מידעהצהרת נגישות
תצוגת צבעים באתר(* פועל בדפדפנים מתקדמים מסוג chrome ו- firefox)תצוגה רגילהמותאם לעיוורי צבעיםמותאם לכבדי ראייהא+ 100%א-סגירה

סוכרת סוג-2

מנהלי קהילה

פרופ' איתמר רז
פרופ' איתמר רז
מנהל רפואי במרכז DMC, תל אביב, יו'ר מועצת הלאומית לסכרת
ד
ד"ר נירית אבירן ברק
בוגרת לימודי רפואה בטכניון. בשנת 2000 סיימתי התמחות ברפואה פנימית בבית החולים בילינסון, ובשנת 2006 התמחות בסוכרת ואנדוקרינולוגיה בבית החולים שיבא, תל השומר. כיום עובדת כאנדוקרינולוגית בכירה במכבי שירותי בריאות, במרכז הרפואי נתניה ומטפלת בחולי סוכרת, אוסטאופורוזיס, בלוטת התריס ועוד..נושא האוסטאופורוזיס קרוב מאד לליבי ויש לי מטופלות ומטופלים רבים הסובלים מבעיה זו. במקביל לומדת לימודי רפואה משלימה בשביל הנשמה. מקבלת מטופלים במסגרת מכבי שירותי בריאות בנתניה ובאופן פרטי (החזרים מקופ"ח לאומית וביטוחים פרטיים) בכפר סבא. טלפון לקביעת תור 0733700700 לאתר שלי לחצו כאן
בתאל בר
בתאל בר
היי. שמי בתאל וזה האני מאמין שלי: אורח חיים בריא משלב ליווי מקצועי ואישי יחד עם תמיכה רגשית ומותאמת לנפש לאדם. מעל 10 שנים של עשייה מספקת כאחות כירורגית בבית חולים שעדיין נמשכת, ראיתי לא מעט מטופלים שנזקקו בדיוק לזה. אז החלטתי לתת להם את זה במסגרת בקליניקה שלי בה אני מלווה מטופלים סוכרתיים במקצועיות ורגישות מרבית, לשינוי המיוחל שלהם. במקביל, אני מתמחה במכון אדלר בלימודי קוצ'ינג בשאיפה לתת ערך מוסף למטופלים שלי כמאמנת אישית לאורח חיים בריא. מזמינה אתכם לעקוב אחריי ולהתייעץ בכל נושא שיעלה ובראש וראשונה, מאחלת לכולנו הגשמה עצמית ובריאות איתנה! שלכם, בתאל
שרון לוטן פסיכולוגית
שרון לוטן פסיכולוגית
פסיכולוגית רפואית מומחית. בעלת ניסיון רב בעבודה עם מבוגרים המתמודדים עם השמנה, לפני ואחרי ניתוח בריאטרי, במסגרת טיפול פרטני או קבוצתי. בנוסף מטפלת במבוגרים ובני נוער המתמודדים עם מצבים רפואיים שונים במטרה לקדם את בריאותם הגופנית ורווחתם הנפשית. עובדת במסגרת ציבורית ובקליניקה פרטית.
מרינה ברושי
מרינה ברושי
- דיאטנית קלינית, היחידה לתזונה ודיאטה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין - מרפאת סוכרת, השמנה ומחלות מטבוליות- בית חולים בילינסון. - דיאטנית סוכרת מכבי שירותי בריאות - קליניקה פרטית ברחובות השכלה: דיאטנית קלינית R.D – רישיון משרד הבריאות. BS.C במדעי התזונה, הפקולטה לחקלאות רחובות, האוניברסיטה העברית. קורסים מקצועיים: קורס "טיפול תזונתי בסוכרת לדיאטנים.יות" -המרכז האקדמי ללימודי המשך ברפואה אוניברסיטת תל אביב. NLP THERAPIST – מכללת NLP PRO מדריך חדר כושר – בית הספר למקצועות הספורט, הסמכה פונקציונליים אימוני התנגדות וTRX קורס תזונת ספורט לדיאטנים – המרכז למניעת השמנה ותזונת ספורט מירי חדד. אתר- https://marina791990.wixsite.com/website פייסבוק- https://www.facebook.com/MarinaBroshiDiet/?ref=bookmarks אינסטגרם : https://www.instagram.com/balanced.diabetes/ על היחידה לתזונה ודיאטה בבילינסון: https://hospitals.clalit.co.il/rabin/he/departments-and-clinics/para-medical-units/Pages/nutrition_and_diet_unit_beilinson.aspx
ד
ד"ר פזית שקד רוקחת קלינית מומחית
שלום. אני ד"ר פזית שקד, רוקחת קליניתמובילה ופורצת דרך בישראל, היחידה בעלת תעודה מארה"ב של מומחית בטיפול תרופתי בקהילה. מאחוריי 23 שנות ניסיון שבהן הבאתי אלפי מטופלים בארה"ב ובישראל לאיזון תרופתי ובריאותי. צמצום תרופות מיותרות, איזון מחלות דרך תזונה ומניעת תופעות לוואי מתרופות הם נר לרגליי. במהלך שנות עבודתי התמקצעתי בנושא הטיפול בסוכרת וכיום אני משלבת הדרכה וליווי תזונתי יחד עם טיוב הטיפול בתרופות. בעבודה שלי משולבים יחס אישי חם, עוטף ומתחשב למטופלים ומקצוענות בתפירת הטיפול התרופתי היעיל והבטוח ביותר תוך השגת שיתוף פעולה מיטבי של הרופאים איתם אני מתקשרת באופן אישי לגבי כל מטופל/ת. לאחר תואר ראשון ברוקחות באוניברסיטה העברית השלמתי תואר ד"ר ברוקחות קלינית באוניברסיטת דוקיין בפיטסבורג, פנסילבניה בארה"ב, סטאג' בבית חולים Albert Einstein Medical Center בפילדלפיה, פנסילבניה. שימשתי 8 שנים כמנהלת שירותי רוקחות קלינית בבית חולים St. Mary Medical Cente בפרברי פילדלפיה , 13 שנים כרוקחת קלינית ב"שרותי בריאות כללית" ומזה 12 שנים נותנת שירות פרטי בלבד במסגרת הקליניקות בתל אביב וחדרה
ד
ד"ר נעמי לוין יינה
בוגרת ביה\"ס לרפואה בירושלים. מומחית ברפואה פנימית ונפרולוגיה. רופאה בכירה במכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם במרכז רפואי שיבא, תל השומר
כמוניסוכרת סוג-2חדשותקווים מנחים חדשים להורדת הסיכון למחלות לב אצל סוכרתיים

קווים מנחים חדשים להורדת הסיכון למחלות לב אצל סוכרתיים

איך מומלץ לטפל בשתי קבוצות התרופות החדשות לסוכרת שהוכיחו יעילות בהורדת הסיכון לסיבוכים קרדיו וסקולאריים? וממה צריך להיזהר? הנחיות חדשות של הקולג' האמריקאי לרפואת הלב


(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

אנשים עם סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לשורה ארוכה של סיבוכים רפואיים, לרבות פגיעה בעיניים (רטינופתיה), פגיעה בכליות (נפרופתיה), פגיעה בעצבים (נוירופתיה) וכמו כן סיכון מוגבר לפתח מחלות לב וכלי דם, אשר למרות התקדמות הרפואה בעשורים האחרונים, מהוות עדיין את גורם התחלואה והתמותה הראשון בקרב סוכרתיים.

 

לפי עבודות, למאובחנים בסוכרת סיכון גבוה יותר מפי 2 לפתח מחלות לב וכלי דם בהשוואה לאוכלוסייה הכללית – באופן שעלול להוביל לקיצור של 8-7 שנים בממוצע בתוחלת החיים.

 

בשנים האחרונות אושרו תרופות חדשות לסוכרת שביכולתן להפחית משמעותית את הסיכון למחלות לב וכלי דם המסווגות לשתי קבוצות: תרופות מקבוצת 'אנלוגים להורמון GLP-1' (קיצור של Glucagon-Like Peptide 1) ותרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' (קיצור של Sodium-GLucose Transporters). 

 

בעקבות אישורן, מפיץ עתה הקולג' האמריקאי לרפואת לב (ACC, קיצור של American College of Cardiology) הנחיות חדשות לקרדיולוגים להתאמת טיפול מיטבי בתרופות אלה לאנשים עם סוכרת.

 

התרופות מקבוצת 'אנלוגים להורמון GLP-1' ניתנות בהזרקה, ומחקות את פעולתו של ההורמון/חלבוןGLP-1 , וכשרמתו בדם עולה – מוגברת הפרשת אינסולין מתאי בטא בלבלב באופן שמוביל להורדת רמות הסוכר בדם. בקבוצה זו נכללות התרופות ויקטוזה, ביאטה, ליקסומיה, ביידוריון, טרוליסיטי ואוזמפיק.

 

תרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' שניתנות בכדורים פועלות במנגנון אחר, המעכב את ספיגת הגלוקוז בכליות, תוך הגברת הפרשתו בשתן, לצורך הורדת רמות הסוכר בדם. בקבוצה זו נכללות התרופות פורסיגה, ג'ארדיאנס אינבוקנה וכן תרופות משולבות עם מטפורמין, למשל קסיגדו (פורסיגה ומטפורמין).

 

הגנה על הלב 

 

אופן הפעילות של שתי קבוצות התרופות הללו עדיין אינו ידוע במלואו, אך ההנחה מעבר לאיזון הסוכר בדם, ששתיהן מאפשרות במנגנונים מקבילים הגנה על כלי הדם מפני פגיעות שאופייניות לסוכרת.

 

ככלל, לפי מחקרים, תרופות משתי הקבוצות ככל הנראה מגינות על הלב וכלי הדם: התרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' הוכחו בעיקר בהשפעתן על ירידה בסיכון לאי ספיקת לב ושבץ מוחי, ואילו תרופות מסוימות מקבוצת 'אנלוגים לGLP-1 ' הוכחו בעיקר בהשפעתן להפחתת הסיכון לתעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) ולטרשת עורקים, התקפי לב ושבץ מוחי. יש לציין כי לא כל התרופות במשפחה הדגימו במחקרים הפחתה בסיכון למחלות לב וההמלצות מתייחסות לתרופות שהשפעתן בגזרה זו מוכחת. 

 

הקווים המנחים החדשים המכונים ECDP (קיצור של Expert Consensus Decision Pathways) נקבעו על ידי צוות המומחים בקולג' האמריקאי לרפואת הלב בסדרת דיונים מקצועיים שכללו איסוף מידע ממחקרים ותיאורי מקרה של מטופלים בתרופות.

 

ההנחיות ממליצות בראש ובראשונה לקרדיולוגים לדון באפשרות לטיפול בתרופות אלה עם מטופלים שמאובחנים עם סוכרת וסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם, על רקע יעילותן למטרה זו כפי שנצפתה במחקרים.

 

באשר לשאלה איזו משתי קבוצות התרופות עדיפה – ממליצים הקווים המנחים להתייחס להיסטוריה המשפחתית ולסיכון לתחלואה לבבית של כל מטופל ומטופל, לצד סיכויי ההתמודדות שלו עם סיבוכים שנקשרו לתרופות.

 

ככלל, בקבוצת 'מעכבי SGLT-2' נמצא כי התרופות מפחיתות כאמור את הסיכון לתחלואה באי ספיקת לב קשה ולתמותה משבץ מוחי ואף מפחיתות את הסיכון לסיבוכים כלייתיים, אך במקביל מעלות את הסיכון לזיהומים פטרייתיים באיברי המין ולשתן מוגבר (פוליאוריה). לעומתן, תרופות מקבוצת 'אנלוגים ל-GLP-1' מפחיתות את הסיכון לתעוקת חזה, התקפי לב ושבץ מוחי וכן את הסיכון להפרשת חלבון בשתן בכמות גבוהה ('מאקרואלבומינוריה') שעשויה להעיד על אי ספיקת כליות, אך נקשרו גם לבחילות והקאות. שתי קבוצות התרופות מציגות יעילות בהורדת לחץ הדם הסיסטולי והורדה במשקל עודף וכרוכות בסיכון נמוך יחסית להתקפי היפוגליקמיה, גם כשהן נלקחות לבדן וגם בשילוב מטפורמין.

 

אמנם הערכת צוות המומחים כי כ-75% מהסוכרתיים שמטופלים בתרופות משתי הקבוצות החדשות, שנכללו במחקרים השונים, טופלו קודם לכן בתרופה מטפורמין המשמשת כקו טיפול ראשון בסוכרת. אולם נכון לסקירת המחקרים על ידי הצוות, אין כיום עדויות כדי לקבוע האם התועלת במניעת תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולארית בשתי קבוצות התרופות תלויה בשאלה אם המטופל קיבל קודם מטפורמין, או שהחל את הטיפול בתרופות החדשות כקו ראשון.

 

לשאלה האם ניתן לטפל בשילוב של תרופות משתי הקבוצות החדשות 'מעכבי SGLT-2' ו'אנלוגים להורמון GLP-1' יחד – הצוות מבהיר כי נכון להיום, אין די מחקרים כדי להעריך את ההשפעה של טיפול בתרופות משתי הקבוצות יחד על הורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם. אחד המחקרים שבחן טיפול משולב בשתי קבוצות התרופות אשר כונה DURATION-8 הצביע על תועלת נוספת בהורדת לחץ הדם והמשקל בשילוב של תרופות משתי הקבוצות. שילוב שכזה גם עשוי לטענת צוות המומחים לתרום לאיזון טוב יותר של רמות הסוכר בדם. לכן, לדבריהם, גם בהעדר מחקרים על תועלת משולבת בהורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם – הטיפול בתרופות משתי הקבוצות במשולב נשמע הגיוני.

 

תופעות הלוואי 

 

לצד האופטימיות סביב יתרונותיהן, הצוות מונה מספר תופעות לוואי וסיבוכים ספציפיים שיש להיות מודעים להם בעת רישום התרופות החדשות להורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם.

 

לדבריהם, מי שמותאם להם טיפול בתרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' נדרשים להתעדכן מרופאיהם על הסיכון המוגבר לזיהומים פטרייתיים באברי המין, מאחר וניתן להפחית סיכון זה תוך הקפדה על היגיינה נאותה. במקרה הצורך – אם מתפתח הסיבוך – ניתן להשתמש בתרופות המכילות חומרים אנטי פטרייתיים, אם כי טיפול יעיל בתופעה דורש לעתים את הפסקת הטיפול ב'מעכבי SGLT-2'. כדורים נגד זיהומים פטרייתיים דורשים ניטור צמוד בעיקר למטופלים בתרופות להפרעות קצב לב.  

 

הצוות מונה סיבוכים נוספים ב'מעכבי SGLT-2', שיש לעדכן בהם את המטופלים, לרבות סיכון להתקפי היפוגליקמיה, היפרגליקמיה וקטואצידוזיס – סיבוך שעשוי לדרוש טיפול חירום, בעיקר בקרב סוכרתיים שמטופלים במקביל באינסולין. לעתים נדרשת התאמה מחדש של מינוני אינסולין ותרופות מקבוצת 'סולפונילאוראה' בעת תחילת טיפול ב'מעכבי SGLT-2' למניעת סיבוכים אלה.

 

בטיפול משולב עם משתנים, מעכבי SGLT-2 עשויים להוביל לאובדן רב יותר של נוזלים ורכיבים תזונתיים, ומומלץ לעקוב אחר סימנים שמתריעים על חסרים, כגון קלות ראש, בלבול וטשטוש הכרה.

 

הטיפול ב'מעכבי SGLT-2' עשוי גם לגרום בהתחלה לפגיעה בתפקודי הכליות, כפי שנצפית בבדיקות דם, אך לאורך זמן יש לתרופות אלה כאמור השפעה מגינה מפני סיבוכים כלייתיים.

 

מטופלים בתרופות מקבוצת 'אנלוגים להורמון GLP-1' יש לעדכן לפי הקווים המנחים על החשש מתופעות לוואי של בחילות והקאות בעיקר בתחילת הטיפול – תופעות שניתן לצמצם במידה והטיפול מותאם תחילה במינונים נמוכים מאוד, תוך העלאה מדורגת במינון ותוך אכילת ארוחות קטנות במקום גדולות, תוך דגש על דיאטה דלת שומן. גם אם הטיפול בתרופות אלה מופסק מסיבה כלשהי – יש לחדשו בהדרגה תוך העלאת המינונים.

 

אין לטפל במשולב בתרופות מקבוצת 'אנלוגים להורמון GLP-1' ובתרופות מקבוצת 'מעכבי DPP-4' שפועלות במנגנונים דומים והשפעתן המשולבת טרם נבדקה לעומק. כמו כן עם אוזמפיק נצפה סיכון גבוה יותר לרטינופתיה סוכרתית בעיקר בקרב מטופלים עם היסטוריה של מחלות רשתית, ולכן במקרים אלה יש להקפיד במיוחד על בדיקות עיניים קבועות.

 

הטיפולים התרופתיים לסוכרתיים שכבר פיתחו מחלות לב וכלי דם מורכב, ולפי הקווים המנחים צריך להינתן על ידי צוות רב מקצועי, הכולל רופאים ראשוניים, אנדוקרינולוגים, קרדיולוגים, נפרולוגים (מומחים לרפואת כליות), מומחים לרפואת כף רגל (פודיאטרים) ורופאי עיניים. "בשימוש נכון, 'מעכבי SGLT-2' וה'אנלוגים להורמון GLP-1' מאפשרות להפחית משמעותית את הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיו וסקולאריים בקרב מטופלים אלה", נקבע בהנחיות.

 

בראיון לתקשורת הסביר אחד מראשי הצוות שחיבר את ההמלצות עבור האיגוד האמריקאי, ד"ר ברנדן אוורט המנהל את השירות לקרדיולוגיה כללית באשפוז בבית החולים 'בירהאם אנד ווימנס' בבוסטון, כי "התקווה שלנו בכתיבת הנייר הזה לסייע לקרדיולוגים להבין את הסיכונים והתועלות בשתי קבוצות התרופות, וכיצד להשתמש בהן בצורה הטובה ביותר, כדי שהם ירגישו נוח יותר להוסיפן לרפרטואר הטיפולי שלהם, מה שיסייע למטופלים לחיות זמן רב יותר ולהרגיש טוב יותר".

 

ההנחיות החדשות מופיעות בגיליון אוגוסט של כתב העת JACC, Journal of the American College of Cardiology. לצד פרסום ההנחיות פורסמה ביקורת מצד מומחים אמריקאים בתחום הסוכרת, מאחר ולמרות ההמלצה המופיעה בהן להתחיל טיפול באחת מקבוצות התרופות החדשות למטופלים שמאובחנים עם סוכרת וסיכון גבוה למחלות לב, הרי שכיום רוב הקווים המנחים הנוגעים לטיפול בסוכרת עדיין מייחסים למטפורמין ושינויים באורח החיים את הקו הטיפולי הראשון במחלה. לדבריהם, נדרשים מחקרים רבים יותר וכן סקירה מעמיקה יותר באשר לאופן שבו מומלץ לטפל גם באנשים עם סיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם שמאובחנים עם טרום סוכרת.

 

עוד על הקשר בין סוכרת ותרופות לסוכרת לבין מחלות לב וכלי דם

 

JACC, Journal of the American College of Cardiology, DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.037