טיפולים תרופתיים ביולוגיים מתקדמים). הנבדקות גויסו בין יולי 2006 ליוני 2010 במספר מרכזים רפואיים בארה"ב. 3,054 מהנבדקות הוגדרו כצעירות – מתחת לגיל 50.
הנבדקות הופנו כולן לביצוע בדיקה גנטית מצומצמת שמהווה למעשה סריקה גנומית מצומצמת של הגידול הסרטני ומטרתה להעריך את הסיכון שלהן לחזרה של הגידול הסרטני תוך עשר שנים - בדיקה המבוססת על סריקת פאנל מצומצם של 21 גנים וקרויה "אונקוטייפ DX" (Oncotype DX).
לאחר ניתוח להסרת הגידול הסרטני מהשד, לנשים מעל גיל 50 שהציון שלהן בבדיקה נמוך מאוד – בין 0 ל-10 נקודות – כבר מומלץ כיום לוותר על כימותרפיה, והן מקבלות לאחר הניתוח טיפול הורמונאלי בלבד. לנשים צעירות מגיל 50 שמאובחנות עם סרטן שד מוקדם נהוג כיום לתת כימותרפיה גם כשהסיכון לחזרה של הגידול נמוך – כאמצעי ביטחון. נשים שהציון שלהן בבדיקה היה גבוה – בין 26 ל-100 נקודות – והעיד על סיכון משמעותי לחזרה של סרטן לאחר הניתוח – קיבלו לאחר הניתוח טיפול תרופתי משולב בתרופות הורמונאליות וכימותרפיה.
ואילו נשים שנמצאו בבדיקה בסיכון בינוני לחזרה של הגידול הסרטני – עם ציון בבדיקה הגנטית בין 11 ל-25 נקודות, שהן רוב רובן של הנשים שמאובחנות עם סרטן שד מוקדם הרגיש לטיפול הורמונאלי והיוו 69% מכלל הנבדקות (6,711 נבדקות) – סווגו אקראית לאחת משתי קבוצות: בקבוצה אחת ניתן לאחר הניתוח להסרת הגידול טיפול הורמונאלי וכימותרפיה יחד ובקבוצה השנייה הותאם טיפול הורמונאלי בלבד וללא כימותרפיה מסוג כלשהו.
במעקב שנמשך תשע שנים, מכלל החולות שנכללו במחקר – אצל 338 תועדה חזרה של סרטן, מהן 199 שהגידול חזר אצלן באיברים מרוחקים מהשד. הממצאים העלו כי כלל הנשים מעל גיל 50 שזוהו עם סרטן שד מוקדם וסיכון בינוני לחזרה של הסרטן לאחר הניתוח – יכולות לוותר על הטיפול הכימותרפיה, שכן הטיפול ההורמונאלי לבדו משתווה ליעילות הטיפול המשולב עם כימותרפיה הן לגבי הסיכון לחזרה של הסרטן והן לגבי הסיכויים להישרדות החולות והחלמתן.
בנוסף, ממצאי המחקר העלו כי גם נשים צעירות מגיל 50 שזוהו בדיקה הגנטית עם סיכון נמוך לחזרה של הסרטן – 0 עד 15 נקודות בבדיקה – יכלו לוותר על הטיפול הכימותרפי שלא הועיל להן בהפחתת הסיכון לחזרה של הגידול הסרטני, ובכך יכלו לחסוך את תופעות הלוואי.
למרות זאת, בקרב נשים צעירות מתחת לגיל 50 שקיבלו בבדיקה הגנטית תוצאה של 16 עד 25 נקודות המעידה על סיכון בינוני לחזרה של הסרטן – נמצא כי כימותרפיה בשילוב עם טיפול הורמונאלי מפחיתה את הסיכון לחזרה של הגידול לסיכון של 1.6% כעבור תשע שנים, בהשוואה לסיכון של 2% לאלו שטופלו בטיפול הורמונאלי בלבד, אם כי הכימותרפיה במקרה זה איננה משפיעה על הסיכוי הכולל להישרדות ולהחלמה מהמחלה.
המחקר זכה לכינוי TAILORx וממצאיו מדווחים השבוע בכתב העת New England Journal of Medicine ויוצגו בימים הקרובים בכנס החברה האמריקאית לאונקולוגיה קלינית ASCO 2018 שנערך בשיקגו.
עד מאות חולות בשנה ללא כימותרפיה
הטיפול הכימותרפי לסרטן שד מוקדם ניתן עד כה לאחר ניתוח להסרת הגידול הסרטני – כדי להפחית את הסיכון לחזרה של הגידול, והוא מותאם לנשים עם גידולים המכילים קולטנים להורמונים ושליליים לחלבון HER-2 בשילוב עם טיפול הורמונאלי מתחת לגיל 50, וכן מעל גיל 50 לנשים המוגדרות בסיכון בינוני עד גבוה לחזרה של הגידול הסרטני – על סמך סריקות גנומיות של הגידול.
החוקרים מסכמים כי ממצאי המחקר מצביעים על כך שהבדיקה הגנומית לסריקת 21 גנים בגידול הסרטני, שנבדקה במחקר, יכולה לזהות עד 85% מהנשים עם סרטן שד מוקדם שניתן לחסוך מהן את תופעות הלוואי של כימותרפיה, בייחוד מעל גיל 50 – כשהציון בבדיקה הוא עד 25 נקודות, וכן בקרב נשים מתחת לגיל 50 עם ציון עד 15 נקודות בבדיקה. ההערכה כי הממצאים החדשים מאפשרים ויתור על כימותרפיה בקרב כמאה אלף נשים בארה"ב שמאובחנות עם סרטן שד מוקדם.
בישראל, בהשוואה בינלאומית נמדד שיעור גבוה של סרטן השד: 80.5 למאה אלף נשים, הגבוה בהשוואה למדינות אחרות באזור כדוגמת ירדן (61), מצרים (49.5), הרשות הפלסטינית (44.1), תורכיה (39.1) ואיראן (28.1), ובהשוואה לחלק המדינות המערביות כגון ספרד (67.3) וכן לרוסיה (45.6), הודו (26.8) וסין (22.1), ונמוך בהשוואה לגרמניה (91.6), ארה"ב (92.9), בריטניה (95) וצרפת (104.5). אחת הסיבות לשכיחות הגבוהה של סרטן השד בישראל נעוצה באוכלוסייה היהודית האשכנזית שהיא בעלת פוטנציאל גבוה יותר לסרטן שד תורשתי. בישראל מאובחנות מדי שנה 4,500 נשים עם סרטן שד, מהן כ-500 עם סרטן ממוקד בשלב 0 מסוג DCIS או עם סרטן חודרני בשלב 1, כשסיכויי ההחלמה שואפים ל-100%, וההערכה כי על סמך ממצאי המחקר – עד 350 מהן יוכלו לחסוך טיפולים כימותרפיים.
החוקרים במחקר הנוכחי מדווחים על ניסויים קליניים הנערכים בימים אלה, שמנסים לאסוף מידע נוסף על יעילותה של הבדיקה ל-21 גנים שנבחנה במחקר הנוכחי, ולצדה מתבצעים מחקרים להערכת יעילותה של בדיקה גנומית נרחבת יותר הסורקת 50 גנים בגידול הסרטני – לצורך התאמת טיפול מיטבי בסרטן השד.
ממצאי המחקר עשויים לשנות בעתיד הקרוב את הפרקטיקה הרפואית הנהוגה כיום להתאמת טיפול לנשים עם סרטן שד מוקדם, וצפויה להיבחן הפנייתן של נשים שמאובחנות בשלב מוקדם של המחלה לביצוע הבדיקה המצומצמת לסריקת 21 גנים בגידול – כדי שניתן יהיה לאמוד מה סיכוייהן לחזרה של הגידול הסרטני לאחר הניתוח וניתן יהיה לקבוע האם הן יכולות לוותר על כימותרפיה לאחר הניתוח להסרת הגידול.
כיום ההערכות כי בארה"ב רק 40% מהנשים עם סרטן שד מוקדם עוברות בדיקה לסריקת הגנים בגידול. בישראל חדרו בשנים האחרונות בדיקות סריקה גנומיות של הגידול הסרטני לשוק הפרטי, ובחלק מהמרכזים הרפואיים וקופות החולים מוצעות כיום גם בדיקות מצומצמות לסריקת גנים בגידול הסרטני לצורך התאמת טיפול תרופתי, ולפי ההערכות השימוש בבדיקות אלה עולה בהתמדה.
הממצאים החדשים ממשיכים כיוון מחקרי מתפתח בשנים האחרונות. כך, למשל, מחקר אירופאי שפורסם באוגוסט 2016 בכתב העת New England Jounal of Medicine, העלה כי בדיקה לנוכחות 70 גנים הצליחה להועיל בהתאמת טיפולים לחולות סרטן שד שמאובחנות בשלבים מוקדמים, לעתים ללא צורך בחשיפת החולות לתופעות לוואי של תרופות כימותרפיות. אז נטען כי 46% מהנשים עם סרטן שד מוקדם שנמצאות בסיכון להתפשטות המחלה אינן נזקקות לכימותרפיה, הודות לאפשרות להתאמת טיפול אישי המבוסס על מיפוי גנים.
קישור לממצאי מחקר TAILORx מתוך כנס ASCO 2018