אטופיק דרמטיטיס היא מחלת עור כרונית שמאופיינת בהתקפי דלקתיות בעור, ומתבטאת ביובש ניכר, התפתחות נגעים עוריים אופייניים וגרד עז. המדובר באחת ממחלות העור השכיחות במדינות המערב שממנה סובלים לפי הערכות כ-18% מהילדים וכ-7% מהבוגרים.

בשנת 2021 דווח על התפתחויות מדעיות ורפואיות משמעותיות בהבנת המנגנונים הביולוגיים שבבסיס המחלה ובהתפתחויות עם תרופות חדשות שמציעות אופק טיפולי נוסף למאובחנים.

עלייה בדיווחים על תסמינים – גם בעקבות הקורונה

בעשורים האחרונים מדווח במדינות המערב על עלייה בשיעורי התחלואה באטופיק דרמטיטיס. חלק מהעלייה בהיקפי התחלואה מיוחס למודעות גוברת למחלת העור הכרונית, וחלקו מוסבר באמצעות תיאוריות שונות, ובמרכזן תאוריית ההיגיינה ולפיה הסטריליות בה נשמרים הילדים בעולם המערבי ובמדינות המפותחות היא שגורמת לעלייה בשיעור המחלות האלרגיות, לצד עלייה ספציפית בשכיחות אטופיק דרמטיטיס. כמו כן, ישנה סברה כי חלק מהעלייה בתחלואה מוסבר בחשיפה גוברת למזהמים תעשייתיים מעוררי אלרגיות וחלקה מוסבר בגידול בשיעור האנשים שמפתחים מוטציות בגן המקודד לחלבון פילגרין אשר תפקידו לשמר את 'מחסום העור', ומוטציות בו זוהו כגורם סיכון לאטופיק דרמטיטיס באזורים מסוימים בעולם, בעיקר במדינות אירופה.

בשנה החולפת דווח כי לצד העלייה הכללית בהיקפי התחלואה, נרשמת עלייה בשיעור המדווחים על אטופיק דרמטיטיס בקרב עובדי צוותי רפואה, וזאת על רקע המגע היומיומי עם אמצעי מיגון למניעת הידבקות בנגיף שעשויים להכיל חומרים מחוללי אלרגיה עורית. עוד במארס 2020 פורסם בכתב העת JAAD של האקדמיה האמריקאית לרפואת עור על סקר ראשוני שנערך בקרב 700 אנשי צוות רפואי במחוז חוביי בסין, בו דיווחו רובם המכריע (97%) על נזקים עוריים כתוצאה משימוש באמצעים למניעת הידבקות בזיהומים, כשעיקר הנזקים דווחו באזור האף, הידיים, הלחיים והמצח. התסמינים העוריים כללו בעיקר יובש עורי מוגבר (70.3%), רגישות עורית (56.8%) וגרד (52.5%) – תסמינים המאפיינים אטופיק דרמטיטיס. מאמר שפורסם בפברואר 2021 בכתב העת EBioMedicine סיכם את הממצאים החדשים בנושא, וקבע כי יש לשפר את המודעות של צוותי רפואה לאטופיק דרמטיטיס ולהעלות את המודעות לאמצעים התרופתיים השונים שעשויים להקל על הסובלים.

שטיפת הידיים התכופה, השימוש בחומרים מחטאים כגון אלכוג׳ל, והשימוש במסכות לזמנים ממושכים בעקבות התפרצות מגפת הקורונה, הובילו להחמרה בתסמינים גם אצל חלק מהמטופלים.

עוד על אטופיק דרמטיטיס ואלרגיות

מיקרוביום העור

בשנים האחרונות עולה המודעות ל'מיקרוביום העור', הקרוי גם 'הפלורה של העור' – אוכלוסיית החיידקים שנמצאים באופן קבוע על גבי העור והאיזון בניהם מהווה את אחד המרכיבים שמגנים על העור מפני חדירת זיהומים.

חיידקים רבים מאכלסים את מיקרוביום העור, לרבות חיידקי 'אקנה C', חיידקי קורינבקטריום וחיידק CoNS ממשפחת הסטפילוקוקים, ואלה מספקים הגנה מפני חדירת מזהמים במנגנונים ספציפיים. כך, למשל, החיידק CoNS נוהג להפריש חומצה שמונעת התפתחות נגעים עוריים בתגובה למזהמים מסוימים.

בשנה האחרונה התחדדה ההבנה בדבר השפעות אפשריות של מיקרוביום העור על פגיעה במחסום העור והתפתחות של אטופיק דרמטיטיס. בין השאר נמצא כי המחלה פוגעת במאזן החיידקים על גבי העור באמצעות מנגנון הקרוי 'דיסביוזה' וכן פוגעת בגיוון זני החיידקים על העור.

בספטמבר 2021 הדגימו חוקרים אמריקאים מהמכון הטכנולוגי MIT בשיתוף חוקרים ממקסיקו, במחקר שפורסם בכתב העת Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, כיצד ילדים שמאובחנים עם אטופיק דרמטיטיס חווים הפרות באיזון חיידקי מיקרוביום העור, שמתאפיינות במצבורים גדולים של חיידק הסטפליקוק הזהוב, ואילו בחלוף שלושה חודשים של טיפול תרופתי – הרכב מיקרוביום העור משתנה והופך בהדרגה דומה לזה שמאפיין ילדים בריאים, כשהשיפור ניכר בעיקר בקרב ילדים שמעבר לטיפול הסטנדרטי קיבלו גם טיפולים קבועים באמבטיות אקונומיקה.

בסתיו 2021 דיווחו חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון בכנס רפואי בלאס וגאס, כי הצליחו לזהות מספר מרכיבים שעשויים לשפר את הרכב מיקרוביום העור בקרב אנשים עם אטופיק דרמטיטיס באופן שמיטיב עם תסמיני המחלה, ובין השאר מרככי עור שמופקים ממי מעיינות תרמיים, אשר ביכולתם לשפר את הרכב חיידקי העור ולהוביל להפוגה ממושכת יותר בין ההתלקחויות שמאפיינות את המחלה.

עוד על אטופיק דרמטיטיס ומניעת זיהומים

אטלס העור

בניסיון לפצח את סודות מחלות העור הדלקתיות הכרוניות כדוגמת אטופיק דרמטיטיס ופסוריאזיס, חוקרים בריטיים הציגו בתחילת השנה במסגרת פרויקט יוצא דופן מפה מפורטת של עור הגוף, מעין 'אטלס עור', אשר מאפשר למפות את התהליכים הדלקתיים שמאפיינים מחלות עור. 

מחקר אטלס העור, שפורסם בינואר 2021 בכתב העת Science, הוא למעשה חלק מיוזמה עולמית למיפוי כלל טריליוני התאים המרכיבים את גוף האדם (Global Human Cell Atlas).

עור האדם מורכב מסוגים רבים של תאי עור והחוקרים ממכון Wellcome Sanger ואוניברסיטאות ניוקאסל וקינג' קולג' בלונדון ביקשו לחקור את הרכב תאי העור שמאפיין את מחלות העור הדלקתיות בהשוואה לעור בריא. לשם כך הם בחנו במסגרת המחקר תאי עור עובריים בהשוואה לתאי עור שנאספו מבוגרים שעברו ניתוחים פלסטיים בעור ומביופסיות עור שנאספו מחולי פסוריאזיס ואטופיק דרמטיטיס.

החוקרים זיהו מרכיבים מולקולאריים משותפים לתאי העור של חולי פסוריאיזיס ואטופיק דרמטיטיס, וחשפו ראיות לאתרים חדשים שעשויים להוות יעד לתרופות שונות שניתן לפתח כנגד מחלות העור. בניתוח למעל לחצי מיליון דגימות עור, זוהו 34 סוגים שונים של תאי עור אנושיים. בין הסוגים נמנים תאי שוואן (Schwann) מסוגים 1 ו-2, תאי Th, תאי מאסט ועוד. בהמשך החוקרים הצליחו לתאר אלו גנים מתבטאים בכל אחד מתאי העור, באופן שמאפשר להסביר כיצד הפעילות עלולה להפוך לפתולוגית וכיצד תאי עור מסוגים שונים מתקשרים זה עם זה. בין היתר נמצא כי נגעי עור של אטופיק דרמטיטיס מאופיינים בעיקר בהתפשטות פתולוגית של תאי עור מסוגים הקרויים Mac2 ו-VE3, אשר נבלמת לאחר מתן טיפולים תרופתיים.  

אטופיק דרמטיטיס הוכרה כמחלה כרונית

בשנת 2021 הושלם מהלך שמובילה בשנים האחרונות 'העמותה הישראלית לאטופיק דרמטיטיס' להכרה במחלה כ'מחלה כרונית' לצורך הזכאות לתקרת תשלום ברכישת תרופות שבסל הבריאות.

המהלך החל חודשים ספורים לאחר הקמת העמותה בשנת 2014, כשהתברר כי חולים באטופיק דרמטיטיס אינם מוכרים מיידית כחולים כרוניים. בשנת 2018 הנושא הפך לבעיה ממשית, כאשר חולים שנזקקו לטיפולים המתקדמים – לרבות בתרופה הביולוגית דופיקסנט שהוכנסה באותה השנה לסל הבריאות – נדרשו לשלם תשלומי השתתפות עצמית משמעותיים בגובה של כאלף ש"ח לחודש. לדברי שולמית בורשטיין, מייסדת והמנהלת המקצועית של העמותה הישראלית לאטופיק דרמטיטיס, "אמנם לפי התקנות בישראל, כל חולה שמטופל בתרופה כרונית כלשהי לתקופה שנמשכת מעל לחצי שנה – מקבל הכרה אוטומטית כחולה כרוני, אולם בששת החודשים הראשונים לטיפול נדרשו החולים לתשלומים גבוהים ביותר שיכלו לחסוך במידה והייתה ניתנת הכרה באטופיק דרמטיטיס כמחלה כרונית. נפגשנו עם נציגי משרד הבריאות, והבאנו חולים מתמודדים לפגישות עם חברי כנסת, ושלחנו מכתבים כדי להעלות את בקשתנו לכלול את אוטפיק דרמטיטיס ברשימת המחלות הכרוניות". במהלך סייעו גם נציגי האגודה לזכויות החולה בישראל.

במארס 2021 נשא המאבק פרי, ומשרד הבריאות הכליל לראשונה בחוזר רשמי של הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים את אטופיק דרמטיטיס כמחלה כרונית, באופן שמאפשר לחולים מעתה לרכוש בכל שלב של הטיפול במחלה תרופות הכלולות בסל בתקרת תשלום.

נכון לסוף 2021, תקרת התשלום לחולים כרוניים עומדת על 345 ש"ח בחודש בקופת חולים כללית, 330 ש"ח לחודש בקופת חולים מכבי ו-400 ש"ח לחודש בקופות החולים מאוחדת ולאומית, וכן עבור מבוטחים חולים כרוניים מעל לגיל הפרישה שמקבלים הבטחת הכנסה עומדת התקרה על 173 ש"ח בקופת חולים כללית, 165 ש"ח קופת חולים מכבי ו-200 ש"ח בקופות החולים מאוחדת ולאומית.

תרופות חדשות מקבוצת מעכבי JAK

בשנת 2021 ניתנו אישורים ראשונים על ידי רשויות בריאות במדינות המערב לטיפולים חדשים באטופיק דרמטיטיס בתרופות מקבוצת 'מעכבי JAK'.

תרופות אלה מכוונות לעיכוב פעילותם של אנזימים בגוף מסוג JAK (קיצור של Janus Kinase), אשר מעודדים פעילות דלקתית תוך אינטראקציה עם ציטוקינים דלקתיים ספציפיים מקבוצת האינטרלוקינים שנמצאו כפעילים במקרים של אטופיק דרמטיטיס.

מעכבי JAK ניתנים בכדורים דרך הפה, ואינם מוגדרים כתרופות ביולוגיות, אלא כ'טיפול מתקדם במולקולות קטנות' בקבוצה הקרויה 'מדכאי חיסון סלקטיביים'.

חלק מהתרופות מקבוצה זו כבר מאושרות לטיפול במחלות דלקתיות שונות, לרבות דלקת מפרקים שגרונתית ודלקת חוליות מקשחת, ונמצא כי חלקן מסייעות גם לתסמינים של אטופיק דרמטיטיס.

המחקרים בתחום הצביעו על תועלת משמעותית בתרופות אלה בהפחתת תדירות ההתלקחויות בקרב החולים ובעיקר בהפחתת תחושת הגרד.

התרופה אולומיאנט (Olumiant) מקבוצת 'מעכבי JAK' שמכילה את החומר הפעיל בריקיטיניב (Baricitinib) היא התרופה הראשונה מקבוצה זו שאושרה לטיפול באטופיק דרמטיטיס בדרגה מתונה עד חמורה על ידי סוכנות התרופות האירופית (EMA) עוד בספטמבר 2020. בשנה האחרונה גבר קצב האישורים: באוגוסט 2021 אישרה סוכנות התרופות האירופית את הטיפול בתרופה רינבוק (Rinvoq) מקבוצת 'מעכבי JAK' המכילה את החומר הפעיל אופדקטיניב (Upadacatinib); בספטמבר 2021 העניקה הסוכנות הרגולטורית לאישור תרופות ומוצרי בריאות בבריטניה (MHRA) אישור ראשון לתרופה סיבינקו (Cibinqo), המכילה את החומר הפעיל אברוסיטיניב (Abrocitinib), ואישורים נוספים לתרופה ניתנו בהמשך במדינות מערביות שונות, לרבות בדרום קוריאה בנובמבר ובאיחוד האירופי בדצמבר; ובספטמבר 2021 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לראשונה טיפול במעכבי JAK לאטופיק דרמטיטיס – במשחה אופזלורה (Opzelura) המכילה את החומר הפעיל רוסקוליטיניב (Ruxolitinib).

על סמך אישורים אלה, בישראל ניתנו במהלך 2021 באגף הרוקחות של משרד הבריאות גם כן אישורים ראשונים לתרופות מקבוצת 'מעכבי JAK' לאטופיק דרמטיטיס.

קיימים הבדלים בין התרופות השונות: אולומיאנט ורינבוק רשומות בישראל נכון לשנת 2021 אך אינן בסל הבריאות הממלכתי, והתרופה רינבוק מועמדת להכנסה לסל. אולומיאנט מיועדת לבוגרים עם אטופיק דרמטיטיס מתונה עד חמורה שמיועדים לטיפול מערכתי (סיסטמי), וכך גם סיבינקו שנכון לשנת 2021 עדיין בהליכי רישום סופיים במשרד הבריאות. התרופה רינבוק מיועדת למתבגרים ובוגרים מגיל 12 ומעלה.

אישור התרופות מקבוצת 'מעכבי JAK' לאטופיק דרמטיטיס מאיים על מעמדה של התרופה הביולוגית דופיקסנט, שהיתה עד לאחרונה הטיפול המתקדם המרכזי למחלה והתרופה הביולוגית היחידה שמאושרת לה בישראל – תרופה שחוסמת את פעילותם של הציטוקינים הדלקתיים 'אינטרלוקין 4' ואינטרלוקין 13'. חברת פייזר, יצרנית סיבנקו, אף הודיעה בשנה החולפת כי יש ברשותה נתונים שמציגים תועלת לתרופה מקבוצת 'מעכבי JAK' פרי פיתוחה – במחקר שבחן את יעילותה "ראש בראש" מול דופיקסנט. בפועל, סיבינקו הציגה ירידה משמעותית יותר בתחושות הגרד כעבור שבועיים של טיפול, אם כי בחלק מהמאפיינים שתי התרופות הציגו תוצאות דומות. חלק מהתרופות מקבוצת 'מעכבי JAK' נמכרות בהנחה דרך הביטוחים המשלימים בחלק מקופות החולים.

לצד האישורים החגיגיים, מינהל התרופות האמריקאי עדיין מעכב את אישורן של תרופות מקבוצת 'מעכבי JAK' לאטופיק דרמטיטיס מחשש לבעיות בטיחות, ובספטמבר 2021 הורה על הוספת אזהרה לתרופה קסלג'אנז מקבוצה זו המשמשת לטיפול במחלות דלקתיות שונות לרבות דלקת מפרקים שגרונתית, דלקת מפרקים פסוריאטית וקוליטיס כיבית, מפני עלייה בסיכון לקרישי דם וסיבוכים קרדיו וסקולאריים משמעותיים, לרבות התקפי לב, שבץ מוחי ותמותה. גם סוכנות התרופות האירופית הבהירה השנה כי היא מקדמת הוספת אזהרות לתרופות עבור חולים בסיכון, לרבות מבוגרים מעל גיל 65, מטופלים שהם מעשני סיגריות בהווה ובעבר ומטופלים עם גורמי סיכון נוספים למחלות לב וכלי דם ועם סיכון מוגבר לממאירויות. יש לציין כי עיקר הדיווחים על סיבוכים מתקבלים ממטופלים מבוגרים מגיל 65 ומעלה, ואילו אטופיק דרמטיטיס היא לרוב מחלה של גילי הילדות. בעקבות החששות, כיום לפי הגישה הרפואית הרווחת במדינות המערב אמורות תרופות מקבוצת 'מעכבי JAK' להינתן כקו טיפול אחרון למטופלים שפיתחו עמידות לטיפולים אחרים.

עוד על האישורים החדשים לטיפול במעכבי JAK באטופיק דרמטיטיס

התרופה סטקוויס נכנסה לסל

בשנת 2021 נכנסה לסל הבריאות הממלכתי בישראל תרופה חדשה נוספת לאטופיק דרמטיטיס בשם סטקוויס (Staquis) המכילה את החומר הפעיל קריסבורול (Crisaborole). תרופה זו הניתנת כמשחה מקומית, מהווה נוגד דלקת ללא סטרואידים, ומדכאת את התהליך הדלקתי במנגנון ייחודי, תוך חסימת פעילותו של אנזים מעודד דלקתיות בשם PDE-4 (פוספודיאסטראז 4).

התרופה מיועדת למטופלים מגיל שנתיים עם אטופיק דרמטיטיס בדרגת חומרה קלה עד בינונית, ומתאימה גם לנגעים באזורים שבהם לא מומלץ על שימוש במשחות סטרואידיות מקומיות, לרבות הפנים, הצוואר ואיברי המין.

התרופה הוכנסה לסל במנגנון ללא תוספת עלות, כמקבילה למשחות מקומיות אחרות ללא סטרואידים המיועדות לאטופיק דרמטיטיס – פרוטופיק ואלידל, אשר פועלות במנגנון אחר.

* פרופ' ארנון כהן הוא מומחה לרפואת עור ומין ומנהל שירות העור במחוז דרום של שירותי בריאות כללית