סוכרת סוג-2

כמוניסוכרת סוג-2מדריכיםכל הבדיקות למעקב אחר סוכרת

כל הבדיקות למעקב אחר סוכרת

אלו בדיקות נדרשות במעקב אחר מחלת הסוכרת? כל כמה זמן צריך לבצען? ומה עושים כשמתקבלת תוצאה חריגה? מדריך מקיף

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

לאחר שאובחנתם עם סוכרת, יש בדיקות רפואיות רבות שמומלץ שתבצעו בקביעות, במטרה להעריך את יעילות הטיפול שהותאם עבורכם וכדי למנוע את הסיבוכים הרבים שעלולים להתלוות לסוכרת.

 

בדיקות ביתיות לרמות הסוכר בדם

 

כדי לבחון האם הסוכרת מאוזנת יש לבצע בדיקות עצמיות יומיומיות לניטור רמות הסוכר בדם. לפי הנחיות המכון לאיכות ברפואה של ההסתדרות הרפואית, לחולי סוכרת ללא מחלות רקע משמעותיות, סוכרת מאוזנת מוגדרת כשרמות הסוכר בדם הן עד 120 יחידות מ"ג (גלוקוז) לדציליטר דם בצום ועד 180-160 יחידות עד שעתיים לאחר האוכל.

 

בדיקות מעבדה 

 

בדיקת דם להמוגלובין מסוכרר

 

למה מבצעים את הבדיקה? רמת הגלוקוז בדמם של חולי סוכרת משפיעה באופן ישיר על סיבוכים של סוכרת, לרבות מחלות לב וכלי דם, עיוורון ואי ספיקת כליות. המעקב אחר רמת הגלוקוז בדם מבוצע הן ברמה היומיומית על־ידי מדידה עצמית של החולה, ואחת לתקופה על־ידי בדיקת המוגלובין מסוכרר HbA1C האומדת את ערכי הסוכר (גלוקוז) הממוצעים בשלושה עד ארבעת החודשים שקדמו לבדיקה.

 

כל כמה זמן מומלץ לבצע את הבדיקה? בדיקה להמוגלובין מסוכרר מומלצת כל 4-3 חודשים, ואפשר לבצעה דרך רופא המשפחה.

 

מה אומרות התוצאות? מדד זה מאפשר להעריך בקרב אנשים עם סוכרת האם מחלתם מאוזנת – כשערך ההמוגלובין המסוכרר נמוך מ-7%. 

 

מה עושים כשהתוצאות חריגות? לפי הנחיות המכון לאיכות ברפואה בהסתדרות הרפואית, תוצאות גבוהות מ-7% בבדיקה מעידות על חוסר איזון ברמות הסוכר בדם ומחייבות פנייה לרופא כדי לבחון שינוי במשטר הטיפול התרופתי בסוכרת.

 

בדיקות דם נוספות

 

למה מבצעים את הבדיקות? לסוכרתיים מומלץ על ביצוע בדיקות דם לתפקודי כבד, כליות ולרמות הכולסטרול בדם (פרופיל שומנים), כדי לאתר גורמים שמעלים את הסיכון למחלות לב וכלי דם וסיבוכים נוספים. 

 

כל כמה זמן מומלץ לבצע את הבדיקה? את בדיקות הדם מומלץ לבצע אחת למספר חודשים, ולכל הפחות אחת לשנה. הנחיות האגודה הישראלית לסוכרת משנת 2010 הנוגעות לסוכרת סוג 2 קוראות לביצוע בדיקה לפרופיל שומנים בדם פעמיים בשנה. הפניה לבדיקות אלה ניתן לקבל אצל רופא משפחה.

 

מה עושים כשהתוצאות חריגות? כשתפקודי הכבד לקויים – במקרה של רמה חריגה ביותר מופנה המטופל לרופא מומחה לגסטרואנטרולגיה ומחלות כבד לצורך בירור נוסף.

 

במקרה של תפקודי כליות לקויים - ממצא שמשיק לממצאים חריגים במיוחד בבדיקה שנתית לחלבון בשתן - נדרשת הפניה לרופא נפרולוג. 

 

באשר לרמות שומנים חריגות, בכל הקשור לרמות הכולסטרול הרע (LDL) בדם – ערכי היעד עבור חולי סוכרת הם עד 70 יחידות מ"ג/ד"צ, ובערכים הגבוהים מ-100 מ"ג/ד"צ קובעות הנחיות הארגונים הרפואיים בישראל ובעולם המערבי כי יש להתחיל בטיפול בתרופות להורדת כולסטרול גבוה, ובעיקר באמצעות סטטינים שהוכחו כיעילים בהפחתה משמעותית בסיכון של סוכרתיים לפתח מחלות לב וכלי דם.

 

עם זאת, בקרב חולי סוכרת קיימים גם מצבים של כולסטרול רע (LDL) ברמות תקינות, אולם עודף שומנים (טריגליצרידים) בדם ורמות נמוכות מדי של כולסטרול טוב (HDL), ובמצבים אלה מומלץ לשקול עם הרופא טיפול בתרופות להעלאת הכולסטרול הטוב והורדת שומנים בדם מסוג פיבראטים וניאצין, וכן לשקול נטילה קבועה של חומצות שומן מסוג אומגה 3 – לצורך שיפור מדדים אלה.

 

בדיקת חלבון בשתן

 

בדיקה לחלבון בשתן, וליתר דיוק – לחלבון האלבומין בשתן, מבוצעת בשגרת הבדיקות של חולי סוכרת לפחות אחת לשנה במסגרת המעקב המרפאתי השנתי – ומאפשרת אבחון מוקדם לסיבוכים בכליות.

 

למה מבצעים את הבדיקה? אחד הסיבוכים המרכזיים של סוכרת היא פגיעה בתפקודי כליות המכונה 'נפרופתיה סוכרתית', העלולה להידרדר עד כדי אי ספיקת כליות הדורשת טיפול בדיאליזה והשתלת כליה. ככלל, 20% עד 40% מחולי הסוכרת מפתחים נפרופתיה לאורך השנים, כשהשלב המוקדם מתבטא בהפרשה מוגברת של חלבון האלבומין בשתן. 

 

לפי דוח של המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות והאיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, שיעור הסיבוכים המאובחנים בכליות בקרב חולי סוכרת גדל משמעותית פי 2.5 לאורך עשור - משיעור של 18.1% סוכרתיים מקרב מטופלי הדיאליזה בשנת 1990, דרך 35.7% מהמטופלים בשנת 2000 ועד ל-44.7% מהמטופלים בשנת 2010. גם אחוז הסוכרתיים מקרב מושתלי הכליה בישראל עלה פי 4.4 באותם שנים. לחולי סוכרת גם סיכויים נמוכים יחסית להחזיק מעמד בדיאליזה, ודווח על שיעור הישרדות של 36.2% לחולי סוכרת לאחר חמש שנים של טיפולי דיאליזה.

 

כל כמה זמן עושים את הבדיקה? על חולי סוכרת לבצע בדיקת אלבומין בשתן אחת לשנה לפחות, ובמצבים מסוימים אף מעבר לכך, והדבר אף נבדק במסגרת תכנית המדדים הלאומית של קופות החולים והמכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות. לפי דו"ח תכנית המדדים הלאומית, בשנת 2014 ביצעו 79% מחולי הסוכרת בגילי 18 עד 84 בדיקות קבועות אחת לשנה לפחות לחלבון בשתן לאיתור מוקדם של פגיעה כלייתית.

 

מה אומרות התוצאות? לאנשים בריאים רמת אלבומין נמוכה מאוד בשתן, לרוב בתחום של 20 עד 30 מ"ג אלבומין לדציליטר בצום קצר (8-4 שעות), ולעתים אף פחות מכך (הערך התקין עבור חולי סוכרת הוא 0 עד 30 מ"ג/ד"צ). אלבומין גבוה בשתן עלול להעיד על פגיעה כלייתית בקרב חולי סוכרת, וכן עשוי להוות עדות למספר סוגים של מחלות, לרבות יתר לחץ דם, מיאלומה נפוצה ועמילואידוזיס.

 

רמות אלבומין של 30 עד 300 מ"ג/ ד"צ בבדיקת צום או 14 עד 20 מק"ג אלבומין בבדיקת שתן מהירה ללא צום – מעידות על מצב רפואי הקרוי 'מיקרואלבומינוריה' (microalbuminuria). רמות גבוהות יותר מ-300 מ"ג/ד"צ בבדיקת צום או מעל ל-20 מק"ג אלבומין בבדיקת שתן מהירה מעידות על 'מאקרואלבומינוריה' (macroalbuminuria) ומחייבות בירור מקיף אצל נפרולוג.

 

מה עושים כשהתוצאות חריגות? כשמאובחנת 'מיקרואלבומינוריה', נהוג לחזור על הבדיקה מספר פעמים בשלושת החודשים הבאים כדי לוודא מצב זה. במקביל, במצבים אלה יש לפנות לרופא המטפל שהתאים את הטיפול התרופתי לסוכרת כדי לבצע התאמות בטיפול ולהתגבר על הבעיה, במטרה למנוע סיבוך כלייתי. ברוב המקרים מותאמים למטופלים אלה תרופות ללחץ דם גבוה שיש להן השפעה גם על הורדת רמות האלבומין בשתן – כשמדובר בתרופות המשפיעות על המערכת רנין-אנגיוטנסין: תרופות מקבוצת מעכבי אנזים המהפך ACE ותרופות החוסמות את הקולטן לאנגיוטנסין 2 (הקרויות תרופות ARB). בישראל מתבצע בחודשים האחרונים מחקר במספר מרכזי סוכרת על תרופה חדשה שמסייעת למניעת הידרדרות כלייתית לחולי סוכרת, הנבחנת בקרב סוכרתיים שאובחנו עם מיקרואלבומינוריה.

 

כשמאובחנת 'מאקרואלבומינוריה' – יש לקבל מהרופא המטפל הפנייה מידית לנפרולוג המומחה לרפואת כליות כדי להמשיך בבירור ומעקב והתאמת טיפול למניעת התפתחותם של סיבוכים כלייתים מהירים.

 

מדידת לחץ דם

 

למה מבצעים את הבדיקה? לחץ דם גבוה מהווה גורם סיכון לסיבוכים רבים, לרבות מחלות לב וכלי דם ומחלות כליה, שסוכרתיים נמצאים בסיכון מוגבר לפתח מלכתחילה. לפי מחקרים רפואיים, שבץ מוחי שכיח בקרב חולי סוכרת פי 3.5 עד 4 בהשוואה ללא סוכרתיים. כמו כן, לפי נתוני האיגוד הקרדיולוגי, שיעור חולי הסוכרת מתוך מדגם של 1,898 ישראלים שעברו התקפי לב בשנת 2013 ואושפזו ב-25 בתי חולים ברחבי המדינה, עמד על 39.3% סוכרתיים, וסוכרת היוותה בסקר כגורם סיכון זהה למחלות לב כמו עישון סיגריות בהווה (39.3% מהמדגם מעשנים), וגבוה מהיסטוריה של אירועי לב במשפחה (28.9%) ומעישון בעבר (20.6%). באיגוד אף זוהתה בעשור החולף עלייה משמעותית ומדאיגה של 20% בשיעור הסוכרתיים מקרב העוברים התקפי לב.

 

כל כמה זמן עושים את הבדיקה? לפי הנחיות האגודה הישראלית לסוכרת משנת 2010 הנוגעות לסוכרת סוג 2, על חולי סוכרת לבצע 2-4 מדידות לחץ דם בשנה. נהוג לבצע מדידת לחץ דם גם במסגרת המעקב השנתי במרפאת הסוכרת (הסבר בהמשך).

 

מה אומרות התוצאות? ערך היעד בבדיקה הוא לחץ דם נמוך מ-130/80 מ"מ כספית, למניעת מחלות לב וכלי דם. 

 

מעקב במרפאת סוכרת

 

המועצה הלאומית לסוכרת ממליצה על בדיקת מעקב שנתית במרפאת סוכרת לכלל חולי הסוכרת. במרכזי הסוכרת פוגשים המטופלים לרוב את הרופא, אולם בשנים האחרונות נכנס בישראל מקצוע חדש של 'אחיות סוכרת' שמחזיקות באישור מיוחד ממשרד הבריאות לביצוע פעולות רפואיות מיוחדות בקרב חולי סוכרת, לרבות מעקב אחר חולים, ועם הגידול במספר חולי הסוכרת – הן עשויות להחליף בעתיד את הרופאים בביצוע מעקבים שוטפים.

 

לדברי פרופ' חוליו ויינשטיין, מנהל יחידת הסוכרת במרכז הרפואי וולפסון, "תדירות המעקב תלויה בחולה, במידת האיזון שלו ובסיבוכים. יש חולה שמספיק לבצע לו מעקב אחת לשנה, לרוב כשהוא מאוזן וללא סיבוכים, כשההיענות שלו לטיפולים תקינה, הוא לא מטופל באינסולין ולא חווה נפילות סוכר וסיבוכים של סוכרת. במצבים אחרים נדרש מעקב תכוף יותר. מעקב אחת לשנה מומלץ לכלל חולי הסוכרת, גם לחולים שמאוזנים כבר מספר שנים".

 

במעקב המרפאתי השנתי מתבצעות מספר בדיקות שמטרתן למנוע סיבוכים:

 

- מדידת לחץ דם. 

 

- מדידת גובה ומשקל: למניעת השמנה – מומלץ לחולי סוכרת על מדידת משקל 2-1 פעמים בשנה ועל מדידת גובה לפחות אחת לחמש שנים, וחישוב מדד ההשמנה BMI, כשמדד תקין הוא ערך של 18 עד 25 יחידות.

 

- בדיקת כפות הרגליים (פירוט בהמשך).

 

- הדרכה למטופלים: במעקב השנתי ניתנת הדרכה לסוכרתיים לצורך רענון מידע בנוגע לנטילת תרופות במינון ובזמן המתאים, היענות לטיפול התרופתי, אופן המדידה העצמית של רמות הסוכר בדם ותכיפות המדידות, הצורך בבדיקה יומית של כפות הרגליים, כלים לזיהוי, מניעה וטיפול במצבים של היפוגליקמיה ועל פי הצורך המלצות לגמילה מעישון ולביצוע פעילות גופנית סדירה לפחות 150 דקות בשבוע.

 

- סימנים לפגיעה במערכת העיכול: בדיקות המעקב מאפשרות לאתר סימנים מקדימים לסיבוכי סוכרת במערכת העיכול. סוכרת עלולה לגרום בין השאר לתופעה רפואית המוכרת בשם 'גסטרופרזיס' (שיתוק קיבה), שמתבטאת בהאטה בפעולת ריקון הקיבה למעי, וכן מעלה סיכון לכבד שומני. במצבים אלה יכוונו המטופלים בין השאר גם למעקב תזונתי (פירוט בהמשך).

 

- סימנים להפרעות בתפקוד המיני: בדיקות המעקב מאפשרות להעלות מול הרופא המטפל גם בעיות של הפרעות בתפקוד המיני שעשויות להתפתח בקרב חולי סוכרת – הן אצל גברים והן בקרב נשים, על רקע הפרעות במערכת העצבים ונוירופתיה סוכרתית (פגיעה עצבית).

 

- פעולות לאיתור מצבים נפשיים חריגים (פירוט בהמשך).

 

- מיצוי זכויות: במצבים מסוימים ובמרפאות סוכרת מסוימות יצוידו מטופלים בבדיקות המעקב במידע על האפשרות למיצוי זכויות של חולי סוכרת,  ולעתים אף מופנים הסוכרתיים לעובדים סוציאליים שמסייעים במיצוי זכויות.

 

בדיקת עיניים

 

לחולי סוכרת מומלץ לבצע אחת לשנה בדיקת עיניים אצל רופא עיניים לזיהוי פתולוגיות בקרקעית העין. ברוב המצבים נהוג כי חולי הסוכרת יבצעו את הבדיקה ויביאו את ממצאיה לבדיקת המעקב השנתית במרפאת הסוכרת.

 

למה מבצעים את הבדיקה? הסיכון המרכזי לפגיעה בראייה בקרב חולי סוכרת נוגע לפגיעה בכלי הדם הקטנים ברשתית העין, מצב הרפואי הקרוי 'רטינופתיה סוכרתית'.

 

בשנים האחרונות אמנם מדווחת ירידה של 33% בשיעור העיוורים כתוצאה מסוכרת בישראל, משיעור של 4.8 למאה אלף בשנת 2000 ל-3.2 למאה אלף בשנת 2007, אך בשנת 2007 עדיין חיו בישראל 2,330 עיוורים על רקע סוכרתי, ולפי נתוני השירות לעיוור במשרד הרווחה והשירותים החברתיים, בשנת 2011 הפכו 144 ישראלים לעיוורים כתוצאה מסיבוכים של סוכרת וקיבלו תעודות עיוור - 11% מכלל העיוורים החדשים באותה שנה. מחקר ישראלי שהופיע בפברואר 2012 בכתב העת American Journal of Ophthalmology, המסכם נתונים על הסיבות לעיוורון בישראל, מצא כי סוכרת מהווה את הסיבה השנייה בשכיחותה לעיוורון בקרב 12.5% מהעיוורים בשנת 1999 ו-13.2% בשנת 2008, אחרי הסיבה הראשונה - ניוון מקולרי הקשור בגיל (AMD). רטינופתיה סוכרתית מתפתחת בקרב 85% מהסוכרתיים כעבור 25 שנות מחלה. הטיפול מונע הידרדרות בקרב הסובלים מרטינופתיה ויעיל למניעת העיוורון, כאשר יעילותו גדלה ככל ששלב הרטינופתיה הסוכרתית מוקדם יותר - זאת אומרת, ככל שמאבחנים את המצב ומטפלים בו מהר.

 

כל כמה זמן מתבצעת הבדיקה? לצורך איתור פגיעות ראייה בקרב חולי סוכרת ולמניעת עיוורון, המועצה הלאומית לסוכרת ממליצה כיום לחולי סוכרת לבצע בדיקת עיניים אחת לשנה לפתולוגיות בקרקעית העין. ישנן קופות חולים הנוהגות בהתאם להמלצות הרשמיות של האיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA) לבצע בדיקת עיניים תקופתית אחת לשנתיים, ולחולים המאובחנים יותר מעשור – בדיקות אחת לשנה. ההמלצות בישראל לביצוע הבדיקות אחת לשנה ניתנו במטרה שחולים לא ישכחו את הצורך בבדיקה קבועה של העיניים. לדברי פרופ' ויינשטיין, "נהוג להצמיד את הבדיקה לתאריך מסוים, למשל ליום ההולדת או לאחד מחגי ישראל".

 

דגשים בעת ביצוע הבדיקה: בדיקה בקרקעית העין מאפשרת לאתר פתולוגיות שמהוות שלב מוקדם של רטינופתיה סוכרתית. לדברי פרופ' ויינשטיין, "יש חולים שנוהגים ללכת לאופטומטריסט לצורך הבדיקה, וזה לא מתאים, כי נדרשת בדיקה אצל רופא עיניים ולא בדיקת ראייה להתאמת משקפיים. גם אצל רופאי העיניים, בדיקה לקרקעית העין דורשת מתן טיפות להרחבת אישונים והמתנה עד שהטיפות ישפיעו, וזה אורך זמן, וישנם רופאי עיניים שמקצרים את התהליך ומסתכלים בקרקעית העין באמצעות המכשור הייעודי מבלי לתת את הטיפות, ועלולים לפספס סימנים מקדימים לרטינופתיה".

 

בחלק ממרפאות העיניים בקופות החולים ובמרפאות סוכרת מסוימות במרכזים הרפואיים הוכנסו באחרונה מצלמות דיגיטליות המאפשרות צילום של קרקעית העין ללא הרחבת אישונים.

 

מה עושים כשהתוצאות חריגות? במקרה ומזהים סימנים מקדימים לרטינופתיה סוכרתית, ניתן למנוע הידרדרות של הראייה על ידי איזון הסוכרת ולחץ הדם, וכן באמצעות טיפולים הניתנים לרשתית העין, לרבות טיפול בנגעים ברשתית באמצעות לייזר, ניתוח במקרים קשים יותר, ובשנים האחרונות אף ניתן טיפול באמצעות חומרים המוזרקים לחלל זגוגית העין ומטפלים בבצקות ובכלי דם לא תקינים.

 

בדיקת כפות רגליים

 

חולי סוכרת אמורים לבצע באופן שוטף ויומיומי בדיקות לאיתור פצעים בכפות הרגליים.

 

למה מבצעים את הבדיקה? קטיעות גפיים הם אחד הסיבוכים הקשים יותר של סוכרת, הגורמים לנכות תפקודית קשה לצמיתות. קטיעות גפיים בקרב חולי סוכרת נגרמות לרוב כתוצאה מ'כף רגל סוכרתית' – מצב שבו מתפתחים בכפות רגליהם של חולי סוכרת פצעים שאינם נרפאים כתוצאה ממחלה בכלי הדם ההיקפיים, העלולים להוביל להתפתחות נמק המחייב כריתה. כ-40% מחולי הסוכרת מפתחים מחלות בכלי הדם ההיקפיים כעבור עשרים שנות מחלה וכ-4% עד 10% מחולי הסוכרת סובלים מפצעים קשיי ריפוי בכף הרגל. לפי נתונים ממחקרים, כ-15% מחולי הסוכרת צפויים לפתח כיב סוכרתי בכף הרגל במשך חייהם.

 

איחור באבחנה של כף רגל סוכרתית מהווה את אחת הסיבות המרכזיות לקטיעות בקרב חולי סוכרת, מאחר וחולים רבים אינם שמים לב בזמן לקיומם של פצעים, שלפוחיות או פטרת קשה בין האצבעות, ואינם פונים לקבל טיפול מונע קטיעה.

 

כל כמה זמן מבצעים את הבדיקה? לפי הנחיות האגודה הישראלית לסוכרת משנת 2010 הנוגעות לסוכרת סוג 2, על חולי סוכרת לבצע בדיקה יומיומית לכפות הרגליים, ויש לבצע בדיקת רופא או אחות 2-1 פעמים בשנה, וברגליים בסיכון – אף במעקב תכוף יותר.

 

לפי הנחיה של מינהל הסיעוד במשרד הבריאות מאוקטובר 2009, כל אחות בישראל המטפלת בחולה סוכרת בקופת חולים, בית חולים או בית ספר – מחויבת לבצע בדיקה לכפות הרגליים שלו ולציידו בטופס מיוחד עם תוצאות הבדיקה, כדי שיעביר לרופאו האישי. בבדיקה מסתכלת האחות על סימנים בכף הרגל שעשויים להעיד על בעיה, ומבצעת בדיקה לדופק בכף הרגל כדי לבחון זרימת דם באזור הרגליים, וכן מבוצעות בדיקה פשוטה של העצבים באמצעות מונופלימנט (סיב ניילון נוקשה) ושתי מדידות לחץ דם לזיהוי נוירופתיה סוכרתית (ראו הסבר בהמשך).

 

במקביל לבדיקות היומיומיות בבית, חשוב לשמור על היגיינת כפות הרגליים, לרבות באמצעות שטיפה, ניקוי וייבוש טוב של כף הרגל, הקפדה על רחצה במים בטמפרטורה של עד 37 מעלות, הימנעות מהליכה יחפים – גם לא בבית, שימון יומיומי של העור, חיתוך ציפורניים בקו ישר, ופנייה מידית לרופא בכל מקרה של נזק לכף הרגל – לרבות אדמומיות או שינוי אנטומי בכל כף הרגל, כולל בקרקעית כף הרגל ובין האצבעות. כן מומלץ על התאמת מדרסים ונעליים גדולות לחולי סוכרת כדי שלא לגרום ללחץ על כף הרגל העלול לעודד התפתחות פצעי לחץ. לאנשים עם משקל עודף שאינם מסוגלים לבצע בעצמם בדיקה לכף הרגל – יש לבצע מדי יום בדיקה באמצעות קרוב משפחה או מכר.

 

בדיקות אצל מומחים לכף רגל – פודיאטרים – מומלצות גם כן לחולי סוכרת במסגרת מעקב, אולם בישראל קיים מחסור בפודיאטרים, ואלה הקיימים לא יכולים לבצע מעקבים אחר כלל החולים הסוכרתיים, ולרוב תורי ההמתנה אליהם ממושכים. בחלק מקופות החולים נקלטו בשנים האחרונות מומחים לבריאות כף הרגל מצרפת הקרויים 'פודולוגים' שעוברים הכשרה מצומצמת יותר מפודיאטרים, אולם עדיין הכשרה מקיפה בהשוואה לפדיקוריסטים, אולם המקצוע עדיין לא הוסדר במשרד הבריאות ומעמדו מוטל כיום בספק.

 

מה עושים כשהתוצאות חריגות? בבדיקת אחות לכף רגל סוכרתית, במידה ומזוהה בעיה במערכת העצבים - מופנה המטופל למרפאת סוכרת/ נוירולוג. במידה ומזוהים סימנים לבעיה בזרימת הדם - מופנה המטופל לכירורג כלי דם. במידה ומזוהה בעיה במבנה כף הרגל, למשל בליטה או שקע חריגים - מופנה המטופל לאורתופד.

 

לחולים שמאובחנים עם כיב סוכרתי בכף הרגל יש לבצע בירור למצב כלי הדם באמצעות צנתור. בהמשך מבוצעים טיפולים שמטרתם לוודא אספקה מיטבית של דם לגפה ושיפורה, כדי למנוע את התרחבות הכיב והצורך בקטיעה. טיפול רב תחומי בחולים קשים עשוי להפחית ב-50% את הצורך בקטיעת הגפה.

 

הטיפול המקומי בכיב ניתן באמצעות תכשירים שונים, לרבות משחות שעשויות לסייע בריפוי הכיב. טיפולים מקומיים ניתנים גם לשמירה על לחות באזור הכיב, המסייעת בריפוי. בנוסף ניתנים טיפולים בכאב ובהורדת הבצקת. בשנים האחרונות ניתנים במכוני סוכרת שונים, רובם ככולם פרטיים, טיפולים אינטנסיביים לכיבים סוכרתיים בכפות הרגליים באמצעות תמיסות מקומיות שונות המועשרות בחמצן ובתרכובות של ויטמינים ומינרלים, שעשויות לסייע בהאצת ריפוי. כמו כן הוכח כי הטיפול בחמצן באמצעות תא לחץ (הקרוי בעגה המקצועית 'רפואה היפרברית'), הניתן במספר מרכזים רפואיים בישראל, עשוי לקדם ריפוי של כיב סוכרתי בכף הרגל על ידי העשרתו בחמצן.

 

למחצית מהסובלים מכיב סוכרתי בכף הרגל מאובחן גם זיהום בעצם הקרוי 'אוסטיאומיאליטיס' (Osteomyelitis) אשר מטופל לרוב באמצעות תרופות אנטיביוטיות בשימוש ממושך.

 

מעקב תזונתי

 

חולי סוכרת זקוקים למעקב תזונתי לצורך התאמת שינויים תזונתיים שמטרתם שמירה על איזון ומניעת סיבוכים, וההמלצה הכללית קובעת כי יש לבצע מעקב תזונתי לפי הצורך – בהתאם לצורך האישי של המטופל וכן על פי ממצאים שעולים בבדיקות המעקב במרפאות הסוכרת.

 

סל הבריאות הממלכתי מאפשר לחולי סוכרת 14 מפגשים לשנה אצל דיאטנית, בהשתתפות של 27 ש"ח לרבעון - נכון לספטמבר 2016, אולם זכאות זו אינה מוכרת לרובם המכריע של חולי הסוכרת, וניצולה בפועל שואף לאפס, כך מצא מחקר שנערך על ידי צוות בראשות ד"ר רונית אנדוולט, מנהלת התזונה בקופת חולים מכבי וד"ר אנטוני היימן, יו"ר וועדת ההתמחות בקופה וראש החוג לרפואת משפחה באוניברסיטת תל אביב. המחקר, שפורסם במאי 2013 בכתב העת Diabetes Research and Clinical Practice, כלל נתונים אודות 90,900 חולי סוכרת. ומצא כי רק 25.8% מתוכם קיבלו ייעוץ תזונתי של דיאטנית במשך שנתיים (2008 עד 2010). המחקר זיהה קשר בין מצב סוציו-אקונומי גבוה לבין ניצול הזכאות לביקורים אצל דיאטנית בקרב סוכרתיים: 30% מקרב חולי הסוכרת שדורגו במצב סוציו אקונומי גבוה טופלו אצל דיאטנית פעמיים לפחות בתקופת המחקר, לעומת פחות מ-20% בקרב החולים שדורגו במצב סוציו אקונומי נמוך.

 

לדברי פרופ' ויינשטיין, "הייעוץ התזונתי הכרחי בעיקר בשלב הראשון לאחר אבחון הסוכרת. יש חולים שיאכלו שתי פרוסות לחם, והסוכר עולה אצלם מ-140 ל-180 מ"ג/ד"צ ויש כאלה שאצלם התגובה תהיה עלייה בסוכר ל-300 מ"ג/ד"צ ויש כאלה שאצלם הסוכר לא יעלה בכלל. כל אחד צריך לדעת מה מעלה לו את הסוכר וממה עליו להימנע. בעבר היה אולי נהוג לתת דף מידע אחיד בנושאי תזונה לכל הסוכרתיים, אך היום ברור שההמלצות צריכות להיות מותאמות אישית, לרבות כל אחד בהתאם לתגובות שלו למזון, העדפותיו התזונתיות, השעות הזמינות אצלו לארוחות והטיפולים התרופתיים שהוא מקבל".

 

איתור מצבים נפשיים חריגים

 

במסגרת בדיקות המעקב במרפאות הסוכרת נדרש גם אבחון מצבים של מצוקה נפשית שעשויים להיות שכיחים אצל חולי סוכרת, לרבות דיכאון וחרדה, שניתן להתאים עבורם טיפול תרופתי וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT, קיצור של Cognitive Behavioral Therapy).

 

לחולי סוכרת סיכון מוגבר לפתח דיכאון, ומוערך כי 11% מהסוכרתיים מצויים במצב של דיכאון קשה. חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת הרווארד אף מצאו בשנת 2011 כי חולי סוכרת בדיכאון נמצאים בסיכון גבוה ב-35% לתמותה בהשוואה לסוכרתיים אחרים. 

 

כמו כן, לחץ נפשי מהווה גורם סיכון לסוכרת, לפי מחקרים מהשנים האחרונות, ובישראל אף הוכרו בשנים האחרונות אנשים שפיתחו סוכרת על רקע מצבי לחץ כמו שירות צבאי אינטנסיבי – כנכים. בנוסף, מחקר אמריקאי מאוניברסיטת הארוורד מצא בשנת 2015 כי לנשים עם פוסט טראומה כתוצאה מחשיפה ללחץ סיכון גבוה פי 2 לפתח סוכרת

 

לפי עבודות מחקר, לחולי סוכרת שנחשפים לתנאי לחץ קיים סיכון מוגבר להתפתחות סיבוכים של המחלה. בספטמבר 2016 הוגשו למועצה הלאומית לסוכרת ממצאי ועדה שבחנה את הקשר בין סוכרת ללחץ, אשר בניהם המלצה להוסיף במרפאות הסוכרת תקנים לפסיכולוגים קליניים שיוכלו לטפל בלחץ של חולים סוכרתיים באופן קבוע – אולם מהלך זה עדיין אינו מיושם. נכון להיום, לחולי סוכרת הנתונים במצוקה נפשית, לרבות מצוקה מתמשכת או תקופה מלחיצה – מומלץ לבקש הפניה מהרופא המטפל לשירותי טיפול נפשיים הניתנים כיום מאז הרפורמה בבריאות הנפש באמצעות קופות החולים.

 

לדברי פרופ' ויינשטיין, "כשמגיע למעקב במרפאת הסוכרת מטופל עם המוגלובין מסוכרר גבוה מאוד, למרות שהוא נוטל אינסולין בקביעות וכל המדדים האחרים אצלו תקינים, והוא מספר שעבר מצב מלחיץ בבית, למשל פשיטת רגל או פרידה, הלחץ הוא שמעלה אצלו את הסיכון לסיבוכים, וחשוב לאתר מטופלים אלה ולהפנותם לשירותים נפשיים".

 

נוירופתיה סוכרתית

 

סיבוך נוסף בקרב סוכרתיים כולל פגיעה במערכת עצבים, וקרוי בעגה הרפואית 'נוירופתיה סוכרתית', ומתאפיין בתחושות עקצוץ, הירדמות, כאב, חולשה, עיכוב ברפלקסים ואובדן תנועתיות בגפיים. במחקר ישראלי נמצא כי מהתופעה סובלים 10.4% מחולי הסוכרת עם תסמונת מטבולית ו-7.5% מקרב חולי הסוכרת ללא התסמונת, ואף יש מחקרים מהעולם שאומדים את שכיחות התופעה בכ-50% מחולי הסוכרת הוותיקים. נוירופתיה סוכרתית מהווה גם גורם סיכון להתפתחות כף רגל סוכרתית.

 

הטיפול בנוירופתיה סוכרתית כולל את איזון הסוכרת וגורמי הסיכון האחרים הנלווים, צמצום הנזק העצבי וטיפול תרופתי בכאב נוירופתי, לרבות באמצעות תרופות נוגדות דיכאון, משככי כאבים חזקים מסוג אופיאטים ותרופות נוגדות פרכוסים.

 

כיום אין בישראל המלצה רשמית לביצוע בדיקות מעקב תקופתיות לנוירופתיה סוכרתית, ורק במקרה של בעיה - המטופל מופנה לבדיקה נוירולוגית. עם זאת, במסגרת בדיקה שמבצעות אחיות לאיתור כף רגל סוכרתית מבוצעת גם בדיקה פשוטה של העצבים, באמצעות הנחת 'מונופילמנט' (סיב ניילון נוקשה) על גבי נקודות שונות בכף הרגל, ובמידה שהתחושות של הנבדק אינן תקינות - הוא מזוהה עם נוירופתיה ומופנה להמשך בירור במרפאת סוכרת או אצל נוירולוג. בבדיקת אחות מבוצעת גם מדידת לחץ דם בשני מצבים - בישיבה וכעבור שתי דקות בעמידה, וכשמזוהה ירידה של יותר מ-20 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי בין שתי המדידות, המדובר במצב הקרוי 'נפילת לחץ דם אורטוסטטית' או 'אורטוסטטיזם', המהווה עדות לנוירופתיה ומחייב המשך בירור במרפאת סוכרת ואצל נוירולוג.

 

טיפולי שיניים

 

לחולי סוכרת מומלץ לבצע בדיקות מעקב במרפאות השיניים על פי ההמלצות המקובלות בישראל – בדיקת רופא שיניים אחת לחצי שנה הכוללת צילומי נשך לאיתור סימנים מקדימים לעששת וחורים בשיניים וטיפול שיננית אחת לחצי שנה להסרת אבנית.

 

למרות שהמלצות אלה כמעט ואינן מיושמות בפועל, ורוב הבוגרים מבקרים אצל רופאי שיניים בשכיחות נמוכה בהרבה – לחולי סוכרת מומלץ להקפיד להיבדק באופן קבוע במרפאות שיניים עקב סיכון מוגבר להתפתחות בעיות בשיניים, ובייחוד דלקות חניכיים ועששת צווארית (כלומר בסמוך לכותרת שורשי השיניים). מחקרים הראו כי כמעט לכל חולי הסוכרת מאותר דם סמוי במברשת השיניים לאחר צחצוח שיניים רגיל. לדברי פרופ' ויינשטיין, "חולי סוכרת מדממים בקלות רבה יותר, ולעתים אף מפתחים תופעה של נשירת שיניים, כשהשיניים פשוט נופלות ומתנתקות במפתיע וללא הכנה מוקדמת, ומצב שכזה גורם לבעיות אכילה, ועלול לעורר בעיות באיזון הסוכרת, ומדובר במעגל קסמים בעייתי". השפעות נוספות של סוכרת על חלל הפה כוללות מיעוט רוק, תסמונת הפה השורף (BMS, קיצור של Burning Mouth Syndrome) המתבטאת בתחושת צריבה בפה וקנדידיאזיס – זיהום בפטריית הקנדידה.

 

מחקרים הוכיחו כי טיפול במחלות חניכיים על ידי רופאי שיניים, ובייחוד רופאי שיניים המומחים לטיפול במחלות חניכיים – פריודונטים – עשוי לשפר את איזון רמות הסוכר בדם ולמנוע סיבוכי סוכרת. 

 

אבחון מוקדם של סרטן

 

למצער, חולי סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לפתח סוגים שונים של גידולים סרטניים. חלק מהקשר שאותר בין סוכרת לסרטן נובע מהשמנה התורמת לעלייה בסיכון לסרטן, אולם הקשר בין סוכרת לסרטן אינו רק עקיף, אלא גם ישיר. מחקר ישראלי מהמרכז הרפואי רמב"ם שפורסם באפריל 2015 בכתב העת Handbook of Experimental Pharmacology העלה כי השמנה וסוכרת מהוות גורמי סיכון להיפראינסולינמיה (Hyperinsulinemia) - כלומר לרמות גבוהות של הורמון האינסולין בדם. בקרב חולי סוכרת נגרמות רמות אלו כתוצאה מתנגודת של הגוף לאינסולין ומניסיונו של הלבלב לפצות על כך על ידי ייצור עודף של ההורמון. בהמשך היפראינסולינמיה מהווה על פי מחקרים רבים מצב המעודד חלוקה בלתי תקינה של תאים והתפתחות גידולים סרטניים.

 

לפי מחקר מקנדה שפורסם ביולי 2016 בכתב העת Cancer, הסיכון לפתח סרטן גדל מיד סביב התפתחות הסוכרת. במחקר נמצא כי הסיכון לסרטן היה גבוה יותר ב-23% בקרב חולי סוכרת בעשר השנים שקדמו לאבחנתם באופן רשמי כחולים וגבוה יותר ב-62% בשלושת החודשים לאחר שקיבלו את האבחנה, בהשוואה לסיכון לסרטן בקרב אנשים שאינם סוכרתיים.

 

לפי המכון האמריקאי לחקר הסרטן (AICR), הקשר המשמעותי ביותר שזוהה עד כה הוא בין סוכרת סוג 2 לסרטן המעי הגס, כשמחקר אמריקאי שבוצע באוניברסיטת מינסוטה מצא כי נשים עם סוכרת נמצאות בסיכון גבוה ב-60% לפתח סרטן במעי הגס בהשוואה לנשים ללא המחלה.

 

למרות הסיכון המוגבר לסרטן, כיום אין המלצה גורפת להכליל את חולי הסוכרת בקבוצת סיכון לבדיקות איתור מוקדם לסרטן מסוגים שונים, מעבר להמלצות הכלליות לאיתור מוקדם של סרטן באוכלוסייה הכללית. לדברי פרופ' ויינשטיין, "למרות שכיום אין המלצות בתחום, במקרים בהם מגיע חולה סוכרת עם סיפור משפחתי של סרטן, הוא למעשה בסיכון גבוה משמעותית לפתח את המחלה, ואז כדאי לבצע אצלו בירור מעמיק יותר ביחס לבדיקות השגרתיות לאיתור מוקדם של המחלה".

 

 

עדכון אחרון: אוקטובר 2016

 

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: