פסוריאזיס

כמוניפסוריאזיסמדריכיםמילון הפסוריאזיס

מילון הפסוריאזיס

מאקנטוזיס, דסקוומציה ונקודות שמן, עד פיטינג, פרוטוקול גקרמן ותופעת קובנר - המינוחים המקצועיים בתהליכי האבחון והטיפול בפסוריאזיס, לפי סדר האלף-בית

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

אובאיטיס

 

מחלת הפסוריאזיס קשורה בדלקתיות של העין ובייחוד בדלקת הענבייה – אובאיטיס (uveitis), המתפתחת בקרב 7% עד 20% מחולי הפסוריאזיס. הענבייה היא החלק הפנימי של העין, המצוי בין הלובן (סקלרה) לרשתית. המנגנון שגורם לדלקות עיניים בקרב אנשים עם פסוריאזיס אינו ברור דיו, אך ככל הנראה קשור למנגנון הדלקתיות האוטואימוני של המחלה.

 

 

אינטרלוקין

 

פסוריאזיס כמחלה דלקתית מתאפיינת בשפעול תאים דלקתיים. אינטרלוקין (Interleukin) הוא שמם הכולל של מספר חלבונים המשתייכים לקבוצת ה'ציטוקינים' (Cytokines). בגוף האדם 35 אינטרלוקינים שחלקם פועלים להגברת פעילות דלקתית וחלקם לדיכוי הדלקת. טיפולים ביולוגיים שונים לפסוריאזיס מפותחים במטרה לפעול כנגד אינטרלוקינים שמובילים להפעלתם של תאים דלקתיים, שגשוג תאי רקמה דלקתית, יצירת נוגדנים ושחרור אנזימים הגורמים לאובדן רקמת סחוס, לרבות טיפול בתרופה סטלרה המעכבת את פעילותם של האינטרלוקינים 12 ו-23 וקוסנטיקס הפועלת על אינטרלוקין 17.

 

אנזים PDE4

 

אנזים מסוג PDE4 (קיצור של Phosphodiesterase 4) הוא אנזים שבפעולתו מזרז העברת חומרים דלקתיים שונים בגוף. התרופה אוטזלה לפסוריאזיס מכוונת לחסימת פעילותו של אנזים זה ומאפשרת את הפחתת התופעות העוריות. התרופה משמשת גם כטיפול לדלקת מפרקים פסוריאטית ומסייעת לדיכוי פעילות דלקתית במפרקים באמצעות חסימת האנזים.

 

אפידרמיס

 

אפידרמיס (Epidermis) היא שכבת התאים החיצונית ביותר בעור, שמגנה על שכבות העור הפנימיות ועל האיברים הפנימיים בגוף האדם ובה מתפתחים נגעי עור האופייניים למחלת הפסוריאזיס. תאי האפיתל העיקריים המרכיבים את האפידרמיס - שפעילותם עשויה להשתבש בפסוריאזיס - הם קרטינוציטים המהווים כ-90% מהתאים בשכבה זו ותאי לנגרהנס. שכבת האפידרמיס כוללת גם תאים מסוג מונוציטים שפעילות משובשת בהם עלולה להפוך לממאירה ולגרום להתפתחות סרטן העור מסוג מלנומה.

 

באפירדמיס מספר שכבות – שכבה חיצונית של תאים מתים המכילים קרטין, ששונה בעובי באזורי גוף שונים - ועבה במיוחד בכפות הידיים והרגליים - ומתחתיה שכבת נביטה הנחלקת לשכבה גרגרית, שכבה קוצית ושכבה בסיסית. מתחת לשכבת האפידרמיס מצויות שתי שכבות נוספות של העור: דרמיס והיפודרמיס - השכבה העמוקה ביותר של העור.

 

אקנטוזיס

 

אחד הסמנים ההיסטולוגיים של פסוריאזיס, שעשוי להראות בבדיקה פתולוגית תחת מיקרוסקופ של דגימה מנגע פסוריאזיס שניטלה בביופסיה – הוא אקנטוזיס (Acanthosis) – שמשמעותו התעבות לא ממארת של העור.

 

אריתרודרמה

 

אריתרודרמה (Erthrodermic Psoriasis) היא תופעה המבטאת פסוריאזיס קשה ומאופיינת בעור אדום על פני מרבית שטח הגוף הנראה כמו כווייה. סוג זה של המחלה הוא נדיר ומופיע בכ-3% מחולי הפסוריאזיס. פסוריאזיס אריתרודרמה עלולה לגרום להפרעות בוויסות הטמפרטורה בגוף, חשיפה מוגברת לזיהומים ועוד סיבוכים. התלקחות של פסוריאזיס מסוג זה עלולה להיות מסוכנת ומהווה מצב חירום רפואי הדורש טיפול מיידי, לרבות טיפול בעור הנגוע וכן טיפול תומך במסגרת אשפוזית. אריתרודרמה עשויה להופיע הן כביטוי ראשוני של פסוריאזיס קשה או כהתפשטות של פסוריאזיס מסוג אחר וכן כסיבוך של מחלה על שם Von Zumbusch.

 

אריתמה

 

אריתמה (Erythema) היא אדמומיות של העור, המהווה את אחד המאפיינים האפשריים של נגעי פסוריאזיס.

 

ביופסיה

 

ביופסיה היא בדיקה המבוצעת באמצעות נטילה של דגימה של רקמה מהגוף ובחינתה במעבדה פתולוגית כדי לברר את מקורה. תהליך האבחון של פסוריאזיס מערב ברוב המקרים נטילת ביופסיה קטנה מהעור בגודל 4-3 סנטימטר תחת טשטוש/ הרדמה מקומית ושליחתה למעבדה לבחינה תחת מיקרוסקופ, כדי לברר האם אכן מדובר בפסוריאזיס ולאפיין את סוג הפסוריאזיס באמצעות סמנים היסטולוגיים של הדגימה. בין המאפיינים ההיסטולוגיים של פסוריאזיס ניתן למנות אקנטוזיס, פרקרטוזיס ושינויים ברקמות עור שונות.

 

גן HLA CW6

 

פסוריאזיס היא מחלה בעלת רקע גנטי, ואחד הגנים המיוחסים לפסוריאזיס הוא הגן HLA CW6, שהוא למעשה אלל – כלומר אחת מצורות הביטוי של גן הממוקם על גבי כרומוזום 6. המצאותו של גן זה מעלה לפי עבודות את הסיכון לפסוריאזיס - עד פי 10 בקרב אנשים לבנים. מבין החולים עם פסוריאזיס רובדי, בקרב אנשים עם פסוריאזיס סוג 1 קיים קשר גנטי ברור ולפי עבודות ב-44% מתוכם מאובחן הגן HLA CW6, אולם בקרב אנשים עם פסוריאזיס סוג 2 רק 14% נושאים את הגן.

 

דיטרוקרם

 

דיטרוקרם (דיתראנול) הוא חומר עתיק שנמצא בשימוש לפסוריאזיס מזה שנים רבות. מקורו בשרף של עצים בברזיל, אך החומר בו משתמשים היום הוא סינטטי. היעילות של התכשיר לטיפול בפסוריאזיס התגלתה במקרה, לאחר שרופא בריטי נתן אותו לחולה פסוריאזיס, בגלל שחשב שהוא סובל מפטרייה. היתרון של דיטרוקרם הוא בעיקר שאין מגבלות למשך השימוש. תופעות הלוואי של התכשיר עשויות להיות לא נעימות, אך הן לא מהוות סכנה בריאותית. החומר עלול לגרום לגירוי חזק אם לא משתמשים בו נכון. בנוסף, החומר מלכלך מאוד ואם הוא נוגע בעור בריא ייווצרו כתמים שיישארו לזמן רב. כיום השימוש בחומר מחוץ למסגרת בית חולים מאוד מצומצם.

 

דלקת מפרקים פסוריאטית

 

דלקת מפרקים פסוריאטית (Psoriatic Arthritis, או בקיצור PsA) היא דלקת מפרקים אוטואימונית מקבוצת דלקות המפרקים הספונדילוארתרופתיות הנלווית לפסוריאזיס. לפי מחקרים – 15% עד 40% מחולי פסוריאזיס חשופים להתפתחות דלקת מפרקים פסוריאטית, שלרוב מתפתחת כעבור כמה שנים מהאבחנה בפסוריאזיס - כ-10 שנים בממוצע, לעתים מופיעה עמה בו זמנית ובעשירית מהמקרים אף מקדימה פסוריאזיס – מה שעלול להקשות על אבחונה בשלבים הראשוניים. ישנם חמישה סיווגים לדלקת מפרקים פסוריאטית, כאשר השכיחה ביותר היא דלקת ממוקדת במפרק אחד, לרוב בכפות הידיים, המתבטאת בנפיחות ולעתים בעיוותים בכף היד.

 

דסקוומציה

 

ראו ערך 'קשקשת'.

 

דרמטולוג

 

דרמטולוג (Dermatologist) הוא רופא מומחה למחלות עור ומין, המהווה רופא מרכזי המטפל בפסוריאזיס לצד רופא ראומטולוג בגישה רב מערכתית. רפואת עור – הקרויה גם 'דרמטולוגיה' מהווה בישראל התמחות ראשונית שלימודה אורך חמש שנים. לפי נתוני משרד הבריאות לשנת 2014, בישראל ישנם 272 דרמטולוגים עד גיל 65.

 

הפוגה

 

פסוריאזיס היא מחלה כרונית שמהלכה מאופיין בתקופות של התלקחות ותקופות של הפוגה (Remission) בהן המחלה אינה פעילה והתסמינים פוחתים. הפוגה של פסוריאזיס עשויה להימשך שבועות, חודשים ואפילו שנים, ולא ניתן לצפות אותה מראש. 

 

התלקחות

 

פסוריאזיס היא מחלה כרונית המאופיינת בתקופות של התלקחות (Flare) ולצדן תקופות של הפוגה. לא ניתן לצפות מראש התלקחות של פסוריאזיס, אולם במחקרים שונים אובחנו טריגרים להתלקחות פסוריאזיס, לרבות לחץ נפשי, תרופות שונות, זיהומים ומחלות ופגיעות טראומה בעור. כמו כן, כן בקרב רבים עם פסוריאזיס שורה הפוגה או מחלה קלה בעונת הקיץ והתלקחות בעונת חורף.

 

זפת-פחם

 

זפת-פחם (Coal tar) הוא נוזל שחור המשמש לטפול מקומי בנגעי פסוריאזיס, ומופק בתהליך עיבוד זפת-פחם, ומהווה תערובת שמכילה חומרים פעילים רבים, ובייחוד תערובות פחמן, פנולים ותרכובות אורגניות טבעיות הטרוציקליות, ונמצא כי הוא מדכא תהליכים במטען הגנטי של תאים בשכבה החיצונית של העור (אפידרמיס). תכשירים המופקים מזפת-פחם, לרבות משחות, סבונים וסוגי שמפו, מסייעים להפחתת הקשקשת והגירוי בעור בקרב חולי פסוריאזיס ויעילים במיוחד כנגד פסוריאזיס של הקרקפת.

 

חומצה סליצילית

 

חומצה סליצילית (Salicylic acid) מהווה תכשיר מקומי לטיפול בנגעי פסוריאזיס, ומסייעת לחולים להסרה של קשקשת. החומצה פועלת באמצעות שבירת הקרטין - חלבון אשר יוצר את השכבות החיצוניות הקשות של העור - ומביאה לקילוף תאי העור המתים שהתקשו. התכשיר מופק מהחומר סיליצין (Salicin) המצוי בטבע ובריכוז גבוה בקליפת עץ הערבה והוא משמש גם כטיפול במחלות עור נוספות, לרבות יבלות ואקנה. לא כל הטיפולים המבוססים על חומצה סליצילית קיימים כתכשירים מוכנים – צריך להכין אותם וזה כרוך בזמן. בנוסף, תרופות שאינן מוכנות לא כלולות בסל הבריאות ולכן הטיפולים יקרים יחסית. ככל שהאחוז של החומר הפעיל יותר גבוה מגיעים להשפעה טובה יותר של קילוף, אבל אז התכשיר יקר יותר ועלול לגרום יותר לגירוי בעור. הטיפול בחומצה סיליצילית מתאפשר רק על שטחי גוף מוגבלים ושימוש נרחב עלול לגרום לסיבוכים בדרכי העיכול וכן להרעלה שעלולה להוביל לתופעות התנהגותיות והיפוגליקמיה.

 

טיפול PUVA

 

PUVA הוא טיפול לפסוריאזיס שלא מגיבה לטיפול מקומי, הכולל טיפול בתרופה פסורלן (Psoralen) ואחריה טיפול מסוג פוטותרפיה באמצעות חשיפה מבוקרת לקרני השמש מסוג UVA. פסורלן היא תרופה הניתנת בכדור או בתמיסה למריחה מקומית או לשימוש כלל עורי אחרי אמבטיה, והיא הופכת את תאי העור לרגישים לקרני UVA – קרני שמש באורכי גל של 320 עד 400 ננומטר. לאחר נטילת פסורלן – כחצי שעה לאחר מריחת התמיסה או כשעתיים לאחר נטילת כדור – נחשף המטופל לגלי UVA באופן מבוקר, במטרה להאיץ תהליכים בתאי העור השונים שיובילו להעלמות הנגעים. הטיפל הוכח כיעיל כנגד תאי עור מסוג קרטינוציטים ותאי לנגרהנס שפעילות משבשת שלהם מאפיינת לעתים את המחלה.

 

טיפול PUVA נקשר לתופעות לוואי שונות, לרבות הופעת שלפוחיות, האצת הזדקנות של העור, קטרקט ואף מגדיל את הסיכון לסרטן העור.

 

טכיפילקסיס

 

טכילפילקסיס (Tachyphylaxis) הוא מונח רפואי המציין דעיכה לאורך זמן ביעילותו של טיפול למחלה מסוימת ובפסוריאזיס מציין המונח תופעה של התרגלות התאים לתרופה מסוימת, מה שמוביל לירידה ביעילותה כנגד נגעי המחלה.

 

מדד BSA

 

מדד BSA (קיצור של Bosy Surface Area) הוא המדד שנמצא בשימוש הנרחב ביותר כדי לאמוד את מידת החומרה של פסוריאזיס, ומחשב למעשה את כמות שטח העור הנגוע. בפסוראזיס קלה, על פי מדד BSA, מכסים הנגעים פחות מ-3% מכלל הגוף, בפסוריאזיס בינונית מכסים הנגעים 3% עד 10% משטח הגוף ובפסוריאזיס קשה – הנגעים מכסים מעל ל-10% משטח הגוף. במסגרת החישוב נמדד שטח הנגעים על פי שטח כף יד של המטופל, שמקבילה ל-1% משטח הגוף.

 

תרופות ביולוגיות לפסוריאזיס ניתנות רק לחולים עם פסוריאזיס קשה, כאשר לפי מדד BSA מכסים הנגעים מעל ל-50% משטח הגוף או במקרים של מחלה קשה על רקע נגעים באזורים שמוגדרים כרגישים, גם כששטח הגוף המכוסה בנגעים קטן יותר, וזאת לאחר כישלון של לפחות שני טיפולים קודמים. 

 

מדד PASI

 

מדד PASI (קיצור של Psoriasis Area & Severity Index) הוא סולם מדידה מקובל לסיווג חומרת הפסוריאזיס שנעשה בו שימוש הן לצרכים קליניים (להתאמת טיפול) והן במסגרת מחקרים הקשורים במחלה. המדד משכלל מספר מאפיינים של פסוריאזיס, לרבות שטח העור הנגוע (הנאמד גם במדד BSA), אדמומיות הרובד (אריתמה), עובי הרובד ומידת התקלפות העור – כלומר הקשקשת.

 

בחישוב מדד PASI מדורגים ארבעה אזורים בגוף – ראש, ידיים, גו (trunk) ורגליים, כשבכל אזור מדורג כל אחד משלושת המדדים: אדמומיות, עובי והתקלפות, בסקלה: 0 (ללא), 1 (רמה חלשה), 2 (רמה מתונה), 3 (רמה חמורה) או 4 (חומרה גבוהה מאוד), ובכל אזור מחוברים מספרי שלושת המדדים ומוכפלים במספר קבוע – פי 0.1 לאזור הראש, פי 0.2 לאזור הידיים, פי 0.3 לאזור הגו ופי 0.4 לאזור הרגליים. בהמשך המספרים שמתקבלים מוכפלים לכל אחד מארבעת אזור הגוף בציון האומד את שטח האזור הנגוע: 0% (ציון 0), עד 10% (ציון 1), 10% עד 29% (ציון 2), 30% עד 49% (ציון 3), 50% עד 69% (ציון 4), 70% עד 89% (ציון 5) או 90% עד 100% (ציון 6). הניקוד המתקבל שסוכם את התוצאות בארבעת אזורי הגוף נע בין 0 ל-72 נקודות (פסוריאזיס בדרגה החמורה ביותר).

 

מדד PGA

 

מדד PGA (קיצור של Physician's Global Assessment) הוא סולם מדידה לחומרת הפסוריאזיס שנעשה בו לעתים שימוש, בעיקר במסגרת מחקרים הקשורים במחלה. המדד משכלל את שטח הגוף הנגוע בפסוריאזיס, אדמומיות, עובי הרבדים והקשקשת יחסית לנקודת ייחוס (Baseline) לפי שש דרגות 1 (נקי), 2 (מצוין), 3 (טוב), 4 (בינוני), 5 (לא טוב) ו-6 (גרוע ביותר).

 

 

מחלה על שם Von Zumbusch

 

מחלה על שם Von Zumbusch היא סוג קשה של פסוריאזיס פוסטולרית, כלומר פסוריאזיס שמתאפיין בנגעים מוגלתיים במקום בנגעים רבדיים, כשנגעי המוגלה מפושטים, מגרדים וצורבים ומלווים לרוב במחלת חום קשה וצמרמורות. מחלה זו עלולה להחמיר ולהוביל לאריתרודרמה – דהינו פסוריאזיס מסכן חיים שמכסה מעל ל-90% משטח הגוף וכן לסיבוכים כגון דלקת ריאות ודיכוי נשימתי חריף, הידבקות בזיהומים כגון הפטיטיס (צהבת) ואי ספיקת לב.

 

המחלה קרויה על שמו של דרמטולוג גרמני בשם Leo Ritter Von Zumbusch שתיאר את המחלה לראשונה בתחילת המאה העשרים. המחלה מתפתחת לרוב אצל אנשים עם היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס. 

 

מטוטרקסט

 

מטוטרקסט הוא טיפול תרופתי שניתן במקור לסרטן הדם מסוג לוקמיה, ומשמש כיום במינונים נמוכים כטיפול סיסטמי לחולי פסוריאזיס (לרוב עד 15 מ"ג לשבוע), בעיקר במקרים קשים של מחלה מפושטת, לרבות אריתרודרמה, מחלה על שם Von Zumbusch וסוגים נוספים של פסוריאזיס פוסטולרי אקוטי וכן ניתן כטיפול במחלת עור מסוג אימפטיגו הרפטיפורמיס ודלקת מפרקים פסוריאטית ובמחלות נוספות. בפסוריאזיס, מטוטרקסט מאפשר לבלום את תהליכי המיון והחלוקה של תאי העור המשובשים הגורמים להתפתחות הנגעים העוריים.

 

מעכבי קלצינאורין

 

מעכבי קלצינואורין או בקיצור CNI (קיצור של CalciNeurin Inhibitor) היא קבוצה של תרופות סיסטמיות בסיסיות לפסוריאזיס, כמו התרופה ציקלוספורין, המעכבות רכיב בתאי דם לבנים מסוג לימפוציטים הקרוי קלצינאורין המעודד הפרשת ציטוקינים מעודדי דלקת. תרופות בקבוצה זו משמשות לטיפול בפסוריאזיס מאז שנות ה-80, וניתנות כיום לטפול במצבים קשים של המחלה לתקופה מוגבלת של עד שישה חודשים אחת לשנה עד שנתיים לאור החשש מתופעות לוואי, ובייחוד יתר לחץ דם בקרב מחצית מהמטופלים ופגיעה בתפקוד הכליות בקרב עד 70% מהמטופלים לאורך זמן. בקבוצה זו נכללות התרופות ציקלוספורין וטקרולימוס. הפסקת הטיפול בתרופות מקבוצה זו עלולה לגרום להתלקחות חוזרת של המחלה.

 

נוגדי TNF אלפא

 

קבוצה מרכזית של תרופות ביולוגיות לפסוריאזיס היא קבוצת 'נוגדי TNF אלפא', שפועלות כנגד חלבון דלקתי -  ציטוקין מסוג TNF אלפא (קיצור של Tumor Necrosis Factor alpha), שהוא אחד הציטוקינים המעודדים את התגובה הדלקתית המובילה להתפתחות נגעים עוריים. בטיפול בפסוריאזיס, בקבוצה זו כלולות התרופות אנברל, רמיקייד ויומירה, והן מכילות נוגדנים שונים הנקשרים לחלבון TNF אלפא וחוסמים את פעילותו בגוף, ומונעות ממנו להיקשר לקולטנים בתאי גוף אחרים, וכך מפחיתות את התגובה הדלקתית. תרופות מקבוצת נוגדי TNF אלפא מיועדות לשמש בפסוריאזיס כקו טיפול מתקדם, וניתנות לעתים בשילוב התרופה מטוטרקסט וכן משמשות למחלות דלקתיות נוספות, לרבות דלקות מפרקים ומחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקוליטיס. התרופה הראשונה בקבוצה (אנברל) אושרה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) בשנת 1998.

 

נקודות שמן

 

בין התסמינים לפסוריאזיס, לעתים מתפתחים נגעים בציפורניים, המכילים שקיעות קטנטנות או התערבות הציפורן עם רקמה הדומה לפטרת הציפורניים, וכן עשויות להופיע על גבי הציפורניים 'נקודות שמן' (Oil Spots) שהן למעשה כתמים צהובים-חומים על מעטפת הציפורן. כשכתמים אלו מופיעים באופן נרחב בציפורני אצבעות הידיים ו/או הרגליים – התופעה קרויה 'תסמונת נקודות השמן' (Syndrome of Oil Spots). 

 

סטרואידים

 

סטרואידים (Steroids) הן תרופות שנכנסו לשוק עוד בשנות ה-50 וגרמו לשינוי דרמטי ביכולת של הרפואה לטפל בהתקפים דלקתיים חריפים וקשים מסוגים שונים, לרבות כטיפול בהתלקחויות של מחלת הפסוריאזיס. תרופות אלו דומות במבניהן להורמון סטרואיד מסוג קורטיזול המופרש באופן טבעי על ידי בלוטת האדרנל. בפסוריאזיס מקובל טיפול מקומי במשחות המכילות סטרואידים במינונים נמוכים הניתן באופן נרחב בשלבי המחלה הראשונים במידה ואין מחלה מפושטת או שהנגעים ממוקדים ואינם מתפשטים.

 

סיסטמי

 

ברפואה 'סיסטמי' (Systemic) הוא תיאור למחלה או מהלך שמערב/ת את כל הגוף ולא ממוקדת באזורים ספציפיים. בפסוריאזיס, טיפול תרופתי סיסטמי הוא טיפול בתרופות המשפיעות על הגוף כולו, הניטלות ברובן דרך הפה, בהבדל מטיפול מקומי הניתן במשחות ובסבונים לעור.

 

בנוסף, לאורך השנים הצטברו הוכחות לכך שפסוריאזיס אינה מוגבלת לעור בלבד. לפי התפישה הנוכחית, כשמדובר בפסוריאזיס עורית משמעותית עוסקים במחלה דלקתית סיסטמית הפוגעת במגוון מערכות ומלווה בתחלואה חוץ עורית. בין המחלות החוץ עוריות הקשורות לפסוריאזיס נמנות בעיקר: דלקת מפרקים, מחלות דלקתיות של המעי (קרוהן וקוליטיס כיבית), מחלות ממאירות - בעיקר לימפומות וגידולי עור שאינם מלנומה, הפרעות פסיכולוגיות (במיוחד במחלה קשה ומפושטת) והתסמונת המטבולית על כל מרכיביה: יתר לחץ דם, הפרעה במטבוליזם הסוכר, הפרעה בפרופיל שומנים בדם ומחלות לב וכלי דם.

 

סרטן העור

 

סרטן העור (Skin Cancer) הוא אחד מסוגי הסרטן השכיחים, ומתאפיין בחלוקה בלתי מבוקרת של תאי עור שונים. קיים קשר מוכח בין פסוריאזיס לסרטן העור, שנחשף בעיקר בעשור האחרון, אשר בין השאר גם יוחס בחלק מהעבודות לטיפולים בפוטותרפיה ולטיפולים בתרופות מקבוצת נוגדי TNF אלפא.

 

עור

 

עור (Skin) הוא השכבה החיצונית ביותר בגופם של יצורים חיים וכן בגוף האדם, המהווה את האיבר בעל שטח הפנים הגדול ביותר בגוף – 1.73 מטר מעוקב. לעור תפקידים רבים בגוף האדם ובייחוד שמירה על איברי הגוף הפנימיים מפני זיהומים והשפעות סביבתיות כגון שינויי טמפרטורה. שכבת העור מחדשת את עצמה במחזורים קבועים כל 28 יום לאורך החיים.

 

ישנן מחלות רבות שעשויות להתפתח על גבי העור, ובהן מחלות כרוניות כמו פסוריאזיס, אטופיק דרמטיטיס וויטליגו ומצבים אקוטיים כמו זיהומים עוריים חיידקיים ופטרייתיים ואקזמה ממוקדת .

 

העור מורכב מתאים ורקמות שונים ומשלוש שכבות עיקריות – השכבה החיצונית הקרויה אפידרמיס שבה מתפתחים נגעי מחלת הפסוריאזיס, שכבת הדרמיס והשכבה העמוקה ביותר – היפודרמיס.

 

פוטותרפיה

 

פוטותרפיה (Phototherapy) הוא טיפול באמצעות קרינת אור אולטרה סגולה, שנמצא יעיל למספר רב של מחלות עור, לרבות פסוריאזיס. טיפול בפוטותרפיה ניתן על ידי מכשיר המדמה את קרינת השמש, בשילוב עם משחות או תרופות משלימות, או כטיפול הניתן בחשיפה טבעית לקרני השמש, למשל בים המלח, ואז הוא מכונה קלימטותרפיה. מכשירי פוטותרפיה מאפשרים חשיפה מבוקרת לקרני אולטרה סגול באורכי הגל הרצויים בלבד, ללא קרינה מסוג אחר, למשל ללא קרינה אינפרה אדומה העלולה להזיק לרקמת העור הפגוע. קיימים מספר סוגי פוטותרפיה שהוכחו כיעילים לטיפול בפסוריאזיס, לרבות טיפול PUVA בקרני UVA שאורכם 320 עד 400 ננומטר וכן טיפולים בקרני UVB שאורכם 280 עד 320 ננומטר בגלים צרים – טיפול המסומן באותיות  NB-UVB (קיצור של Narrow Band Ultraviolet B Phototherapy) וטיפול פחות מקובל בקרני UVB רחבים המסומן באותיות BB-UVB (קיצור של Broad Band Ultraviolet B Phototherapy).

 

הטיפול בפוטותרפיה מיועד עיקר לחולים עם פסוריאזיס קשה המכסה מעל ל-10% משטח הגוף (לפי מדד BSA) או בפסוריאזיס ממוקדת יותר באזור המגביל באופן קשה את תפקוד החולה, למשל בכפות הידיים.

 

פוטותרפיה ממוקדת

 

פוטותרפיה ממוקדת (Targeted Phototherapy) היא פוטותרפיה שניתנת באופן ממוקד לאזור גוף נגוע מסוים, בחשיפת אותו האזור לקרני שמש מסוג UVA או UVB, כשהמקובלת ביותר מסוג זה למחלת הפסוריאזיס היא פוטותרפיה באמצעות קרני UVB צרים המסומנת באותיות NB-UVB.

 

פוסטולה

 

פוסטולה (Pustule) היא שק מוגלתי הנוצר בעור שגודלו קטן – עד 5 מ"מ.

 

פיטינג

 

בין התסמינים המאפיינים פסוריאזיס, פיטינג (Pittiing) הוא אחד המאפיינים של פסוריאזיס של הציפורניים, המתבטא בקיעורים קטנטנים על גבי רקמת הציפורן והפיכת הציפורן למחוספסת, באופן המזכיר פטרת בציפורניים.

 

פלאק פסוריאזיס

 

ראו ערך 'פסוריאזיס וולגריס'.

 

פלמו פלנטר פוסטולוזיס

 

פלמו פלנטר פוסטולוזיס (Palmo-Plantar Pustulosis) הוא מונח רפואי לאחד הביטויים האפשריים של פסוריאזיס: עור אדום זרוע בפוסטולות מלאות מוגלה בכפות הידיים והרגליים שעלולות להתערבב וליצור משטחי מוגלה נרחבים. לאחר ייבוש המוגלה, בחלוף שבוע עד שבועיים, לרוב נותר גלד חום שנושר ובהמשך מתפתחות פוסטולות חדשות, בדפוס של התלקחות התקפית. מצב זה לרוב מערב גם את הציפורניים ומטופל ברוב המקרים סיסטמית על ידי תרופות מקבוצת הרטינואידים.

 

פסוריאזיס

 

פסוריאזיס היא מחלה דלקתית כרונית שפוגעת בעור, מתאפיינת בחלוקה של תאי עור בקצב מהיר במיוחד, והגעת תאי עור לא בשלים לשכבת העור החיצונית, ומתבטאת בהופעת נגעים באזורים שונים על גבי העור בדפוס של התקפים – התלקחויות והפוגות. המחלה תועדה לראשונה בהיסטוריה הרפואית בשנת 1841. שכיחות מחלת הפסוריאזיס בקרב האוכלוסייה נעה בין אחוז אחד לשלושה אחוז, עם התפלגות דומה בין גברים ונשים. שכיחות המחלה גבוהה יותר בקרב אנשים ממוצא אירופאי. לפי הערכות יותר מ-100,000 ישראלים מתמודדים עם המחלה.

 

פסוריאזיס אינברסה

 

פסוריאזיס אינברסה (Psoriasis Inversa) כלומר "פסוריאזיס הפוכה", היא פסוריאזיס שמתאפיינת בהתפתחות נגעים פסוריאטיים באזורי קיפולי הגוף: בית השחי, מפשעה, קפל העכוז, מתחת לשדיים וכדומה.

 

פסוריאזיס גוטטה

 

ראו ערך 'פסוריאזיס טיפתית'.

 

פסוריאזיס וולגריס

 

פסוריאזיס וולגריס (Psoriasis Vulgaris) היא מחלת פסוריאזיס השכיחה ביותר, המופיעה בקרב 80% עד 90% מחולי הפסוריאזיס, וקרויה גם 'פסוריאזיס רובדי' ו'פלאק פסוריאזיס' (Plaque Psoriasis). סוג זה של פסוריאזיס מתבטא בהתפתחות רבדים אדומים מתוחמים מכוסים קשקש כסוף עבה שנושר בקלות. הנגעים מופיעים לרוב בחלקים המיישרים של הגפיים (מרפקים וברכיים) אך יכולים להופיע בכל הגוף. פסוריאזיס וולגריס מסווגת לפסוריאזיס סוג 1 ולפסוריאזיס סוג 2.

 

פסוריאזיס טיפתית

 

פסוריאזיס טיפתית, הקרויה גם 'פסוריאזיס גוטטה' (Guttate Psoriasis) היא פסוריאזיס המאופיינת בנגעים קטנים שמפוזרים על גבי שטחי גוף שונים בצורה של טיפות (ולא בצורת רבדים או כהתעבות המכילה מוגלה). פסוריאזיס טיפתית מתפתחת לרוב בגיל צעיר ולאחר זיהום בחיידק הסטרפטוקוק.

 

פסוריאזיס סוג 1

 

מחלת פסוריאזיס וולגריס המאופיינת ברבדים אדומים ובקשקשת, מסווגת לשתי קבוצות עיקריות שהוגדרו עוד בשנת 1985: פסוריאזיס סוג 1 הוא הסוג המופיע בגיל צעיר, עד גיל 40 ולמרבית החולים מאובחנים סמנים גנטיים אופייניים (לרבות הגן HLA CW6).

 

פסוריאזיס סוג 2

 

מחלת פסוריאזיס וולגריס המאופיינת ברבדים אדומים ובקשקשת, מסווגת לשתי קבוצות עיקריות שהוגדרו עוד בשנת 1985: פסוריאזיס סוג 2 הוא הסוג המופיע לאחר גיל 40, ובמקרים אלה לא מאובחנים לרוב סמנים גנטיים אופייניים למחלה שתועדו עד כה במחקרים.

 

פסוריאזיס פוסטולרית

 

פסוריאזיס פוסטולרית (Pustular Psoriasis) היא מחלת פסוריאזיס שאינה מתבטאת ברבדים אדומים וקשקשת, כי אם בשלפוחיות המכילות נוזל מוגלתי לבן (שאינו מכיל חיידקים), ונחשבת קשה ליותר לטיפול. סוג זה של פסוראיזיס עשוי להיות ממוקד, בעיקר בכפות הידיים ו/או הרגליים, וגם עשוי להיות מפושט, לרבות במחלה על שם Von Zumbusch, פלמו פלנטר פוסטולוזיס, מחלה הדומה לפסוריאזיס פוסטולרית בשם אימפטיגו הרפטיפורמיס ואריתרודרמה – כשזו מתבטאת בנגעים פוסטולריים (מוגלתיים) על פני מעל ל-90% משטח הגוף, המהווה מצב חירום רפואי הדורש טיפול במסגרת אשפוזית.

 

פסוריאזיס הציפורניים

 

פסוריאזיס של הציפורניים (Nail Psoriasis) הוא כינוי למחלת פסוריאזיס שממוקדת בנגעים על גבי ציפורני הידיים ו/או הרגליים. בין הסימנים שעלולים להופיע על גבי הציפורניים: נקודות שמן, פיטינג והפיכת הציפורן למחוספסת ולכזו הדומה למראה האופייני לפטרת הציפורניים. לפי עבודות, קרוב ל-5% מחולי הפסוריאזיס סובלים מנגעים הממוקדים בציפורניים בלבד.

 

פסוריאזיס הקרקפת

 

פסוריאזיס של הקרקפת (Scalp Psoriasis) הוא כינוי למחלת פסוריאזיס שמאופיינת בנגעים עוריים בקרקפת הראש, מתחת לשיער ועל העורף. בקרב הסובלים מהמחלה, עור הקרקפת עלול להכיל נגעים יבשים-חלקים או מחוספסים וכן נגעים מקובעים או מתקלפים. לפי עבודות, לפחות מחצית מהמאובחנים עם פסוריאזיס (כ-50%) סובלים מנגעים גם בקרקפת, ו-40% מהאנשים עם פסוריאזיס של הקרקפת מתמודדים גם עם פסוריאזיס הציפורניים.

 

פסוריאזיס רובדי

 

ראו ערך 'פסוראיזיס וולגריס'.

  

פסורלן

 

ראו ערך 'טיפול PUVA'.

 

פרוטוקול גקרמן

 

טיפול על שם גקרמן (Goeckerman's Treatment/ Regimen) הוא טיפול מקומי מקובל לפסוריאזיס מאז 1929 הניתן במספר מרכזים רפואיים בישראל ובעולם. הפרוטוקול המקורי, שפותח במכון היוקרתי מאיו קליניק, כלל מריחה של זפת ולאחר מכן חשיפה לקרני שמש בפוטותרפיה ובייחוד חשיפה לקרניים מסוג UVB. החולים היו מתאשפזים למשך חודש לקבלת הטיפול וזה היה נותן תקופות שקט מאוד ארוכות - מעל לשנה. בחיים המודרניים לא קל להתנתק ולהיכנס לאשפוז לחודש, וגם קופות החולים לא מממנות טיפול כה ממושך ויקר באשפוז, לכן כיום נהוג לתת את הטיפול באשפוז קצר יותר - אשפוז מלא במשך שבוע וחצי עד שבועיים וקיימת גם אפשרות לאשפוז יום (בו משתחררים כל יום הביתה) במשך כ-15 ימים. הטיפול ניתן יחד עם תכשירים נוספים שמשפרים את יעילותו ומספק תוצאות מוצלחות – הפוגות שנמשכות בערך שמונה חודשים. מדובר בטיפול מאוד בטיחותי ויעיל, אך הוא דורש מאנשים לקחת פסק זמן מהחיים ובעיקר להפסיד ימי עבודה.

 

פריחה

 

פריחה על העור (Rash) מהווה את אחד התסמינים האופייניים לפסוריאזיס, המלווה באדמומיות (אריתמה). סוג הפריחה בפסוריאזיס יכול לסייע בסיווג המחלה, כשהשכיחה ביותר היא פסוריאזיס וולגריס המתבטאת בפריחה רובדית, ולצדה פסוריאזיס טיפתית המאופיינת בפריחה של נגעים בצורת טיפות, וכן פסוריאזיס פוסטולרית המאופיינת בפריחה של שלפוחיות המכילות מוגלה. הפריחה בפסוריאזיס ברוב המקרים מגרדת, אך בעוצמה פחותה מאקזמה ממוקדת ומאטופיק דרמטיטיס, ועוצמת הגרד עשויה לסייע באבחנה המבדלת בין המחלות.

 

פרקרטוזיס

 

אחד הסמנים ההיסטולוגיים של פסוריאזיס, שעשוי להראות בבדיקה פתולוגית תחת מיקרוסקופ של דגימה מנגע פסוריאזיס שניטלה בביופסיה – הוא פרקרטוזיס (Parakeratosis) – שמשמעותו ביטוי לא תקין של תאים מסוג קרטינוציטים, לרבות ייצור קרטין עודף או הגעה של קרטינוציטים לעור לפני שהפסיקו להבשיל במטרה לייצר כמות תקינה של קרטין. פרקרטוזיס מהווה סמן לתהליכים שונים בעור, לרבות פסוריאזיס ותהליכים דלקתיים נוספים וכן תהליכים ממאירים.

 

קלימטותרפיה

 

קלימטותרפיה (Climatotheraphy) הוא טיפול אקלימי הניתן למגוון מחלות, ובולט מאוד כטיפול אפשרי לפסוריאזיס באמצעות חשיפה בתנאי אקלים מסוימים לקרני שמש מסוג UVA ו-UVB המסייעות לריפוי העור והעלמות הנגעים. בישראל מקובל טיפול קלימטותרפיה בפסוריאזיס בים המלח, המשלב חשיפה לשמש ולמלחי ים המלח אשר גם להם השפעה מיטיבה על נגעי המחלה. לאור מיקומו של ים המלח כמקום היבשתי הנמוך ביותר על כדור הארץ (430 מטרים מתחת לפני הים), החשיפה לשמש באזור זה מתאפשרת לפרקי זמן ממושכים ללא סיכון לכוויות.

 

קרטינוציטים

 

קרטינוציטים (Keratinocytes) הם תאי עור המהווים 90% מתאי האפיתל בשכבה החיצונית של העור. קרטינוציטים הם למעשה שכבה של תאים מייצרי קרטין שנודדים מהשכבה הפנימית של העור לשכבה החיצונית (האפידרמיס) ושם מייצרים חלבון הקרוי קרטין, המגן על העור מפני חדירת מים, אור, חום וזיהומים שונים. מחלת הפסוריאזיס מערבת במצבים רבים שיבוש בפעולתם של תאי הקרטינוציטים הקרוי פרקרטוזיס שניתן לאתרו בבדיקה פתולוגית של דגימת ביופסיה מהנגע הפסוריאטי.

 

קשקשת

 

קשקשת, ובלעז 'דסקוומציה' (Desquamation) היא אחד המאפיינים של פסוריאזיס – התקלפות של העור בחתיכות עור קטנות לבנות המכונות קשקשים. הסרת הקשקשת בצורה לא מבוקרת וללא תכשירים מתאימים עלולה לגרום לדימום. קשקשת עלולה להופיע באזורי גוף שונים אצל חולי פסוריאזיס ובעיקר בקרקפת, המרפקים ו/או הברכיים, ולעתים גם במפשעה, בכפות הידיים והרגליים ובאזורי גוף אחרים.

 

ראומטולוג

 

ראומטולוג (Rheumatologist) הוא רופא מומחה לטיפולים לא ניתוחיים במחלות ראומטולוגיות שונות, ומהווה רופא מרכזי המטפל בפסוריאזיס לצד רופא דרמטולוג בגישה רב מערכתית. מומחיות רפואית בריאומטולוגיה היא בישראל מומחיות על של רפואה פנימית או רפואת ילדים, שלימודה אורך שנתיים וחצי. לפי נתוני משרד הבריאות לשנת 2014, בישראל ישנם 101 ריאומטולוגים עד גיל 65.

 

רטינואידים

 

רטינואידים (Retinoids) הם קבוצה של תכשירים כימיים המהווים נגזרות של ויטמין A המשמשים לטיפול במגוון מחלות עוריות, שהוכחו כיעילים גם לטיפול סיסטמי בנגעי עור בפסוריאזיס. מנגנון הפעולה של תרופות אלה אינו ידוע לאשורו.

 

רטינואידים ניתנים הן במשחות למריחה על העור והן בכדורים, והוכחו כיעילים לטיפול בפסוריאזיס פוסטולרי ולטיפול באריתרודרמה המאופיינת בפסוריאזיס מפושט ומהווה מצב חירום רפואי. הטיפול ברטינואידים לרוב יעיל יותר בשילוב עם פוטותרפיה – ואלו יחד מייצרים אפקט יעילות משולב (תגובה סינגריסטית).

 

רטינואידים רעילים בהיריון (טרטוגנים), ולכן יש להימנע מהשימוש בהם בקרב נשים בגיל הפריון. הם מלווים בתופעות לוואי שונות, ובייחוד סיכון לעלייה בשומנים (טריגליצרידים) בדם והפרעה בתפקודי כבד וכן יובש בריריות העור ונשירת שיער.

 

בין הרטינוטאידים המשמשים לטיפול בפסוריאזיס נפוץ בייחוד הטיפול בתרופה אציטרטין. רטינואידים משמשים גם כטיפול במחלות עור נוספות כגון אקנה וכן נמכרים בחלקם כטיפולים למניעת הזדקנות העור (אנטי אייג'ינג).

 

תאי T

 

תאי T הם סוג תאי דם לבנים מסוג לימפוציטים השייכים למערכת החיסונית של הגוף המעורבים בתגובה הדלקתית שמעוררת את מחלת הפסוריאזיס. בעקבות שפעולם, תאי T נודדים ומפרישים ציטוקינים שונים – חלבונים המעוררים את הדלקת וגורמים לייצירת הרבדים/ הנגעים הפסוריאטיים על גבי העור. חלק מהתרופות הביולוגיות כנגד פסוריאזיס פועלות כדי לעכב תהליכים בתאים אלה. 

 

תאי לנגרהנס

 

תאי לנגרהנס (Langerhans cells) הם סוג של תאי דם לבנים המהווים חלק מהמערכת החיסונית של הגוף ומצויים בשכבת העור החיצונית (האפידרמיס). מחלת פסוריאזיס עשויה להתבטא בתפקוד לא תקין של תאי לנגרהנס, כפי שנצפה בבדיקה היסטולוגית במעבדה של דגימת ביופסיה של נגע פסוריאטי. אין לבלבל תאים אלו עם איי לנהגרהנס - איים של תאי בטא מייצרי אינסולין המצויים בלבלב.

 

תגובה איזומורפית

 

ראו ערך 'פנומן קובנר'.

 

תופעת קובנר

 

פנומן קובנר (Koebner Phenomenon) הקרוי גם בשם 'התגובה האיזומורפית' (Isomorphic Response) מהווה תיאור רפואי לתופעה של הופעה מקומית של נגעי פסוריאזיס עשרה ימים עד שבועיים לאחר שאזור מסוים בגוף עבר טראומה כתוצאה ממכה, חבלה. ההנחה הרפואית כי טראומה לעור במקום הפגיעה מעוררת הפרשה של גורמי גדילה של מערכת העצבים (NGF, קיצור של Nerve Growth Factor), ואלה מעוררים תהליך דלקתי שמתבטא בנגעי פסוריאזיס. פנומן קובנר גם מתואר על אזורים פגועים בעור כתוצאה מצלקות או אזורים שמצויים תחת לחץ על גבי העור, למשל מתחת לחזייה או בקו של מכנסיים צמודות מדי שלובשים לאורך זמן.

 

תרופות ביולוגיות 

 

טיפולים ביולוגיים הם טיפולים חדשים יחסית הפועלים באופן ממוקד על תהליכים במערכת החיסונית של הגוף המאפיינים את המחלה ומהווים בדרך כלל נוגדנים כנגד חומרים ביולוגיים המופרשים בגוף. הטיפול הביולוגי לפסוריאזיס מנסה לרדת לשורש הבעיה – הוא לא מטפל בנגע/קשקש שנוצר, אלא בפגם במערכת החיסון העומד מאחורי המחלה.

 

החולים שמקבלים את הטיפולים הביולוגיים הם חולים עם מחלה קשה - בגלל שהיא מערבת אזורים אסטרטגיים חשובים או מבחינת שטח העור שנפגע - וכאלה שטיפולים אחרים לא סייעו להם או שאינם יכולים לקבל טיפולים אחרים מסיבות רפואיות.

 

קיימות שתי קבוצות מרכזיות של תרופות ביולוגיות לפסוריאזיס. הקבוצה הוותיקה יותר והעיקרית היא של נוגדי TNFα – אחד הציטוקינים שתאי T גורמים להפרשתם. הקבוצה השנייה נוגדת ציטוקינים אחרים. הטיפולים ניתנים בהזרקה – חלקם בהזרקה דרך הווריד וחלקם בהזרקה תת עורית. תדירות ההזרקה משתנה מטיפול לטיפול.

 

 

תאריך עדכון אחרון: ינואר 2017
 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: