כמונימפרקיםמדריכיםהטיפול התרופתי בדלקת מפרקים פסוריאטית

הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים פסוריאטית

מהן התרופות לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית? מה התנאים לקבלתן בסל הבריאות? מהן תופעות הלוואי העיקריות? אלו בדיקות נדרשות לצורך נטילתן? ומתי אפשר לעבור לטיפול בתרופות ביולוגיות? מדריך מקיף

מאת דן אבן. *יעוץ מקצועי: ד"ר ויקטוריה פורר
תגובות 0

(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

דלקת מפרקים פסוריאטית היא מחלה שמתפתחת אצל 15% עד 40% מהאנשים עם פסוריאזיס, ומאופיינת במקביל למחלה הדלקתית העורית שמתבטאת בנגעים אופייניים גם בדלקתיות במפרקים.

 

הטיפול במחלה מבוסס בעיקרו על תרופות. בשנים האחרונות חדר לתחום קונספט חדש של טיפול מכוון מטרה, שבו מתאים הרופא עבור המטופל טיפול תרופתי עם הסיכויים הטובים ביותר להגיע למטרה מוגדרת מראש. אצל חולה חדש המטרה היא לרוב הפוגה בתסמיני המחלה ובתהליך הדלקתי, ואצל מטופל שסובל מהמחלה לאורך שנים המטרה היא להגיע לדרגת פעילות נמוכה של המחלה. המטופל נמצא במעקב עם ניטור של מדדי פעילות המחלה בכל ביקור המאפשרים לקבוע תגובה לטיפול תרופתי, ובמידה ולא הושגה המטרה הטיפולית – נהוג לשנות את תמהיל הטיפול.

 

בדלקת מפרקים פסוריאטית, הפסקה בטיפול התרופתי נשקלת רק לאחר תקופה ממושכת של הפוגה בתסמיני מחלה שנמשכת מעל 12 חודשים. הפסקת הטיפול התרופתי עלולה לגרום להתלקחות המחלה בחלק ממטופלים ולכן נעשית באמצעות הפחתת מינונים בצורה מדורגת ומבוקרת.

 

 

תרופות להקלה בכאבים מקבוצת NSAIDs

 

הטיפול ההתחלתי בדלקת מפרקים פסוריאטית ניתן בשלבי הכאב הראשונים בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות מקבוצת NSAIDs כגון וולטרן, נורופן ואדוויל שאינן בסל, אך נמכרות ללא מרשם רופא ותרופות נוספות נוגדות כאבים ודלקות כדוגמת ארקוקסיה שדורשות מרשם רופא ואינן כלולות בסל, אך ניתן לרכוש אותן בהנחה דרך קופות החולים.

 

ככלל, ביכולתן של תרופות אלה למתן את הפעילות הדלקתית במפרק עם התחלת פעולה מיידית, להקטין את נפיחות הדלקת ולהפחית בכאבים ובתסמיני נוקשות בוקר. עם זאת, תרופות אלו לא עוצרות את התקדמות המחלה.

 

סטרואידים (גלוקוקורטיקוידים) לדלקת מפרקים פסוריאטית

 

בנוסף, לחולים בדלקת מפרקים פסוריאטית ניתנים לעתים סטרואידים ממשפחת הגלוקוקורטיקוידים בעלי פעילות אנטי דלקתית כללית, שבאפשרותם להקל על תסמיני דלקות מפרקים.

 

מנגנון הפעולה של הגלוקוקורטיקוידים הינו מורכב. גלוקוקורטיקוידים משיגים את השפעתם האנטי-דלקתית, בין היתר על ידי עיכוב היצור של מתווכי דלקת שונים (כגון ציטוקינים ואנזימים פרו-דלקתיים) ועיכוב פעילותן של הזרועות השונות של מערכת החיסון.

 

בדלקת מפרקים פסוריאטית משתמשים בעיקר בטיפול פומי בתכשיר פרדניזון ולעיתים מתילפרדניזולון. מינון של פרדניזון הנמוך מ-7.5 מ"ג ליום מוגדר כמינון נמוך, כאשר מינון בין 7.5 ל-30 מ"ג ליום מוגדר כמינון בינוני.

 

בדלקת מפרקים פסוריאטית לרוב משתמשים בפרדניזון במינון נמוך עם תוצאות מוצלחות, אך בחלק מחולים קיים קושי להיגמל מטיפול זה לאורך זמן.

 

בשימוש נרחב נמצאים גם גלוקוקורטיקואידים נוזליים בעלי השפעה ארוכת טווח, כגון מתילפרדניזולון (דפומדרול, הקסטריאון וסלסטון). תכשירים אלה נועדו להזרקה מקומית לתוך השריר, לתוך המפרק, סמוך למפרק או למעטפת הגידית להקלה של כאב ושל דלקת במפרק או ברקמות הרכות הסמוכות למפרק.

 

ישנו קשר ישיר בין מינון התרופה לבין הסיכוי לפתח תופעות לוואי. בהתחשב בסיכון לפתח תופעות לוואי בטיפול ארוך טווח, סטרואידים ניתנים בעיקר בעת התלקחות חדה של דלקת מפרקים. יחד עם זאת, לעיתים נדרש טיפול ארוך טווח במינון נמוך של סטרואידים במשולב עם תרופות נוספות על מנת לשמור את המחלה בהפוגה.

 

סל התרופות: גלוקוקורטיקואידים כלולים בסל הבריאות הממלכתי.

 

בטיחות ותופעות לוואי: תופעות הלוואי של טיפול בסטרואידים רבות וכוללות עלייה בלחץ הדם, עלייה ברמות הסוכר בדם, עלייה במשקל וצבירת נוזלים בגוף, דלדול עצם ואוסטיאופורוזיס, הפרעות עיניים לרבות קטרקט ולחץ תוך עיני מוגבר – תופעות שמוחמרות ככל שהשימוש בסטרואידים ממושך יותר. בנוסף, קיימת נטייה מוגברת לזיהומים בטיפול במינונים גבוהים.

 

הטיפול הסיסטמי (פומי) בגלוקוקורטיקואידים עלול לגרום להתלקחות של פסוריאזיס בחלק מהמטופלים ולכן רצוי שימוש במינון מינימלי במידת הצורך בלבד.

 

סיבוכים של זריקות מקומיות של סטרואידים כוללים זיהום מקומי באתר ההזרקה (נדיר), עלייה זמנית ברמת הסוכר בדם, עלייה זמנית בלחץ הדם, קרע גיד (עקב הזרקות חוזרות) ופיגמנטציה של העור באזור ההזרקה (עקב הזרקות חוזרות).

 

קווי טיפול ראשונים: תרופות לא ביולוגיות מקבוצת Conventional synthetic DMARDs

 

הטיפול התרופתי העיקרי בדלקת מפרקים פסוריאטית לאחר שאובחנה ניתן בתרופות מקבוצה הקרויה בשם הכולל conventional synthetic DMARDs (קיצור של conventional synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) המשפיעות על מהלך המחלה הדלקתית או בעלות יכולת לעצור את התקדמות המחלה. קבוצה זו מכילה תרופות מקבוצות שונות, שחלקן פועלות גם לדיכוי פעילות המערכת החיסונית. 

 

הטיפול עשוי להינתן בתרופה אחת בקבוצת conventional synthetic DMARDs, ובמקרים רבים בשילוב של 3-2 תרופות מהקבוצה. מטוטרקסט נחשבת כתרופת העוגן ובמקרה של אי-סבילות ניתן להחליפה בטיפול בערבה. מקובל שילוב של אחת התרופות הנ"ל עם סלאזופירין או פלקווניל. 

 

השפעתן של התרופות מסוג conventional synthetic DMARDs על דלקת המפרקים נצפית תוך חודש עד שלושה חודשים מתחילת הטיפול.

 

מטוטרקסט (אביטרקסט, מטוג'קט, מתוטרקסאט אבווה)

 

קו הטיפול הראשון בדלקת מפרקים פסוריאטית ניתן לרוב במינונים נמוכים של תרופה שמכילה את החומר הפעיל 'מטוטרקסט' ומשווקת בישראל על ידי שלוש חברות בשמות התרופות אביטרקסט, מטוג'קט ומתוטרקסאט אבווה. תרופה זו משמשת במינונים גבוהים ככימותרפיה לסוגים שונים של סרטן וכן ניתנת להפסקת היריון חוץ רחמי. התרופה ניתנת במינונים נמוכים גם לחולים במחלות נוספות כגון פסוריאזיס ומחלת מעי דלקתית ובמינונים אלה אינה גורמת לתופעות הלוואי הכימותרפיות והשפעתה הינה בעיקר אנטי דלקתית.

 

לפי תנאי סל הבריאות הישראלי, מטוטרקסט נחשבת כתרופת העוגן בהיותה יעילה גם למחלת מפרקים פריפרית וגם למחלה עורית. טיפול במטוטרקסט בלבד מאפשר בקרב מעל לרבע מהחולים בדלקת מפרקים פסוריאטית להשיג הפוגה. ככל שהמחלה יותר מתקדמת, הסיכויים להשיג הפוגה תחת הטיפול במטוטרקסט בלבד יורדים.

 

אופן פעולה: מטוטרקסט דומה במבנה לחומצה פולית, ומתחרה עם חומצה פולית בפעילותה המטבולית. ההשפעה האנטי-דלקתית של מטוטרקסט מושגת על-ידי עלייה ברמתו של חומר בשם 'אדנוזין' בתוך ומחוץ לתאים, שנקשר לקולטן על תאי מערכת החיסון מסוג תאי T ומביא להפעלתם ולדיכוי התהליך הדלקתי. ההשפעה האנטי-דלקתית של התרופה לא נפגעת במתן חומצה פולית, אך יחד עם זאת, מומלץ לא ליטול את חומצה פולית ביום הנטילה של מטוטרקסט.

 

אופן נטילה: מטוטרקסט ניתנת בכדורים או בזריקה תת עורית אחת לשבוע. הטיפול נבנה באופן הדרגתי – נהוג להתחיל במינון נמוך ולהעלות את המינון בהתאם לסבילות ולתגובה של המטופל. עדיפות למתן זריקות במקרה של מינון גבוה של התרופה על מנת להימנע מהפרעות ספיגה.

 

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לדלקת מפרקים פסוריאטית.

 

בטיחות ותופעות לוואי: קיים ניסיון קליני רב עם שימוש במטוטרקסט בקרב חולי דלקת מפרקים שגרונתית והיא נחשבת לתרופה בטוחה בשימוש תוך מעקב רפואי סדיר..תופעות הלוואי המרכזיות של התרופה כוללות חולשה, סחרחורת, בחילה, כאבי בטן בעיקר במשך 24 עד 48 שעות מנטילת התרופה ונוטות לחלוף לאחר מכן. תיתכן נשירת שיער (קלה), במקרים נדירים אי סבילות של מערכת העיכול ואפטות בריריות הפה. בהיבט המעבדתי, תופעת לוואי שכיחה היא עלייה באנזימי כבד, במיוחד במטופלים עם כבד שומני ברקע ובמטופלים הצורכים משקאות אלכוהוליים, ולכן נדרש מעקב סדיר של בדיקות דם בתדירות של כל 3 חודשים ובתדירות גבוהה יותר בתחילת הטיפול. בנוסף במעבדה תתכן ירידה בספירת דם (אנמיה, ירידה בספירה לבנה). לעיתים נדירות מתרחשת פגיעה בריאות. 

 

חשוב לציין כי התרופה רעילה (טרטוגנית) עבור העובר במקרה של הריון ועלולה לגרום למומים בעובר. לפיכך, אין ליטול את התרופה בהריון ובהנקה. מומלץ להפסיק שימוש בתרופה כשלושה חודשים טרם ניסיון להרות.

 

מומלץ ליטול את התרופה בשילוב חומצה פולית (למעט כאמור ביום נטילת הטיפול במטוטרקסט) כדי להקטין את הסיכון לתופעות לוואי. שתיית אלכוהול במהלך הטיפול במטוטרקסט מעלה סיכון לרעילות כבדית ולכן מומלץ להימנע מצריכת אלכוהול במהלך הטיפול.

 

בדיקות נדרשות: לפני תחילת הטיפול יש לבצע ספירת דם ובדיקות דם. נדרש גם לבצע צילום חזה. המטופלים במטוטרקסט נדרשים לבצע בדיקות דם גם כל 4-2 שבועות במשך שלושת החודשים הראשונים של הטיפול ובהמשך כל 12-8 שבועות במשך 6-3 חודשים ולאחר מכן כל 4-3 חודשים.

 

ערבה (לפלונומיד) 

 

ערבה (לפלונומיד) היא תרופה יעילה הדומה למטוטרקסט בהשפעתה נוגדת הדלקת, ומשמשת אף היא כקו ראשון לדלקת מפרקים פסוריאטית, אם כי מנגנון הפעולה שלה שונה. 

 

אופן פעולה: התרופה מעכבת אנזים שיש לו תפקיד במנגנון חלוקת תאים, וכך פוחת ייצור תאים המתחלקים מהר, לרבות תאי דם לבנים, ומופחתת התגובה הדלקתית בגוף.

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בכדורים דרך הפה.

 

סל התרופות: ערבה כלולה אף היא בסל הבריאות הממלכתי, והיא מאושרת לחולים אשר לא הגיבו בצורה נאותה או שאינם מסוגלים ליטול טיפול בתרופה מטוטרקסט בלבד, ולעתים היא ניתנת בשילוב מטוטרקסט תוך מעקב קפדני אחרי תפקוד הכבד. 

 

בטיחות ותופעות לוואי: תופעת הלוואי העיקרית המיוחסת לתרופה היא הופעת שלשולים קלים, שלרוב פוחתים לאחר טיפול בתרופות נוספות נגד שלשולים. כמו כן, התרופה עלולה לגרום לבחילות וכאבי בטן. תיתכן עלייה באנזימי כבד ולכן התרופה לא ניתנת לשימוש בחולים עם מחלת כבד ברקע. לרוב, הפרעה באנזימי כבד חולפת עם הפסקת הטיפול. בשכיחות נמוכה יותר עלולה התרופה לגרום ליתר לחץ דם, פגיעה במערכת עצבים פריפרית ותפרחת עורית (לרוב חולפת עצמונית). בנוסף, מדווחים מקרים נדירים של פגיעה בתפקודי ריאות (פנוימוניטיס).

 

בדומה למטוטרקסט, התרופה רעילה (טרטוגנית) ועלולה לגרום למומים בעובר. לפיכך, אין ליטול את התרופה אם מתוכנן הריון. יש לחכות שנתיים מהפסקת הטיפול בתרופה לפני הריון או ליטול את התרופה כולסטירמין המאפשרת פינוי התרופה מן הגוף.

 

בדיקות נדרשות: המטופלים בערבה נדרשים לבצע בדיקות דם כולל ספירת דם, תפקוד כליה ותפקודי כבד תקופתיות: במצב הבסיסי, כל 4-2 שבועות במשך 3 חודשים ראשונים של הטיפול, כל 12-8 שבועות במשך 6-3 חודשים של הטיפול ולאחר מכן כל 4-3 חודשים, כדי לאתר בזמן סיבוכים אפשריים.

 

סלאזופירין (חומצה אמינו סליצילית)

 

התרופה סלאזופירין היא למעשה 'חומצה אמינו סליצילית' שהוכחה כיעילה בטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית. התרופה משווקת לטיפול במחלה בשם 'סלאזופירין אי.אנ' וניתנת בשילוב עם conventional synthetic DMARDs אחרים. השימוש בה מצומצם יותר בהשוואה למטוטרקסט.

 

אופן פעולה: סלאזופירין מכילה מרכיב של אספירין בעל השפעה נוגדת דלקת בשילוב עם אנטיביוטיקה מקבוצת סולפה. 

 

אופן נטילה: סלאזופירין אי.אנ ניטלת בטבליות (בדרך כלל בשתי מנות – בוקר וערב).

 

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

 

בטיחות ותופעות לוואי: תופעות הלוואי העיקריות לסלאזופירין כוללות בחילות, הקאות, אי נוחות בבטן ושלשול – שלרוב מופיעות בתחילת הטיפול ובהמשך חולפות, כאבי ראש וסחרחורות. אלרגיה למרכיבים התרופה כגון סולפה ואספירין מהווה התווית נגד לטיפול בתכשיר. מטופלים בעלי חסר באנזים  G6PDאינם יכולים ליטול את התרופה מחשש לאנמיה המוליטית.

 

חשובה המודעות בקרב המטופלים בתרופה לתופעת לוואי נדירה שחשוב לזהותה מוקדם: דיכוי מח עצם/ירידה בספירה לבנה בצורה חדה (אגרנולוציטוזיס) – אשר מתבטאת בכאבי גרון, חום וחולשה כללית. במקרה של תופעות מסוג זה, יש להפסיק מייד שימוש בתרופה ולפנות לבדיקה רפואית ללא דיחוי

 

התרופה עשויה גם לגרום לשתן כתום או צהוב – תופעה ללא משמעות קלינית. בגברים התרופה עלולה לגרום למיעוט בייצור הזרע ובניידות של הזרעונים (לרוב מדובר בתופעה הפיכה). לפיכך, מומלץ להפסיק נטילת התרופה כשלושה חודשים טרם ניסיון להרות.

 

מטופלים הנוטלים נוגדי קרישה וחולי סוכרת נדרשים להיוועץ ברופא לפני הטיפול בתרופה בשל אינטראקציות בין תרופתיות עם קומדין וטיפולים מסוימים לסוכרת.

 

בדיקות נדרשות: יש לערוך בדיקות דם, כולל ספירת דם, תפקוד כליות ותפקודי כבד לפני התחלת הטיפול, אחת לשבועיים במשך שלושת חודשי הטיפול הראשונים, אחת לחודש במשך שלושת חודשי הטיפול הבאים, ולאחר מכן מדי שלושה חודשים או לפי הצורך.

 

המלצות נוספות: מאחר והתרופה מעלה את הסיכון לרגישות העור מפני השמש (פוטוסנסטיביות) – מומלץ להימנע בעת נטילתה מחשיפה ממושכת לשמש ולהשתמש בקרם הגנה בעל מקדם הגנה (SPF) גבוה.  

 

פלקווניל (הידרוקסיכלורוקווין)  

 

פלקווניל היא תרופה שבמקורה שימשה למניעה ולטיפול במלריה, אך נמצאה יעילה גם לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית. 

 

אופן פעולה: התרופה משפיעה על התפקוד של מערכת חיסון מולדת במנגנונים שונים ומעכבת התפתחות של תהליך דלקתי.

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבליות 2-1 טבליות ליום.

 

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי

 

בטיחות ותופעות לוואי: לטיפול זה פרופיל בטיחותי שנחשב למצוין עם מיעוט תופעות לוואי, ורוב המטופלים אינם חווים תופעות לוואי כלל. התרופה אף נחשבת לבטוחה לשימוש במהלך ההיריון והנקה ובעלת השפעה מטיבה על הפרופיל המטבולי של המטופלים - לרבות סוכרת ושומנים בדם.

 

תופעות הלוואי העיקריות קלות, וכוללות בחילות, שלשול וכאבי בטן, אשר לרוב חולפות עם הזמן או כשנוטלים את התרופה עם הארוחה. לעיתים נדירות ניתן לצפות בתפרחת עורית אלרגית או בשינוי בצבע של העור – היפרפיגמנטציה, בעיקר עם טיפול ארוך שנים.

 

תופעת לוואי לא שכיחה היא משקעים בקרנית המלווים ברגישות לאור השמש והפרעה בשדה ראייה, אך אלה חולפים עם הפסקת הטיפול.

 

תופעת לוואי משמעותית היא פגיעה ברשתית וכתוצאה ירידה בראייה. במקרים של נזק מתקדם, מתוארת רשתית דמוית "עין שור" – ממצא המצביע על כתם היפופיגמנטרי במקולה. תופעה זו נדירה. שכיחותה עולה עם טיפול ממושך בתרופה (מעבר ל-5 שנים), מינון מצטבר גבוה של התרופה, מחלת רשתית קודמת, מחלות כרוניות בכליות ובכבד. לפיכך, כל המטופלים צריכים לעבור בדיקת עיניים, כולל בדיקת קרקעית העין, שדה ראייה 2-10 ו/או הדמיה אופטית של הרשתית - OCT בתחילת הטיפול. בנוכחות של בדיקה עינית תקינה ובהעדר גורמים מנבאים רעים להתפתחות הנזק לרשתית, מומלץ לחזור על אותן הבדיקות כעבור 5 שנות טיפול ולאחר מכן כל שנה. במקרה של מחלה עינית קודמת או גורמים מנבאים רעים לנזק של הרשתית, יתכן צורך במעקב תדיר יותר או הימנעות מטיפול זה.

 

בדיקות נדרשות: בדיקת דם כלליות כל 6-3 חודשים. 

 

קווי טיפול מתקדמים: תרופות ביולוגיות לדלקת מפרקים פסוריאטית

 

הטיפול בתרופות ביולוגיות מבוסס על הנדסת חלבונים אנושיים שמשמשים כנוגדנים או קולטנים למתווכי דלקת שונים (ציטוקינים) ובכך מעכבים/עוצרים את הפעילות הדלקתית בגוף. בשנים האחרונות אושרו תרופות ביולוגיות רבות במנגנונים שונים לדלקת מפרקים פסוריאטית וכן התווספה קבוצת טיפול של מולקולות קטנות מעכבי JAK המכוונות כנגד janus kinase בעל תפקיד בהעברת אות דלקתי בתוך התא.

 

כיום קיימת מגמה של הקדמת קווי הטיפול בתרופות הביולוגיות לדלקת מפרקים פסוריאטית. בהמלצות העדכניות של האיגוד האמריקאי למחלות ריאומטיות נקבע במפורש כי במקרים קשים של דלקת מפרקים פסוריאטית מומלץ לטפל בתרופות ביולוגיות כקו טיפול ראשון. בהמלצות האירופיות נקבע כי ניתן להתקדם לטיפול ביולוגי לאחר כישלון של טיפול במטוטרקסט בלבד. עם זאת, נכון לשנת 2019 בישראל טרם חל יישום של ההמלצות הללו, ולפי תנאי סל הבריאות הישראלי יש למצות טיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית במשככי כאבים מקבוצת NSAIDs ולפחות בשתי תרופות מקבוצת DMARDs conventional synthetic שאחת מהן היא מטוטרקסט, שניתן בהן טיפול במשך שלושה חודשים רצופים לפחות, כדי להתקדם בהמשך לטיפול הביולוגי.

 

התרופות הביולוגיות כלולות בישראל בסל הבריאות רק כאשר קיימת דלקת מפרקים פעילה שמתבטאת במחלה דלקתית הכוללת כאב ונפיחות בארבעה מפרקים ומעלה, כשיש חריגה במדדי שקיעת דם או CRP החורגים מהנורמה באופן משמעותי, כשיש עדות בצילומי רנטגן של מפרקים נגועים וכשיש פגיעה תפקודית המוגדרת כ"הגבלה משמעותית בתפקודו היומיומי של החולה ובפעילותו בעבודה". 

 

ברוב התרופות הביולוגיות מקבוצת נוגדי TNF לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית הוכח כי הן מובילות לתוצאות יעילות יותר כשהן ניתנות בשילוב עם מטוטרקסט. 

 

הטיפול בתרופות הביולוגיות נדרש בקביעות ולאורך שנים, והפסקתו עלולה לגרום לחזרה של הדלקת והתפרצות מחלה פעילה. כשליש מהמטופלים בטיפולים ביולוגיים אינם מגיבים לטיפולים בצורה מספקת, ודורשים החלפת תרופה.

 

סל הבריאות הממלכתי מאפשר להתאים אישית לכל מטופל את התרופה הביולוגית שנראית כיעילה ביותר עבורו או מעכב JAK. ישנן קבוצות חולים מסוימות עבורן הוכח יתרון מסוים בתרופות ספציפיות: כך, למשל, למטופלים שנדרשים לטיפול ביולוגי בנוגד TNF ואינם יכולים ליטול מטוטרקסט (בגין אי-סבילות או תופעות לוואי) – עשויה להיות תגובה חיובית לטיפול באקטמרה אשר הוכחה כטיפול יעיל בתור טיפול בודד. למטופלים שמועדף אצלם טיפול פומי בכדור במקום בזריקה – ניתן כיום להתחיל בטיפול בקסלגאנז'.

 

נתון נוסף שניתן לשקול בעת התאמת טיפול ביולוגי הוא 'אימונוג'ניסיטי' – כשהגוף מפתח נוגדנים כנגד תרופה מסוימת ויעילותה יורדת. בהיבט זה אנברל זוהתה עם יתרון על פני תרופות אחרות מקבוצת 'נוגדי TNF אלפא', בגלל שהגוף כמעט ואינו מייצר נוגדנים כנגדה, מה שמאריך את משך ההשפעה שלה לאורך זמן. גם המבנה של סימזיה נותן לתרופה יתרון מבחינה זו.

 

למטופלים בתרופות הביולוגיות מומלץ להיערך מראש בנטילת חיסונים שונים לפני תחילת הטיפול: מומלץ לבצע חיסון נגד שפעת עונתית ונגד דלקת ריאות. לא ניתן להתחסן בחיסון חי מוחלש, כגון חיסון לחצבת או שלבקת חוגרת, תוך כדי הטיפול הביולוגי, ולכן במקרה וקיימת התוויה לחיסונים אלו, יש להתחסן לפני התחלת הטיפול הביולוגי. מבחינה בטיחותית, ניתן להתחסן בחיסון מומת כגון שפעת עונתית, דלקת ריאות, טטנוס, הפטיטיס B במהלך הטיפול הביולוגי אך יעילות החיסון עשויה להיות נמוכה יותר.

 

מעכבי TNF אלפא (אנברל, רמיקייד, רמסימה, יומירה, סימפוני וסימזיה)

 

'מעכבי TNF אלפא' נכנסו לשימוש קליני בסוף שנות ה-90 וחוללו מהפכה בטיפול בדלקות מפרקים בזכות יעילותם הגבוהה וכיום תרופות אלה מהוות טיפול מרכזי בדלקת מפרקים פסוריאטית. הטיפול בהן עשוי להינתן לבד או בשילוב עם מטוטרקסט או ערבה – בהתאם למצבו הרפואי של המטופל ולעוצמת התסמינים.

 

השפעת התרופות מקבוצה זו מהירה והן בעלות פרופיל בטיחותי גבוה יחסית. עם זאת, יש צורך במעקב לטווח ארוך של קבוצות המטופלים כדי לקבוע את פרופיל הסיכון להתפתחות סיבוכים עתידיים.

 

אופן השימוש: אנברל (אטנרספט) ניתנת בהזרקה תת עורית אחת לשבוע באמצעות עט הזרקה ומתאפשרת בהזרקה עצמית. רמיקייד והתרופה הגנרית רמסימה (אינפליקסימאב) ניתנות בצורת העמסה (שבועות 0,2,6) ובהמשך טיפול אחזקתי אחת ל-6-8 שבועות בעירוי שנמשך כשעתיים – באשפוז יום בקהילה או בבית החולים. יומירה (אדלימומאב) ניתנת בהזרקה תת עורית אחת לשבועיים באמצעות עט הזרקה ומתאפשרת בהזרקה עצמית. סימפוני (גולימומב) ניתנת בהזרקה תת עורית אחת לחודש באמצעות עט הזרקה ומתאפשרת בהזרקה עצמית. סימזיה (סרטוליזומאב פגול) ניתנת בהזרקה תת עורית אחת לשבועיים באמצעות עט הזרקה ומתאפשרת בהזרקה עצמית. הטיפול ניתן בצורה של העמסה במינון כפול (שבועות 0,2,4) ולאחר מכן טיפול אחזקתי.

 

אופן פעולה: התרופות השונות מקבוצת 'חוסמי TNF אלפא' מופקות בשיטת של הנדסה גנטית ורובן מכילות נוגדנים שונים הנקשרים לחלבון 'TNF אלפא' וחוסמים את פעילותו בגוף, תוך שהם מונעים ממנו להיקשר לקולטנים בתאי גוף אחרים, וכך מפחיתים את התגובה הדלקתית. אנברל נבדלת במבנה משאר התרופות בקבוצה בשל היותה קולטן מסיס ל-TNF הפועל כמעכב תחרותי של TNF בקישור לקולטנים. המבנה של סימזיה שונה מעט מאחר שהיא מכילה רק חלק ממבנה הנוגדן, מה שמאפשר חדירה טובה לרקמות.  

 

סל התרופות: רמיקייד, רמסימה, אנברל, יומירה, סימפוני וסימזיה (התרופה אינה רשומה בהתוויה של דלקת מפרקים פסוריאטית מסיבות לא רפואיות ונדרש טופס 29ג') כלולות בסל הבריאות לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית עבור חולים שלא הגיבו לשתי תרופות מקבוצת conventional synthetic DMARDs.

 

בטיחות ותופעות לוואי: התופעות השכיחות יותר בטיפולים בתרופות מקבוצה זו הן תגובות במקום ההזרקה, תגובות לעירוי, זיהומים בדרכי הנשימה, כאבי ראש, בחילות, כאבי בטן ושלשולים. תופעות שאינן שכיחות: זיהומים חמורים, שחפת, זיהומים פטרייתים, זיהומים ויראליים כמו שלבקת חוגרת (הרפס זוסטר), תופעות אוטואימוניות, דיכוי מח עצם, מחלות נוירולוגיות נדירות דמויות טרשת נפוצה ופריחות.

 

הטיפול אינו מתאים במקרים של תהליך זיהומי פעיל חמור; שחפת סמויה או פעילה ולא מטופלת; מחלות נוירולוגיות מסוג טרשת נפוצה, נויריטיס אופטית, הפרעות דה-מיאלנטיביות; ואי ספיקת לב מתקדמת.

 

מחקרים תצפיתיים העלו עד כה קשר אפשרי בין הטיפול הביולוגי בנוגדי TNF לבין סרטן עור מסוג לא מלנומה (basal cell carcinoma ו-squamous cell carcinoma). מדובר בגידולי עור מקומיים אשר אינם מתפשטים לאיברים נוספים וניתנים להסרה. לפיכך, למטופלים על טיפול ביולוגי, במיוחד במידה ויש נמשים/נקודות חן ברקע – מומלץ על מעקב אצל רופא עור פעם בשנה. מעבר לכך לא נמצא קשר בין תרופות ביולוגיות. לבין סיכון מוגבר לגידולים סרטניים אחרים.

 

בדיקות נדרשות: הכנה לפני טיפול ביולוגי בתרופות מקבוצת 'חוסמי TNF אלפא' כוללת בדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה וכן בדיקות דם.

 

הריון והנקה: לאור ניסיון חיובי ברחבי העולם המצביע על בטיחות הטיפול הביולוגי ב'מעכבי TNF אלפא' בהריון, ניתן להמשיך את הטיפול עד השליש האחרון של ההיריון במידת הצורך. התרופה סימזיה בעלת מבנה כימי ייחודי, אינה חוצה שליה ולכן ניתן לקבל טיפול בה לאורך כל ההיריון. כל 'מעכבי TNF אלפא' מאפשרים להניק במהלך הטיפול.

 

מעכב אינטרלוקין 12/23 (סטלרה)

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בהזרקה תת עורית באמצעות עט הזרקה, ומתאפשרת בהזרקה עצמית עם העמסה בשבוע 0,4 ובהמשך טיפול אחזקתי אחת לשלושה חודשים.

 

אופן פעולה: סטלרה מכילה את החומר הפעיל אוסטקינומאב ומהווה נוגדן חד שבטי ממקור אנושי המכוון כנגד שני ציטוקינים המתווכים תהליך דלקתי: אינטרלוקין 12 (IL-12) ואינטרלוקין 23 (IL-23). הציטוקינים הללו מפעילים תאים מסוג Th1 ו-Th17 אשר ויסותם משחק תפקיד מרכזי בהתפתחות של פסוריאזיס ודלקת מפרקים פסוריאטית. התרופה מעכבת את הפעילות הדלקתית התלויה בציטוקינים אלה, וכך משפרת הן את תסמיני המחלה העורית והן את המחלה המפרקית. סטלרה יעילה יותר למחלה העורית מאשר לדלקת המפרקים.

 

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי כטיפול לדלקת מפרקים פסוריאטית פעילה ומתקדמת בקרב חולים שאצלם התגובה לתרופות לא ביולוגיות מקבוצת Conventional Synthetic DMARDs אינה מספקת.

 

בטיחות ותופעות לוואי: לתרופה זו פרופיל בטיחות גבוה. תופעות לוואי שכיחות של הטיפול לרוב קלות וכוללות כאב ראש, זיהומים בדרכי הנשימה וזיהומים נוספים. מדווחות גם תגובות של רגישות יתר למרכיבי התרופה.

 

בדיקות נדרשות: לפני התחלת הטיפול יש לבצע בדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה וכן בדיקות דם – הנדרשות גם במהלך הטיפול.

 

מעכבי אינטרלוקין 17 (קוסנטיקס וטאלץ)

 

אופן נטילה: קוסנטיקס וטאלץ ניתנות בהזרקה תת עורית באמצעות עט הזרקה המאפשר הזרקה עצמית.

 

אופן הפעולה: קוסנטיקס (סקוקינומאב) מהווה נוגדן חד שבטי אנושי ספציפי ייחודי כנגד הציטוקין-חלבון 'אינטרלוקין 17A' המצוי ברמה גבוהה בנגעי פסוריאזיס ומעודד תהליכים דלקתיים, ומנטרלת את פעילותו להפחתת הדלקתיות. טאלץ (איקסקיזומאב) מהווה נוגדן חד שבטי אנושי המכוון כנגד 'אינטרלוקין 17', המצוי ברמה גבוהה בנגעי פסוריאזיס ומעודד תהליכים דלקתיים ומנטרלת את פעילותו להפחתת הדלקתיות.

 

סל התרופות: קוסנטיקס כלולה בסל הבריאות הממלכתי לדלקת מפרקים פסוריאטית פעילה ומתקדמת, כאשר התגובה לתכשירים ממשפחת conventional synthetic DMARDs אינה מספקת. טאלץ כלולה כיום בסל הבריאות הממלכתי לחולי פסוריאזיס עם מחלה מפושטת, אולם אינה כלולה כיום בסל לסובלים מדלקת מפרקים פסוריאטית.

 

בטיחות ותופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות ביותר הנלוות לתרופה קוסנטיקס כוללות זיהומים בדרכי הנשימה, פצעי קור, שלשול. תופעות הלוואי חריגות כוללות זיהום חמור, לרבות פטרת כף הרגל, זיהום פטרייתי בפה, זיהום באוזן החיצונית, רמות נמוכות של תאי דם לבנים (נויטרופניה) וסרפדת.

 

תופעות הלוואי השכיחות ביותר הנלוות לתרופה טאלץ כוללות זיהומים בדרכי הנשימה, בחילה, פטרת כף הרגל. תופעות הלוואי חריגות שנקשרו לתרופה הדורשות פנייה מיידית לרופא כוללות תגובות אלרגיות להזרקה שעלולות להתבטא בקושי בבליעה או בנשימה, נפיחות בפנים, הצוואר, הידיים או הרגליים, עצבנות, דופק לב מהיר ופריחה חמורה, וכן תופעות לוואי חמורות הדורשות פנייה לרופא, לרבות זיהום חמור העשוי להתבטא בחום, עייפות ופריחה עורית, פטרת הפה, זיהום חיידקי העור, הפרשות מהעיניים, ספירה נמוכה של טסיות דם וסרפדת.

 

בדיקות נדרשות: הכנה לטיפול דורשת בדיקות דם ובדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה. במהלך הטיפול מתבצעות בדיקות דם תקופתיות.

 

מעכב שפעול תאי T (אורנסיה)

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בהזרקה תת עורית אחת לשבוע באמצעות עט הזרקה, ומתאפשרת בהזרקה עצמית או בעירוי חודשי במסגרת אשפוז יום.

 

אופן הפעולה: אורנסיה (אבטספט) מכילה חלבון אשר מונע שפעול של כדוריות לבנות מסוג T. לצורך שפעול של תאי T נדרשים שני סיגנלים. התרופה חוסמת את העברת האות דרך אחד המסלולים באופן בררני.

 

סל התרופות: התרופה הוכללה בינואר 2019 בסל הבריאות הממלכתי כטיפול לדלקת מפרקים פסוריאטית פעילה בחולים שמיצו את הטיפול בתרופות לא ביולוגיות מקבוצת conventional synthetic DMARDs.

 

בטיחות ותופעות לוואי: תופעות הלוואי העיקריות המיוחסות לתרופה כוללות כאבי ראש, בחילות, נזלת וצינון, כאבי גרון וזיהומים בדרכי הנשימה. כמו כן המטופלים בתרופה נמצאים ברגישות גבוהה לזיהומים כמו שלבקת חוגרת (הרפס זוסטר), זיהומים בדרכי השתן, שחפת או דלקת ריאות קשה. דיווחים בשכיחות נמוכה כוללים גם סיבוכים במערכת העיכול, פריחה, יתר לחץ דם, סחרחורות וכאבי גב וגפיים. 

 

בדיקות נדרשות: הכנה לטיפול דורשת  בדיקות דם ובדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה. מומלץ לבצע ספירת דם ותפקודי כבד מדי שלושה חודשים במהלך הטיפול.

 

מעכבי JAK (קסלג'אנז)

 

מעכבי JAK (קיצור של JAnus Kinase inhibitors) היא קבוצה חדשה של תרופות שלמעשה אינן תרופות ביולוגיות במהותן אלא מוגדרות 'טיפול מולקולרי קטן'/ טיפול מכוון. התרופות חוסמות פעילותו של אנזים מעודד דלקתיות בשם JAK ויעילות הטיפול JAK ניכרת באופן מהיר במיוחד. הטיפול ניתן בכדורים, ויתרון נוסף של טיפול זה הוא בזמן מחצית חיים קצר המאפשר הפסקת הטיפול במקרה של תופעת לוואי עם פינוי של תרופה מן הגוף תוך מספר שעות וחידושו בצורה נוחה.

 

כיום בעוד ששלוש תרופות מקבוצה זו מאושרות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונתית (קסלגאנז', אולומיאנט ורינבוק), נכון לספטמבר 2019 רק קסלג'אנז' מאושרת לדלקת מפרקים פסוריאטית.

 

אופן נטילה: בשונה מהתרופות הביולוגיות לדלקות מפרקים הניתנות בהזרקה תת עורית או בעירוי לווריד, קסלג'אנז ניתנת בכדורים דרך הפה. התרופה ניטלת פעמיים ביום או בגרסה של התרופה בשחרור מושהה (XR) פעם ביום (גירסה זו טרם הגיעה לארץ).

 

אופן פעולה: קסלג'אנז (טופסיטיניב) פועלת באופן ספציפי לעיכוב אנזימים מסוג JAK 1, 3 המשתתפים בתגובה דלקתית, וכתוצאה מכך גורמת לעיכוב/ עצירה של תהליכים דלקתיים.

 

סל התרופות: קסלג'אנז כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית עבור חולים עם דלקת מפרקים פעילה וזאת רק לאחר מיצוי טיפול תרופתי בשתי תרופות מקבוצת Conventional Synthetic DMARDs.

 

בטיחות ותופעות לוואי: תופעות הלוואי קשורות בעיקר למערכת העיכול (שלשולים). כמו כן עלולים להיות זיהומים בדרכי הנשימה, כאבי ראש והפרעה באנזימי כבד ב-5-10% מהמקרים. עם הטיפול קיימת שכיחות גבוהה יותר של התפרצות מחדש של זיהומים כגון שחפת וכן שלבקת חוגרת (הרפס זוסטר) ולכן מומלץ לשקול חיסון למחלה לפני תחילת הטיפול.

 

במינון הגבוה של התרופה שאינו מאושר בהתוויה של דלקת מפרקים שגרונתית (10 מ"ג פעמיים ליום) דווח על עלייה בשכיחות של קרישי דם כגון פקקת בוורידים העמוקים של הרגליים ותסחיף ריאתי.

 

אין להשתמש בתרופה בהיריון.

 

בדיקות נדרשות: הכנה לטיפול דורשת בדיקות סקר לשחפת הכוללות בדיקת מנטו וצילום חזה וכן בדיקות דם. יש לשקול חיסון לשלבקת חוגרת. במהלך הטיפול מתבצעות בדיקות דם תקופתיות.

 

מעכבי אנזים PDE4 (אוטזלה)

 

ניסיון השימוש בתרופה מלמד שאוטזלה מתאימה בעיקר לדלקת מפרקים קלה עד בינונית ואינה מתאימה לדלקת מפרקים קשה. התרופה יעילה לביטוי של אצבע נקניקיה ודלקת באזור של חיבור הגידים אל העצמות (אנתסיטיס)

 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בכדורים לבליעה פעמיים ביום – בבוקר ובערב (בהפרש של 12 שעות).

 

אופן פעולה: אוטזלה (אפרמילסט) מעכבת אנזים הקרוי פוספודיאסטראז 4 (PDE4) שמשתתף בתהליך הדלקתי, באופן שמוביל לעיכוב ייצור מתווכים אנטי דלקתיים בגוף.

 

סל התרופות: התרופה כלולה כטיפול לדלקת מפרקים פסוריאטית בחולים שמיצו את הטיפול בתרופות לא ביולוגיות מקבוצת conventional synthetic DMARDs.

 

בטיחות ותופעות לוואי: יתרונה של תרופה זו בפרופיל בטיחותי מצוין. תופעות הלוואי השכיחות המיוחסות לתרופה כוללות שלשולים, בחילות, הקאות וכאבי בטן אשר לרוב מופיעים בשבועות הראשונים לטיפול וחולפים תוך מספר שבועות, ללא צורך בהפסקת הטיפול. בנוסף, יתכנו כאבי ראש ובטן, אובדן תיאבון, עייפות ולצדה קשיי שינה וזיהומים בדרכי הנשימה. תופעות לוואי חמורות כוללות דיכאון ונטייה אובדנית וירידה במשקל.

 

 

*ד"ר ויקטוריה פורר היא רופאה בכירה במכון הריאומטולוגי במרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב)

 

עדכון אחרון: ספטמבר 2019

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: