מחלות לב

כמונימחלות לבמדריכיםפרפור פרוזדורים: כך מונעים קרישי דם מסוכנים

פרפור פרוזדורים: כך מונעים קרישי דם מסוכנים

הפרעת קצב הלב פרפור פרוזדורים (פרפור עליות) עלולה להוביל להיווצרות קרישי דם העשויים להגיע למוח ולגרום לשבץ. כך מפחיתים את הסיכון

מאת ד"ר זאזא יעקבישוילי
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

פרפור פרוזדורים היא הפרעת קצב לב נפוצה יחסית. ההפרעה מתרחשת עקב פעילות חשמלית שנוצרת בפרוזדורי (עליות) הלב וגורמת להתכווצות בלתי סדירה של הלב ולפעימות מאוד מהירות. (עוד על פרפור פרוזדורים, התסמינים ודרכי האבחון תוכלו לקרוא כאן).

 

פרפור פרוזדורים יכול להוות מטרד בלבד, אבל גם עלול להביא לסיבוכים להם השלכות קשות. הסיבוך המשמעותי ביותר של פרפור פרוזדורים הוא היווצרות של קרישי דם. מאחר ובמצב של פרפור פרוזדורים העליות מפרפרות ולא מתפקדות כראוי, זרימת הדם בתוכן נהיית איטית יותר, מה שמייצר תנאים להיווצרות קרישים העלולים להיסחף למקומות שונים בגוף ובעיקר למוח, ולכן עלול להיגרם שבץ. אנשים הסובלים מפרפור פרוזדורים נמצאים בסיכון גבוה פי 5 עד 7 לפתח שבץ מהאוכלוסייה הכללית.

 

לכן, כשמגלים פרפור פרוזדורים, השאלה הראשונה שצריכה להישאל היא כיצד למנוע קרישי דם ואירועים תסחיפיים כמו שבץ מוחי. כבר בביקור הראשון יוחלט אם המאובחן זקוק לטיפול מונע - ואם כן לאיזה. רק בשלב הבא יחל טיפול בהפרעת הקצב עצמה.

 

הטיפולים התרופתיים למניעת קרישי דם

 

הטיפול העיקרי למניעת קרישי דם הוא באמצעות תכשירים נוגדי קרישה. הבעיה המרכזית עם תרופות אלה היא שהן כרוכות בסכנה לדימומים.

 

הרופא מחליט למי לתת איזה טיפול לפי סולם סיכונים מתוקף מדעית, בהתאם למאפיינים ומחלות רקע של המטופל. לדוגמא, אם מדובר באישה מעל גיל 65, עם סוכרת ויתר לחץ דם ורקע של מחלת לב טרשתית - היא בסיכון מאוד גבוה לאירוע מוחי, לכן קרוב לוודאי שתקבל את נוגדי הקרישה היעילים ביותר. אם מדובר באדם צעיר יותר עם אירוע של פרפור, ללא גורמי סיכון ידועים, הרופא ישקול אם לתת טיפול למניעת היווצרות קרישים ואם כן לרוב הוא יסתפק באספירין. הרופא יעשה הערכה לכל חולה בצורה פרטנית – האם הסיכון לדמם לא עולה על הסבירות למניעת קרישי דם. סיכון מוגבר לדמם עלול להיות באנשים הנוטלים תרופות אחרות המדללות את הדם ואנשים עם מצבים רפואיים מסוימים, בהם מחלות כליה. יש לזכור שאותם גורמי הסיכון לפרפור פרוזדורים מהווים גם גורמי סיכון דם לדמם.

 

קומדין (וורפרין)

 

התרופה הנרשמת ביותר למניעת שבץ בחולי פרפור פרוזדורים הייתה עד לאחרונה קומדין (וורפרין). קומדין היא תרופה יעילה כשנצרכת כראוי, אך היא דורשת ניטור מדוקדק ותדיר של רמת דילול הדם (INR) ושינויים במינונים כדי למנוע דימומים. בדרך כלל הטווח המקובל של INR הינו בין 2 ל-3. נדרש מאמץ לייצב את המצב כך שהדם יהיה מדולל דיו כדי שהאדם יהיה מוגן מפני קרישי דם ומצד שני לא לעבור את גבול הדילול כדי לא לסכן חולה בדמם. השימוש בתרופה מחייב התאמות רבות בחיי היום יום מאחר והיא מתנגשת עם השפעה של תרופות רבות אחרות ועם מזונות מסוימים (בעיקר ירקות ירוקים). כתוצאה מהמגבלות הללו איכות החיים עשויה להיפגע, כמו גם ההתמדה בטיפול - שהיא כמובן קריטית לתוצאותיו.

 

עד כמה קומדין מגן מפני אירועים מוחיים? כמובן ככל שהמטופל נמצא בטווח טיפולי של INR. לצערנו המחקרים מוכיחים שגם במערכות הבריאות המתקדמות ביותר המטופלים נמצאים בטווח הטיפולי רק ב-55-65 אחוז מהזמן, בעוד שמקובל לשאוף ליעד מעל 65 אחוז כמדד איכות הטיפול בקומדין.

 

קסרלטו, אליקוויס ופרדקסה

 

בגלל הבעיות הרבות בשימוש בקומדין, פותחו תכשירים נוגדי קרישה חדשים, שלא יוצרים כמעט אינטראקציות עם תרופות ומזונות ודורשים פחות ניטור – תכשירים המכונים בעולם הרפואה בראשי התיבות NOAC2 (קיצור של  New Oral AntiCoagulants). בעולם קיימים ארבעה תכשירים כאלה, שלושה מתוכם רשומים בישראל: קסרלטו (הניטלת פעם ביום), אליקוויס ופרדקסה (הניטלות פעמיים ביום). 

 

מחקרים הראו שמה שמייחד את התרופות הללו זה שהן מפחיתות את הסיכון לסיבוך של דמם מוחי בכ-50% לעומת שימוש בקומדין או אספירין (הכרוכות באותו סיכון לדמם מוחי מסוכן). מחקרים הראו שהתכשירים החדשים יעילים לפחות כמו קומדין וחלקם אף העלו את האפשרות שהם יעילים יותר למניעת אירוע מוחי בחלק מהמקרים.

 

בנוסף, התכשירים החדשים לא דורשים ניטור של רמות דילול הדם וניתנים במינון קבוע. לעומת זאת, מאחר וחלק מהתרופה משתחררת דרך הכליות, יש לבדוק את תפקוד הכליות כל מספר חודשים. אבל זאת בהשוואה לבדיקה אחת לשבוע בתחילת השימוש בקומדין ובהמשך בדיקה בערך בכל חודש.

 

יתרון משמעותי נוסף הוא שהתרופות הללו כמעט לא יוצרות אינטראקציות עם תרופות ומזונות. כמו כן, היעד הטיפולי מושג תוך מספר שעות מתחילת הטיפול, לעומת 3-4 ימים מתחילת הטיפול בקומדין. תרופות אלה נוחות לשימוש, מה שמשפר את הסיכוי שהמטופל יתמיד בטיפול וכתוצאה יהיה מוגן מפני שבץ.

 

הרופא יחליט על הטיפול המתאים בהתאם לרמת הסיכון של המטופל. עם זאת, יכולים להיות הבדלים בין המלצת הרופא לבין מה שקופת החולים תאשר במסגרת סל הבריאות.

 

כיום נהוג לבצע הערכה לסיכון החולה עם פרפור פרוזדורים ללא מחלה מסתמית על ידי מתן "ציון" שיסייע בהבנת חומרת המחלה והסיכון לפתח שבץ מוחי ויאמוד את ההכרח בטיפול מתקדם בנוגדי קרישה. הסולם המסורתי שמקובל על ידי הארגונים הרפואיים המובילים בעולם למתן הציון קרוי סולם CAHDS2, ולפי סולם זה שעבר תיקוף והוכח במחקרים רבים:

 

C אי ספיקת לב = נקודה אחת

 

H יתר לחץ דם = נקודה אחת

 

A גיל (מעל 75) = נקודה אחת

 

D סוכרת = נקודה אחת

 

S אירוע מוחי בעבר = שתי נקודות

 

לפי מאמר שביצע תיקוף לסולם ופורסם ביוני 2001 בכתב העת JAMA, בסולם CHADS2 הסיכון השנתי לפתח שבץ מוחי אצל חולה עם פרפור פרוזדורים עומד על 1.9% לחולים עם ציון 0, 2.8% לחולים עם ציון 1, 4% לחולים עם ציון 2, 5.9% לחולים עם ציון 3, 8.5% לחולים עם ציון 4 ו-12.5% לחולים עם ציון 5.

 

בשנת 2016 הוכנס לסל הבריאות הממלכתי הטיפול בנוגדי הקרישה החדשים כשהציון המסכם במדד הנו 2 נקודות ומעלה (לפני כן, בשנת 2012 הוכנס הטיפול בתרופות החדשות כשהציון המסכם היה 4 נקודות ומעלה, ובשנת 2014 כשהציון היה 3 נקודות ומעלה). בשנת 2018 הוכנסה לסל הבריאות הרחבה למתן טיפול קצר טווח למניעת שבץ ותסחיף מערכתי בחולים עם פרפור פרוזדורים וללא מחלה מסתמית גם כשהציון המסכם ב-CHADS2 הוא 0 או 1 נקודות, לאחר טיפול היפוך קצב לב ופעולות של אבלציות (צריבה).

 

בשנת 2012 אומצה בחברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) שיטה עדכנית יותר לקביעת הסיכון לשבץ מוחי אצל חולים עם פרפור פרוזדורים, המעדכנת את השיטה המסורתית על סמך ממצאי מחקרים חדשים אודות הסיכון לשבץ – שיטה שאומצה בהמשך גם על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA). הסולם החדש קרוי CHADS2-VASc, ואלו התוספות הקיימות בו על הסולם המסורתי של CHADS2:

 

  • בקריטריון הגיל בוצע חתך גיל לשתי קטגוריות: גיל 74-65 מקבל נקודה אחת וגיל 75 ומעלה מקבל שתי נקודות. מאחר וקריטריון הגיל שפותך לשניים מסומן באות A הראשונה, ישנם בספרות הרפואית חוקרים שהסולם החדש מסומן אצלם באותיות CHA2DS-VASc.

 

  • אי ספיקת לב שמחושבת כנקודה אחת כוללת בסולם החדש גם מצב של אי ספיקת לב ללא תסמינים אופייניים, כשהיא כוללת ירידה במקטע פליטה ל-40% ומטה.

 

כמו כן משוכללים בסולם החדש גורמי סיכון חדשים:

 

  • מין הנבדק: מין נקבה נחדשב לגורם סיכון המוסיף נקודה.

 

  • נוכחות מחלה וסקולארית מוסיפה אף היא נקודה, לרבות התקף לב, מחלת כלי דם פריפרית והוכחות לרובד טרשתי באבי העורקים.

 

לפי מאמר שפורסם בספטמבר 2008 בכתב העת British Medical Journal, בסולם העדכני CHADS2-VASc הסיכון השנתי לפתח שבץ מוחי אצל חולה עם פרפור פרוזדורים עומד על 0% לחולים עם ציון 0, 1.3% לחולים עם ציון 1, 2.2% לחולים עם ציון 2, 3.2% לחולים עם ציון 3, 4% לחולים עם ציון 4 ו-6.7% לחולים עם ציון 5.

 

בשנת 2019 עודכן סל הבריאות הממלכתי בישראל, והדירוג החדש אומץ בישראל (לאחר שלוש שנים שהיה מועמד לסל), וכיום נוגדי הקרישה החדשים ניתנים כיום בסל לחולים עם פרפור פרוזדורים עם ציון בערך של 2 נקודות ומעלה בסולם החדש CHADS2-VASc– החלטה שמשמעותה תוספת של כ-12,920 חולים חדשים בשנה (בהשוואה לסולם המסורתי).

 

מטופלים שהרופא המליץ שייטלו את נוגדי הקרישה החדשים והם עדיין אינם זכאים להן לפי הסל, יכולים בחלק מהמקרים לרכוש אותן בהנחה דרך הביטוחים המשלימים בחלק מקופות החולים.

 

שילוב אספירין ופלביקס

 

עד לשנים האחרונות החלופה לקומדין במקרים בהם לא ניתן היה לתת את התרופה, הייתה שילוב של אספירין ופלביקס, אך הסיכון לדמם עם השילוב גדול או שווה לקומדין ומבחינת מניעת שבץ השילוב פחות יעיל מקומדין. כניסתן של התרופות החדשות הפכה שילוב זה לפחות שימושי, פרט למקרים בהם המטופל אינו יכול להרשות לעצמו טיפול בתכשירים החדישים עקב מחירם או נוטל שילוב זה עקב התוויה אחרת – למשל לאחר השתלת סטנט בעורק הכלילי.

 

פרוצדורות לבידוד אוזנית העלייה

 

יש מעט מקרים בהם לא ניתן לתת טיפולים תרופתיים נוגדי קרישה, בעיקר בגלל סכנת דמם ממשית. קיימים מספר טיפולים נוספים למניעת קרישי דם העשויים לסייע במקרים אלה.

 

ב-90% מהמקרים קרישי הדם נוצרים באוזנית של העלייה. לכן פותחו מספר התקנים אותם משתילים, לרוב בצנתור, באופן שחוסם את האוזנית.

 

את אוזנית העלייה אפשר גם לבודד או לכרות באמצעות ניתוח לב פתוח, אך הליך זה מתבצע רק באנשים שעוברים ניתוח לב מסיבות אחרות. בידוד או כריתת האוזנית אינם מצדיקים ניתוח לב פתוח בפני עצמם.

 

לאחר שהוסדר הטיפול המתאים למניעת קרישי דם, הרופא יתאים למטופל, במידת הצורך, טיפול להפרעת הקצב עצמה (על כל הטיפולים להפרעת הקצב עצמה ניתן לקרוא כאן).

 

 

 

*יש לציין שהמידע על טיפולים למניעת קרישי דם המובא בכתבה מתייחס אך ורק למטופלים עם פרפור פרוזדורים שאינו על רקע מחלת לב מסתמית.

 

 

* ד"ר זאזא יעקבישוילי הוא מנהל השירות לטיפול דחוף בחולי לב ורכז המרפאה הקרדיו-אונקולוגית בבית החולים בילינסון ומזכיר החוג הישראלי לטיפול נמרץ לב באיגוד הקרדיולוגי. 

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: