אירוע מוחי

כמוניאירוע מוחימדריכיםכל הדרכים למניעת אירוע מוחי חוזר

כל הדרכים למניעת אירוע מוחי חוזר

אורח חיים בריא, מעקב רפואי ותרופות יסייעו להורדת הסיכון לאירוע מוחי חוזר, ובמקרים מסוימים יהיה צורך בניתוח או צנתור. כל מה שידוע היום על השיטות למניעת שבץ מוחי חוזר

מאת דן אבן. *ייעוץ מקצועי: ד"ר שלומי פרץ
תגובות 0

(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

שבץ מוחי מתרחש כשזרימת הדם למוח נבלמת מסיבה כלשהי - בין אם כתוצאה מחסימת כלי דם על ידי קריש דם בשבץ איסכמי, או על רקע דימום תוך מוחי בשבץ המורגי - מה שמוביל להעדר חמצן במוח ולמות תאים במוח.

 

לפי הנחיות האיגוד הנוירולוגי בהסתדרות הרפואית בישראל למניעה וטיפול בשבץ מוחי, בפעולות למניעת אירוע מוחי חוזר יש להתייחס בצורה זהה למטופלים שעברו אירוע מוחי חולף (TIA)  - אירוע קצר שלא מותיר נזקים קבועים, מטופלים שעברו שבץ מוחי קל ואלו שעברו שבץ מוחי משמעותי.

 

מכלל מקרי השבץ, אירוע מוחי חולף מופיע בכ-20% מהמקרים כאירוע ראשון המשמש "אות אזהרה". לדברי ד"ר שלומי פרץ, רופא בכיר במחלקה לנוירולוגיה במרכז הרפואי בילינסון מקבוצת הכללית, "לאלו שעברו אירוע מוחי חולף יש את אותו הסיכון לפתח שבץ מוחי חוזר כמו לאנשים שעברו אירוע מוחי מלא". במחקר בריטי שפורסם עוד בפברואר 2004 בכתב העת British Medical Journal, נמצא כי 17.3% מהאנשים שעברו אירוע מוחי חולף (TIA) ו-18.5% מאלו שעברו שבץ מוחי קל – פיתחו כעבור שלושה חודשים אירוע מוחי חוזר.

 

עיקר הסיכון לשבץ חוזר הוא בימים הראשונים לאחר השבץ הראשון: 8% מאלו שעברו אירוע מוחי חולף ו-11.5% מאלו שעברו אירוע מוחי קל פיתחו שבץ חוזר כעבור שבוע מהאירוע המקורי. על רקע הנתונים מתריעים באיגוד הנוירולוגי כי לאחר אירוע מוחי חולף או שבץ "יש לברר ולטפל במהירות לפני התרחשותו של אירוע מוחי נוסף. הבירור חייב להתבצע בדחיפות לאור הסיכון הגבוה והמיידי".

 

הבירור וההערכה לצורך התאמת טיפול למניעת אירוע מוחי חוזר כולל אנמנזה רפואית מדויקת שמאפשרת לאמוד את פיזור כלי הדם בסיכון להיצרות ולהתפתחות קרישיות דם, לרבות בירור לגבי תרופות שמעלות את הסיכון לקרישי דם כגון גלולות למניעת היריון וכן שימוש בסמים ממריצים, בדיקות דם כלליות לרבות ספירת דם, רמות הסוכר בדם ופרופיל שומנים בדם ובדיקות נוספות לרבות בדיקת הדמיה מסוג דופלר של עורקי הצוואר שמבוצעת כיום בשגרה לכלל הנפגעים באירוע מוחי, לרבות אלו שעברו אירוע חולף. עם זאת, בכ-30% מהמקרים של אירוע מוחי חולף (TIA) או שבץ – גם לאחר בירור רפואי לא ניתן לקבוע בבירור מה גרם לשבץ, ויש לנקוט בגישה כללית למניעת אירוע מוחי חוזר.

 

החדשות הטובות הן שניתן לנקוט באמצעים שיפחיתו באופן חד את הסיכון לאירועי מוחי חוזר. לפי מאמר סקירה מקנדה שפורסם ביוני 2017 בכתב העת F1000 Research, הטיפולים השונים שהוכחו ברבות השנים למניעה שניונית של שבץ עשויים להפחית עד 80% מהסיכון לאירוע מוחי חוזר. עבודות חדשות ושכלול אמצעי המניעה מאפשרים כיום להפחית את הסיכון לשבץ חוזר אף יותר מכך.

 

אורח חיים בריא למניעת אירוע מוחי חוזר

 

אימוץ אורח חיים בריא הוא האמצעי המוכח ביותר למניעה ראשונית של שבץ מוחי כמו גם למניעה של אירוע מוחי חוזר לאחר שהתרחש. למעשה, במידה והתפתח אירוע מוחי, ואפילו אירוע מוחי קל (TIA), יש להתייחס לזאת כ"תמרור אזהרה" מפני התפתחות אירוע מוחי נוסף ונרחב יותר ולעשות מאמצים גדולים כדי להטמיע אורחות חיים בריאים יותר.

 

האמצעים העיקריים שיש לנקוט כוללים:

 

גמילה מעישון

 

מעשני סיגריות שמפתחים אירוע מוחי, ולו אירוע קל (TIA), צריכים להתייחס לכך כקריאת השכמה להכרח להיגמל מעישון סיגריות. עישון מעלה פי 2 את הסיכון לשבץ מוחי איסכמי (חסימתי) ופי 4 את הסיכון לשבץ מוחי המורגי (דימומי). מחקרים הוכיחו כי גמילה מעישון גורמת להפחתה בסיכון לשבץ מוחי חוזר. כיום כלולות בסל שירותי הבריאות תרופות לגמילה מעישון וכן סדנאות לגמילה מעישון המופעלות על ידי קופות החולים, שביכולתן לסייע מאוד במאמצי הגמילה.

 

שמירה על משקל תקין

 

משקל תקין תורם אף הוא למניעה שניונית של שבץ מוחי חוזר, זאת מאחר שמשקל עודף מעלה את הסיכון לשבץ מוחי בשילוב עם גורמי סיכון נוספים כגון לחץ דם גבוה, סוכרת ומחלות לב. גם ירידה קלה של 5 עד 10 ק"ג במשקל יכולה להוות תרומה משמעותית לצמצום הסיכון לשבץ מוחי חוזר, וזאת באמצעות אורח חיים בריא, כשלעתים ניתן לשלב גם תרופות לטיפול בהשמנה.

 

פירות וירקות

 

תזונה עשירה בפירות וירקות ולפחות חמש מנות פרי או ירק ליום תורמת למניעת הסיכון לשבץ מוחי חוזר. בהקשר זה ניתן לאמץ את הדיאטה הים תיכונית שמתמקדת בתזונה עשירה בפירות וירקות, שמן זית, אגוזים ודגנים מלאים. מחקר שבוצע בצרפת ופורסם בפברואר 1999 בכתב העת Circulation העלה כי אימוץ תזונה ים תיכונית עשוי להפחית בלמעלה מ-60% את הסיכון לאירוע מוחי חוזר.

 

בדיקת מחסור בוויטמיני B

 

מחקרים חדשים המדווחים במאמר סקירה בנושא מעלים כי מחסור בויטמיני B מעלה את הסיכון לשבץ מוחי חוזר, ובמקרה של אירוע מוחי – מומלץ לבדוק בעיקר את רמות הוויטמין B12 בדם, ויטמין שמקורו העיקרי במוצרי מזון מן החי. השלמת רמות הוויטמינים מסוג B מובילה להפחתת רמות גבוהות של חומצות אמינו מסוג 'הומוציסטאין' בדם ובכך מפחיתה בכ-30% את הסיכון לאירוע מוחי חוזר. עבודות חדשות מראות כי מחסור בוויטמין B12 גם מוביל לקרישיות יתר של הדם ולסיכון מוגבר לקרישי דם ולשבץ מוחי.

 

פעילות גופנית סדירה

 

אחד ההיבטים המשמעותיים של אורח חיים בריא הוא בהקפדה קבועה על הכושר הגופני שתורם למניעת מחלות לב וכלי דם, לרבות שבץ מוחי ראשון ושבץ חוזר. פעילות גופנית תורמת גם למניעת גורמי סיכון נוספים של שבץ, כמו לחץ דם גבוה והשמנה. ההמלצה המרכזית היא להקפיד בעיקר על פעילות גופנית אירובית עד 30 דקות ביום לפחות חמש פעמים בשבוע. המלצות האיגוד הנוירולוגי קוראות לחולים המסוגלים לבצע פעילות גופנית רצופה של 30 דקות לפחות במשך רוב ימי השבוע, ולחולים עם נכות בעקבות האירוע המוחי מומלצת תוכנית אימון מותאמת תחת השגחה.

 

מיתון צריכת אלכוהול

 

צריכה מתונה של אלכוהול מועילה להפחתת הסיכון לשבץ מוחי חוזר. שתייה מרובה של אלכוהול הוכחה כגורם סיכון למחלות לב וכלי דם, לרבות שבץ מוחי. עם זאת, שתייה מתונה של כוס אחת ביום של משקה אלכוהולי - ובעיקר יין אדום - הוכחה דווקא כמפחיתה את הסיכון להיווצרות קרישי דם ולשבץ מוחי איסכמי.

 

הימנעות מסמים מסוכנים

 

מספר סמים מסוכנים כגון מתאמפתמין וקוקאין מעלים את הסיכון להתפתחות אירוע מוחי קל (TIA) או שבץ, זאת מאחר וחומרים אלה גורמים לירידה בזרימת הדם, להיצרות כלי הדם ולהתפתחות קרישי דם.

 

הטמעת אורח חיים בריא מערבת גם שמירה על מדדים רפואיים שעשויה להיות כרוכה בטיפול תרופתי, לצורך עמידה ביעדים הבאים:

 

שליטה על לחץ הדם

 

אחד האמצעים העיקריים להורדת הסיכון לשבץ מוחי חוזר הוא שליטה על לחץ דם תקין ומניעת יתר לחץ דם, וזאת באמצעות הקפדה על מדידה קבועה של לחץ הדם, אימוץ אורח חיים בריא, הפחתת מתחים בחיי היומיום, הקפדה על משקל גוף תקין, צמצום כמות המלח והאלכוהול בתזונה, ולעתים גם שימוש בתרופות להורדת לחץ דם במקרה הצורך. מחקרים מעלים כי לחץ דם גבוה מעלה פי 2 עד 4 את הסיכון לשבץ מוחי מתחת לגיל 80. בהיבט של מניעת אירוע מוחי חוזר, לחץ דם בערכים של עד 120/80 מ"מ כספית מוגדר כתקין. במקרה של לחץ דם גבוה יש להשתמש בתרופות להורדת לחץ דם

 

הפחתת כולסטרול ושומן רווי

 

אמצעי משמעותי למניעת אירוע מוחי חוזר כולל צריכת כמות מופחתת של כולסטרול ושומן בתזונה, ובעיקר שומן רווי, כשהדגש הוא על מניעת שומן טראנס שהוכח כמזיק במיוחד להתפתחות קרישי דם. במסגרת המלצה זו מומלץ לבדוק את רמות הכולסטרול הרע בדם (LDL) באופן קבוע, להמעיט בצריכת שומן רווי המצוי בעיקר בבשר, ביצים ומוצרי חלב ולהימנע ככל האפשר מצריכת שומן טראנס המצוי בעיקר במוצרי מאפה כמו בורקסים וג'חנון ועוגיות, ופלים וחטיפים מטוגנים שונים, וכן לאמץ אורח חיים פעיל הכולל פעילות גופנית סדירה.

 

במידה ורמות הכולסטרול בדם נותרות גבוהות מהנורמה, יש להיוועץ עם הרופא על הוספת טיפול תרופתי להורדת רמות הכולסטרול, שניתן כיום בעיקרו על ידי התרופות ממשפחת הסטטינים וכן תרופות חדשות להורדת כולסטרול בעלות יעילות גבוהה המיועדות כיום לאנשים עם ערכי כולסטרול גבוהים במיוחד בעקבות מחלות שרובן בעלות רקע תורשתי ברור.

 

כיום השאיפה היא לטפל באנשים שעברו אירוע מוחי ראשון להפחתת כולסטרול רע בדם (LDL) לרמה נמוכה מ-70 מ"ג לד"צ דם, לפי ההנחיות הרפואיות המקובלות, ולדברי ד"ר פרץ, "כיום המגמה פחות להסתכל על המספר האבסולוטי, ולהתמקד בעיקר באינטנסיביות הטיפול התרופתי להורדת כולסטרול". שתי התרופות העיקריות מקבוצת הסטטינים שמשמשות למניעת שבץ מוחי חוזר כוללות את האטורבסטטין (ליפיטור) ורוזובסטטין (קרסטור).

 

במקרה של כשל בטיפול, כלומר אם התפתח אירוע מוחי חוזר תחת טיפול בסטטינים, או שהתפתחו תופעות לוואי קשות, כלול כיום בסל הבריאות טיפול בתרופות מתקדמות להורדת כולסטרול הניתנות בהזרקה, ומסייעות להוריד את רמות הכולסטרול הרע לטווחים של 20-10 מ"ג/ד"צ בלבד. בשנת 2018 הוכנסו לסל הבריאות התרופות פרלואט ורפאטה למניעה של אירוע מוחי חוזר במקרה שבץ מוחי איסכמי לא אמבולי בשלוש השנים האחרונות וכשערכי הכולסטרול הרע נותרים מעל 130 מ"ג/ד"צ חרף טיפול מרבי בסטטינים ואזטרול. 

 

איזון רמות הסוכר בדם

 

שבץ מוחי מהווה את אחד הסיבוכים האפשריים של מחלת הסוכרת המלווה בתחלואה בכלי הדם הגדולים והקטנים בגוף. לפי מחקרים, בהקשר לסיכון לשבץ מוחי – הסיכון הנלווה למחלת הסוכרת דומה לסיכון שבתוספת של 15 שנות חיים.

 

לסוכרתיים שמפתחים אירוע מוחי נדרשת הקפדת יתר על איזון רמות הסוכר בדם כדי למנוע אירוע מוחי חוזר, וזאת באמצעות אורח חיים בריא, הקפדה על משקל תקין ותרופות לסוכרת.

 

טיפול בדום נשימה בשינה

 

לאלו המאובחנים עם הפרעת שינה מסוג דום נשימה בשינה – מדובר במחלה שמעלה את הסיכון לשבץ מוחי ראשון וחוזר, ועל כן במקרה של הופעת תסמינים מחשידים, מומלץ לבצע בירור במעבדת שינה ובמקרה של אבחון במחלה – לטפל בה, בין השאר על ידי שימוש במסכות חמצן במהלך השינה.

 

בין התסמינים שדורשים בירור בחשד לדום נשימה בשינה נכללים נחירות חזקות, עדויות מאדם אחר על הפסקות נשימה קצרות בלילה, יקיצה פתאומית מהשינה המלווה בקוצר נשימה, בפה יבש, או בגרון נפוח.

 

טיפול במדללי דם למניעת שבץ מוח חוזר

 

הטיפולים למניעת אירוע מוחי חוזר תלויים בסיבה לפרוץ האירוע, במידה וניתן לאתרה. הטיפול הבסיסי ניתן בתרופות נוגדי צימות טסיות, ומיועד גם למצבים בהם לא ניתן לזהות גורם אפשרי שהוביל להתפתחות השבץ.

 

נוגדי צימות טסיות

 

תרופות מקבוצת 'נוגדי צימות טסיות' או 'נוגדי איגור טסיות' המוכרת גם כקבוצת ה'אנטיאגרגנטים' הן תרופות שנוגדות את פעילותן של טסיות הדם על גבי הרובד הטרשתי בכלי הדם ומונעות התפתחות חסימות בכלי דם או היווצרות קרישי דם ותסחיפים המובילים לשבץ.

 

אספירין: אספירין מעכב את פעילותו של אנזים בשם 'ציקלו אוקסיגנז' ומונע יצירת חומר בטסיות הדם הקרוי 'תרומבוקסן 2A'. אספירין היא התרופה המועדפת כיום למניעה ראשונית של שבץ מוחי. באשר לטיפול למניעה שניונית של אירוע מוחי חוזר, התועלת הקלינית של האספירין הוכחה בטווח מינונים רחב מ-30 מ"ג עד ל-1300 מ"ג ליממה, וכיום אין הסכמה מוחלטת בין המומחים לגבי המינון היעיל ביותר במניעה משנית וההמלצה הנוכחית מדברת על טווח שבין 50 ו-325 מ"ג ליום. מאחר ואספירין היא התרופה היחידה שנבדקה והוכחה כמונעת אירועים חוזרים בשבועיים הראשונים לאחר שבץ, הנטייה היא להציע טיפול בתרופה זו למניעה שניונית של שבץ.

 

קלופידוגרל (פלויקס): התרופה מונעת שפעול של אתר קשירה של טסיות הדם לחומר מסוג פיברינוגן. כיום תרופה זו מיועדת למניעה שניונית של שבץ בעיקר לחולים עם התווית נגד או תופעות לוואי לאספירין – למשל חולים עם כיב קיבה (אולקוס), או במידה והטיפול באספירין נכשל במניעת שבץ חוזר, ויעילה בעיקר לחולים עם סיכון גבוה למחלות לב (לרבות חולי סוכרת ואנשים שאובחנו בעבר עם מחלות בכלי דם).

 

שילוב של אספירין וקלופידוגרל: במחקר גדול בשם POINT שממצאיו פורסמו במאי 2018 בכתב העת New England Journal of Medicine נמצא כי לאנשים שעברו אירוע מוחי קל או אירוע מוחי חולף (TIA) טיפול לטווח קצר המשלב אספירין ופלויקס יחד למשך שלושה שבועות מונע אירועים מוחיים חוזרים בטווח הקצר, וממצאים אלו צפויים להוביל בקרוב גם לשינוי בהנחיות הקליניות למניעת שבץ מוחי חוזר בחולים אלה.

 

דיפירידמול: התרופה משויכת אף היא לקבוצת 'נוגדי צימות טסיות', אולם מאחר והיא עלולה לגרום לכאבי ראש, ההיענות לטיפול נמוכה, וכיום היא ניתנת רק במצבים חריגים מאוד למטופלים שפיתחו תופעות לוואי לאספירין ופלויקס, או פיתחו אירוע מוחי חוזר תחת טיפול בתרופות אלה. בפעילותה הכימית, דיפירידמול מעכבת את פעילות האנזים פוספודיאטרז (PDE) בטסיות הדם. בספרות הרפואית הוכח כי תרופה זו יעילה למניעת אירוע מוחי חוזר במינון של 400 מ"ג ליום בשחרור מושהה דומה לזה של אספירין במינון נמוך (50 מ"ג). מאחר והתרופה הוכיחה בטיפול משולב עם אספירין הורדה גדולה יותר בסיכון לאירוע מוחי חוזר (הורדה של 20% בסיכון במעקב כעבור 3.5 שנים), כיום היא ניתנת לעתים במינון של 200- מ"ג בשחרור מושהה יחד עם אספירין במינון נמוך של 25 מ"ג, ב-2 כדורים ליום.

 

אגרנוקס: תרופה נוספת שנמצאת כיום בשימוש היא אגרנוס המכילה בכדור אחד אספירין ודיפירידמול בשחרור מושהה, ואף היא נמצאת בשימוש במקרים חריגים בלבד על רקע תופעות לוואי, ובייחוד כאבי ראש.

 

נוגדי קרישה למניעה שניונית של שבץ מוחי 

 

מעבר לנוגדי צימות טסיות, במצבים בהם נמצאו בהערכה הרפואית סיבות ספציפיות שהיו עשויות לגרום לשבץ המוחי הראשון, יותאם טיפול בנוגדי קרישה, ובעיקר במידה ואובחן פרפור פרוזדורים.

 

בקבוצה זו כלולה התרופה הוותיקה קומדין המכילה את החומר הפעיל וורפרין, אולם השימוש בה יורד בשנים האחרונות על רקע כניסתם לשוק של נוגדי קרישה חדשים הקרויים 'אנטיקואגולנטים'. מאחר והטיפול בקומדין כרוך בבדיקות דם רמות לצורך איזון ערכי קרישיות הדם – ערכי INR, ומאחר ונמצא כי מטופלים בתרופה נמצאים באיזון בממוצע רק ב-60% מהזמן, התרופות החדשות אינן מחייבות בדיקות לאיזון ערכי קרישיות הדם ולכן קלות בהרבה לשימוש.

 

התרופות החדשות המשמשות כנוגדי קרישה כוללות את פרדקסה, קסרלטו, אליקוויס והתרופה אדוקסבן שאיננה משווקת בישראל. תרופות אלה כולן מופרשות מהגוף דרך הכליות, ולכן אינן מיועדות לחולים עם אי ספיקת כליות.

 

נוגדי הקרישה החדשים משמשים כיום כתרופות למניעת שבץ מוחי חוזר במצבים מאובחנים של פרפור פרוזדורים וכן יעילות במצבים של אירוע מוחי עם פקקת במערכת הוורידים והסינוסים המוחיים. עם זאת, תרופות אלה לא הוכחו כיעילות יותר מקבוצת התרופות 'נוגדי צימות טסיות' במקרים של שבץ מוחי על רקע טרשת עורקים וחסימות בכלי הדם, או כשלא זוהה גורם אפשרי להתפתחות השבץ, ואם כבר נמצא יתרון לתרופות אלה – יתרון זה מתבטל בחולים אלה עקב שיעור מוגבר של סיבוכים הכוללים דימומים משמעותיים.

 

הטיפול המסורתי בקומדין הולך ודועך בשנים האחרונות, וכיום ניתן רק במצבים חריגים וספציפיים של אירוע מוחי, במידה ואובחנו קרישיות יתר בדם (תרומבופיליה); קריש בחדרי הלב על רקע אי ספיקת לב; או לאחר השתלת מסתם מלאכותי מכאני.

 

טיפולים פולשניים למניעת אירוע מוחי חוזר

 

לעתים לאחר אירוע מוחי יש צורך בטיפול פולשני שמטרתו למנוע אירוע מוחי חוזר.

 

צנתור או ניתוח לפתיחת עורקי התרדמה

 

טיפול פולשני למניעה שניונית של שבץ מוחי נדרש בעיקר ל-15% מהאנשים עם אירוע מוחי שמזוהים עם היצרות בעורקי התרדמה – עורקי הצוואר המוליכים דם למוח. לכן כיום כלל האנשים שעברו אירוע מוחי ופונו לבית חולים, לרבות אלו שעברו אירוע מוחי חולף (TIA), נדרשים לעבור מיידית בדיקת הדמיה מסוג דופלר של עורקי הצוואר. הימצאות היצרות משמעותה סיכון של קרוב ל-30% להתפתחות שבץ מוחי חוזר תוך שלושה חודשים ללא טיפול בהיצרות זו. לכן, במידה ומזוהה בבדיקה היצרות בעורקים אלה, כיום הנחיות משרד הבריאות קוראות לבצע טיפול פולשני בהיצרות תוך שבוע בלבד מהאירוע המוחי.

 

ניתוח אנדארטרקטומיה: במקרים שמאובחנת היצרות בינונית עד קשה בעורק התרדמה (היצרות של 60% ומעלה בהיקף העורק) מומלץ על ניתוח אנדארטרקטומיה (CEA). בניתוח זה, המבוצע בהרדמה מלאה או אזורית, נעשה חתך אלכסוני בצוואר לחשיפת עורק התרדמה (קרוטיד), לעתים תוך ביצוע מעקף עורקי זמני להבטחת זרימה מספקת של חמצן למוח, ובהמשך נפתח העורק ומנוקה מהרובד הטרשתי, ובסוף התהליך נסגר העורק בעזרת טלאי המאפשר קוטר גדול יותר לצורך חידוש זרימת הדם התקינה למוח. בקביעת ההכרח בניתוח, יש לקחת בחשבון גורמים שעלולים להעלות את הסיכון הניתוחי, לרבות סוכרת, חסימה מלאה בעורק התרדמה הפנימי ויתר לחץ דם דיאסטולי מעל 90 מ"מ כספית. כמו כן, לאור העדויות שהסיכון העיקרי לאירוע מוחי חוזר הוא בתקופה הסמוכה לאירוע המוחי הראשון, מירב היעילות של ניתוח מושגת כשהוא מבוצע תוך שבועיים מהאירוע המקורי והבירור והכנת המטופל צריכים להתבצע בהקדם. מטופלים המיועדים לניתוח נדרשים לקבל טיפול בתרופות מקבוצת 'נוגדי צימות טסיות' לפני ואחרי הניתוח.

 

החדרת תומכן לעורק התרדמה: במקום ניתוח ניתן להחדיר תומכן לעורק התרדמה באמצעות צנתור, במקרה של אבחון היצרות בעורק, ושיטה זו צוברת בשנים האחרונות עדיפות כשיטה פולשנית למניעת אירוע מוחי חוזר וחלופה לניתוח. יש לזכור כי צנתור גם משמש לאבחון דרגת ההיצרות בעורקי התרדמה, ובסופו על פי היקף ההיצרות נשקל הצורך בניתוח. מחקרים העלו כי החדרת תומכן מערבת שיעור סיבוכים נמוך יותר ובעיקר בחשש העיקרי של פגיעה בעצבי הגולגולת וכן כרוכה באשפוז קצר יותר.

 

נכון להיום, הראיות המדעיות מצביעות על סיכונים וסיכויים דומים בבחירה בניתוח או בצנתור לפתיחת עורקי התרדמה, זאת מאחר והניתוח כרוך בסיכונים הקשורים להרדמה, ואילו הצנתור מבוצע ללא הרדמה ואינו מערב צלקת, אולם כרוך בסיבוך להתפתחות אירוע מוחי חוזר בזמן ביצועו, מאחר והוא נעשה תחת שיקוף ולא במגע ישיר כמו הניתוח.

 

לדברי ד"ר פרץ, "השמרנים נוטים כיום יותר להעדיף ניתוח, אך יש גם ראיות על צנתורים לפתיחת עורקי התרדמה שבוצעו בהצלחה. כיום נהוג להסביר למטופלים שזוהו עם היצרות בעורקי התרדמה את הסיכונים והסיכויים בכל טיפול ולאפשר להם לבחור באיזו שיטה לטפל בהיצרות. בכל מקרה, חשוב כיום להזדרז באבחנה של היצרות בעורקי התרדמה כדי לאפשר טיפול מהיר תוך שבוע מהאירוע המוחי. בבילינסון פיתחנו פרוטוקול הכולל ביצוע בדיקת הדמיה מסוג דופלר של עורקי הצוואר תוך יממה, ובהמשך במקרה של זיהוי היצרות – ביצוע מהיר של בדיקה נוספת מסוג סי.טי.אנגיו האומדת את היקף ההיצרות והתייעצות מומחים בין מצנתרים ומנתחי כלי דם כדי לסייע למטופל בבחירת הטיפול המתאים עבורו".

 

טיפול חס"פ – החלון הסגלגל הפתוח

 

טיפול הקרוי 'החלון הסגלגל הפתוח' ובקיצור חס"פ (PFO), הוא טיפול לסגירת חור בין פרוזדורי הלב כשזה מזוהה כגורם שעשוי להוביל להתפתחות האירוע המוחי.

 

טיפול זה מבוצע כיום במצבים חריגים לאנשים שעברו אירוע מוחי בגיל צעיר יחסית, מתחת לגיל 60, ובמידה ואובחן אצלם פגם של חור בין פרוזדורי הלב – מום מולד בלב שכיח במיוחד המופיע אצל עד 25% מהאוכלוסייה, ובמידה ולא זוהתה סיבה אחרת שהייתה עשויה לגרום לשבץ המוחי.

 

המום הלבבי, הקרוי 'חלון סגלגל פתוח', הוא חור קטן בין פרוזדורי הלב שעלול לגרום להיווצרות קרישי דם ולתסחיף המוביל לאירוע מוחי עוד בגיל צעיר. באופן נורמלי, תסחיפים במערכת הוורידית של הגוף מגיעים לריאות, אולם המום הלבבי מתבטא בחור בין צידו הימני לצידו השמאלי של הלב, ומאפשר דלף בין הצדדים, וכך תסחיף ורידי עלול להגיע למערכת העורקית כשהלחץ בצידו הימני של הלב גדול מזה שבצדו השמאלי, ובמקרים אלה עלול התסחיף להגיע לעורקי התרדמה במוח ולהוביל לשבץ. 

 

פעולה זו מבוצעת באמצעות צנתור ונחשבת לפשוטה יחסית, וכרוכה בסיכון נמוך, ויעילותה טרם הוכחה באופן מוחלט ועדיין נחקרת.

 

תומכן לטיפול בהיצרות בכלי דם תוך גולגולתיים

 

במקרים חריגים נדרשת החדרה של תומכן (באמצעות צנתור) לטיפול בהיצרויות מאובחנות בכלי הדם התוך גולגולתיים למניעה שניונית של אירוע מוחי, וזאת במצבים של היצרות שאובחנה בבדיקות הדמיה ביותר מ-70% בהיקף עורק תוך גולגולתי.

 

בשנים האחרונות פותחו תומכנים ייעודיים מצופי תרופות המיועדים לעורקי המוח שמפחיתים את הסיכון לסתימה חוזרת של העורק לאחר הפעולה.

 

יש לציין כי טיפול זה נחשב לחריג בישראל היות ושבץ מוחי על רקע היצרות בכלי הדם התוך גולגולתיים נחשב לנדיר בארץ, ומתפתח יותר במדינות המזרח הרחוק כדוגמת סין. מעבר לכך, טיפול זה עדיין לא הוכח באופן מוחלט במחקרים כיעיל יותר מהטיפול התרופתי למניעת שבץ מוחי חוזר, ולעתים אף עלול להיות מסוכן יותר, ולכן מבוצע כיום בעיקר במצבים של היצרות בכלי הדם התוך גולגולתיים שמובילה לאירועי שבץ מוחי חוזרים חרף טיפול תרופתי.

 

 

 

סייע בהכנת הכתבה ד"ר שלומי פרץ, רופא בכיר במחלקה לנוירולוגיה במרכז הרפואי בילינסון מקבוצת הכללית

 

עדכון אחרון: פברואר 2019

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: