תסמונת סיוגרן (שיוגרן Sjogren) היא אחת המחלות האוטואימוניות שנגרמות כתוצאה מפעילות לקויה של המערכת החיסונית שתוקפת את הגוף עצמו במקום לתקוף זיהומים החודרים אליו, באופן הגורם להתפתחות תהליך דלקתי.

המחלה גורמת לתפקוד לקוי של בלוטות ההפרשה בגוף ולירידה משמעותית בהפרשת רוק ודמעות. לכן, המחלה מאופיינת ביובש חד בפה ובעיניים – מצב הקרוי בעגה הרפואית גם בשם 'תסמונת Sicca'. מקור המונח במילה Siccus שמשמעותו בלטינית – יבש.

קיימות שתי צורות לתסמונת סיוגרן: האחת כתסמונת ראשונית – כשהיא מאובחנת לבדה, והשנייה כתסמונת משנית – כשהיא מלווה במחלה אחת נוספת לפחות, לרוב כזו המאופיינת בפעילות דלקתית כמו דלקת מפרקים ובעיקר זאבת (לופוס), דלקת מפרקים שגרונתית, וכן דלקת בתאי השריר (פולימיוזיטיס) או דלקת ברקמות החיבור (סקלרודרמה), כשבמקרים רבים לא ניתן לקבוע איזו מחלה הייתה קודמת.

התסמונת פוגעת בכאחוז מהאוכלוסייה. במאמר סקירה מארה"ב שפורסם ביולי 2014 בכתב העת Clinical Epidemiology נמצא כי בקבוצות אוכלוסייה שונות שכיחות המחלה עומדת על 0.32% ד 2.7%. במאמר נוסף של חוקרים מצרפת, ארה"ב ויפן שפורסם בדצמבר 2023 בכתב העת Nature Reviews Rheumatology, נקבע כי שכיחות המחלה משתנה בהתאם לאזורים גאוגרפיים, ותועדה בה שכיחות נמוכה יותר של 0.6% לפי מחקרים שנערכו באירופה. שכיחותן של חלק מהתופעות המיוחסות לסיוגרן גבוהה בהרבה. למשל, יובש בעיניים מתועד אצל 5.7% עד 9.8% מהנשים, בהתאם לממצאי מחקר המעקב האמריקאי הנרחב "מחקר האחיות".  כ-30% עד 40% מהחולים מציגים מחלה מערכתית הפוגעת באופן נרחב במערכות הגוף השונות. 

לפי ההערכות, בישראל סובלים 80 אלף איש מתסמונת סיוגרן, אם כי רבים סובלים מהתסמינים מבלי להיות מאובחנים בה, ואין כיום מאגר מסודר לכלל החולים. לפי הערכות, מאות עד כמה אלפים בודדים של חולים מאובחנים בה בארץ. במחקר ישראלי שבחן את מאפייני המחלה, וממצאיו פורסמו במאי 2006 בכתב העת Clinical and Experimental Rheumatology נמצא כי 84% מהמתמודדים עם תסמיני המחלה הן נשים. המחקר העלה כי 98% מהחולים התמודדו עם יובש בפה ובעיניים, 35% עם תסמינים המטולוגיים בדם, 20% עם תסמינים נוירולוגיים ו-15% עם תסמינים ריאתיים.

תסמיני המחלה

אחת הבעיות המרכזיות בתסמונת סיוגרן היא בקושי לאבחן אותה עקב הופעתם של תסמינים שיכולים להעיד על מצבים רבים: יובש בפה או בעיניים. "במקרים מסוימים התסמינים מופיעים רק בהדרגה ועלולים להקשות על תהליך האבחנה", מסביר פרופ' אפרמיאן, "המחלה אמנם פוגעת בבלוטות הרוק ובמערכת הדמע, אולם יש חולים שאצלם היא מופיעה תחילה רק כיובש בעיניים, כשהיובש בפה מתפתח רק עם הזמן. או לחילופין כשקיים יובש בפה בלבד, כשהיובש בעיניים מתפתח כעבור שנים. במקרים רבים חולפות שנים עד שמתחילים לחשוד בתסמונת".

יובש בפה מלווה במקרים רבים ביובש בגרון ובדרכי הנשימה העליונים ועלול להוביל לשיעול טורדני ויבש, ואילו יובש בעיניים גורם לשפשוף העפעף עם הקרנית וברוב המקרים לפגיעות בקרנית המלוות בכאבים חזקים, כיבים בעיניים ודלקות חוזרות עד כדי טשטוש ראייה. לעתים מתאפיינת התסמונת גם ביובש בעור ויובש וגינאלי בקרב נשים שגורם לכאבים בעת קיום יחסי מין.

סקר אמריקאי שבוצע ביוזמת איגוד הסיוגרן בארה"ב וכלל 2,961 מאובחנים במחלה, שממצאיו פורסמו בגיליון יולי 2022 של כתב העת Clinical Rheumatology מצא כי התסמינים העיקריים עמם התמודדו המטופלים כללו יובש בפה (94%), יובש בעיניים (92%), תשישות (82%), עור יבש/ מגרד (77%) ונוקשות (קשיון) בוקר (70%).

קראו עוד על התסמינים של תסמונת סיוגרן בקישור הבא

גורמי סיכון

למרות שהגורם העיקרי להתפתחות תסמונת סיוגרן, כמו גם להתפתחותן של מחלות אוטואימוניות רבות נוספות, טרם התגלה, וכיום כל אחד עלול להימצא בסיכון למחלה, מחקרים שונים זיהו מספר מצומצם של גורמי סיכון מוכחים:

• גיל: התסמונת מאובחנת לרוב בקרב מבוגרים מעל גיל 40

• מין: התסמונת מאובחנת בקרב נשים בשכיחות גבוהה פי 12 בהשוואה לגברים.

• חולים בדלקת מפרקים: אנשים הסובלים מדלקות מפרקים אוטואימוניות, למשל זאבת ודלקת מפרקים שגרונתית,נמצאים בסיכון גבוה יותר לסבול גם מתסמונת סיוגרן.

ההנחה כי תסמונת סיוגרן מתפתחת משילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים, בדומה למחלות אוטואימוניות נוספות, אולם עד כה לא זוהה גן ספציפי שקשור בסיכון מוגבר למחלה. ההערכה כי שילוב של גנים שטרם התגלה הוא המגדיל את הסיכון להתפתחות התסמונת בשילוב עם גורמים סביבתיים כמו זיהומים חיידקיים או נגיפיים שמפעילים את המערכת החיסונית. מחקר מצרפת שפורסם באוגוסט 2003 בכתב העת Arthritis and Rheumatology זיהה קשר בין נשאות של הגן HLA-DR15 ו-HLA-DR3 לבין סיכון מוגבר לתסמונת סיוגרן המאופיינת בנוגדנים בנוזל הדם מסוג anti SAA או anti SBB. אחד הסמנים של הגן HLA מופיע גם בקרב מעל ל-90% מהחולים בדלקת מפרקים אוטואימונית מסוג דלקת חוליות מקשחת, ואילו הסמן HLA-DR15 מופיע בקרב עד 60% מהחולים בטרשת נפוצה.

קיימות עדויות סותרות במחקרים האם ישנו סיכון גבוה יותר להתפתחות התסמונת בקרב מי שיש לו קרוב משפחה שאובחן במחלה, לרבות במחקרי תאומים.

מחלות נלוות

הסיכון העיקרי של תסמונת סיוגרן הוא להתפתחות של סרטן מסוג לימפומה: לחולים המאובחנים בתסמונת יש סיכון גבוה פי 6.5 לפתח סרטן מסוג לימפומה שאיננה הודג'קין ובאופן ספציפי סיכון גבוה פי אלף לפתח לימפומה בבלוטות הרוק הקרויה לימפומה מסוג MALT, אשר ב-80% מהמקרים מתפתחת סביב בלוטת הפרוטיס (Parotid Gland). לדברי פרופ' אפרמיאן, "מאחר ולא תמיד ניתן לצפות מי מהחולים יפתח לימפומה, חשוב לאבחן את הסובלים מהתסמונת ולבצע מעקב רפואי לנפיחויות של בלוטות רוק ובבדיקות דם תקופתיות לזיהוי שינויים – כדי לאתר התפתחות לימפומה בשלב מוקדם ככל שניתן".

תסמונת סיוגרן עלולה להיות מלווה גם בהפרעות נוירולוגיות של מערכת העצבים המרכזית, לרבות בעיות קוגניטיביות, ירידה בזיכרון והפרעות מוטוריות. כמו כן, היא מלווה לעתים גם במחלה אוטואימונית נוספת כמו טרשת נפוצה, פסוריאזיס או מחלת מעי דלקתית מסוג קרוהן או קוליטיס.

כמו כן במצבים מסוימים מאובחנת תסמונת סיוגרן משנית עם מחלות ריאתיות שמאופיינות בפיברוזיס של הריאות, למשל 'פיברוזיס אידיופתי של הריאה' (IPF, קיצור של Idiopathic Pulmonary Fibrosis).

מחקר אמריקאי מאוניברסיטת יוטה שפורסם ביוני 2015 בכתב העת Laryngoscope זיהה כי מעל למחצית מהמאובחנים עם התסמונת – 59.4% מתוכם – סובלים מהפרעות בקול (Voice disorders) כתוצאה מהיובש בפה.

איך מאבחנים?

אחת הבעיות המרכזיות בתסמונת סיוגרן היא בקושי לאבחן אותה, מאחר ותסמיניה המרכזיים – יובש בפה ובעיניים – עשויים להעיד על מצבים רבים. בחלק מהמקרים התסמינים גם אינם מופיעים יחד, באופן שעלול לתעתע. בנוסף, ככל הנראה אין די מודעות לתסמונת בקרב רופאים שמטפלים בתסמיניה השונים – רופאי עיניים, רופאי פה ולסת ורופאי שיניים. גם מעבר לכך, לאחר שהחולים כבר מופנים לבדיקות רפואיות, לפי מחקרים אצל 20% עד 25% מהחולים לא ניתן לאתר נוגדנים אופייניים בבדיקות דם. 

הקריטריונים לאבחון התסמונת מבוססים על בדיקות שמבוצעות במטרה להעריך האם קיים יובש בפה ובעיניים, כשבמקרים מסוימים מורגש היובש כאמור רק באחד מהשניים. קיימות מספר בדיקות להערכת יובש עיניים במרפאות עיניים, כגון בדיקה להפרשת הדמעות ו'מבחן שירמר' ובדיקות לתפקוד בלוטות הרוק ויובש בפה במרפאות השיניים שנעשה בהן שימוש לפי הצורך.

טכנולוגיות חדישות שזמינות כיום, ולא הוכנסו נכון להיום לקריטריונים הרשמיים לאבחון המחלה, אך נמצאים בשימוש בקרב חלק מרופאי הפה, מאפשרות ביצוע הדמיה של בלוטות הרוק בשיטת סי.טי הקרויהC.B.C.T  וכן אולטרסאונד של בלוטות הרוק. לעתים מבוצעת בדיקת ביופסיה לנטילת דגימה מבלוטות הרוק כחלק מתהליך האבחון.

יש לציין כי יובש בעיניים ובפה אינו מעיד בהכרח על תסמונת סיוגרן, ובמסגרת האבחון הרפואי על המטופל לבדוק אפשרויות נוספות למחלות המאופיינות בתסמינים אלה, לרבות הפרעות של המערכת ההורמונאלית (אנדוקרינולוגיות), סוכרת ותופעות לוואי של שימוש בתרופות ליתר לחץ דם, אלרגיה וטיפול בנוגדי דיכאון במסגרת אבחנה מבדלת.

לצד בדיקות ספירות דם כלליות ובדיקות דם לתפקודי כבד וכליות שלרוב נעשות כחלק מתהליך אבחון המחלה, מחקרים מנסים לזהות בשנים האחרונות נוגדנים ספציפיים בבדיקות דם שיוכלו להקל על אבחון תסמונת סיוגרן, אולם נכון להיום כאלה טרם זוהו. עם זאת, קיימים מספר נוגדנים שאופייניים לסובלים מהתסמונת, כמו גם לחולים במחלות אוטואימוניות דלקתיות נוספות כמו זאבת וסקלרודרמה, לרבות נוגדנים מסוג anti-SSA ו-anti-SSB בנוזל הדם. אצל חלק גדול של כ-70% עד 90% מהסובלים מהתסמונת מופיע בבדיקות דם גם פקטור ראומטואידי (Rheumatoid factor ובקיצור RA). באוניברסיטה העברית ובית החולים הדסה טכנולוגיה שמאפשרת זיהוי סמנים לתסמונת סיוגרן בדגימות רוק.

תסמונת סיוגרן מלווה לעתים גם בתסמינים כלליים כגון תשישות וכאבים לא ברורים שנובעים מהפעילות הדלקתית. אחת המחלות עם תסמינים דומים לתסמונת שיוגרן המקשה על האבחנה היא פיברומיאלגיה, המלווה אף היא בעייפות, כאבים לא ברורים ובעיות בבדיקות דם.

קראו עוד על אבחון סיוגרן בקישור הבא

הטיפולים לסיוגרן

נכון להיום אין מוכח מדעית המוביל לריפוי תסמונת סיוגרן, והטיפולים למאובחנים במחלה מכוונים בעיקר להתמודדות עם התסמינים ובעיקר יובש בפה ובעיניים. לצד אלה, קיימות תרופות ביולוגיות מוכחות שמסייעות לאנשים עם מחלות אוטואימוניות שונות, אך אין אחידות דעים ליעילותן בטיפול בתסמונת סיוגרן.

הטיפול בתסמונת סיוגרן ניתן על ידי רופאים מומחים בהתאם למעורבות האיברים בתסמונת: 

יובש בעיניים מטופל אצל רופאי עיניים בכלל ומומחים לקרנית בפרט. יובש בפה מטופל לרוב על ידי מומחים לרפואת הפה. מעורבות מערכתית נוספת כמו דלקת מפרקים מטופלת על ידי רופאים מומחים לראומטולוגיה. המעקב הרפואי הכללי אחר אלו שאובחנו עם תסמונת סיוגרן מבוצע אצל רופא המשפחה ונדרש אחת לשנה, לרבות באמצעות ביצוע בדיקות דם לשלילת אפשרות להתפתחות סרטן הלימפומה, שהחולים מצויים בסיכון גבוה יותר לפתחו.

הטיפול ביובש בעיניים הוא מקומי להפחתת תסמיני היובש, לרבות באמצעות מגבונים, חומרי סיכה וג'לים לעיניים, תחליפי דמעות וטיפות עיניים – בדרך כלל ללא חומר משמר, מסוגים רבים. טיפולים נוספים כוללים טיפות המכילות נוגדי דלקת שמאושרות בישראל בסל הבריאות הממלכתי לתסמונת סיוגרן, ומבוססות על חומר נוגד דלקתיות מסוג ציקלוספורין; טיפות עיניים המיוצרות מנוזל הדם (סרום) של החולה - טיפות שפג תוקפן יחסית תוך זמן קצר של מספר שבועות; וכן עדשות ייחודיות שמסייעות נגד יובש. לעתים נדרש טיפול זעיר פולשני להחדרת פקקים (פלגים) לצינורות ניקוז הדמעות להגברת זמן החשיפה של העיניים לדמעות.

הטיפול ביובש בפה ממוקד בין השאר בהרגלי שתייה נכונים, טיפות לימון לגירוי הטעם ושימוש במסטיק ללא סוכר ומוצרים נוספים ללחלוח הפה כמו שמן קוקוס. מכשיר שפותח בישראל על ידי ד"ר אנדי וולף בשם 'סליוול' (Sliwell) או בצורתו המתקדמת 'סליפן' (Salipen) מגרה את בלוטות הרוק בשיטה הקרויה 'אלקטרוסטימולציה'. לעתים נדרש טיפול תרופתי לגירוי בלוטות הרוק – הניתן בישראל בעיקר בתרופה המכילה את החומר הפעיל 'פילוקרפין' (Pilocarpine) ובתרופה 'סבימלין' (Cevimeline) או בשמה האחר אבוקסק (Evoxac). כשהיובש בפה הוא תוצר של חסימת הצינוריות שמובילות רוק לחלל הפה – ניתן לבצע טיפול פולשני עדין לצנרור לפתיחת הסתימות, במקרים מורכבים באמצעות אנדוסקופ ייעודי.

בימים אלה מפותחים טיפולים חדשים בשאיפה להקל על הסובלים מתסמונת סיוגרן, ובהם טיפולים באמצעות תאי גזע וטיפול גנטי מקומי לשחזור תפקוד האיברים הפגועים.

קראו עוד על הטיפולים בתסמונת סיוגרן בקישור הבא

החיים עם המחלה

תסמונת סיוגרן משפיעה באופן משמעותי על החיים, אם כי מלווה בהשפעות שונות על חולים שונים. בסקר האמריקאי ביוזמת איגוד הסיוגרן בארה"ב שפורסם בשנת 2022 העידו רוב הנשאלים על השפעות של המחלה על חיי המין (53%), תחביבים וחיי חברה (52%), היבטים הקשורים ביכולת התעסוקה (49%) וכן דיווחו על ערפול מוחי שהקשה בחיי היומיום (46%).

בעוד שרבים מהמאובחנים תולים תקוות בטיפולים עתידיים שיוכלו לרפא את המחלה או להפחית את התסמינים באופן משמעותי, כבר כיום התחדדה ההבנה על שיטות שביכולתן לשפר את איכות החיים:

• מעורבות גוברת: מודעות למחלה ולתסמיניה תורמת רבות לשיפור במצבם של המתמודדים, וזאת כחלק ממגמת העצמת מעורבותם של מטופלים שמתחזקת בשנים האחרונות בעולם הרפואה.

• היענות לבדיקות ולטיפולים: הקפדה לבדיקות המעקב הנדרשות בתדירות המומלצת מאפשרת לזהות תסמינים שניתן לטפל בהם ולהקל את חיי המטופלים.

• שתייה מספקת: שמירה על שתיית מים מספקת מסייעת להפחתת תסמיני יובש בפה ומונעת התייבשות והחמרה במצב הרפואי. יש לציין כי מים בלבד במקרים רבים אינם אמצעי מספק לטיפול ביובש בפה, ונדרש לפנות לרופאים להתאמת טיפולים נוספים לתופעה.

• אורח חיים בריא: מחקרים מזהים השפעות מיטיבות של שמירה על עקרונות של אורח חיים בריא על חיי המתמודדים עם תסמונת סיוגרן, כשהדגש הוא על פעילות גופנית סדירה, תזונה בריאה ושמירה על משקל תקין והקפדה על שינה איכותית. למרות שתסמונת סיוגרן מלווה בתשישות ובפגיעה ביכולות גופניות, מחקר בריטי שפורסם באוקטובר 2022 בכתב העת Rheumatology הדגים כי התערבות לשמירה על פעילות גופנית משפרת את איכות חיי המטופלים ומצב הרוח. ביחס לתזונה בריאה – מומלץ בעיקר על היענות לתזונה הים תיכונית שמבוססת על פירות וירקות, שומנים בריאים המצויים בדגים, שמן זית ואגוזים. מחקרים מצאו כי תזונה ים תיכונית מלווה בשיפור מצבם של אנשים עם תסמונת סיוגרן, לרבות הורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם וסיבוכים נוספים שמתאפיינים בדלקתיות מוגברת. במחקר מבריטניה שפורסם בקיץ 2020  בכתב העת Clinical and Experimental Rheumatology אף התגלה כי היענות למרכיבי תזונה ים תיכונית מלוויים בירידה של עד 56% בסיכון להתפתחות סיוגרן.

• תמיכה נפשית: התמודדות מועילה עם תסמונת סיוגרן דורשת גם התייחסות לפן הנפשי באמצעות טיפולים בבריאות הנפש. מאחר והתסמונת נקשרה לעלייה בסיכון לתסמיני מתח נפשי מוגבר, דיכאון וחרדות, מחקרים מדגישים את הצורך בהתאמת טיפולים למתמודדים עם התסמונת בתרופות פסיכיאטריות ופסיכותרפיה לפי הצורך. כמו כן, מומלץ לשלב בחיי היומיום שיטות הרגעות, למשל נשימות עמוקות ותרגולי יוגה, מדיטציה ומיינדפולנס.

פרופ' דורון אפרמיאן הוא מנהל המרכז לתסמונת סיוגרן במרכז הרפואי הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית וסגן דיקן לפיתוח הפקולטה לרפואת שיניים ומנהל המחלקה לרפואת הפה, סדציה ודימות והמרפאה להפרעות בתפקוד בלוטות הרוק בפקולטה לרפואת השיניים של הדסה והאוניברסיטה העברית

עדכון אחרון: אוקטובר 2024