אטופיק דרמטיטיס

כמוניאטופיק דרמטיטיסמדריכיםאטופיק דרמטיטיס: כל הטיפולים בתינוקות, ילדים ומבוגרים

אטופיק דרמטיטיס: כל הטיפולים בתינוקות, ילדים ומבוגרים

הטיפול באטופיק דרמטיטיס מתחיל בהפחתת גירויים סביבתיים, טיפול בזיהומים ושמירה על לחות העור, ממשיך במשחות או קרמים עם או בלי סטרואידים וכשאלה לא עוזרים מגיע לפוטותרפיה או טיפולים סיסטמיים

מאת רבקה פרייליך. ייעוץ מדעי: פרופ' דני בן אמיתי
תגובות 0

(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

מחלת העור אטופיק דרמטיטיס - שזכתה לכינוי העממי אסתמה של העור - מאופיינת בגירוי דלקתי של העור הגורם לגרד קשה. המחלה עלולה לפגוע באיכות החיים של המטופלים וכשמדובר בילדים – גם של בני משפחתם.  

 

עדיין לא קיימת תרופה לריפוי המחלה, אך כיום יש מגוון תרופות ומודלים טיפוליים לשלוט בתסמינים של אטופיק דרמטיטיס ולהוריד למינימום אפשרי את הסיכון להתקפים עתידיים.

 

מכיוון שאטופיק דרמטיטיס מתבטאת במגוון צורות ותסמינים ובאזורים שונים בגוף, התאמת טיפול נכון למטופל מהווה אתגר גם לרופא מנוסה.

 

טיפולים קו ראשון לאטופיק דרמטיטיס

 

טיפולי קו ראשון ניתנים כאשר ביטויי המחלה מוכרים ונשלטים והגוף מגיב לטיפולים כמצופה. קיים מגוון טיפולים למטרות שונות:

 

המטרה: מניעה - יצירת סביבה מוגנת ככל הניתן מגורמים המחמירים אטופיק דרמטיטיס

האמצעי: הפחת גירויים סביבתיים

 

הצעד הראשון בטיפול באטופיק דרמטיטיס הוא יצירת סביבה מוגנת ככל הניתן מגורמים המחמירים את המחלה, לרבות בגדי צמר ובגדים סינתטיים, סבונים/ חומרי ניקוי סינתטיים (דטרגנטים), יובש באוויר, לחץ ומתח נפשי, ובמקרים בהם קיימת גם אלרגיה – להימנע מהאלרגנים.

 

כללים לשמירה על העור ומניעת התלקחויות בילדים/מבוגרים עם אטופיק דרמטיטיס

 

המטרה: טיפול בזיהומים ובנשאות חיידקים על פני העור

הטיפול: אנטיביוטיקה ומניעת התפתחות זיהומים על ידי אמבטיות אקונומיקה מדוללת

 

חולים באטופיק דרמטיטיס חשופים מאוד לזיהומים בעור. רוב החולים נושאים על פני עורם, גם באזורים שנראים תקינים, חיידקים בשם סטפילוקוקים זהובים (סטפילוקוקוס אוריאוס – Staphylococcus aureus). על עורם של 75-100% מהחולים באטופיק דרמטיטיס נמצאים ריכוזים גבוהים של חיידק זה, בהשוואה לאוכלוסיה הבריאה, בה נמצאו ריכוזים דומים של החיידק רק ב-2-25% מהנבדקים. כאשר ריכוזו של חיידק זה עולה באופן משמעותי, הוא גורם להתלקחויות של אטופיק דרמטיטיס.

 

אם האזור המזוהם ממוקד באזור בודד ניתן להסתפק במשחה אנטיביוטית (כגון מופירוצין /בקטרובן או פוסידין) או בטיפול משולב בתכשירים אנטיביוטיים ואנטי דלקתיים (כגון בטאקורטן G, פוסיקורט, אפלומיצין) לפרק זמן שאינו עולה על שבועיים.

 

במקרה של זיהום חמור ונרחב מומלץ על אנטיביוטיקה במתן דרך הפה המהווה טיפול מערכתי סיסטמי (כמו צפורל וצפוויט /צפלקסין) – עד השגת שיפור, בדרך כלל בתוך 7-10 ימים. אין טעם במתן אנטיביוטיקה מערכתית בהעדר עדות למרכיב הזיהומי – כמו הפרשה וגלדים.

 

מומלץ בטרם תחילת טיפול, בעיקר במקרים קשים, במקרים של דלקות חוזרות, או בהעדר תגובה מספקת לטיפול – לבצע תרבית משטח העור לשם זיהוי חיידקים עמידים.

 

במקרים של ארועים זיהומיים חוזרים, נעשים נסיונות להפחתת כמות החיידקים מסוג סטפילוקוק זהוב על פני העור. תוארה בספרות הרפואית רחצה, במשך 5 עד 10 דקות באמבטיה עם אקונומיקה מדוללת, במינון של עד כחצי כוס אקונומיקה לאמבטיה מלאה במים (מינון זה דומה לכלור בבריכת שחיה), פעמיים בשבוע, במשולב עם משחה לאף TM בקטרובן שלוש פעמים בשבוע. יש לציין עם זאת, שקיימים מחקרים אחרים שלא הראו הבדל משמעותי בין שיטה טיפולית זו לרחצה במים וסבון. 

 

שלל בדים ללבישה, המכילים חומרים נוגדי חיידקים (כגון כסף או נחושת) פותחו למניעת שגשוג חיידקים על פני העור האטופי – אך יעילותם לא הוכחה.

 

המטרה: שיקום ושימור העור ותפקודו כחַיץ בין גוף האדם לסביבתו

האמצעי: שמירה על לחות העור על ידי שימוש חופשי בתכשירי לחות והשריה יומיומית של העור במים עם שמן

 

אחת הפגיעות המשמעותיות בעור של חולים באטופיק דרמטיטיס היא יובש העור. אם בעבר באופן מסורתי, הטיפול באטופיק דרמטיטיס התמקד בהקלה על התסמינים המיידיים בלבד, כיום מכוונים גם למניעה מוקדמת של תסמינים וטיפול לטווח ארוך שביכולתו להפחית את שכיחות ההתקפים. ישנן עדויות מדעיות רבות המצביעות על כך ששימור הלחות של העור יעיל לטיפול במחלה ולהפחתת התפרצויות וצורך בתרופות.

 

לכן כקו טיפולי ראשון תכשירי לחות לא רפואיים, ללא חומרים לבישום או צבעים (כדי למנוע גירויים) יכולים להיות יעילים להפחתת תסמינים של גרד וסדקים בעור. ישנם מקרים – הקלים בדרך כלל – בהם מריחת קרם יהיה הטיפול היחיד במחלה. תכשירי לחות לא רק מהווים את הטיפול הבסיסי באטופיק דרמטיטיס. שימוש סדיר בתכשירי לחות החל מגיל הינקות אף מתואר כמונע התפתחות אטופיק דרמטיטיס בילדים בסיכון.

 

ניתן להשתמש בתכשירי לחות לגוף באופן חופשי למניעת יובש. תכשירי לחות קיימים בתצורות שונות: כתרחיף וקרם (המיועדים למצבי יובש קל), כמשחה (ליובש קשה) וכשמני אמבט. בקרם או במשחה יש חומר פעיל זהה אך בקרם הבסיס מורכב משמן וממים ונותן תחושה מימית יותר לעור, ואילו במשחה הבסיס שומני.

 

קיימים מספר סוגים של תכשירי לחות, בעלי מנגנון פעולה שונה:

 

תכשיר שומני המרכך את העור ומשפר את תפקודו כחיץ - Emollient. (תכשירים לדוגמה: א-דרמה או אקווזום)

תכשיר הקושר מים לשכבת הקרן (השכבה החיצונית ביותר) של העור – Humectant (תכשירים לדוגמה: יו-לקטין).

תכשיר שיוצר מעטה על גבי העור שמונע אידוי מים – Occlusive (תכשירים לדוגמה: צטומקרוגול)

 

חלק מתכשירי הלחות מסובסדים על ידי קופות החולים במסגרת סל הבריאות וחלקם ניתנים לרכישה ללא מרשם וללא סבסוד. אין עבודות המוכיחות עדיפות של תכשיר לחות אחד על פני אחר, ובחירת תכשיר הלחות הינה על בסיס העדפה אישית של המטופל או משפחתו.

 

כמו כן, מקובל לעודד רחצה יומיומית הכוללת השריה של הגוף במים פושרים (34-35 מעלות) עם שמן לאמבט למשך כ-10 דקות. השריה זו יכולה להסיר מצע עורי להתרבות חיידקים. יש לציין כי אין הוכחה לגבי יעילות השימוש בשמני אמבט בנוסף למריחת תכשירי לחות על גבי העור.

 

מומלץ לנגב את העור בעדינות, בתנועות טפיחה ולא בשפשוף. מיד לאחר מכן, כשהעור עדיין לח, למרוח את קרם הלחות.

 

בדומה להתמודדות עם מחלות אחרות, גם באטופיק דרמטיטיס רבים פונים לטיפולים ברפואה המשלימה. אך למרות העלייה בפופולריות של טיפולים אלו, נתונים קליניים מבוקרים בתחום הם דלים ביותר או לא קיימים בכלל, ולכן אין עדויות מוכחות לסיוע של טיפולי רפואה משלימה לאטופיק דרמטיטיס.

 

המטרה: הורדת מדדי דלקת והפחתת הסיכון לדלקות עתידיות

האמצעי: טיפולים אנטי-דלקתיים – משחות המכילות סטרואידים או תכשירים נוגדי דלקת לא סטרואידים

 

כיוון שאטופיק דרמטיטיס מתבטאת בדלקות על העור, יש צורך להפחית את התגובות הדלקתיות באזורים המעורבים.

 

משחות סטרואידיות לאטופיק דרמטיטיס  (TCS)

 

"רבים מההורים חוששים מטיפול הכולל סטרואידים", מספר פרופ' דני בן אמיתי, מנהל יחידת עור ילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים, פרופ' חבר קליני ברפואת עור ומין בבית הספר לרפואה, אוניברסיטת תל אביב ומנהל בקהילת אטופיק דרמטיטיס בכמוני. החשש אף קיבל ביטוי רפואי: חרדת סטוריאידים - Steroid Phobia.

 

"במקרה שיש חשש כזה, חשוב מאוד לפתוח את הנושא ולדבר עליו עם הרופא. חוסר פתיחות ואי הסכמה על הטיפול תגרום לאי היענות של החולה ומשפחתו לטיפול המומלץ, למתן טיפול חסר ולא אפקטיבי לילד ולתוצאות בהתאם".

 

ניתן לחלק את התכשירים הסטרואידים המקומיים לשלוש קבוצות: מהתכשירים החלשים ביותר לתכשירים החזקים ביותר. ככל שהתכשיר יותר פעיל – הוא יעיל יותר בהשגת מטרות הטיפול, כנוגד דלקת. במקביל, עולה גם השכיחות של תופעות הלוואי.

 

תכשירים סטרואידים חלשים – כל אותם תכשירים המכילים: הידרוקורטיזון, פרדניזולון או דקסמטזון לדוגמה: היקומיצין, אפלומיצין או הידרואגיסטן).

תכשירים סטרואידים בינוניים – לדוגמה: אלוקום, בטאקורטן או יומובט.

תכשירים סטרואידים חזקים – לדוגמה: דרמובט או נרידרם.

 

הבחירה בריכוז מסוים נעשית בהתאם לחומרת המחלה, האזור בגוף, מידת התפשטות המחלה, הנגישות לתרופה והעדפות המטופל.

 

השאיפה היא:

* לטפל בתכשיר הסטרואידי החלש ביותר שיבצע את הפעולה הרצויה מחד ומאידך יגרום לכמה שפחות תופעות לוואי. 

* לקצר במידת האפשר את משכי הזמן של הטיפול בתכשיר סטרואידי. 

* להשתמש בתכשיר סטרואידי חלש כשמדובר באזורי עור דק ועדין כמו פנים, עפעפיים, אברי מין ואזורי מפשעות ובתי שחי.

 

תופעות הלוואי באזור המריחה הכרוכות בשימוש בסטרואידים מקומיים כוללות:

 

הידקקות העור

שיעור יתר

הרחבת כלי דם עדינים בעור (טלנגיקטזיות)

זיהומי עור

שימוש בסטרואידים מקומיים בסמוך לעין עלול לגרום להפרעות עיניות כולל יתר לחץ תוך עיני (גלאוקומה) וקטרקט

 

תופעות לוואי מערכתיות (סיסטמיות) עקב ספיגת הסטרואידים הינן נדירות יותר. בגיל הינקות, בשל שטח גוף גדול בהשוואה למשקל נמוך, ספיגת הסטרואידים בשטח העור מביאה לרמות גבוהות יותר של סטרואידים בדם ועלולה לגרום בין היתר להפרעות אנדוקרינולוגיות, הפרעה בגדילה או יתר לחץ דם.

 

ישנן גם תרופות סטרואידיות במתן פומי (בבליעה) הניתנות במקרים נדירים ביותר, רק כשמדובר בדלקת חמורה אקוטית, אך הן אינן מומלצות בדרך כלל. זאת בין היתר מכיוון שלאחר דיכוי ביטויי המחלה והפסקת הטיפול -  נצפית הישנות הדלקת ובצורה חמורה יותר.

 

תכשירים נוגדי דלקת שאינם סטרואידים לאטופיק דרמטיטיס

 

במידה ויש צורך בטיפול נוגד דלקת לאורך זמן ממושך או באזורים בעלי עור דק ועדין (פנים, עפעפיים, בסמוך לאברי המין) יש לשקול לעבור לתכשירים נוגדי דלקת שאינם סטרואידים. בתכשירים אלו ניתן להשתמש לטווח ארוך יותר ובאזורים הרגישים לשימוש בסטרואידים.

 

TCI - טקרולימוס (פרוטופיק), פימקרולימוס (אלידל)

 

בקבוצה זו, החדשה יחסית לתכשירים הסטרואידים הוותיקים, קיימים כיום בישראל שני תכשירים המיועדים לשימוש באטופיק דרמטיטיס ונמצאו יעילים: טקרולימוס (פרוטופיק) - המאושר לשימוש החל מגיל שנתיים או פימקרולימוס (אלידל) שמאושר לשימוש החל מגיל חודשיים. 

 

בקבוצת תכשירים זו, הפעילות נוגדת הדלקת מתבצעת במנגנון שונה מהסטרואידים. התכשירים מעכבים את הקלצינורין – שאחראי על ייצור מתווך דלקת המכונה אינטרלוקין-2 (או בקיצור IL-2) הפעיל בתהליך הדלקתי.

 

תופעות לוואי אפשריות במשחות ממשפחה זו הן תחושה של צריבה באזור המריחה, בעיקר כאשר המריחה מתבצעת על גבי עור לח. תחושת הצריבה פוחתת עם הזמן. כמו כן אין להשתמש בתכשירים אלו בזמן זיהום פעיל ואין להשתמש בהם יחד עם פוטותרפיה (ראו בהמשך).

 

בשנת 2005 פירסם מינהל התרופות האמריקאי (FDA)  הערת אזהרה מפני עליה בסיכון לממאירויות כגון סרטן עור ולימפומה של העור. אזהרה זו עדיין תקפה אך עבודות רבות שבוצעו החל מ-2005  שללו כל קשר בין השימוש בתרופות אלה ובין גידולים כלשהם.

 

קריסבורול (יוקריסה)

 

לאחרונה אושרה לשימוש בארה"ב (וטרם הגיעה לישראל) תרופה חדשה נוגדת דלקת ללא סטרואידים, המדכאת את התהליך הדלקתי בגוף באמצעות במנגנון שונה מהתרופות הלא סטרואידיות האחרות - היא פועלת על מתווך דלקת בשם פוספודיאסטראז 4 (PDE4) וכך מסיגה את התהליך הדלקתי. תרופה זו מיועדת למצבים קלים עד בינוניים של אטופיק דרמטיטיס וניתנת החל מגיל שנתיים.

 

 

המטרה: השגת שליטה על הגרד ושבירת מעגל גרד-גירוד

הטיפול: תרופות אנטיהיסטמיניות מהדור הישן

 

תופעת הגרד היא התסמין המטריד ביותר של אטופיק דרמטיטיס. היא עלולה להשפיע בצורה משמעותית מאוד על איכות החיים של החולה ושל משפחתו. גרד עלול להשפיע על איכות השינה ולגרום להפרעות שינה קשות, לקושי בריכוז במהלך היום בבית הספר או בעבודה, לחוסר יכולת לביצוע פעילות גופנית ועוד. מעגל גרד-גירוד (Itch-Scratch) מחמיר דלקות ועלול להביא לזוב דם.

 

המשחות הרגילות המיועדות לתופעות של גרד אלרגי כגון פניסטיל ג'ל אינן יעילות באטופיק דרמטיטיס ואף עלולות לגרום לתחושת בעירה ולעיקצוצים.

 

לעומת זאת, טיפול בתרופות אנטיהיסטמיניות דרך הפה (כגון פניסטיל, אוטרקס ואהיסטון) נחשב לאבן יסוד בטיפול באטופיק דרמטיטיס והן התרופה הסיסטמית השכיחה ביותר בשימוש חולים הסובלים מאטופיק דרמטיטיס. עובדה זו מפתיעה, כיוון שאין כיום הוכחה חד משמעית לגבי יעילותן של תרופות אלו בהקלת הגרד.

 

"באטופיק דרמטיטיס להיסטמין אין תפקיד מרכזי", מסביר פרופ' בן אמיתי, "ולכן חסימת ההיסטמין לכאורה אינה מנגנון הפעולה הנכון לטיפול. עם זאת, חולים מעידים על כך ששימוש בתכשירים אנטיהיסטמינים מקל על תחושתם. ניתן לייחס זאת להשפעה המרגיעה של התרופה. לכן יש עדיפות לשימוש בתכשירים אנטיהיסטמינים מהדור הראשון, אלו שגורמים להרגעה עד כדי ישנוניות ממש".

 

טיפולים קו שני לאטופיק דרמטיטיס 

 

כאשר כל הטיפולים שפורטו כטיפולי קו ראשון אינם משפרים את המצב הדלקתי, יש לשקול את הטיפולים הבאים:

 

פוטותרפיה

 

פוטותרפיה היא טיפול בגלי קרינת אור על סגולי (כלומר אורכי גל בטווח של 290-400 ננומטר). קיימים סוגים שונים של קרינת אור טיפולית: קרינתUVB  בפס צר (311-313 ננומטר), UVB בפס רחב (290-320 ננומטר) ו-UVA (320-400 ננומטר). הטיפול הפוטותרפי ניתן 3 פעמים בשבוע תוך עלייה הדרגתית בעוצמת הקרינה, כאשר מספר הטיפולים המירבי מגיע בדרך כלל עד ל-40-50 טיפולים.

 

מהו המנגנון הטיפולי הפוטותרפי באטופיק דרמטוטיס? התשובה אינה ברורה במלואה. אך תוצאותיו ברורות יותר: מחקרים מצאו כי הטיפול מוביל להרגעת התגובה החיסונית בעור, להפחתת כמות החיידקים (מושבות סטפילוקוק זהוב) על פני העור ולעיבוי השכבה החיצונית של העור – המקטינה חדירת גורמי אלרגיה.

 

"טיפול בפוטותרפיה הוא אחד הטיפולים הבטוחים, עם עשרות שנות ניסיון ומחקר שעומדים בבסיסו", אומר פרופ' בן אמיתי. "אך גם לטיפול זה תופעות לוואי אפשריות, הדומות לנזקים הנגרמים על ידי חשיפה לקרינת השמש כמו הזדקנות מואצת של העור והתפתחות גידולי עור. כשטיפולי הפוטותרפיה ניתנים בצורה הדרגתית ומבוקרת, קטנים הסיכונים לנזקים אלו למינימום המאפשר טיפול בטוח".

 

הטיפול קיים בסל התרופות בישראל, אך רק למצבים בהם הטיפול הבסיסי המקובל כשל. 

 

טיפולים מערכתיים (סיסטמיים)

 

במקרים בהם גם טיפול פוטותרפי לא הביא לשיפור משמעותי במצבו של המטופל – יש לשקול מתן טיפולים סיסטמים:

 

תרופות המדכאות את התגובה החיסונית הסוערת

 

מתוטרקסאט / מטוטרקסט

 

תרופה לדיכוי מערכת החיסון הניתנת בעיקרה לטיפול במחלות סרטן שונות. לחולי אטופיק דרמטיטיס ניתנת התרופה במינון נמוך מאוד, בבליעת כדורים או בזריקה – אחת לשבוע ולכן פרופיל הבטיחות שלה גבוה והסיכון לתופעות הלוואי פחותות (כגון כאבי ראש/כאבי שרירים/בחילות או שילשולים), מה שמאפשר מתן התרופה גם לילדים, ולתקופות ארוכות, תוך מעקב בבדיקת דם של תפקודי הכבד וספירת דם.

 

אזתיופרין (אימורן)

 

תרופה מדכאת מערכת החיסון בדומה למטוטרקסט.

 

ציקלוספורין

 

תרופה זו מביאה לשיפור מהיר יותר במצבו של החולה, אך בשל תופעות לוואי אפשריות – ובעיקר יתר לחץ דם ופגיעה בתפקודי כליה – משך הטיפול בה הינו מוגבל – עד שנה.

 

תרופות ביולוגיות

 

 דופילומאב (דופיקסנט)

 

תרופות ביולוגיות הן תרופות ממוקדות מטרה ('טיל מונחה') לפגיעה במנגנון פעילות ספציפי בגוף. דופילומאב (דופיקסנט) פועלת על המנגנון הביולוגי של מתווכי דלקת בשם אינטרלוקין-13  (IL-13)ואינטרלוקין 4  (IL-4)ובכך חוסמת את פעולתם. התרופה שאושרה ב-2017 על ידי מינהל התרופות והמזון האמריקאי (ה-FDA) כבר הוכחה כיעילה לטיפול באסתמה, ולאחרונה הוכנסה לסל התרופות (2018) לאוכלוסיה בוגרת של חולי אטופיק דרמטיטיס קשה, שלא הגיבו לטיפול מערכתי אחר (קו שני).

 

 

 

ייעוץ מדעי: פרופ' דני בן אמיתי, מנהל יחידת עור ילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים, פרופ' חבר קליני ברפואת עור ומין בבית הספר לרפואה, אוניברסיטת תל אביב ומנהל קהילת אטופיק דרמטיטיס בכמוני.

 

עדכון אחרון: ינואר 2019

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: