כמונימפרקיםמדריכיםהיריון ולידה עם דלקת מפרקים

היריון ולידה עם דלקת מפרקים

האם מחלות מפרקים משפיעות על היכולת להרות? ההיריון מסוכן לחולות? יש סיכונים לעובר ובלידה? ומה לגבי טיפול תרופתי בתקופת ההיריון וההנקה? מדריך

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

מחלות מפרקים, ובכללן דלקות מפרקים אוטואימוניות, משפיעות על איכות החיים בדרכים שונות, ועשויות להשפיע בין היתר גם על מהלך ההיריון והלידה. 

 

ככלל, מחלות המפרקים בעלות ההשפעה המסוכנת ביותר על מהלך ההיריון הן אלו שמלוות בשינויים בתפקוד הכליות, ובייחוד זאבת ותסמונת אנטי פוספוליפידית.

 

ההמלצה הכללית לכל הנשים עם מחלות מפרקים המבקשות להיכנס להיריון היא להגיע למצב של איזון המחלה לפחות 6-3 חודשים לפני התחלת המאמצים להיכנס להיריון, כפי שנקבע בנייר עמדה של האיגוד האמריקאי לריאומטולוגיה (ACR).

 

"מהלך ההיריון צריך להתחיל כשמחלת הבסיס מאוזנת מבחינת התסמינים, כשבכל מחלה קיימים מדדים קליניים שאומדים את פעילות המחלה ויכולים להצביע על איזון", מסביר ד"ר ליאור זלר, מנהל היחידה לאשפוז יום פנימי במרכז הרפואי סורוקה מקבוצת הכללית, המומחה לראומטולוגיה ורפואה פנימית. "בדלקת מפרקים שגרונתית קיימת כיום מגמה של מתן טיפול תרופתי אגרסיבי כדי להכניס את החולה לשלב של רמיסיה (הפוגה) ולהותיר את המחלה שקטה במצב שמאפשר כניסה להיריון".

 

איך היריון משפיע על פעילות המחלה בנשים עם דלקות מפרקים?

 

נשים עם דלקת מפרקים שגרונתית (RA) מגלות לעתים כי כניסה להיריון מובילה להפוגה בתסמיני המחלה, לרבות כאבים ונפיחויות, ובעבר אף פורסמו תיעודים רפואיים שהצביעו על כך, הראשון שבהם עוד בשנת 1938. לדוגמה, מחקר מאוניברסיטת ברן בשוויץ שפורסם באוקטובר 2004 בכתב העת Annals of the Rheumatic Diseases של האיגוד האירופי לריאומטולוגיה (EULAR), העלה כי היריון הוביל להטבה בפעילות המחלה. לפי מחקרים, 70% מהנשים עם דלקות מפרקים חוות הפוגה במחלה לקראת הכניסה לשליש השני להיריון.

 

לתופעה קיימות מספר תיאוריות, ובכללן התיאוריה המרכזית ולפיה היריון גורם לשינוי בפעילות המערכת החיסונית – פעילות שנמצאת בבסיס התפתחות דלקות מפרקים אוטואימוניות. היריון, לפי תיאוריה זו, מעמעם את תפקוד המערכת החיסונית כדי שלא תראה בעובר המתפתח ברחם פולש זר, וכשהמערכת החיסונית אינה פעילה כבעבר, גם עוצמת הדלקתיות פוחתת, וכך פוחתים תסמיני דלקת המפרקים ונוצרת הפוגה. תיאוריות חלופיות גורסות כי מקור התופעה בערעור היחסים בין רכיבים שונים במערכת החיסונית של חולות בדלקת מפרקים שגרונתית, לרבות הציטוקינים אינטרלוקין-1 ו-Th-1, בשינויים הורמונאליים בהיריון – לרבות עלייה בהורמוני הקורטיזון, האסטרוגן והפרוגסטרון, בשינויים באופן החסינות ההומוראלית (חסינות מפני זיהומים) במהלך ההיריון והבדלים גנטיים בין האם לעובר ביחס לגנים מקבוצת HLA שמזוהים עם קשר לדלקות מפרקים אוטואימוניות.

 

עם זאת, לדברי ד"ר זלר, "לצד המחקרים בנושא, כיום ההנחה על הפוגה בסימני המחלה עם הכניסה להיריון אינה חד משמעית ומוטלת בספק בעבודות מסוימות". עוד הוא מדגיש כי "הכניסה להיריון צריכה להיעשות כשהחולה מאוזנת, והגישה לפיה יש להיכנס להיריון כדי לשפר את תסמיני המחלה אינה נכונה".

 

נשים עם RA עשויות לזכות להפוגה בתסמינים בהיריון, אך ההנחה על הפוגה בפעילות המחלה במהלך ההיריון אינה חד משמעית והגישה לפיה יש להרות כדי לשפר את תסמיני המחלה שגויה (צילום: Shutterstock)

 

בדלקת מפרקים פסוריאטית (PsA) ובדלקות מפרקים ספונדילוארטרופטיות (SpA) אחרות, העדויות לגבי השפעת ההיריון על המחלה סותרות, כשחלק מהמחקרים מצביעים על כך שההיריון אינו משפיע באופן מובהק על פעילות המחלה, וחלקם מתארים החמרה, לרבות המחקר משוויץ שהצביע על החמרה בקרב חולות בדלקת חוליות מקשחת (AS) בשליש השני להיריון. "גם בקרב חולות אלה נכון הכלל לפיו המחלה צריכה להיות מאוזנת לפני הכניסה להיריון", מבהיר ד"ר זלר.

 

מחלות מפרקים אחרות, כמו זאבת כאמור, נחשבות בעייתיות בהרבה בהיריון, בעיקר כשקיימת מעורבות של הכליה שעשויה לסכן את האישה והעובר, וכן על רקע הפרעות של קרישיות יתר של הדם שנלוות לעתים לזאבת שדורשות התייחסות מיוחדת. לכן היריון של חולות זאבת מוגדר מידית כהיריון בסיכון גבוה שדורש מעקב רפואי צמוד ביותר.

 

האם מחלות מפרקים משפיעות על הסיכויים להיכנס להיריון?

 

ככל הנראה לא. שיעור הזוגות עם בעיות להיכנס להיריון העומד באולוסייה על 20% אינו גבוה יותר כשאחד מבני הזוג סובל ממחלת מפרקים.

 

אמנם מחקרים מצביעים על מגמה של מספר מועט יותר של ילדים לנשים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות כגון דלקת מפרקים שגרונתית, אולם ההנחה בקרב רופאים כי ממצא זה אינו משקף בעיה ביולוגית להיכנס להיריון, כי אם בחירה מודעת של הנשים החולות ללדת פחות ילדים, או לחילופין נטייה של נשים עם דלקות מפרקים שלא לקיים יחסי מין מרובים על רקע כאבים ושינויים בתפישת הגוף.

 

לפי אחד המחקרים מאוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו, שפורסם בשנת 2006 בכתב העת Arthritis and Rheumatism, נשים שאובחנו עם דלקת מפרקים שגרונתית תועדו במסגרת מעקב בהמשך עם מספר ילדים קטן יותר, שנגרם בין השאר על רקע החלטתן המודעות להגביל את גודל משפחותיהן. 

 

האם דלקת מפרקים משפיעה על מהלך ההיריון ועל התפתחות העובר?

 

ככלל, חולות בדלקת מפרקים אוטואימונית שנמצאות במצב של מחלה מאוזנת יכולות לעבור היריון רגיל, תוך התאמות של הטיפול התרופתי (ראו בהמשך), ולפי המלצות האיגוד האמריקאי לריאומטולוגיה (ACR), עליהן לבקר באופן שגרתי גם אצל רופא ראומטולוג לבחינת מדדי המחלה. במצבים של מחלה פעילה, ההיריון מוגדר היריון בסיכון ומלווה בבדיקות מעקב תכופות.

 

באופן כללי, דלקות מפרקים מזוהות בעבודות עם שיעור גבוה יותר של סיבוכים בהיריון, לרבות הפלות, לידות מוקדמות, רעלת היריון ולידת פגים ותינוקות במשקל גוף נמוך, אם כי הסיכון לכך גדל בעיקר בקרב נשים עם מחלות לא מאוזנות, ובייחוד מחלות כמו זאבת המלוות בהפרעות בתפקודי הכליות.

 

מחקרים מסוימים הצביעו על עלייה בסיכון לסיבוכי היריון בקרב נשים עם דלקת מפרקים שגרונתית. כך, למשל, מחקר אמריקאי של צוות נרחב מאוניברסיטת קליפורניה בסן דייגו, שממצאיו פורסמו באוגוסט 2015 בכתב העת Journal of Rheumatology העלה כי במדגם של 440 נשים הרות עם דלקת מפרקים שגרונתית, עלייה בחומרת המחלה הובילה לעלייה בסיכון לסיבוכים, כשכל עלייה של יחידה אחת במדד ה-HAQ-DI, האומד את חומרת המחלה, הייתה מלווה בעלייה של 58% בסיכון ללידה מוקדמת, וכשהמדד היה גבוה מ-0.5 נקודות עלה ב-81% הסיכון ללידת תינוק במשקל נמוך. מסקנת החוקרים משיקה למסר העיקרי לחולות, ולפיו מומלץ להיכנס להיריון כשהמחלה מאוזנת. לפי מחקר אמריקאי שנערך באוניברסיטת וושינגטון בסיאטל, דלקת מפרקים שגרונתית מעלה את הסיכון ללידת פג לפני המועד, אולם אינה מעלה בהכרח את הסיכון ללידת תינוק במשקל לידה נמוך.

 

נכון להיום, לא ניתן לייחס גורמים נוספים פרט למחלה שאינה מאוזנת לסיבוכי היריון בקרב חולות בדלקת מפרקים שגרונתית, כמו גיל היולדת או רמת הכנסתה, ומחקרים בנושא עדיין חלוקים בממצאיהם בדבר הנסיבות המובילות לתמונת מצב של עלייה בסיבוכי היריון.

 

דלקות מפרקים ספונדילוארטרופטיות ובהן דלקת מפרקים פסוריאטית פחות מזוהות עם סיבוכים בהיריון ובהתפתחות העובר.

 

לנשים עם מחלות מפרקים שמלוות בהפרעה לתפקודי הכליות, כגון זאבת ותסמונת אנטי פוספולידית הומלץ במשך שנים שלא להיכנס להיריון עקב הסיכון הרב הכרוך בו הן לאישה והן לעובר. כיום ידוע כי ברוב המקרים גם נשים עם מחלות אלו יכולות לעבור היריון מוצלח תחת בקרה קפדנית ובדיקות מעקב הדוקות, תוך קבלת האפשרות כי עשויים להתפתח סיבוכים הן אצל האם והן אצל היילוד.

 

האם דלקת מפרקים משפיעה על מהלך הלידה?

 

ככלל, נשים עם דלקת מפרקים שגרונתית נוטות ללדת יותר בניתוח קיסרי, אם כי גם נטייה זו גבוהה בעיקר בקרב נשים שאינן מאוזנות עם מחלה פעילה.

 

מחקר נרחב מנורווגיה שמבוסס על מאגר לאומי של 1,496 חולות בדלקת מפרקים שגרונתית שהרו בהשוואה ל-625,642 נשים הרות מהאוכלוסייה הכללית, שממצאיו פורסמו במארס 2014 בכתב העת AOGS, מצא כי לנשים הרות עם דלקת מפרקים היה סיכון גבוה פי 2 יותר מהאוכלוסייה הכללית ללדת בניתוח קיסרי בלידה ראשונה וסיכון גבוה ב-50% לניתוח קיסרי בלידות חוזרות.

 

לדברי ד"ר זלר, "רוב הנתונים על עלייה בניתוחים הקיסריים במחלות מפרקים נאספו בארה"ב, שם אחוז הניתוחים הקיסריים גבוה יותר מלכתחילה, אולם ככל הנראה אכן קיימת מגמה שכזו. יחד עם זאת, אין הוריית נגד ללידה וגינאלית לאישה הרה עם דלקת מפרקים, וקיימות מחלות שבהן דווקא ניתוח קיסרי והחתך הסב לידתי שנלווה לו מסכנים את האישה יותר מלידה וגינאלית, למשל מחלת רקמת החיור בשם סקלרודרמה".

 

 נשים עם RA נוטות ללדת יותר בניתוח קיסרי, אך אין הוריית נגד ללידה וגינאלית לאישה הרה עם דלקת מפרקים (צילום: Shutterstock)

 

מעבר לכך, נשים שעברו היריון עם מחלת מפרקים וטופלו בסטרואידים, נזקקות לעתים לטיפול בסטרואידים גם במהלך הלידה, כדי לוודא שהתינוק לא יסבול בלידתו ממחסור הורמונאלי.

 

האם נדרשת הכנה מקדימה מיוחדת לפני כניסה להיריון בחולות עם מחלות מפרקים?

 

בהחלט, כאמור, לנשים עם מחלות מפרקים המבקשות להרות מומלץ להגיע למדדים של מחלה מאוזנת 6-3 חודשים לפני התחלת הניסיונות להיכנס להיריון.

 

כמו כן, ישנן תרופות למחלות מפרקים אוטואימוניות מקבוצת DMARDs, המשמשות כקו טיפולי ראשון, שנחשבות למזיקות לעובר המתפתח, ויש להפסיק ליטול אותן לפני ההחלטה להיכנס להיריון: מטוטרקסט (Methotrexate) היא תרופה המשמשת במינונים גבוהים כתרופה כימותרפית וידועה כטרטוגנית, כלומר כזו שעלולה להזיק לעובר. אמנם הטיפול בתרופה במחלות מפרקים נעשה במינונים נמוכים מאלו המקובלים ככימותרפיה, אולם ההמלצה להפסיק ליטול את התרופה 3 חודשים לפני התחלת הניסיונות להיכנס להיריון. כמו כן, התרופה ערבה (Arava) נחשבת לטרטוגנית ביותר, ומומלץ להמתין שנתיים בין הפסקת הטיפול בתרופה לבין כניסה להיריון. "מסיבה זו, רופאים משתדלים שלא להתחיל טיפול ב'ערבה' לנשים בגיל הפריון", מסביר ד"ר זלר. במידה שכבר החל טיפול ב'ערבה' לאישה המעוניינת להיכנס להיריון, ישנם טיפולים תרופתיים שביכולתם לקצר את משך הזמן שיש להמתין בין הפסקת 'ערבה' להיריון. תרופות נוספות מקבוצת DMARDs נחשבות לבטוחות בהיריון – סלאזופירין, פלקווניל (ששימשה במקור לטיפול במלריה) ואימורן.

 

מעבר לכך, ההמלצה הכללית לנשים בגיל הפוריות המבקשות להיכנס להיריון להתחיל ליטול חומצה פולית תקפה גם לנשים עם מחלות מפרקים. 

 

האם היריון והנקה דורשים שינוי של הטיפול התרופתי במחלות מפרקים?

 

ככלל, לנשים עם דלקות מפרקים שמבקשות להיכנס להיריון ובהמשך לנשים שילדו ומבקשות להניק – מומלץ לפנות לרופא המטפל בדלקת המפרקים כדי לבצע התאמות הנדרשות בטיפול התרופתי.

 

כ-40% עד 50% מהנשים ההרות עם דלקת מפרקים שגרונתית זקוקות להמשך טיפול תרופתי בהיריון עקב הימשכות תסמיני המחלה ואף האפשרות להתלקחויות.

 

חלק מהתרופות המיועדות לדלקות מפרקים אוטואימוניות נחשבות לרעילות בהיריון או בתקופת ההנקה, ובעגה הרפואית 'תרופות טרטוגניות', כלומר שהן עוברות בהיריון את מחסום השליה ועלולות לעבור מהאם לעובר ולהשפיע על התפתחותו או שיכולות בזמן ההנקה להימצא בחלב האם.

 

מעבר להמלצה לנשים עם דלקות מפרקים להפסיק טיפול בתרופות מטוטרקסט וערבה מקבוצת DMARDs לפני כניסה להיריון, נדרשת לעתים התאמה של הטיפול התרופתי בזמן ההיריון.

 

הטיפול בסטרואידים כמו פרדניזון לדלקות מפרקים מותר בהיריון, אם כי לעתים נעשית התאמת מינון לאישה ההרה למינונים נמוכים יותר על רקע הסיכון האפשרי המוגבר לעובר במשקל לידה נמוך. בנוסף, פרדניזון בהיריון עשוי להעלות את רמות הסוכר בדם ואת לחץ הדם – מה שמגדיל את סיכון לסוכרת הריונית ויתר לחץ דם בהיריון שמהווה גורם סיכון מוכר לרעלת היריון. לכן לנשים הרות מומלץ להימצא תחת מעקב רופא במהלך הטיפול בסטרואידים. כמו כן, נטילת פרדניזון עלולה להאיץ אובדן מסת עצם, ולכן למטופלות בפרדניזון בהיריון מומלץ להגדיל את רמות הסידן והוויטמין די שהן נוטלות במסגרת המולטי ויטמין המותאם לכלל הנשים ההרות. לדברי ד"ר זלר, "במצבים מסוימים בהתאם למקרה, כשנשקלת התועלת בנטילת התרופה ביחס לסיכונים, ההמלצה היא להמשיך טיפול בסטרואידים". השימוש בתרופות לשיכוך כאבים ממשפחת NSAIDs אפשרי בכפוף להתייעצות עם רופא.

 

באשר לתרופות הביולוגיות המוגדרות כקו טיפול שני בדלקות מפרקים, התרופות הוותיקות יותר מקבוצת חוסמי TNF אלפא נחשבות לבטוחות בשליש הראשון והשני להיריון, ויש להפסיק ליטול אותן בשליש השלישי להיריון. לעומתן, לגבי התרופות הביולוגיות החדישות יותר שאינן מקבוצת חוסמי TNF אלפא, נכון להיום טרם נאסף בספרות הרפואית מספיק מידע בנוגע לבטיחותן בהיריון, "ולכן אנחנו משתדלים להביא את המטופלת לרמיסיה עוד לפני הכניסה להיריון, לפי ההמלצה, כדי שניתן יהיה להפסיק את הטיפול בתרופות הביולוגיות בשלב ההיריון", מסביר ד"ר זלר.

 

גם לאחר הלידה מומלץ להמשיך להקפיד על השינויים בטיפול התרופתי שהותאמו לאישה הרה עם דלקות מפרקים, שכן התרופות שנחשבות למסוכנות בהיריון מתועדות גם כמסוכנות בהנקה. התרופות מטוטרקסט וערבה וחלק מהתרופות הביולוגיות לדלקות מפרקים אוטואימוניות אינן מתאימות לנשים מניקות, כיוון שהן עלולות לעבור דרך חלב האם לתינוק ולהשפיע לרעה על התפתחותו. לכן גם לקראת סוף ההיריון מומלץ לנשים עם דלקות מפרקים להיוועץ ברופא המטפל בנוגע למשטר הטיפול התרופתי, לפני תחילת ההנקה.

 

כמו כן, במצבים של התלקחות של דלקת המפרקים שלעתים מתרחשת לאחר הלידה (כמתואר בהמשך) יש לשקול עם הרופא מהו הטיפול התרופתי המיטבי והבטוח ביותר לאישה.

 

באשר לצריכת חומצות שומן מסוג אומגה שמקורן דגים, שנמצאו יעילות כנגד תהליכים דלקתיים ואף אלו המאפיינים דלקות מפרקים אוטואימוניות - מומלץ בהיריון להשתמש במקורות לאומגה שאינם מכילים כספית שעלולה להזיק לעובר המתפתח.

 

מה ההמלצות לאורח החיים בהיריון עם דלקות מפרקים אוטואימוניות?

 

ההמלצות לשמירה על היריון תקין ועל בריאות התינוק בקרב נשים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות דומות להמלצות הניתנות לכלל הנשים ההרות: הקפדה על תזונה בריאה, הקפדה על צבירת משקל בהתאם לשלב ההיריון והימנעות ממשקל עודף, שמירה על פעילות גופנית סדירה בתיאום עם הרופא המטפל, הימנעות מעישון סיגריות ושתיית אלכוהול וביצוע מעקבי היריון לפי המומלץ.

 

לדברי ד"ר זלר, "ביחס לפעילות גופנית אין הגבלה במהלך ההיריון, אך מי שלא עסקה בפעילות גופנית עד ההיריון, לא מומלץ שתתחיל בהיריון. מי שעוסקת באופן קבוע בפעילות גופנית יכולה להמשיך בפעילות בהיריון, ולפעמים בעצימות נמוכה יותר".

 

בנוסף, לאנשים עם דלקות מפרקים יש סיכון יתר לפתח דלקות חניכיים, ואילו דלקות חניכיים מצדן מוכרות כגורם סיכון ללידה מוקדמת. לכן במהלך ההיריון נדרש טיפול קפדני בשיניהן של נשים עם דלקות מפרקים כדי למנוע את הדרדרות החניכיים.

 

במהלך ההיריון נדרש טיפול קפדני בשיניהן של נשים עם דלקות מפרקים, מאחר שלאנשים עם דלקות מפרקים יש סיכון יתר לפתח דלקות חניכיים המהוות גורם סיכון ללידה מוקדמת (צילום: Shutterstock)

 

איך ניתן להפחית סיכון להתלקחות לאחר הלידה?

 

ככלל, בעוד שדלקת מפרקים שגרונתית מאופיינת במקרים רבים בהפוגה בקרב נשים הרות, קיימים סיכויים גבוהים להתלקחות המחלה בשבועות הראשונים לאחר הלידה, מה שעשוי להקשות על הנשים את גידול התינוק והנקתו.

 

במחקר מהולנד שפורסם באוגוסט 2008 בכתב העת Arthritis Care & Research, נמצא כי 39% מהנשים עם דלקת מפרקים שגרונתית שהרו פיתחו התלקחות של המחלה לאחר הלידה (Postpartum Flare). מבין הנשים עם מחלה בדרגת חומרה גבוהה בשליש הראשון להיריון (מדד DAS28 גבוה מ-3.2 נקודות) 3.8% חוו התלקחות קשה לאחר לידה ו-32.7% חוו התלקחות מתונה, ודווקא מבין הנשים עם מחלה מאוזנת יחסית בהיריון, 3.1% חוו התלקחות קשה לאחר לידה אך שיעור גבוה יותר של 40.6% חוו התלקחות מתונה.

 

גורמים שונים נקשרו להתלקחויות של דלקות מפרקים לאחר לידה לרבות החזרה של הורמונים לרמותיהן התקינות, ירידה ברמות סטרואידים לא דלקתיים בגוף, עלייה ברמות הורמון הפרולקטין ושינויים בהרכב תאי T של המערכת החיסונית.

 

במצבים של התלקחויות לאחר הלידה, יש לשקול עם הרופא המטפל מהו הטיפול התרופתי המיטבי והבטוח ביותר לאישה. לדברי ד"ר זלר, "במידה ופורצת התלקחות של המחלה לאחר הלידה, אם צריך, מתאימים לאישה טיפול תרופתי מחדש".

 

 

סייע בהכנת הכתבה: ד"ר ליאור זלר, מנהל היחידה לאשפוז יום פנימי במרכז הרפואי סורוקה מקבוצת הכללית, מומחה לראומטולוגיה ורפואה פנימית

 

עדכון אחרון: פברואר 2016

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: