יתר לחץ דם בהיריון הוא תופעה שכיחה יחסית שמתפתחת בכ-5% עד 15% מהנשים ההרות. יתר לחץ דם בהיריון אינו בהכרח מסוכן, כשהוא מטופל נכונה, אולם הוא מעלה את הסיכון לסיבוכים הן עבור היולדת והן עבור העובר, ואף מהווה את אחד הגורמים לתחלואה ותמותה של יולדות, ולכן דורש תשומת לב רפואית. רוב הסיכונים מתרחשים במצב של רעלת היריון.

סוגים של יתר לחץ דם בהיריון

מקובל להגדיר סוגים שונים של יתר לחץ דם שמופיע בהיריון, כשבאופן כללי – ישנם מצבים של לחץ דם גבוה שמתפתח בהיריון בלבד, וישנם מקרים בהם האישה ההרה סובלת מלחץ דם גבוה עוד בטרם ההיריון (אף שמצב זה לעתים מאובחן רק בתחילת ההיריון כשהאישה נבדקת אצל הגינקולוג). 

למה יתר לחץ דם בעייתי בהיריון?

יתר לחץ דם מציב סיכונים מגוונים בהיריון, כפי שנמצא במחקרים שונים, לרבות:

ירידה בזרימת הדם לשליה: במצב שבו השליה בשק העוברי אינה מקבלת די דם, העובר המתפתח עלול לסבול ממחסור בחמצן וברכיבים תזונתיים חיוניים, מה שעלול להוביל להאטה בגדילה וללידת פג או תינוק במשקל לידה נמוך. חוסר בשלות של העובר על רקע מחסור בחמצן עלולה להוביל לאחר הלידה אצל התינוק לבעיות נשימה ולעלייה בסיכון לסיבוכים, לרבות הידבקות בזיהומים. יש מחקרים מסוימים שקושרים בין הפרעות בשליה לבין המנגנון שמוביל בהמשך להתפתחות רעלת היריון במצבים של יתר לחץ דם היריוני.

היפרדות שליה: רעלת היריון מעלה את הסיכון להיפרדות שליה – מצב שבו השליה מופרדת מקיר הרחם הפנימי לפני הלידה מה שעלול להתבטא בדימום שעשוי להיות מסכן חיים לתינוק וליולדת.

פיגור גדילה תוך רחמי: יתר לחץ דם בהיריון עלול לפגוע בגדילת העובר ולהוביל בחייו של התינוק לסיכון מוגבר להאטה בגדילה.

התפתחות סיבוכים הקשורים ללחץ דם גבוה: כשלחץ הדם אינו מאוזן כראוי בהיריון עלולים להתלוות הסיבוכים שמאפיינים יתר לחץ דם, לרבות פגיעה בתפקודי עליות/ כבד/ ריאות/ לב/ מוח, ואיברים משמעותיים נוספים.

לידה מוקדמת: לעתים יתר לחץ דם בהיריון מחייב לידה מוקדמת יזומה, כדי למנוע סיבוכים שעלולים להיות מסכני חיים.

סיכון עתידי למחלות לב וכלי דם: רעלת היריון קשורה לסיכון מוגבר להתפתחות מחלות לב וכלי דם בעתיד, בעיקר במצבים של מספר מקרי רעלת היריון בעבר או במקרה של לידה מוקדמת עקב יתר לחץ דם בהיריון. כשרעלת ההיריון מתפתחת לפני שבוע 34 – הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם גבוה במיוחד בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, ככל הנראה על רקע הפרעות בקרישת הדם שמאפיינות מצבים אלה.

איך מאבחנים יתר לחץ דם בהיריון?

במהלך ההיריון חשוב לעקוב אחר לחץ הדם במסגרת בדיקות המעקב, לרבות בעת ביצוע בדיקות האולטרה סאונד התקופתיות ובביקורים אצל הגינקולוג.

מדידת לחץ דם בהיריון מתבצעת בישיבה, לפחות לאחר 10 דקות מנוחה, בהתאמת שרוול במידה המתאימה למידות המטופלת.

ככלל, יתר לחץ דם הריוני מאובחן כשהחל מהשבוע ה-20 להיריון מתועדים ערכי לחץ דם של 140/90 מ"מ כספית ומעלה בשתיים או יותר מדידות שונות, לפחות בהפרש של מספר שעות בין מדידה למדידה, וללא נזק לאיבר כלשהו.

איך מאבחנים רעלת היריון?

מעבר ליתר לחץ דם, רעלת היריון מאובחנת בהגדרתה על ידי רמות עודפות של חלבון בשתן – מצב הקרוי 'פרוטאינוריה' ומוגדר בכמות חלבון של מעל ל-300 מיליגרם (מ"ג) באיסוף שתן ל-24 שעות.

תסמינים נוספים שעשויים להופיע במקרים של רעלת היריון כוללים:

סימנים נוספים לסיבוכים בתפקודי הכליות מעבר לעודף חלבון בשתן

מיעוט שתן

כאבי ראש חמורים החריגים בעוצמתם ובמשכם

שינויים בראייה, לרבות אובדן ראייה זמני, ראייה מטושטשת או רגישות מוגברת לאור

כאבים בבטן העליונה, לרוב מתחת לצלעות בצד הימני

בחילות

סחרחורות

רמות נמוכות של טסיות דם (טרומבוציטופניה)

עלייה בתפקודי כבד

אנמיה

נוזלים בריאות וקוצר נשימה

האטה בגדילת העובר

היפרדות שליה

יש לציין כי עלייה פתאומית במשקל ובצקות – בעיקר באזור הידיים והרגליים – עשויות להתרחש על רקע רעלת היריון, אם כי עשויות להתפתח גם בהריונות תקינים, ולכן אינן נחשבות  לתסמינים של רעלת היריון.

לאחרונה פותחו בדיקות דם במטרה לנסות ולחזות מראש נשים בסיכון לרעלת היריון, למשל בדיקת דם לחלבון PP13 שמבוצעת בשליש הראשון להיריון – בדיקה שפותחה על ידי צוות ישראלי מחברת 'דיאגנוסטיק טכנולוג'יס' ביקנעם. במקרים בהם מזוהה סיכון עודף לרעלת היריון – ניתן להפחית את הסיכון, בין השאר על ידי טיפול יומי באספירין. 

מהם גורמי הסיכון לרעלת היריון?

מספר גורמי סיכון נקשרו במחקרים לרעלת היריון, ובכללם:

יתר לחץ דם כרוני שהתפתח עוד לפני ההיריון – גם אם התגלה רק בתחילת ההיריון

עודף משקל והשמנה

סוכרת היריונית

נטייה לקרישיות יתר של הדם – מולדת או נרכשת

גיל היריון צעיר מאוד – מתחת לגיל 20

גיל היריון מבוגר – מעל גיל 40

מחלת כליות כרונית

היריון מרובה עוברים

היריון ראשון

הריונות קודמים עם רעלת היריון

איך מטפלים ביתר לחץ דם בהיריון?

לדברי פרופ' טל בירון-שנטל, מומחית לרפואת נשים ולרפואת האם והעובר מהמרכז הרפואי מאיר מקבוצת הכללית, "ככלל, יתר לחץ דם המאובחן בהיריון מחייב מעקב היריוני במסגרת מרפאה להיריון בסיכון".

נכון להיום לא קיימת אחידות בקווים מנחים בעולם בנוגע לערכי לחץ הדם שיש לשאוף אליהם בהיריון, אך מקובל להגיע ללחץ דם סיסטולי בערכים של 160-140 מ"מ כספית ודיאסטולי בערכים של 110-90 מ"מ כספית.

הטיפול ביתר לחץ הדם בזמן ההיריון תלוי בחומרת לחץ הדם: במקרה של יתר לחץ דם קל שנצפה לפני השבוע ה-20 –  אין צורך בטיפול תרופתי להורדת לחץ הדם, אלא במנוחה ובמעקב בלבד. במקרה שבו לחץ הדם הדיאסטולי הוא מעל 100 מ"מ כספית – יש מקום לטיפול תרופתי ללחץ דם גבוה.

קיימות מספר תרופות להורדת לחץ דם שנחשבות לבטוחות בשימוש בהיריון. ככלל, במהלך היריון יש להימנע לחלוטין מטיפול בתרופות להורדת לחץ הדם מקבוצת מעכבי אנזים המהפך ACE וחוסמי הקולטן ל'אנגיוטנסין 2' – קבוצת מעכבי מערכת רנין אנגיוטנסין – תרופות שמיוחסות להן תופעות לוואי עובריות (טרטוגניות). כמו כן, לפי עדויות מחקרים – מומלץ שלא להשתמש בתרופות משתנות.

הטיפול המותאם להורדת לחץ הדם בהיריון כולל תרופות מקבוצות אחרות, ובעיקר 'לבטלול' (Labetalol) מקבוצת מעכבי מערכת העצבים הסימפטטית וניפדיפין (Nifedipine) מקבוצת ה'דיהידרופירידינים' חוסמי תעלות הסידן.

במקרים של כשל לבבי, אי ספיקת כליות או יתר לחץ דם שאינו מגיב לטיפול מקובל או בצקת ריאתית – ניתן לשקול ניטור של לחץ הדם באמצעים פולשניים.

לנשים שמאובחנות עם יתר לחץ דם כרוני בהיריון, כלומר שסבלו מלחץ דם גבוה עוד בטרם ההיריון, לעתים יותאם מינון נמוך יומי של אספירין החל מסוף השליש הראשון להיריון ועד ללידה.

לנשים עם קרישיות יתר של הדם – מולדת או נרכשת – מומלץ לעתים גם על טיפול בקלקסן בסוף ההיריון.

הטיפול התרופתי להורדת לחץ דם בהיריון הוא חיוני, מאחר ולחץ דם גבוה מעמיד בסיכון את האישה ההרה במגוון סיבוכים, לרבות מחלות לב וכלי דם, וגם מסכן את התפתחות העובר. לכן היענות לטיפול התרופתי להורדת לחץ הדם שהותאם למטופלת הכרחית כדי להעלות את הסיכויים להיריון ולידה תקינים.

לצד הטיפול התרופתי, חשוב להקפיד במהלך ההיריון גם על אורח חיים בריא שמיטיב עם לחץ הדם, לרבות הקפדה על פעילות גופנית סדירה, גם אם בעצימות מתונה – תוך הקפדה על מנוחה בהתאם להמלצות הרופא/ה המטפל/ת, והקפדה על תזונה בריאה ודלה במלח (נתרן), הימנעות מעישון סיגריות – לצורך הגברת זרימת הדם לרחם, וכן הימנעות מצריכת אלכוהול ושימוש בסמים.

לידה במצב של יתר לחץ דם בהיריון מתאפשרת הן כלידה רגילה והן בניתוח קיסרי, ולעתים יומלץ לאישה על הקדמת הלידה לפני מועד סוף ההיריון הצפוי באמצעות זירוז לידה או בניתוח קיסרי מתוכנן – כדי להימנע מהידרדרות לרעלת היריון.

איך מטפלים ברעלת היריון?

"הטיפול ברעלת היריון הוא ליילד את האישה", מבהירה פרופ' בירון-שנטל. תינוק שנולד במצב של רעלת היריון, לרוב על רקע זירוז או ניתוח קיסרי, עשוי להיוולד במצב של פגות. במקרים של רעלת היריון שמאובחנת לפני שבוע 34 להיריון ניתן גם טיפול תרופתי להבשלת ריאות העובר בשתי זריקות תוך שריריות של התרופה צלסטון (סטרואידים), בהפרש של 24 שעות בין זריקה לזריקה.

ההחלטה על הקדמת הלידה תלויה באיזון לחץ הדם ובנזק לאיברים נוספים בגוף, כגון הכליות והכבד. במקרה שהתפתחה רעלת היריון חמורה – היולדת לרוב תקבל במהלך הלידה תרופות למניעת פרכוסים, כשהתרופה המקובלת היא 'מגנזיום סולפט', הניתנת לרוב עד 24 שעות לאחר הלידה.

הנקה

ככלל הנקה היא כיום ההזנה המומלצת לתינוקות, וכך גם לרוב התינוקות שנולדו לנשים עם יתר לחץ דם בהיריון, לרבות אלו המטופלות תרופתית להורדת לחץ הדם, וכן נשים שעברו רעלת היריון.

יחד עם זאת, מומלץ להיוועץ עם הרופא הגינקולוג עוד במהלך ההיריון, ולעתים תבוצע התאמה של תרופות/מינונים כדי לאפשר הנקה בטוחה.

מניעה של רעלת היריון

מספר פעולות מניעתיות זוהו במחקרים ככאלו שמפחיתות את הסיכון לפתח רעלת היריון:

הקפדה על משקל תקין בהיריון

השמנה מהווה גורם סיכון לרעלת היריון ולפי חלק מהמחקרים מעלה עד פי שניים את הסיכון לרעלת היריון, ולכן חשוב להקפיד על משקל תקין בהיריון.

אספירין

מספר מחקרים בשנים האחרונות הצביעו על תועלת של טיפול מניעתי באספירין למניעת רעלת היריון, אולם מאחר ומחקרים אחרים לא זיהו תועלת זו, כיום מקובל להמליץ על נטילת אספירין בעיקר לנשים עם יתר לחץ דם כרוני בהיריון (שאובחן עוד לפני ההיריון) או לנשים שנמצאות בקבוצות סיכון להתפתחות רעלת היריון עקב גורמי סיכון או שאותרו בסיכון לרעלת היריון בבדיקות הדם החדשות.

בעבר היה נהוג להמליץ לנשים להפחית בצריכת מלח בזמן ההיריון כדי למנוע רעלת היריון, אולם כיום הוכח במחקרים כי אין קשר בין צריכת המלח במהלך ההיריון להתפתחות התופעה, וכמו כן, אין כיום הוכחה ליעילותה של דיאטה דלת חלבון למניעת רעלת היריון. בנוסף, ישנן ראיות שאינן חד משמעיות באשר לתועלת בנטילת ויטמינים למניעת רעלת היריון.

סייעה בהכנת הכתבה פרופ' טל בירון-שנטל, מומחית לרפואת נשים ולרפואת האם והעובר מהמרכז הרפואי מאיר מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: יולי 2019