ניוון מקולרי גילי מהווה מחלת עיניים נפוצה, שמתבטאת בפגיעה ניוונית מתקדמת בתאים במקולה שבמרכז הרשתית, ומלווה בירידה בראיה שמאפיינת את הגיל המבוגר. מחלה זו מהווה כיום את הסיבה המרכזית לעיוורון בישראל.

במהלך ההתמודדות המאתגרת עם ניוון מקולרי, למאובחנים מומלץ להתמצא בזכויות שניתנות להם על ידי רשויות המדינה ומוסדותיה – החל משירותים רפואיים ואביזרים מסובסדים, קצבאות, הנחות במיסים והטבות נוספות. מאחר וחלק מהטיפולים והשירותים המוצעים לניוון מקולרי אינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי – יש יתרון לביטוח בריאות פרטי.

כתבה זו מפרטת את היתרונות שמציעים הסעיפים השונים בביטוחי הבריאות הפרטיים לשלבי הטיפולים וההתמודדות עם ניוון מקולרי. קרוב למחצית (43%) מהישראלים מחזיקים כיום בביטוחי בריאות פרטיים, לפי הסקר החברתי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה לשנת 2023. ביטוחים אלה מגוונים ועשויים לכלול סעיפים שונים. החל מיוני 2024, במסגרת הרפורמה בשוק הביטוחים הפרטיים, רוב הפוליסות בישראל הן כיום פוליסות משלימות שב"ן – כלומר כאלו שמאפשרות להשלים מימון לשירותים וטיפולים שאינם כלולים בביטוחי השב"ן (שירות בריאות נוסף) של קופות החולים או שירותים וטיפולים שממומנים דרך השב"ן רק באופן חלקי. נכון לשנת 2023, לפי סקר הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, 40% מהישראלים מחזיקים בשתי פוליסות – פוליסת שב"ן בקופת חולים ופוליסת ביטוח בריאות פרטי, ולמרביתם כיום פוליסה פרטית שמשלימה למעשה את שירותי השב"ן.

למחזיקים ביטוח בריאות פרטי מומלץ בשלב האבחון של ניוון מקולרי גילי לבחון לעומק את סעיפי פוליסת הבריאות אותה הם מחזיקים ולבדוק האם הם זכאים למימון לשירותים וטיפולים שניתנים כיום למחלה בתשלום. מעבר לכך, למאובחנים עם ניוון מקולרי גילי שאיבדו את יכולת התעסוקה מומלץ לבחון גם זכאויות בקרנות פנסיה וביטוחי מנהלים, לרבות ביטוח אובדן כושר עבודה והזכות לקבלת פנסיה רפואית על רקע פגיעה בכושר התעסוקה.

מימון הזרקות תוך עיניות לניוון מקולרי רטוב

הזרקות תוך עיניות לניוון מקולרי רטוב מכוונות לבלום צמיחה של כלי דם פתולוגים ברשתית, והוכחו ביעילותן לעכב פגיעה ניוונית מתקדמת במקולה ועיוורון. ההזרקות פועלות במנגנונים ביולוגיים שונים שהמשותף להם הוא בחסימת גורם גדילה שמעודד צמיחת כלי דם חדשים, והן מכונות קבוצת 'מעכבי אנגיוזה' או 'נוגדי VEGF'.

אווסטין מהווה בישראל הזרקה תוך עינית בקו טיפולי ראשון בקופות החולים, ואמנם אינה כלולה באופן פורמלי בסל הבריאות, אך מסופקת בחינם על ידי הקופות למאובחנים במחלה. המדובר בתרופה שפותחה במקור לטיפול בסוגים מסוימים של סרטן.

לצד אווסטין פותחו עם השנים הזרקות תוך עיניות ייעודיות לעיכוב מחלות ברשתית – לוסנטיס, אייליה 2 מ"ג, ביאובו, וכן הזרקות מתקדמות שמאפשרות לרווח משמעותית בין ההזרקות: ואביסמו ואייליה 8 מ"ג. הזרקות אלה אינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי, ונמכרות כיום בהנחות דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים בהשתתפות עצמית של מאות שקלים בחודש לזריקה. עם זאת, לקבלת הזכאות להזרקות התוך עיניות הייעודיות דרך הביטוחים המשלימים של הקופות נדרש טיפול קו ראשון בשלוש הזרקות אווסטין לתקופה של שלושה חודשים לפחות, והמימון ניתן רק אם לא הושגה תגובה להזרקות אווסטין לעין (יודגש כי התשלום הוא עבור התרופה הייעודית המיועדת להזרקה תוך עינית. קופת חולים מכסה את עלות ההזרקה עצמה על ידי רופא העיניים בהתאם להחלטה של נציבת קבילות ציבור במשרד הבריאות משנת 2015). הזריקות התוך עיניות נדרשות אחת לחודש עד מספר חודשים, בהתאם למצב המטופל וסוג הזריקה, וסכום ההזרקות לשנה עשוי לעמוד נכון לשנת 2025 על כ-5,000 ש"ח ולעתים אף מעבר לכך. מאחר וההזרקות התוך עיניות עשויות להידרש לשנים רבות, מדובר בהוצאה כספית משמעותית.

מטופלים שמחזיקים ב'ביטוח תרופות' במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי מקבלים כיסוי ביטוחי להזרקות התוך עיניות הייעודיות לניוון מקולרי גילי ומחלות רשתית, מאחר והן אושרו ברשויות בריאות מוכרות במדינות המערב – ויוכלו לקבל דרך הביטוי הפרטי מימון להזרקות תוך עיניות גם כקו טיפול ראשון מבלי להידרש תחילה לעבור טיפול מקדים בהזרקות אווסטין לעין. יודגש כי הכיסוי לתרופות שאינן בסל דרך ביטוחי בריאות פרטיים לרוב מוגבל לתקרת גג גבוהה של מיליון שקל או יותר, בהתאם לתנאי הפוליסה. בחלק מפוליסות הביטוחים הפרטיים נדרשת השתתפות עצמית של מאות שקלים לתרופה שאינה בסל – בסכום של 500-300 שקל לתרופה, בדומה לעלות ההזרקות הנמכרות בביטוחים המשלימים, ואילו בחלק מהפוליסות ניתן פטור מתשלומי השתתפות עצמית לתרופות שאינן בסל.

כמו כן, חלק מהפוליסות המשלימות שב"ן מאפשרות בתנאי הפוליסה קבלת החזר כספי להשתתפות העצמית בהזרקות המשולמת דרך הביטוח המשלים בקופת החולים, וכך מטופלים יכולים לחסוך אלפי שקלים בשנה. פוליסת ביטוח הבריאות הפרטי עשויה לאפשר גם החזר לשתל התוך עיני סוסבימו, הדורש גם ניתוח מקדים להחדרת השתל לעין – קראו בהמשך הכתבה. ההזרקות התוך עיניות כלולות כיום בסל הבריאות במצבים של בצקת מקולרית סוכרתית, ניאו-ווסקולריזציה כורואידלית משנית לקוצר ראיה (CNV) ובצקת מקולרית משנית לחסימה של ווריד ברשתית. מקרים אלה אשר שונים באופיים מניוון מקולרי גילי, וגם מאובחנים לרוב בגיל צעיר יותר.

הזרקות תוך עיניות. ביטוח בריאות פרטי עשוי לאפשר חיסכון של מאות שקלים בכל הזרקה (צילום: Shutterstock)

עוד על ההזרקות התוך עיניות לניוון מקולרי רטוב

מימון תוסף התזונה לעיכוב ניוון מקולרי

למאובחנים בניוון מקולרי גילי מומלצת נטילת תוסף תזונה ייעודי המעכב את התקדמות התהליך הניווני במקולה. תוסף התזונה משלב ויטמינים, מינרלים ונוגדי חמצון, ומומלץ באופן גורף למאובחנים עם ניוון מקולרי יבש המאופיין בנקודות דרוזן – משקעים שומניים במקולה, וכן מרבית הרופאים ממליצים עליו גם למאובחנים עם ניוון מקולרי רטוב וסיבוך מסוג אטרופיה גאוגרפית לעיכוב התקדמות מחלת העיניים בעין השנייה.

תוסף התזונה אינו כלול בסל הבריאות הממלכתי, ונמכר נכון לשנת 2025 בעלות של כ-130 שקל לאריזה המכילה 120 כמוסות המיועדת לרוב לחודשיים של טיפולים, סכום שעשוי להגיע לכ-780 ש"ח בשנה.

פוליסות ביטוחי בריאות פרטיים רבות כוללות סעיף המאפשר מימון גם לתוספי תזונה שמומלצים מסיבה רפואית על ידי הרופאים המטפלים, ולכן בהינתן מרשם מפורש מרופא העיניים, בפוליסות אלה ניתן לקבל החזר על עלות התוסף באופן חלקי/ מלא, בהתאם לתנאי הפוליסה.

מימון תרופות שאינן בסל לאטרופיה גאוגרפית

אטרופיה גאוגרפית היא סיבוך של ניוון מקולרי יבש שמתבטא בתהליך ניווני מחמיר במספר סוגי תאים: תאי השכבה העמוקה של המקולה במרכז הרשתית – ברמת הרשתית החיצונית, תאי האפיתל הצבעני באזור המקולה ברשתית (RPE) – תאים המתפקדים כשכבת תאי פיגמנט בעלת תפקיד בספיגת אור חיצוני בעין וביכולת הראייה, וכן השכבה הקוריאוקפילרית המורכבת מנימי דם זעירים השוכנים בשכבה תחתונה יותר. התהליך לרוב מתרחש בשתי העיניים בדרגות התקדמות שונות ומהווה גורם סיכון משמעותי לעיוורון.

בשנים האחרונות פותחו טיפולים תרופתיים בהזרקות תוך עיניות למצב רפואי זה המבוססים על עיכוב חלבון הקרוי C3 ששייך ל"מערכת המשלים" ומעורב בתהליכים פתולוגיים שמאפיינים מצב רפואי זה.

אמנם ההזרקות לאטרופיה גאוגרפית עדיין דורשות תהליכים מעמיקים להוכחת יעילות, מאחר ונכון לשנת 2025 טרם אושרו הזרקות אלה בסל הבריאות הממלכתי, טיפולים המאושרים על ידי רשויות הבריאות המוכרות במערב יכולים לקבל מימון למי שמחזיקים בביטוח תרופות במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי, בכפוף להשתתפות עצמית לרוב של כ-500-300 שקל לחודש ועד תקרת השתתפות של כמיליון שקל או למעלה מכך המיועדת לתרופות שאינן בסל. המדובר בחיסכון משמעותי – כשהזרקות אלה נמכרות כיום במחיר של אלפי שקלים לחודש לזריקה הנדרשת ברוב המקרים אחת לחודש.

נכון לשנת 2025 אושרו שתי הזרקות לאטרופיה גאוגרפית על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA): סיפוברה (המכילה את החומר הפעיל Pegcetacoplan) ואיזרביי (המכילה את החומר הפעיל המכילה את החומר הפעיל AvacinCaptad Pegol).

יש לציין כי לא ניתן לקבל דרך ביטוחי בריאות פרטיים מימון לטיפולים לניוון מקולרי גילי שנמצאים בשלבי מחקר.

עוד על אטרופיה גאוגרפית

ניתוח להחדרת שתל תוך עיני מפריש תרופה

באוקטובר 2021 אושר על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) טיפול חדש ייחודי לניוון מקולרי רטוב בשם סוסבימו (Susvimo) המכיל את אותו החומר הפעיל שמצוי בתרופה לוסנטיס – נוגדן חד שבטי בשם רניביזומאב – המופרש באיטיות באמצעות התקן ייחודי של שתל תוך עיני תוך העין. ההתקן דורש מילוי של התרופה אצל רופא העיניים פעמיים בשנה בלבד. במהלך 2022 נעצר שיווק ההתקן על ידי החברה באופן וולונטרי, וביולי 2024 אישר מינהל התרופות האמריקאי את שיווקו מחדש לאחר שינויים בשתל ובמחט הייעודית למילוי (ריפיל).

ביטוח בריאות פרטי מאפשר למי שמחזיקים ב'ביטוח תרופות' מימון לתרופה להתקן זה – בהשתתפות עצמית לרוב של כ-500-300 שקל לחודש ועד תקרת השתתפות של כמיליון שקל או למעלה מכך המיועדת לתרופות שאינן בסל.

בנוסף, טיפול זה מצריך ניתוח עיניים לצורך החדרת השתל, וניתוח זה אף הוא אינו מכוסה על ידי סל הבריאות הממלכתי, וניתן לממנו למי שמחזיקים ב'ביטוח ניתוחים' בפוליסת ביטוח הבריאות הפרטי, תוך בחירת הרופא המנתח מבין רשימת רופאי העיניים המנתחים שמצויים בהסדר עם חברת הביטוח. יצוין כי פוליסות ביטוח משלים של קופות חולים מאפשרות אף הן מסלול של מימון ניתוח להחדרת השתל התוך עיני בבית חולים פרטי בכפוף להשתתפות עצמית, ומי שמחזיקים בפוליסת ביטוח בריאות פרטי משלימת שב"ן עשויים להיות זכאים להחזר לסכום ההשתתפות העצמית המשולם דרך השב"ן.

יש לציין כי גם טיפולים רפואיים נוספים שמוצעים לעתים לניוון מקולרי בהיקפים מצומצמים כדוגמת טיפול פוטוקואגולציה שמטרתו לאטום כלי דם חריגים מתחת למקולה באמצעות לייזר – מכוסים בחלק ממסלולי טיפולים וניתוחים שאינם בסל בפוליסות ביטוח בריאות פרטי.

יש לציין כי לפי דו"ח משרד מבקר המדינה מאוקטובר 2020, ביטוח ניתוחים הוא המרכיב המרכזי המהווה כ-90% מסכום התביעות המוגשות לפוליסות ביטוח בריאות פרטי.

מימון אביזרים תומכי ראייה

חלק מפוליסות ביטוחי הבריאות הפרטיים מקנות כיסוי ביטוחי למימון לאביזרים רפואיים/ טכנולוגיות רפואיות הנדרשות מסיבה רפואית, ובאמצעות פוליסות אלה מתאפשר לעתים לממן את עזרי הראייה שעשויים לסייע למאובחנים עם ניוון מקולרי גילי.

אביזרי הראייה המרכזיים הנדרשים בניוון מקולרי גילי שמומלץ לבדוק את האפשרות למימונם בביטוח פרטי כוללים:

• משקפיים טלסקופיים המאפשרים להגדיל את התמונה הנראית עד פי 12 ומקלות באיתור שלטים ברחוב, מספרי אוטובוסים וכתובות על בניינים.
• עדשות משקפיים מגבירות קונטרסט שמחדדות את הניגודיות בין האלמנטים השונים בשדה הראייה – כדי להקל ביכולת הראייה.
• תוכנות להגדלה והקראה של טקסטים במחשב הביתי
• אביזרי טלוויזיה במעגל סגור (טמ"ס) המאפשרים הגדלת טקסטים עד פי 60 לשיפור הקריאה מקרוב, כשחלקם אף מאפשרים להקריא טקסטים בקול רם.

עלות עזרי הראייה באופן פרטי עשויה להגיע למאות ואף אלפי שקלים.

יש לציין כי הביטוחים המשלימים בקופות החולים כללית ומכבי מאפשרים רכישת אביזרים מסוימים מתוצרת חברת "אורקם" (OrCam) לבעלי תעודת עיוור (במכבי וכללית) או לבעלי ראייה ירודה עם חדות ראייה של 6/60 או פחות בשתי העיניים (כללית), לרבות משקפיים טלסקופיים ומכשירי עזר לקריאת טקסטים בהשתתפות עצמית של מאות שקלים ועד כ-4,500 ש"ח בהתאם לסוג האביזר ורמת המורכבות. פוליסות ביטוח בריאות הפרטי המשלימות שב"ן עשויות לאפשר כיסוי לקבלת החזר גם על השתתפויות עצמיות אלה, במידה והן כוללות סעיף של החזרים לאביזרי ראייה/ בחלק ממכוני שיקום הראייה יש אפשרות להשאלת עזרי ראייה לניוון מקולרי גילי תוך השארת פיקדון.

טיפ נוסף: למי שרוכשים אביזרי ראיה יקרים – ניתן לבטח אותם לאחר קנייתם באמצעות ביטוח דירה.

יודגש כי סל הבריאות הממלכתי מקנה זכאות למשקפיים טלסקופיים לילדים ונוער כחלק מהזכאות למכשירי שיקום וניידות.

משקפיים טלסקופיים – ביטוחי בריאות פרטיים מסוימים מאפשרים כיסוי לעזרי ראייה (צילום: Ennek, Wikimedia Commons) 

פנייה למומחים – חוות דעת שנייה

הרוב המכריע של פוליסות ביטוחי בריאות פרטיים מאפשרות כיסוי לקבלת חוות דעת רפואית נוספת – לרוב בהחזר עד סכום מוגבל של כ-800 ש"ח ובהשתתפות עצמית של כ-20% לייעוץ ולרוב עד סכום תקרה שנתי מוגבל. ניתן להשתמש בכיסוי זה גם לצורך חוות דעת שנייה מרופאי עיניים לאחר האבחון של ניוון מקולרי גילי ובשלב התאמת הטיפולים למחלה.

יש לציין כי גם הביטוחים המשלימים של קופות החולים מאפשרים לרוב פנייה למספר מצומצם של רופאים מומחים בשנה מתוך רשימה סגורה ובהשתתפות עצמית של כ-300-200 שקל, ובביטוחים הפרטיים משלימי שב"ן עשויה להיכלל זכאות להחזר גם עבור השתתפות עצמית זו.

טיפול נפשי

רוב פוליסות ביטוחי הבריאות הפרטיים אינן מכסות טיפולים נפשיים-פסיכולוגים, אך יש פוליסות ייחודיות שמאפשרות כיסוי לטיפולים נפשיים במקרה של מצב נפשי משתנה, ובמצבים אלה ניתן לקבל כיסוי חלקי או מלא לטיפולים נפשיים במקרה של פגיעה נפשית הקשורה לניוון מקולרי גילי.

מחקרים מזהים כי אבחון של ניוון מקולרי עשוי להוביל אף לדיכאון וחרדה ומצבים נפשיים מורכבים נוספים. סקירה של תשעה מחקרים שפורסמה ביוני 2014 בכתב העת BMC Ophthalmology זיהתה בקרב מאובחנים עם ניוון מקולרי גילי כי 15% עד 44% סובלים מתסמיני דיכאון ו-9% עד 30% סובלים מתסמיני חרדה.

פיצוי כספי חד פעמי לאחר האבחנה

חלק מפוליסות ביטוחי הבריאות הפרטיים מציעות פיצוי כספי חד פעמי בסכום של עשרות אלפי שקלים תחת סעיף 'מחלות קשות' במקרה של אבחון מחלה מסוימת, ורשימת מחלות זו כוללת ברוב הביטוחים הפרטיים גם פיצוי עבור עיוורון – המוגדר כאובדן מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראייה בשתי העיניים כפי שמתבטא בבדיקות חדות ראייה.

מבוטחים בביטוח בריאות פרטי עם סעיף 'מחלות קשות' שאובחנו עם ניוון מקולרי גילי מתקדם שהוציאו תעודת עיוור זכאים לפיצוי זה.

ד"ר אור שמואלי הוא רופא במחלקת עיניים במרכז הרפואי הדסה ומנהל בקהילת ניוון מקולרי גילי באתר "כמוני"

סייעה בהכנת הכתבה ירדנה בנזרף – עובדת סוציאלית ומרכזת מכון מיכאלסון לשיקום הראיה

עדכון אחרון: מאי 2025