מחלות לב

כמונימחלות לבמדריכיםפרפור פרוזדורים: כך מונעים קרישי דם מסוכנים

פרפור פרוזדורים: כך מונעים קרישי דם מסוכנים

הפרעת קצב הלב עלולה להוביל להיווצרות קרישי דם העשויים להגיע למוח ולגרום לשבץ. כך מפחיתים את הסיכון

מאת ד"ר זאזא יעקבישוילי
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

פרפור פרוזדורים היא הפרעת קצב לב נפוצה יחסית. ההפרעה מתרחשת עקב פעילות חשמלית שנוצרת בפרוזדורי (עליות) הלב וגורמת להתכווצות בלתי סדירה של הלב ולפעימות מאוד מהירות. (עוד על פרפור פרוזדורים, התסמינים ודרכי האבחון תוכלו לקרוא כאן).

 

פרפור פרוזדורים יכול להוות מטרד בלבד, אבל גם עלול להביא לסיבוכים להם השלכות קשות. הסיבוך המשמעותי ביותר של פרפור פרוזדורים הוא היווצרות של קרישי דם. מאחר ובמצב של פרפור פרוזדורים העליות מפרפרות ולא מתפקדות כראוי, זרימת הדם בתוכן נהיית איטית יותר, מה שמייצר תנאים להיווצרות קרישים העלולים להיסחף למקומות שונים בגוף ובעיקר למוח, ולכן עלול להיגרם שבץ. אנשים הסובלים מפרפור פרוזדורים נמצאים בסיכון גבוה פי 5 עד 7 לפתח שבץ מהאוכלוסייה הכללית.

 

לכן, כשמגלים פרפור פרוזדורים, השאלה הראשונה שצריכה להישאל היא כיצד למנוע קרישי דם ואירועים תסחיפיים כמו שבץ מוחי. כבר בביקור הראשון יוחלט אם המאובחן זקוק לטיפול מונע - ואם כן לאיזה. רק בשלב הבא יחל טיפול בהפרעת הקצב עצמה.

 

הטיפולים התרופתיים למניעת קרישי דם

 

הטיפול העיקרי למניעת קרישי דם הוא באמצעות תכשירים נוגדי קרישה. הבעיה המרכזית עם תרופות אלה היא שהן כרוכות בסכנה לדימומים.

 

הרופא מחליט למי לתת איזה טיפול לפי סולם סיכונים מתוקף מדעית, בהתאם למאפיינים ומחלות רקע של המטופל. לדוגמא, אם מדובר באישה מעל גיל 65, עם סוכרת ויתר לחץ דם ורקע של מחלת לב טרשתית - היא בסיכון מאוד גבוה לאירוע מוחי, לכן קרוב לוודאי שתקבל את נוגדי הקרישה היעילים ביותר. אם מדובר באדם צעיר יותר עם אירוע של פרפור, ללא גורמי סיכון ידועים, הרופא ישקול אם לתת טיפול למניעת היווצרות קרישים ואם כן לרוב הוא יסתפק באספירין. הרופא יעשה הערכה לכל חולה בצורה פרטנית – האם הסיכון לדמם לא עולה על הסבירות למניעת קרישי דם. סיכון מוגבר לדמם עלול להיות באנשים הנוטלים תרופות אחרות המדללות את הדם ואנשים עם מצבים רפואיים מסוימים, בהם מחלות כליה. יש לזכור שאותם גורמי הסיכון לפרפור פרוזדורים מהווים גם גורמי סיכון דם לדמם.

 

קומדין (וורפרין)

 

התרופה הנרשמת ביותר למניעת שבץ בחולי פרפור פרוזדורים הייתה עד לאחרונה קומדין (וורפרין). קומדין היא תרופה יעילה כשנצרכת כראוי, אך היא דורשת ניטור מדוקדק ותדיר של רמת דילול הדם (INR) ושינויים במינונים כדי למנוע דימומים. בדרך כלל הטווח המקובל של INR הינו בין 2 ל-3. נדרש מאמץ לייצב את המצב כך שהדם יהיה מדולל דיו כדי שהאדם יהיה מוגן מפני קרישי דם ומצד שני לא לעבור את גבול הדילול כדי לא לסכן חולה בדמם. השימוש בתרופה מחייב התאמות רבות בחיי היום יום מאחר והיא מתנגשת עם השפעה של תרופות רבות אחרות ועם מזונות מסוימים (בעיקר ירקות ירוקים). כתוצאה מהמגבלות הללו איכות החיים עשויה להיפגע, כמו גם ההתמדה בטיפול - שהיא כמובן קריטית לתוצאותיו.

 

עד כמה קומדין מגן מפני אירועים מוחיים? כמובן ככל שהמטופל נמצא בטווח טיפולי של INR. לצערנו המחקרים מוכיחים שגם במערכות הבריאות המתקדמות ביותר המטופלים נמצאים בטווח הטיפולי רק ב-55-65 אחוז מהזמן, בעוד שמקובל לשאוף ליעד מעל 65 אחוז כמדד איכות הטיפול בקומדין.

 

התרופות המתקדמות: קסרלטו, אליקוויס ופרדקסה

 

בגלל הבעיות הרבות בשימוש בקומדין, פותחו תכשירים נוגדי קרישה חדשים, שלא יוצרים כמעט אינטראקציות עם תרופות ומזונות ודורשים פחות ניטור. בעולם קיימים ארבעה תכשירים כאלה, שלושה מתוכם רשומים בישראל: קסרלטו (הניטלת פעם ביום), אליקוויס ופרדקסה (הניטלות פעמיים ביום). 

 

מחקרים הראו שמה שמייחד את התרופות הללו זה שהן מפחיתות את הסיכון לסיבוך של דמם מוחי בכ-50% לעומת שימוש בקומדין או אספירין (הכרוכות באותו סיכון לדמם מוחי מסוכן). מחקרים הראו שהתכשירים החדשים יעילים לפחות כמו קומדין וחלקם אף העלו את האפשרות שהם יעילים יותר למניעת אירוע מוחי בחלק מהמקרים.

 

בנוסף, התכשירים החדשים לא דורשים ניטור של רמות דילול הדם וניתנים במינון קבוע. לעומת זאת, מאחר וחלק מהתרופה משתחררת דרך הכליות, יש לבדוק את תפקוד הכליות כל מספר חודשים. אבל זאת בהשוואה לבדיקה אחת לשבוע בתחילת השימוש בקומדין ובהמשך בדיקה בערך בכל חודש.

 

יתרון משמעותי נוסף הוא שהתרופות הללו כמעט לא יוצרות אינטראקציות עם תרופות ומזונות. כמו כן, היעד הטיפולי מושג תוך מספר שעות מתחילת הטיפול, לעומת 3-4 ימים מתחילת הטיפול בקומדין. תרופות אלה נוחות לשימוש, מה שמשפר את הסיכוי שהמטופל יתמיד בטיפול וכתוצאה יהיה מוגן מפני שבץ.

 

 התרופות החדשות נוחות לשימוש, מה שמשפר את הסיכוי שהמטופל יתמיד בטיפול (צילום: Shutterstock)

 

הרופא יחליט על הטיפול המתאים בהתאם לרמת הסיכון של המטופל. עם זאת, יכולים להיות הבדלים בין המלצת הרופא לבין מה שקופת החולים תאשר במסגרת סל הבריאות.

 

לפי סל הבריאות של 2016 התרופות החדשות כלולות למטופלים עם ציון מצטבר של 2 או יותר בסולם CHADS2 לסיכון לשבץ. לפי הסולם:

 

C אי ספיקת לב = נקודה אחת

H יתר לחץ דם = נקודה אחת

A גיל (מעל 75) = נקודה אחת

D סוכרת = נקודה אחת

S אירוע מוחי בעבר = שתי נקודות

 

הרופאים כיום פעמים רבות עובדים עם סולם מתקדם יותר – CHA2DS2VASC, המומלץ על ידי קווים מנחים בינלאומיים ואומץ לפני מספר חודשים על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA). 

 

מטופלים שהרופא המליץ שייטלו את התרופות החדשות ואינם זכאים להן לפי הסל, יכולים בחלק מהמקרים לרכוש אותן בהנחה דרך הביטוחים המשלימים.

 

שילוב אספירין ופלביקס

 

עד לשנים האחרונות החלופה לקומדין במקרים בהם לא ניתן היה לתת את התרופה, הייתה שילוב של אספירין ופלביקס, אך הסיכון לדמם עם השילוב גדול או שווה לקומדין ומבחינת מניעת שבץ השילוב פחות יעיל מקומדין. כניסתן של התרופות החדשות הפכה שילוב זה לפחות שימושי, פרט למקרים בהם המטופל אינו יכול להרשות לעצמו טיפול בתכשירים החדישים עקב מחירם או נוטל שילוב זה עקב התוויה אחרת – למשל לאחר השתלת סטנט בעורק הכלילי.

 

פרוצדורות לבידוד אוזנית העלייה

 

יש מעט מקרים בהם לא ניתן לתת טיפולים תרופתיים נוגדי קרישה, בעיקר בגלל סכנת דמם ממשית. קיימים מספר טיפולים נוספים למניעת קרישי דם העשויים לסייע במקרים אלה.

 

ב-90% מהמקרים קרישי הדם נוצרים באוזנית של העלייה. לכן פותחו מספר התקנים אותם משתילים, לרוב בצנתור, באופן שחוסם את האוזנית.

 

את אוזנית העלייה אפשר גם לבודד או לכרות באמצעות ניתוח לב פתוח, אך הליך זה מתבצע רק באנשים שעוברים ניתוח לב מסיבות אחרות. בידוד או כריתת האוזנית אינם מצדיקים ניתוח לב פתוח בפני עצמם.

 

לאחר שהוסדר הטיפול המתאים למניעת קרישי דם, הרופא יתאים למטופל, במידת הצורך, טיפול להפרעת הקצב עצמה (על כל הטיפולים להפרעת הקצב עצמה ניתן לקרוא כאן).

 

 

*יש לציין שהמידע על טיפולים למניעת קרישי דם המובא בכתבה מתייחס אך ורק למטופלים עם פרפור פרוזדורים שאינו על רקע מחלת לב מסתמית.

 

* ד"ר זאזא יעקבישוילי הוא מנהל השירות לטיפול דחוף בחולי לב ורכז המרפאה הקרדיו-אונקולוגית בבית החולים בילינסון ומזכיר החוג הישראלי לטיפול נמרץ לב באיגוד הקרדיולוגי. 

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: