כמוניכאבחדשותהנחיות חדשות בישראל לרישום אופיאטים לכאב כרוני

הנחיות חדשות בישראל לרישום אופיאטים לכאב כרוני

איגודי הרופאים בהסתדרות הרפואית מבקשים להסדיר את הטיפול בתרופות האופי אטים לסובלים מכאב כרוני ממקור לא סרטני עקב הרתיעה מהן בקהילה הרפואית מחשש להתמכרות

מאת דן אבן
10/01/17
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

התרופות מסוג אופיאטים מוגדרות כמשככי כאבים חזקים, המשמשים לטיפול בכאב כרוני מסוגים שונים, לרבות כאב נוירופטי ממקור עצבי.

 

בקבוצה זו נכללות כל התרופות הטבעיות והסינטטיות הנקשרות לקולטנים אופיאטים במערכת העצבים המרכזית שבמוח, ומובילות לשיכוך כאב, לרבות תרופות המכילות את החומרים הפעילים קודאין, טרמדול, מורפין, הידרומורפון, אוקסיקודון, פנטניל, בופרנורפין ומתדון.

 

אולם למרות יעילותם הגבוהה של אופיאטים עבור שיעור גבוה של החולים, עקב פעילותם לדיכוי אותם קולטנים, רופאים רבים נמנעים מלטפל באופיאטים במקרים של כאבים כרוניים עקב הסיכון שהן טומנות להתמכרות – תופעה שכבר זכתה בקהילה הרפואית לכינוי 'אופיופוביה' (Opiophobia), ונפוצה לפי עבודות מחקר בעיקר בארה"ב ובקנדה, ופחות מכך במדינות אירופה.

 

בפועל, למרות שהטיפול באופיאטים מקובל בקרב חולי סרטן הסובלים מכאבים על רקע התפשטות הגידול הסרטני או תופעות לוואי לטיפולים הניתנים לחולים, השימוש בקבוצת תרופות זו לטיפול בכאבים כרוניים אחרים כיום נמוך ביותר.

 

עתה הפיצו איגודים רפואיים מקצועיים מטעם המכון לאיכות ברפואה בהסתדרות הרפואית נייר עמדה חדש הקובע קווים מנחים, במטרה לעודד רופאים ראשוניים ומומחים לטפל באופיאטים במצבים המתאימים, באופן שיוכל להועיל למטופלים הסובלים מכאב כרוני שאינו ממקור סרטני, וזאת על רקע השכיחות הגבוהה של כאבים כרוניים, מהם סובלים כ-20% מהאוכלוסייה הבוגרת.

 

איזון בין אופיופוביה לטיפול יתר

 

בנייר העמדה, עליו חתומים האגודה הישראלית לרופאי כאב, איגוד רופאי המשפחה, איגוד הפסיכיאטרים, האיגוד לפרמקולוגיה קלינית והאגודה לטיפול ורפואת התמכרויות – ארגונים השייכים כולם בהסתדרות הרפואית, נקבע כי יש לקדם "כתיבה מאוזנת ואחראית" של מרשמים לאופיאטים, ולאזן בין החשש מאופיאטים העלול לגרום לאי טיפול בחולים כשקיימת הצדקה למתן התרופות, לבין. גישת ”טיפול היתר“, המאופיינת במתן עודף של מרשמים, המעלה את הסיכון להתמכרות ולתופעות לוואי רבות נוספות של תרופות אלה, הכוללות גם יובש בפה, עצירות, בחילות, הקאות, עצירת שתן, שינויים במצב הרוח והפרעות שינה.

 

דו"ח של המרכז לבקרת מחלות במשרד הבריאות האמריקאי העלה בשנת 2011 כי אופיאטים תרמו למותם של כמעט 15,000 איש בארה"ב בשנה אחת – 2008 – כשמדובר בעלייה הגבוהה מפי 3 לאורך עשור, ביחס ל-4,000 מקרי המוות שיוחסו לתרופה בשנת 1999. בישראל בשנת 2012 נמנו 133 הרעלות כתוצאה משימוש באופיאטים.

 

בנייר העמדה החדש קובעים האיגודים הרפואיים, "עמדתנו היא כי אופיאטים צריכים להמשיך ולהוות מרכיב חשוב ומהותי של ארסנל הטיפול בכאב, ויחד עם זאת על הרופאים להשתמש בהם בצורה הטובה והאחראית ביותר, כלומר, לאחר אבחון מעמיק, קביעת יעדי טיפול, בחינת חלופות טיפוליות תחת הרעיון של טיפול מולטי־מודאלי, הערכת גורמי סיכון לשימוש ממושך והערכה מחודשת תקופתית של השגת יעדי הטיפול ובטיחותו".

 

בנייר העמדה נקבע כי ככלל, אופיאטים אינם תרופות בקו ראשון לטיפול בכאב כרוני שאינו קשור לגידולים סרטניים, אולם ניתן לשקול את הטיפול בתרופות אלה לאחר כישלון בטיפולים תרופתיים קודמים, או אם קיימת הוראת נגד לשימוש במשככי כאבים מקבוצות אחרות. נקבע כי לא מומלץ טיפול באופיאטים בקבוצת תסמונות הכאב הדיספונקציונאליות, הכוללת פיברומיאלגיה ותסמונת המעי הרגיז. כמו כן, מומלץ לא להשתמש באופיאטים לטיפול בכאבי ראש ראשוניים, לרבות מיגרנות.

 

חשד להתמכרות

 

כמו כן, ההנחיות מורות לנקוט משנה זהירות לפני תחילת טיפול באופיאטים למטופלים עם גורמי סיכון להתמכרויות, לרבות מטופלים שידוע כי סובלים מהתמכרות/שימוש לרעה באלכוהול, סמים, טבק ו/או תרופות אחרות בעבר או בהווה, מטופלים עם היסטוריה של התמכרות במשפחה, מטופלים עם הפרעה פסיכיאטרית מוכרת, מטופלים עם קשיים משפחתיים המוגדרים עם 'סביבה חברתית עוינת' ומטופלים עם בעיות פסיכו-סוציאליות בולטות או עבר של התעללות בילדות.

 

נקבע בהנחיות כי מומלץ לשלב טיפול באופיאטים עם טיפולים אחרים התורמים לשיכוך כאבים, לרבות טיפולים פיזיקליים, תרופות נוספות, פעולות פולשניות ותמיכה פסיכולוגית, ולא מומלץ לרשום אופיאטים כטיפול יחיד בכאב כרוני שאינו ממקור סרטני.

 

לפני תחילת הטיפול באופיאטים מונחים הרופאים לנסות ולהגיע לאבחנה המדויקת ביותר בדבר תסמונת הכאב הכרוני ממנה סובל מהמטופל.

 

בעת ההחלטה על רישום אופיאטים לסובלים מכאב כרוני, נקבע כי רק רופא אחד ינהל את הטיפול בתרופות אלה מתוך מגוון הרופאים שעשויים להעניק טיפול בכאב – לרבות רופאי משפחה, רופאי כאב ורופאים מומחים נוספים למחלות המלוות בכאב, למשל ריאומטולוגים במקרים של דלקות מפרקים. רופא זה הוא שינהל את התקשורת בין כלל הגורמים המטפלים, ויעדכן בהתפתחויות הקשורות לתגובה לאופיאטים במידת הצורך. עוד נקבע כי במידה והטיפול ניתן באופיאטים במינון גבוה במיוחד, כלומר מינון כולל שווה ערך ל-100 מ"ג מורפין פומי ביממה, מומלץ לבצע את המעקב אחר הטיפול במסגרת מרפאת כאב.

 

נקבע במסמך כי טיפול באופיאטים ילווה בהסבר מפורט על התועלת בטיפול למול הסיכונים האפשריים, התמודדות עם תופעות הלוואי של התרופה, מינונה ואופן התאמתה לחולה והמדדים שיקבעו את התגובה לתרופה ואת המשך הטיפול בה או הפסקתה בעת הצורך. המעקב אחר המטופל צריך להיות הדוק בעיקר בתקופת הניסיון בשבועות הראשונים לאחר מתן האופיאטים (תקופה הקרויה בעגה המקצועית 'טיטרציה') המוגדרת בהנחיות לפרק זמן של 8-6 שבועות, עד להשגת איזון בתרופה, לרבות תיעוד תופעות לוואי של הטיפול ותחלואה נוספת. מעקב הדוק במיוחד נדרש אחר מטופלים עם נטייה להתמכרויות.

 

ככלל, נקבע כי יש להתחיל טיפול באופיאטים במינון נמוך, ולהגדיל את המינון בהתאם לתגובה של המטופל, והתאמה קפדנית נדרשת בעיקר בקרב ילדים, קשישים, וחולים הסובלים ממחלות כרוניות של הכבד ומאי ספיקת כליות

 

לא מומלץ להשתמש בשתי תרופות אופיאטיות במקביל מאותה קטגוריה, למשל שתי תרופות אופיאטיות בעלות טווח השפעה קצר או שתי תרופות אופיאטיות ארוכות טווח.

 

תרופות יעילות במיוחד

 

ההנחיות החדשות מתריעות מפני התמכרות לאופיאטים, ומורות כי יש להפסיק את הטיפול בתרופות כשעולה החשד להתמכרות, לרבות כשהמטופל נצפה מעלה באופן עצמאי את המינון, כשניכרת אצלו התעסקות מוגזמת בהשגת התרופה ובקבלת מרשמים חדשים, כשהמטופל מדווח על "אובדן חוזר" של מרשמים או תרופות, כשיש עדויות חוזרות כי המטופל יורד בתפקודו או לא משתפר בכאב וכשבדיקות שתן מעידות על שימוש לא תקין בתרופה. הפסקת השימוש באופיאטים צריכה להיעשות באופן מדורג כדי למנוע תסמונת גמילה. כמו כן, כשקיים חשד להתמכרות של המטופל לאופיאטים, מורות ההנחיות להפנותו לפסיכיאטר העוסק בטיפול בהתמכרויות או למסגרת ייעודית לחולים הסובלים מהתמכרויות. מחקר אמריקאי משנת 2010 העלה כי בין הגורמים שמעלים עד פי 8 את הסיכון להתמכרות לאופיאטים ניתן למנות עלייה בגיל, דיכאון, שימוש בתרופות פסיכיאטריות והתמכרות קודמת לסמים.

 

אופיאטים מוגדרים בכללותם כנוגדי כאב יעילים, וערך ה-NNT המצביע על ממוצע הפחתת כאב נוירופטי (ממקור עצבי) של תרופות אלה עומד על 2.5 יחידות (המדובר במדד Number Needed to Treat הקובע על פי מחקרים בכמה חולים אמורים לטפל כדי להשיג הפחתה של 50% בתחושת הכאב), ונחשב לנמוך ביותר מכלל הטיפולים התרופתיים בכאב נוירופטי, מה שמצביע על יעילות גבוהה – יותר מתרופות נוגדות פרכוסים ונוגדי דיכאון המשמשים לטיפול בכאב.

 

אופיאטים מוכרים מזה שנים כחומרים ממכרים, ואחד הסמים הממכרים – הרואין – אף הוא מוגדר כאופיאט במבנהו הכימי, ואף שימש בעבר הרחוק כתרופה עד שהוצא משימוש לאחר שנמצא ממכר במיוחד. השימוש באופיאטים מומלץ כיום כקו ראשון לחולי סרטן הסובלים מכאב ממקור עצבי ולחולים עם כאב עצבי כסיבוך של שלבקת חוגרת (הרפס זוסטר) – תופעה רפואית הקרויה נוירלגיה פוסט הרפטית (post-herpetic neuralgia)

 

מחקר ישראלי שפורסם ביולי 2016 העלה כי מטופלים לכאב בישראל נוטים לשימוש בעייתי באופיאטים, כמו גם במריחואנה רפואית, בין השאר על רקע אי ידיעה בנוגע לשימוש הנכון בחומרים אלה על ידי רופאים. בקרב המטופלים באופיאטים, 17.1% הוגדרו עם שימוש בעייתי לפי הגדרות רפואיות המצביעות על נטייה להתמכרות. שימוש בעייתי באופיאטים זוהה בקרב גברים (19.6%) יותר מאשר נשים (14.4%), ובעיקר בקרב מטופלים בגילי 30 עד 34 (20%), גילי 45 עד 64 (19.7%) וגילי -18 עד 29 (19.2%), בהשוואה למטופלים בגילי 65 ומעלה (8.8%). כמו כן זוהו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בשימוש בעייתי בין מטופלים באופיאטים שאינם עובדים (23.5%) או עובדים במשרה חלקית (21.5%) לבין אלו שעובדים במשרה מלאה (10.9%) או פנסיונרים (4.5%), וכן בין מטופלים גרושים או פרודים (33.3%) לבין נשואים או הגרים עם שותפים (16.7%), רווקים (9.6%) ואלמנים (8.1%), ואלו המתגוררים בעיר (18.7%) בהשוואה למתגוררים בכפר (8.4%).

 

קישור לנייר העמדה החדש של המכון לאיכות ברפואה בהסתדרות הרפואית

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: