גמילה מעישון

כמוניגמילה מעישוןמדריכיםהטיפולים הרפואיים שדורשים להפסיק לעשן סיגריות

הטיפולים הרפואיים שדורשים להפסיק לעשן סיגריות

מתי קריטי להפסיק לעשן כדי לאפשר הצלחה של טיפול רפואי? מה ההשלכות של עישון בחולי סרטן שעוברים הקרנות? כמה זמן לפני ניתוח פלסטי חייבים להפסיק לעשן? ומהן התרופות המסוכנות לשימוש במקביל לעישון? מדריך

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

למרות הוכחות מדעיות חד משמעיות על נזקי הסיגריות לבריאות ולמרות קמפיינים נרחבים ברחבי העולם לגמילה מעישון סיגריות, לפי הערכות מספר מעשני הסיגריות בעולם עדיין חוצה מילארד בני אדם. מעבר לסיכונים המוכרים יותר של עישון, מספר טיפולים רפואיים ובכללם גם רשימה לא קטנה של תרופות, אינם מומלצים בשילוב עם עישון סיגריות, ועלולים שלא להיות יעילים ובמקרים קשים יותר – אף להפוך למסוכנים בשילוב עם טבק. לקראת אלו טיפולים רפואיים מומלץ לשקול ברצינות להפסיק לעשן? ובאיזה שלב כדאי להניח את הסיגריה לפני תחילת הטיפולים? 

 

עישון וניתוחים

 

ככלל, לפני ניתוחים חשוב להפסיק לעשן. מחקרים רבים העלו כי עישון בסמוך לניתוחים מעלה את הסיכון לסיבוכים בניתוח ואחריו ואף לתמותה מהניתוח. ככל שנמנעים מעישון זמן רב יותר, כך עולים סיכויי ההצלחה של הניתוח. עם זאת, מחקרים העלו כי אפילו הפסקה קצרה של יום אחד בעישון סיגריות לפני ניתוח – עשויה להיות בעלת השפעות מיטיבות על תוצאות הניתוח.
 
עישון מעלה את הסיכונים בניתוחים בכמה אופנים. סכנה גדולה בניתוחים נתונה בשילוב שבין עישון לחומרי ההרדמה. עישון גם פוגע בריאות והוכח כי הפסקת עישון מפחיתה את הסיכון לפעילות יתר של הריאות במהלך הניתוח ואחריו ואת הסיכון להידבקות בזיהומים ריאתיים. כמו כן, עישון הופך את הדם לסמיך יותר ומפחית את קצב זרימת הדם לאזור הניתוח וכך עלול לעכב את ריפוי הרקמות ולהאריך את שלב ההחלמה המיידי לאחר הניתוח וכן להעלות את הסיכון לקרישי דם. 
 
בהנחיות למטופלים להכנה לקראת ניתוח של הקולג' האמריקאי של מנתחים, בולטת ההמלצה להפסיק לעשן ומצויין כי גמילה מעישון 4-6 שבועות לפני הניתוח והמשך הימנעות מעישון במשך ארבעה שבועות אחריו, יכולים להפחית את שיעורי הסיבוכים הקשורים לפצע ב-50%. 
 
מחקר אמריקאי שנערך על ידי חוקרים מאוניברסיטת קליבלנד קליניק, שהוצג בכנס השנתי של איגוד המרדימים האמריקאי (ASA) באוקטובר 2010 בסן דייגו, בחן את הסיכונים הנלווים לעישון לפני ניתוח בקרב 82,304 מעשנים ומספר זהה של מטופלים שעברו ניתוחים ואינם מעשנים. המטופלים ששימשו למאגר הנתונים במחקר עברו ניתוחים רפואיים שונים, לרבות ניתוחי מעי, ניתוחי כריתת שד, ניתוחי אפנדציט וניתוחי כריתת רחם (היסטרקטומיה). נמצא כי מעשנים היו בסיכון גבוה ב-40% לפתח סיבוכים משמעותיים כתוצאה מהניתוח ולמות תוך חודש מההניתוח, וכן היו בסיכון לסיבוכים בדרכי הנשימה, סיכון כפול לפתח דלקת ריאות, סיכון גבוה ב-87% להזדקק לאינטובציה (צנרור) להקלה על הנשימה, סיכויים גבוהים ב-53% להזדקק לחיבור למכשיר הנשמה לאחר הניתוח, וכן למעשנים שעברו ניתוחים היה סיכון גבוה יותר למחלות לב וכלי דם כתוצאה מהניתוח, לרבות סיכון גבוה ב-57% לדום לב, סיכון גבוה ב-80% להתקף לב וסיכון גבוה ב-73% לשבץ מוחי. כמו כן, מעשנים היו בסיכון גבוה ב-30% עד 42% לפתח זיהומים מקומיים באזור הניתוח ובסיכון גבוה ב-30% לפתח זיהומים מערכתיים כגון זיהום בדם (ספסיס) לאחר הניתוח. ככל שהמטופלים עישנו לזמן ממושך יותר – כך גדל הסיכון שיתפתחו סיבוכים.
 
באיגוד המרדימים האמריקאי ממליצים להפסיק לעשן מוקדם ככל האפשר לפני הניתוח ולמשך זמן ארוך ככל האפשר אחריו. לפי עמדת האיגוד, חשוב להפסיק לעשן לפחות שבוע לפני הניתוח, אך גם הפסקת עישון יום לפני הניתוח עשויה לסייע להצלחתו, וזאת על רקע מחקרים שמראים כי הגוף מתחיל בפעילות ריפויית חיובית אפילו שעות לאחר הפסקת עישון, כפי שבא לידי ביטוי בשיפור בתפקוד הריאות ובזרימת הדם, המהווים אלמנטים חיוניים לבטיחות הניתוח. 
 
באיגוד גם מבהירים כי על בסיס המחקרים בתחום, אין כיום עדות לכך שניתוחים מסוימים "חסינים" מפני נזקי הסיגריות, כמו למשל ניתוחים זעיר פולשניים, ולכן יש להפסיק לעשן לפני כל ניתוח. אגב, לפני ניתוחים מומלץ להפסיק לעשן כל חומר שהוא, לרבות מריחואנה.
 
עוד מדגישים באיגוד כי לאחר הפסקת עישון לקראת הניתוח, מומלץ שלא לשוב ולעשן אחריו – מאחר וחזרה לעישון סיגריות מגדילה ביותר מפי שניים את הסיכון להידבקות בזיהומים באזור הניתוח. עישון עשוי לפגום בהחלמה מהניתוח גם באופנים נוספים. במקרה של ניתוחים אורתופדים, למשל, הוכח כי עישון סיגריות מאט את קצב האיחוי של שברים ומגדיל את הסיכון לסיבוכים שונים לאורך תקופת החלמה ממושכת יותר. מחקר משנת 2010 גם מצא כי מעשנים עלולים לסבול מכאבים חריפים יותר לאחר ניתוח אמבולטורי

 

עישון וניתוחים פלסטיים

 
ביחס לניתוחים בכללותם, בניתוחים פלסטיים קיימות המלצות מוכרות יותר ומפורשות יותר באשר לנזקי הסיגריות, אשר עלולות לא רק לגרום להידבקות בזיהומים וסיבוכים נשימתיים, אלא גם לחבל בהצלחה המצופה מהניתוח.
 
לפי האיגוד האמריקאי לכירורגיה פלסטית, עישון לפני ניתוח פלסטי עלול לפגוע בזרימת הדם המועשר בחמצן לרקמות שנותחו וכך לפגוע בהתחדשות התאים הנדרשת באזור הניתוח ובשיקום המראה לאחר הניתוח.
 
לפי האיגוד האמריקאי לכירורגיה לפסטית מומלץ להפסיק לעשן לפחות 6-3 שבועות לפני ניתוח פלסטי ולהמשיך להימנע מעישון לפחות 6-3 שבועות אחריו (צילום: shutterstock)
 
בין הסיבוכים שנלוו לעישון לפני ואחרי ניתוחים פלסטיים נמנים אובדן רקמות עור בפנים אחרי מתיחות פנים ובעור הבטן והפטמות אחרי ניתוחי שד, זיהומים, מות תאי שומן (נקרוזיס שומני) הגורם לגושים קשים, עיכוב בריפוי פצעים, פצעי ניתוח עבים ורחבים יותר, היווצרות קרישי דם שעלולים להיות מסוכנים, עלייה בכאב לאחר הניתוח, פגיעה בכלי דם זעירים באזור הניתוח, אובדן שתלי שד, וזאת לצד סיבוכים מסכני חיים הקשורים להשפעות השילוב בין עישון לחומרי הרדמה.
 
לפי עמדת האיגוד האמריקאי, מומלץ להפסיק לעשן לפחות 6-3 שבועות לפני ניתוח פלסטי, ולדבוק בהפסקת העישון לפחות 6-3 שבועות לאחר הניתוח. באיגוד מבהירים כי ההמלצה לגמילה מתייחסת גם לתחליפי ניקוטין כגון מסטיקים המכילים ניקוטין, או סיגריות אלקטרוניות, שכן ניקוטין והחומרים שבסיגריה האלקטרונית עלולים לפגוע בכלי הדם הזעירים ועלול לפגוע בהצלחתו של הניתוח הפלסטי.
 

עישון וטיפולי שיניים

 
השפעות העישון על מצב השיניים ובריאות הפה שליליות, ואינן מסתכמות בשיניים צהובות. העישון עלול גם להוביל לפגיעה בהצלחה של טיפולי שיניים מורכבים ולפני טיפולים כאלה יש צורך ברור להפסיק לעשן – ובעיקר המדובר בהשתלות שיניים, אם כי גם בעקירות, ניתוחי חניכיים ופרוצדורות נוספות. בקרב מעשנים תקופת ההחלמה לאחר טיפולי שיניים - כמו עקירה, ניתוח או השתלה - תהיה ארוכה בממוצע פי שניים ויותר בהשוואה לאנשים שאינם מעשנים ולעתים הריפוי לא יהיה מלא.
 
רופאי שיניים נוהגים להמליץ על הפסקת עישון לפני השתלות שיניים עקב הסיכון המוגבר של מעשנים לפתח זיהומים במקום ההשתלה וכן נטייה לירידה בספיגת הסידן ולסיכון גבוה יותר לכישלון בקליטת השתל בתוך החניכיים. חוקרים ישראלים מהפקולטה לרפואת שיניים באוניברסיטת תל אביב דיווחו בחורף 2006 כי עישון גורם לאובדן עצם סביב השתל וכך מכשיל את קליטתו. עוד בשנות ה-90 מצא מחקר מקנדה על 2,194 השתלות שיניים כי שיעור הכשלונות בקרב מעשנים (11.28%) היה גבוה משמעותית בהשוואה ללא מעשנים (4.76%). בהמשך טענו חוקרים מארה"ב וניו זילנד בשנת 2000 בכתב העת Annals of Periodontlogy כי הנזקים של העישון על השתלות השיניים אינם קשורים רק למועד ביצוע ההשתלה, אלא שעישון פוגע בשתלי שיניים לאורך שנים, כך שלא ניתן לחסוך בנזק על ידי הפסקה זמנית בעישון לפני ביצוע השתל. להצלחת השתלות שיניים, מאמרים בספרות הרפואית ממליצים על הפסקת עישון לפחות באופן זמני שבוע לפני הכנסת השתל ועד חודשיים לאחר הטיפול.
 

עישון והטיפול בסרטן

 
מחקרים רבים קשרו ברבות השנים בין עישון לסוגים רבים של סרטן, ובעיקר סרטן הריאות שעשן הסיגריות הוא גורם מוביל להתפתחותולמעשני סיגריות סיכון יחסי גבוה פי 15 עד 30 לחלות בסרטן הריאות בהשוואה לאלו שאינם מעשנים. בארה"ב, לפי נתוני המרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC), עישון סיגריות קשור ל-90% ממקרי התחלואה בסרטן הריאות. מעבר לכך, עישון נקשר לרוב סוגי הסרטן, ובעיקר סרטן הפה והלוע, סרטן הגרון, סרטן הוושט, סרטן שלפוחית השתן, סרטן הכבד, סרטן צוואר הרחם, סרטן הקיבה, סרטן הכליות, סרטן הלבלב, סרטן המעי הגס והחלחולת ולוקמיה מיאלואידית.

 

אך מעבר לסיכון המוגבר להתפתחות גידולים סרטניים על רקע עישון, גם הטיפולים השונים כנגד גידולים סרטניים עלולים להיפגע במידה והחולים ממשיכים לעשן. לפי מאמר שפורסם באוקטובר 2012 בכתב העת Pharmacotherapy, שיעור האנשים שממשיכים לעשן סיגריות למרות שאובחנו עם סרטן בלתי מבוטל, ונאמד בעשרות אחוזים מהחולים המעשנים, ולאלו מתועדת במחקרים הפרוגנוזה הגרועה ביותר – כלומר התוצאות הגרועות ביותר של הטיפול הבאות לידי ביטוי בשיעורי הישרדות.

 

מספר חומרים כימיים בסיגריה משפיעים על פגיעה בטיפולים בסרטן, ובעיקר השפעת עשן הסיגריות על הפעילות והמטבוליזם (חילוף החומרים) במערכת הציטוכרום p450 – מערכת אנזימים שאחראים על פירוק תרופות בעיקר בכבד ועל סילוקן מהגוף, וכן השפעת הסיגריות על חיבור בין חלבונים שונים. לצד אלה, המסרטנים בסיגריות פועלים לעידוד הגידול הסרטני המצוי תחת טיפול רפואי, ומעכבים תהליכי מוות של תאי הגידול (אפופטוזיס), צמיחה של כלי דם שמזינים את הגידול (אנגיוגנסיס), חדירה של הגידול לאיברים שונים והיווצרות גרורות סרטניות.

 

המחקרים בנושא עדיין מוגבלים ואינם מציגים את התמונה המלאה של הנזקים ונכון להיום אין הערכה מבוססת לגבי שילוב של רוב התרופות לסרטן עם טבק. אולם על רקע הראיות שהצטברו עד כה, בקהילה הרפואית גוברת ההמלצה להפסיק לעשן לאחר אבחון במחלת הסרטן ולפני תחילת שלב הטיפולים – באמצעות כימותרפיה, הקרנות, תרופות ביולוגיות או תרופות מתקדמות במנגנון של אימונותרפיה.

 

השפעות העישון על הקרנות לסרטן נחקרות לאחרונה ומציגות תמונת מצב מדאיגה המחייבת חולי סרטן שמועמדים לעבור טיפולי הקרנות לשקול ברצינות להפסיק לעשן. במחקר שפורסם בכנס סן אנטוניו לסרטן השד בארה"ב (SABCS) בדצמבר 2015 קבעו חוקרים מהשותפות האמריקאית לחקר סרטן השד בשלב המוקדם (EBCTCG), כי מטופלות שעברו הקרנות לסרטן השד והן מעשנות סיגריות נמצאות בסיכון להתפתחות מאוחרת של מחלת לב איסכמית וסרטן הריאות. בחינת נתונים של 40,781 נשים מ-75 מחקרים שבוצעו החל משנת 1983, העלתה כי לאורך 30 שנה, הסיכון לפתח סרטן הריאות בגיל 80 עמד על 0.5% בקרב נשים לא מעשנות שחלו בסרטן השד ולא טופלו בהקרנות, 0.8% בקרב נשים לא מעשנות שחלו בסרטן השד ועברו הקרנות, 9.4% בקרב נשים מעשנות שחלו בסרטן השד ולא עברו טיפול בהקרנות, ואילו הסיכון האמיר ל-13.8% בקרב נשים מעשנות שחלו בסרטן השד ועברו טיפולים בהקרנות. תמונת מצב דומה נצפתה ביחס לסיכון למחלות לב. החוקרים הסיקו כי עישון סיגריות עלול להוביל להתפתחות תופעות לוואי מאוחרות של טיפול בהקרנות, אפילו כעבור עשרות שנים. החוקרים אמנם מציינים כי כיום מבוצעות הקרנות לסרטן שהן לרוב ממוקדות יותר ומנסות למנוע פגיעה באיברים בריאים, וכשמדובר בסרטן השד – מצמצות את הפגיעה באיברים סמוכים כמו הריאות באופן משמעותי. יחד עם זאת, החוקרים ממליצים לחולות סרטן השד שעוברות הקרנות להפסיק לעשן, כדי לצמצם באופן המיטבי את הסיכון לפתח סרטן הריאות בחלוף הזמן.

 

גם באשר לסרטן הערמונית, מחקר אמריקאי שנערך בקרב 2,358 חולים שעברו טיפולי הקרנות במרכז הרפואי לסרטן סלואן קטרינג בניו יורק, שפורסם באוקטובר 2015 בכתב העת BJU International, העלה כי עישון במהלך טיפולי הקרנות העלה במעקב של 17 שנים את הסיכון לחזרה של הסרטן, להתפתחות גרורות ממאירות ולתמותה. החוקרים קוראים לאונקולוגים לעודד חולי סרטן הערמונית לפנות לטיפולים לגמילה מעישון לפני תחילת ההקרנות, המהוות טיפל מקובל במחלה.

 

סקר של המכון הלאומי לסרטן בארה"ב (NCI) שבוצע בעשור החולף, וצוטט במאמר בנושא מאוקטובר 2012 מכתב העת Pharmacotherapy, העלה כי 40% מהמרכזים לטיפול בסרטן בארה"ב אינם מציעים שירותים לגמילה מעישון. במאמר קוראים החוקרים ממינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לביצוע מחקרים נרחבים יותר על השפעות העישון על טיפולים לסרטן, בין השאר כחלק משלבי המחקר הנדרשים להוכחת בטיחות התרופות (שלב 2) לפני אישורן לשיווק.

 

עישון והטיפול בזיהומים

 

עישון משפיע גם על יעילות הטיפול בזיהומים, כמו חיידק השחפת. לפי מאמר שפורסם במארס 2015 בכתב העת של ארגון הבריאות העולמי, המבוסס על מחקר שנערך במדינות ג'ורג'יה בארה"ב, לאחר נטרול גורמים מתערבים, נמצא כי עישון השפיע לרעה על הטיפול התרופתי כנגד זיהום בחיידק השחפת, והעלה ב-70% את הסיכויים לטיפול שאינו מוצלח המתבטא בהעדר תגובה. מטופלים עם זיהום בשחפת עמידה לתרופות (MDR) שהופכת נפוצה יותר בשנים האחרונות – היו בסיכון גבוה פי שלושה לטיפול לא מוצלח, במידה והיו מעשני סיגריות. עוד העלה המחקר כי מטופלים שהפסיקו לעשן היו בסיכון נמוך יותר לכישלון של הטיפול התרופתי בהשוואה לחולי שחפת שעדיין מעשנים – מה שמצביע על תועלת בהמלצה להפסיק לעשן בקרב חולים שמאובחנים עם שחפת ונזקקים להתחיל בטיפול תרופתי באנטיביוטיקה.

 

המנגנון הביולוגי שקושר בין עישון סיגריות לפגיעה בתאי המאקראופאגים של המערכת החיסונית ולסיכון מוגבר להידבקות בזיהומים כמו שחפת – הוא כפי שמעריכים החוקרים אותו המנגנון שאחראי על הכשל בטיפול התרופתי אצל חולים מעשנים. בנוסף, עישון נמצא כבעל גורם מעכב על הסינתזה של חנקן חד חמצני (NO) שהיא הכרחית לפעולה מיטיבה של אנזים שמונע ריבוי של חיידקי שחפת בגוף האדם.

 

נכון להיום, המלצה לגמילה מעישון בקרב חולי שחפת רחוקה מלהיות מיושמת. בארה"ב עבודות מעריכות כי מעל ל-20% מהחולים עם שחפת פעילה המטופלים תרופתית הם מעשני סיגריות ובדרום אפריקה העריך אחד המחקרים כי מעל למחצית מחולי השחפת הפעילה מעשנים (56%) וגם בסין תועד שיעור דומה (54.6%).

 

תרופות שדורשות להפסיק לעשן

 

המחקרים הבוחנים את השפעות הסיגריות על טיפולים רפואיים ובייחוד על תרופות עדיין מוגבלים כיום ובתעשיית התרופות מקובל לבחון את השילוב שבין תרופה לסיגריות רק בשלב הרביעי של ניסויים בבני אדם, לאחר שהתרופה כבר אושרה לשיווק (post marketing). רק לאחרונה קראו חוקרים ממינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) להכליל מחקרים הבוחנים את השפעת העישון על ספיגת התרופות במסגרת שלב 2 של ניסויים קליניים, המבוצע לבדיקת בטיחותן של התרופות לפני אישורן לשיווק.

 

כיום מספר מחקרים מצומצם יחסית בוחן את האפקט המשולב של עישון טבק ותרופות שונות. עיקר ההשפעה היא במסלול של עיכוב סילוקן של תרופות מהגוף עקב השפעת עישון טבק על פעילות נמוכה יותר של אנזימים המסייעים בפירוק תרופות בכבד, לרבות 'ציטוכרום P450' ו-'CYP2B6'.

 

כך, נמצא כי תרופות אנטי פסיכוטיות המכילות את החומרים הפעילים קלוזאפין וכלורפרומאזין פוחתות ביעילותן בשילוב עם עישון, ומעשנים נדרשים למינונים גבוהים יותר כדי להשיג יעילות. מאמר בנושא מאוסטרליה העלה כי 7 עד 12 סיגריות ליום הן כמות מספקת כדי לגרום לעיכוב בספיגתן של תרופות אלה.

 

ממצא דומה אובחן בנטילת נוגדי דיכאון המכילים את החומר הפעיל 'פלובוקסמין' (פבוקסיל, פלובוקסמין-טבע) ותרופות הרגעה ממשפחת הבנזודיאזפיניםכמו ואליום, לוריבל וקסנקס. כמו כן, גם אינסולין עשוי להיות מושפע מעישון, ואצל חלק מהמעשנים נדרשת כמות גבוהה יותר של אינסולין המוזרק מתחת לעור כדי לשמר את יעילות הטיפול.

 

גלולות למניעת היריון מסוכנות מאוד בשילוב עם סיגריות, אם כי למצער שילוב זה די נפוץ. הסכנה טמונה בכך שהן גלולות והן עישון מהווים גורמי סיכון לקרישי דם העלולים לגרום לחסימת כלי דם, ולהוביל לסיבוכים בכליות, סיבוכי היריון, התקפי לב ושבץ מוחי. הסיכון לתמותה מאירועי לב וכלי דם בקרב מעשנות שנוטלות גלולות נאמד ב-19.4 אירועים למאה אלף נשים בגילי 35 עד 44, בהשוואה ל-3.03 למאה אלף בקרב לא מעשנות – סיכון גבוה פי 6.4. סיכון לפגיעה בכלי הדם והיווצרות קרישי דם גם אובחן בקרב מעשנות בשימוש בזריקה למניעת היריון 'דפו פרוברה'. ישנן ראיות מצומצמות כי גלולות חדשות יותר שפותחו בשנים האחרונות בטוחות יותר לשימוש בקרב מעשנות.

 

בנוסף, ישנן ראיות כי מעשנים המשתמשים בקביעות במדלל דם מסוג קומדין עלולים להימצא בסיכון לפתח קרישי דם, אם כי המידע בנושא עדיין חלקי ביותר. חוקרים מתאילנד ואוסטרליה שבחנו עבודות בנושא, דיווחו במאי 2011 בכתב העת Chest כי יש עדות שעישון גורם לירידה בספיגת הקומדין ולכן לירידה ביעילות התרופה בדילול הדם, וכך עלול למעשה להעלות את הסיכון לקרישי דם בקרב אנשים הנוטלים את התרופה, המצויים ממילא בסיכון לקרישיות יתר.

 

עדכון אחרון: אוגוסט 2017

 

קישור:
כינוי:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב:
קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: