מידעהצהרת נגישות
תצוגת צבעים באתר(* פועל בדפדפנים מתקדמים מסוג chrome ו- firefox)תצוגה רגילהמותאם לעיוורי צבעיםמותאם לכבדי ראייהא+ 100%א-סגירה

טרשת נפוצה

כמוניטרשת נפוצהמדריכיםהטיפול השיקומי בטרשת נפוצה

הטיפול השיקומי בטרשת נפוצה

מהם מרכיבי הטיפולים השיקומיים שעשויים לשפר את איכות חייהם של אנשים עם טרשת נפוצה? לאלו תפקודים הם מועילים? ומה כלול בסל התרופות? מדריך מקיף על שיקום טרשת נפוצה


(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

מטרת הטיפול השיקומי בטרשת נפוצה היא לשמר, לשפר ולמקסם את התפקוד היומיומי של המטופלים, ובכלל זה התפקוד הפיזי, הנפשי, החברתי והמקצועי, והוא מהווה את אחד המרכיבים המשמעותיים של הטיפול בטרשת נפוצה.

 

לדברי פרופ' ענת אחירון, מנהלת המרכז לטרשת נפוצה במרכז הרפואי שיבא ומנהלת תחום טרשת נפוצה ב׳כמוני׳, "במציאות כיום כבר לא קיימת הפרדה בין הטיפול התרופתי והשיקומי, ולמאובחנים בטרשת נפוצה מותאמים טיפולים הוליסטיים המשלבים תרופות, שיקום, עשייה רוחנית ופעילויות נוספות, כשהמטרה היא לשפר את איכות חייהם ולהקל על התמודדותם עם המחלה. כך, לדוגמא, חולה בטרשת נפוצה שהגיעה לדרגת נכות גבוהה, גם אם הטיפול התרופתי מותיר אותה יציבה במחלתה, זקוקה לטיפולים שיקומיים, וכך אם היא מתקשה להתכופף כדי לקשור את שרוכי הנעליים, ניתן לשפר את איכות חייה בהתאמת תרגילים ו/או אביזרים שיסייעו בקשירת שרוכים בעמידה".

 

כבר עם הופעת התסמינים הראשונים של טרשת נפוצה כשמורגשת פגיעה קלה באורח החיים, הטיפולים השיקומיים יובילו לשיפור ביכולות של מוביליות ובתפקוד יומיומי, לרבות בהיבטים הקשורים לניהול אורח חיים בריא, שיפור חיי המין, כישורי נהיגה, מגבלות מוטוריות, סיבוכים בשלפוחית השתן ובמערכת העיכול, הפרעות דיבור ובבליעה, הפרעות קוגניטיביות בכישורי חשיבה וזיכרון ועוד.

 

 

מחקרים שונים מצביעים על היתרונות הבולטים של הטיפול השיקומי בשיפור איכות החיים של אנשים עם טרשת נפוצה וכן רומזים על יתרון גם במניעת התקדמות המחלה ובהארכת תוחלת חיי המטופלים. לדוגמה, מחקר מאוסטרליה שפורסם בנובמבר 2008 בכתב העת Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry בקרב 98 אנשים עם טרשת נפוצה, מצא כי התאמת תוכנית שיקומית אישית לחולים סייעה בהפחתת נכויות בקרב 70.8% מהנבדקים, בהבדל משיפור בתפקוד בקרב 13% בלבד מהנבדקים שלא הותאמה להם תוכנית מסוג זה (קבוצת ביקורת), כאשר שיפור הודגם ביכולות הקשורות במוביליות, דאגה עצמית ותפקוד קוגניטיבי.

 

לאחרונה מתרחבים שירותי הרפואה השיקומית מרחוק ובהם טיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק וטיפולים לשיקום קוגניטיבי. הטיפול מתבצע בין השאר, תוך שימוש במצלמות דרכן מועברות למטופלים משימות בהנחיה מרחוק של מטפלים, בשילוב הנחיות לתרגול עצמי, וזאת בהתייחס למטרות השיקומיות שחשוב למטופל לשפר. כמו כן פותחו טיפולים שיקומיים מרחוק לשיפור יכולת הדיבור הניתנים על ידי קלינאי תקשורת.

 

הצוות השיקומי

 

פיזיותרפיה לטרשת נפוצה

 

פיזיותרפיסטים מעריכים ומטפלים ביכולת ההנעה והתפקוד של הגוף, בעיקר בדגש על הליכה נכונה, יציבות ושיווי משקל, עמידה וחוזק תוך מניעת עייפות וכאבים.

 

מטופלים בטרשת נפוצה מופנים להערכת פיזיותרפיסטים כאשר מופיעים תסמינים של קשיים בתנועה, ביציבות ושיווי המשקל, עייפות, כאב, חולשה, ספסטיות, וכן לטובת המלצות מותאמות אישית לביצוע פעילות גופנית.

 

מטרת הטיפול היא לקדם יכולות עצמאיות בקרב המטופלים, לשפר את הבטיחות בתנועה ולהשיג תפקוד אופטימלי. בנוסף, הפיזיותרפיסט יכול לעזור למנוע תסמינים ומצבים עתידיים שיכולים להיות קשורים למחלת הטרשת הנפוצה. טיפולי פיזיותרפיה שיקומיים עשויים למנוע סיבוכים כגון חולשת שרירים על רקע העדר תנועתיות והתכווצויות שרירים הקשורות בספסטיות. טיפולי פיזיותרפיה עשויים לכלול גם תרגילים לאימון רצפת האגן כדי לטפל בהפרעות בדרכי השתן שעלולות להופיע בקרב חלק מהאנשים עם טרשת נפוצה.

 

ריפוי בעיסוק לטרשת נפוצה

 

מטרת הטיפול בריפוי בעיסוק למאובחנים עם טרשת נפוצה היא לרוב לשפר את יכולת העצמאות במקום העבודה וכן לשפר את הבטיחות והנוחות בביצוע פעולות יומיומיות מסוגים שונים.

 

מטופלים עם טרשת נפוצה יופנה לריפוי בעיסוק כאשר קיימים תסמינים ותלונות, גם אם קלות וראשוניות, על עייפות, חולשה של הגפיים, פגיעה בקואורדינציה או במוטוריקה העדינה, איבוד תחושה, ספסטיות ובעיות קוגניטיביות.

 

הרעיון הבסיסי מאחורי טיפולי הריפוי בעיסוק הוא להפוך את הפעילויות היומיומיות לקלות יותר. הטיפול נע בשני מסלולים: הראשון - אימון ועל ידי כך שיפור היכולות בהן המטופל חש קושי. השני - לימוד ושימוש באסטרטגיות ועזרים שבאים לפצות על הקושי שחווה המטופל כדי שיוכל להמשיך ולעשות את כל הדברים החשובים לו. הטיפולים בריפוי בעיסוק מספקים אימונים ושיטות ל'חיסכון באנרגיה' ושימוש בכלים ובמתקנים כדי להקל על משימות בבית ובעבודה. במהלך הטיפול ניתן לקבל המלצות לגבי התאמות שונות בבית ובעבודה, ובכללן התאמות ארגונומיות, כדי לשפר את הנגישות והנוחות.

 

קלינאות תקשורת לטרשת נפוצה

 

טיפולים אצל קלינאי תקשורת בקרב מאובחנים בטרשת נפוצה משמשים לשיפור יכולות דיבור ו/או בליעה שעשויות להיפגע בקרב חלק קטן יחסית מהמטופלים בטרשת נפוצה. הקשיים הם על רקע פגיעה במערכת העצבים המרכזית באזורים האחראיים על יכולת השליטה על שרירים או היכולות הקוגניטיביות שמשמשים לפעולות אלה.

 

מטופלים עם טרשת נפוצה נדרשים להערכת קלינאי תקשורת כשהם מפתחים דיבור איטי או לא ברור, קושי בשליפת מילים, בקריאה ובהבנת הנקרא, וכן כאשר קיים קושי לבלוע או אם מתפתחים שיעולים ותחושת חנק באכילה ושתייה.

 

מטרת הטיפול בין השאר לשקם את יכולת התקשורת של המטופלים בטרשת נפוצה באמצעות דיבור ולשפר את בטיחות האכילה באמצעות אימונים לבליעה נכונה ובטוחה של המזון.

 

טיפול תזונתי לטרשת נפוצה

 

הטיפול התזונתי הניתן באמצעות דיאטנים המהווה רכיב נוסף מהטיפול השיקומי הכולל בטרשת נפוצה.

 

מטרתם של טיפולים אלה בין השאר למנוע התפתחות חסרים תזונתיים וכן למנוע משקל עודף והשמנה שעלולים להקשות בתפקוד המוטורי של החולים, למשל בהליכה. כיום המחקר בתחום התזונה מתקדם מאוד וניתן להתייעץ לגבי מזונות שעשויים לתרום לעיכוב התקדמות המחלה וכן כיצד לאכול נכון יותר כדי להפחית מתחושת העייפות - תסמין שכיח ומטריד מאוד בטרשת נפוצה.

 

שיקום קוגניטיבי

 

הטיפול השיקומי בטרשת נפוצה דורש לעתים התייחסות גם לירידה קוגניטיבית, בהיות המחלה פרוגרסיבית (מתקדמת). לפי הערכות ממחקרים 45% עד 65% מהאנשים עם טרשת נפוצה יחוו קושי קוגניטיבי כלשהו בעתיד, כאשר הפגיעות הקוגניטיביות השכיחות הן בתחומי הזיכרון ומהירות עיבוד המידע.

 

בשיקום קוגניטיבי מותאמות תוכניות אימון לשיקום כישורי חשיבה שנפגעו, במקביל לתוכניות שתפקידן לפתח 'אסטרטגיות מפצות' ליכולות שנפגעו, עם או ללא שימוש בעזרים וטכנולוגיות.

 

הטיפולים לשיפור יכולות של חשיבה, ריכוז, קשב, שליפה שפתית וזיכרון ניתנים בישראל בעיקר על ידי פסיכולוגים ומרפאים בעיסוק, ולעתים גם באמצעות מטפלים נוספים, לרבות פסיכיאטרים ומטפלים ממקצועות הבריאות (פיזיותרפיסטים וקלינאי תקשורת).

 

טיפול נפשי

 

לצד ההערכה הקוגניטיבית והטיפול הקוגניטיבי השיקומי בטרשת נפוצה, מטפלים בתחומי בריאות הנפש ובכללם פסיכולוגים ופסיכותרפיסטים מסייעים גם בשיפור ובשיקום מצב הרוח בקרב המטופלים הנוטים למצוקה נפשית ודיכאון.

 

לפי עבודות, עד מחצית מהאנשים עם טרשת נפוצה נוטים לפתח תסמיני דיכאון במהלך החיים וכן רבים נוטים לפתח מצוקות נפשיות נוספות/ אחרות, לרבות הפרעות חרדה.

 

״מורכבות המחלה, הגיל הצעיר בו מופיעה, היותה "שקופה" לאחרים ומלווה בחוסר וודאות רב, מובילה לקשיים רגשיים בקרב המטופלים״ אומר ערן ברקוביץ׳, פסיכולוג רפואי מומחה ומנהל קהילת טרשת נפוצה ב׳כמוני׳.

 

הטיפולים הנפשיים לאנשים עם טרשת נפוצה ניתנים בישראל לאחר הרפורמה בבריאות הנפש בחינם באמצעות מערך בריאות הנפש בקופות החולים.

 

עוד על התמודדות עם דיכאון בטרשת נפוצה

עוד על התמודדות עם חרדה בטרשת נפוצה

 

עובדים סוציאליים

 

עובדים סוציאליים הפועלים במוסדות הרפואיים השונים תורמים אף הם לטיפול השיקומי בטרשת נפוצה. רבות מהבעיות מהן סובלים אנשים עם טרשת נפוצה נגרמות על רקע העדר תמיכה מספקת – רפואית ונפשית, שעשויה להתפתח על רקע חוסר היכרות עם כלל הזכויות והמשאבים שעומדים לרשות החולים במסגרות בהן הם מטופלים.

 

הכרת הזכויות השונות בעזרת עובדים סוציאליים רפואיים עשויה להקל על קבלת קצבאות, עזרה במטלות הבית, שיקום מקצועי, לימודים, חניה, הנחות בחשבונות ועוד, ובכך לתרום לשיפור משמעותי במצב החולה.

 

כל הזכויות לאנשים עם טרשת נפוצה
 

שיקום מקצועי

 

שיקום מקצועי/ תעסוקתי מיועד למאובחנים עם טרשת נפוצה שחווים קשיים פיזיים ונפשיים ביכולת לשוב למעגל העבודה לאחר אבחון המחלה ולאחר התקפים.

 

טיפול זה ניתן בישראל בעיקרו על ידי עובדים סוציאליים, לרבות אלו הפועלים במרפאות לטרשת נפוצה ובקופות החולים. כמו כן, מאובחנים עם טרשת נפוצה והכרה של 20% נכות לצמיתות בביטוח הלאומי מאפשרים הפניה לשיקום מקצועי במסגרת שירותי מרכז ההכוון התעסוקתי של משרד הכלכלה ומרכז 'רבדים'.

 

בטיפולי שיקום מקצועי מסייעים למטופלים בטרשת נפוצה באמצעות התאמת סוג העבודה לאופי המחלה ולתסמינים וכן בביצוע התאמות פיזיות ואחרות לצורך הקלה ביכולת העבודה, כל זאת כדי לשמר את יכולתם של מטופלים בגילי התעסוקה להמשיך ולהשתלב במעגל העבודה כהלכה. השיקום המקצועי עוזר למטופלים לפרנס ולהרוויח יותר, כמו גם לאמן ולשפר את יכולותיהם.

 

עמותות

 

העמותות הפועלות למען מטופלים עם טרשת נפוצה מסייעות אף הן בהיבטים שיקומיים שכרוכים במחלה. ישראל מדינה קטנה עם מעט מטופלים ביחס לעולם, אך עדיין ישנן 3 עמותות פעילות. הוותיקה בישראל היא האגודה הישראלית לטרשת נפוצה המונה כ-5,000 חולים מבצעת פעולות הסברה לקידום פעילות שיקומית בקרב המטופלים, הכוללות יעוץ בנושאי אביזרי עזר וניידות, קבוצות תמיכה, קידום פעילות גופנית וריפוי בעיסוק. העמותות החדשות יותר הן הבית לחולי טרשת נפוצה ו-MS ישראל, אשר כל העת מרחיבות את השירותים והעזרה שהן מעניקות למטופלים.

 

סוגיות ספציפיות שדורשות שיקום בטרשת נפוצה

 

תסמינים רבים של טרשת נפוצה מקבלים מענה באמצעות הרפואה השיקומית. להלן מוצגים התסמינים העיקריים וההתערבויות השיקומיות היעילות עבורם.

 

הפרעות בתנועתיות

 

ככל שעוברות השנים והמחלה מתקדמת, חלק מהמטופלים עם טרשת נפוצה יחוו הפרעות ביכולת התנועה (המוביליות), באופן שמוביל בחלק מהמקרים להגבלות בתנועה, במקרים קיצוניים - עד כדי הצורך להשתמש בעזרים שונים כגון מקלות וכיסאות גלגלים.

 

במקרים של קשיים בתנועה, גם אם קלים, יש חשיבות גדולה לשילוב שיטות של רפואה שיקומית כדי לשפר ולהקל ביכולת התנועה של המטופלים ולמנוע סיבוכים שעלולים להתפתח כתוצאה מהעדר תזוזה – כגון צבירת משקל עודף והתפתחות פצעי לחץ.

 

טיפול שיקומי הניתן באמצעות פיזיותרפיה מאפשר לשפר את יכולת המוביליות של מטופלים עם טרשת נפוצה תוך שימוש בתרגילים ועזרים המותאמים עבורם אישית בהתאם לחומרת הפגיעה – וזאת במטרה לאפשר תנועה עצמאית.

 

ספסטיות

 

ספסטיות מהווה את אחד התסמינים המבטאים פגיעה במערכת העצבים המרכזית שנגרמת בין השאר בטרשת נפוצה, ומאופיינת בעלייה חריגה במתח שריר (טונוס השרירים) או בנוקשות השרירים שעלולה לפגוע ביכולות התנועה ועשויה להיות מלווה גם בכאב.

 

ספסטיות בטרשת נפוצה עשויה להתבטא בשורה ארוכה של פגיעות: הגבלה בטווחי תנועה ועיוותים בגפיים, כאבים כרוניים וקושי בפעולות יומיומיות כמו הליכה וברחצה. תנוחה לא נוחה בישיבה או בשכיבה עלולה לגרום גם להתפתחות כיבים ופצעי לחץ.

 

כשהספסטיות מהווה גורם מפריע הפוגע בתפקוד היומיומי – הטיפול בה דורש שילוב של גישה שיקומית, בעיקר בטיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק, בשילוב עם טיפול תרופתי בספסטיות, ולפי עבודות שילוב זה נחשב לבעל יעילות גבוהה בקרב מעל ל-80% מהמטופלים.

 

לעתים הספסטיות מגבילה את יכולת התנועה ועל ידי הפחתתה ניתן להשיג שיפור בתנועה וירידה ברמות הכאב המאפשרים חזרה לפעילות גופנית ושיפור תחומים נוספים המושפעים מתנועה וכאב כמו עבודה, המצב נפשי ועוד.

 

עוד על הטיפולים בספסטיות

 

אטקסיה

 

חוסר קואורדינציה בין שרירי הגוף כתוצאה מחולשת השרירים – המכונה בעגה הרפואית 'אטקסיה' (Ataxia) מהווה פגיעה רווחת שמאפיינת טרשת נפוצה. לפי מחקרים, עד 80% מהאנשים עם טרשת נפוצה עשויים לפתח בעתיד 'אטקסיה' – בעיקר בשלבים המתקדמים (פרוגרסיביים) של המחלה.

 

אטקסיה עשויה להיגרם על רקע פגיעה בתאי עצב במוח הקטן ואברונים סמוכים – אז היא מכונה 'אטקסיה טרונקלית' (Truncal Ataxia או Midline Ataxia) ומתבטאת במה שמכונה אצל אנשי המקצוע ׳הליכת ימאי שיכור' המאופיינת בסטיות לצדדים וצעדים לא שווים ומלווה בנפילות רבות; או להיגרם על רקע פגיעה בתאי עצב "גבוהים" יותר במעטפת המוח, בעיקר בהמיספרות האחוריות במעטפת המוח, באופן שמקשה על ביצוע תנועות מתוכננות – אז היא מכונה 'אטקסיה אפנדיקולרית' (Appendicular Ataxia).

 

טיפולים שיקומיים מבוקרים מסייעים בהתמודדות עם התופעה, ובעיקר מקובלים כיום טיפולים שעושים שימוש באביזרים בעלי משקל ופלטות שונות המכוונים להקלה ברעד, בייחוד במצבים של 'אטקסיה אפנדיקולרית'. האימון במסגרת שיקומית יכול לעורר את "הפלסטיות של המוח", כך שייווצרו במוח תאים או קשרים חדשים, אשר יפצו על הפגיעה ויובילו לשיפור התנועה גם ללא שימוש באמצעי עזר.

 

הסיכוי לשיפור עולה ככל שהאטקסיה מאובחנת ומטופלת בשלב מוקדם יותר, ולכן גם מסיבה זו חשוב המעקב הנוירולוגי והיענות מהירה להמלצות השיקומיות של הרופא המטפל.

 

פרזיס – חולשה ושיתוק חלקי בשרירים

 

אנשים עם טרשת נפוצה עשויים לפתח חולשה ובמקרים נדירים שיתוק חלקי של השרירים – מצב רפואי המכונה 'פרזיס' (Paresis), וזאת כתוצאה ממספר גורמים אפשריים, לרבות דמיאלנציה של נוירונים מוטוריים, ספסטיות, אטקסיה וחוסר שימוש בשרירים על רקע העדר פעילות.

 

טיפולי פיזיותרפיה יכולים להפחית את הסיכוי להופעת ה"פרזיס" ובמידה והופיעה, להקל את חומרתה והשפעותיה, בין השאר באמצעות חיזוק ושליטה בשרירים.

 

עייפות

 

עייפות מהווה את אחד התסמינים הנפוצים של טרשת נפוצה, אשר לעתים אינה מובנת מספיק לסובבים.

 

התופעה נגרמת על רקע שילוב של חולשה בנוירונים המוטוריים, ספסטיות, פגיעה בנוירונים כתוצאה מתהליכי דמיאלינציה הגורמת לעלייה בטמפרטורת הגוף הפנימי ולעתים גם מצוקה נפשית שעשויה להתפתח בעקבות המחלה, לרבות דיכאון.

 

עייפות יכולה להתבטא באופן ממוקד לאחר יום אינטנסיבי, פעילות אינטנסיבית או עלייה בחום הגוף, ועד למצב של תשישות כוללת שמקשה על ביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות.

 

מחקר מנורבגיה שכלל 1,599 חולים בטרשת נפוצה שממצאיו פורסמו במארס 2021 בכתב העת Multiple Sclerosis Journal – Experimental, Translational and Clinical זיהה שיעורים גבוהים של עייפות - בקרב 81% מהנבדקים.

 

הטיפול השיקומי בתסמיני עייפות בטרשת נפוצה ניתן לרוב על ידי מרפאים בעיסוק, בין השאר באמצעות 'כלכלת מאמצים' (Economy of Effort) – טיפול המאמן לשימור אנרגטי. הטיפול רואה בערנות ובאנרגיה משאבים יקרים שיש להשתמש בהם בחכמה במסגרתו נלמדים כישורים לשמירה על אנרגיות על ידי מרווחים במשך היום שבהם מבוצע 'פסק זמן' לצורך מנוחה, ביצוע מטלות תוך חיסכון באנרגיה, תעדוף משימות וכן הכרת סף המסוגלות האישי ומניעת מצבים של תשישות כוללת.

 

כשהתשישות נגרמת בעקבות עלייה בחום הגוף – מומלץ להימנע מחשיפה לחום חיצוני ויש להעדיף אמבטיות קרירות ושימוש במיזוג אוויר ביתי כדי לצנן את טמפרטורת הגוף.

 

לצד הטיפול השיקומי – קיימים גם טיפולים תרופתיים שעשויים להקל בתסמיני עייפות פיזית ו/או קוגניטיבית, וכיום מקובל השימוש בתרופה מודפיניל (פרוביג'יל) או ארמודפיניל (נוביג'יל).

 

הפרעות תחושתיות

 

טרשת נפוצה עשויה להיות מלווה בתסמינים של ירידה ברגישות לחושים שונים. כיום אין טיפולים התערבותיים שמאפשרים להפחית באופן ישיר הפרעות תחושתיות אצל אנשים עם טרשת נפוצה, אולם בעזרת הטיפול השיקומי ניתן לאמן את הגוף להחליף חושים שנפגעו, ובעיקר מדובר בחושים למגע, טמפרטורה וכאב – על ידי החושים שאינם פגועים, ובאופן זה למנוע פגיעות נלוות שעשויות לשבש משמעותית את אורח החיים ואף לסכן חיים כמו פצעי לחץ ופגיעה תרמית (פגיעה כתוצאה מחשיפה לטמפרטורות קיצוניות).

 

במקרים בהם הפגיעה התחושתית היא חמורה, המטופל ומשפחתו מונחים לרוב על ידי המטפלים השיקומיים לבחון בקפידה את מבנה העור פעמיים ביום לעדות של אביזרים שאינם מתאימים ועלולים לגרום לכיבים, כגון נעליים שאינן מותאמות כהלכה ותכשיטים לוחצים וכן להשתמש במדחום למדידת טמפרטורת המים בעת מקלחת/ אמבטיה, ולפנות לטיפול רפואי באופן מיידי כשמזוהות פגיעות עוריות.

 

כאבים

 

מחקרים מצביעים על שכיחות של כאבים מסוגים שונים בקרב 50% עד 65% מהמאובחנים במחלה, כשהשכיחות גבוהה בעיקר בקרב מטופלים מבוגרים יותר, מטופלים עם שנות מחלה רבות, מטופלים בשלבי מחלה מתקדמים (פרוגרסיביים) ומטופלים עם ציון גבוה במדד ה-EDSS – המדד המעריך את חומרת הפגיעה הנוירולוגית.

 

לצד תרופות שניתנות במקרים הנדרשים לשיכוך כאבים, לרבות בתרופות נוגדות פרכוסים המשמשות גם לכאבים נוירופטיים כמו 'קרבמזפין' (Carbamazepine) ו'אמיטריפטילין' (Amitriptyline), ישנו גם שימוש בעזרים שונים, למשל במכשיר TENS לגירוי עצבי.

 

הטיפול השיקומי באמצעות פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק עשוי אף הוא להקל בכאבים. המטפלים יכולים להנחות את המטופל מתי נכון להתנגד ולבצע תרגילים למרות הכאב ומתי נכון לנוח ולהימנע מתנועות אחרות. ישנם תרגילים המקלים על הכאב ואחרים המאפשרים תפקוד לצד הכאב.

 

כחלק מהטיפול השיקומי יופנה המטופל גם לפסיכולוג כי תפיסת הכאב מושפעת גם ממצבו הנפשי.

 

עוד על כאבים בטרשת נפוצה

 

פגיעות נפשיות וקוגניטיביות

 

הטיפול בפגיעות נפשיות אצל אנשים עם טרשת נפוצה נעשה באמצעות טיפולים פסיכולוגיים, במידת הצורך בשילוב תרופות – לרבות נוגדי דיכאון ונוגדי חרדה.

 

למרות שפגיעות קוגניטיביות עשויות להתפתח גם בשלבים מוקדמים של טרשת נפוצה, הן לרוב לא מזוהות בביקורי הרופא השגרתיים, ומחקרים אף מצאו כי קשה לחזות אותן, מאחר וחומרת הפגיעה הנוירולוגית, הפיזית או דיכאון אינם בהכרח גורמים מנבאים לתופעה.

 

הטיפול השיקומי בפגיעות קוגניטיביות, לאחר הערכה מתאימה, עשוי לכלול אימונים קוגניטיביים ותפיסתיים, תרגול משימות התנהגותיות וקוגניטיביות, מניפולציות סביבתיות המסייעות להתמודד עם הליקויים ושירותי שיקום מקצועי.

 

עוד על בעיות קוגניטיביות בטרשת נפוצה

 

פגיעה בתקשורת

 

הפרעות ביכולת התקשורת – תסמין שאינו נפוץ במטופלים עם טרשת נפוצה – קשורות לרוב בפגיעה ביכולת הדיבור – המכונה בעגה הרפואית 'דיסארטריה' (Dysarthria) ולעתים גם בפגיעות קוגניטיביות ושפתיות שונות. לפי מחקרים, רק מיעוט מהאנשים עם טרשת נפוצה חווים הפרעות תקשורת ברמה חמורה הפוגעת ביכולת התפקוד היומיומי.

 

מצבים אלה עוברים לרוב הערכה על ידי קלינאי תקשורת ובהמשך מותאמים באופן אישי טיפולים בהתאם לאופי הפגיעה, לשיקום יכולות דיבור ותקשורת. במקביל עשויים לסייע גם טיפולים בספסטיות, הפחתת השימוש בתרופות שעשויות לגרום ליובש בפה ושימוש בתרופות ובתרגילי שיקום נשימתי ובאביזרים כמו חגורת בטן לצורך שיפור יכולת הנשימה של המטופלים – כדי לשפר את תפקוד הריאות.

 

במקרים הנדירים ביותר, כשהטיפולים אינם מועילים דיים והפרעת התקשורת חמורה – ניתן לשקול שימוש באמצעים טכנולוגיים חדישים לצורך תקשורת חלופית.

 

הפרעות תזונתיות

 

פגיעות בתאי העצב שמאפיינות טרשת נפוצה עשויות להוביל במיעוט של המקרים לקשיים בבליעה של מזונות מוצקים ואף משקאות ולשיעול ותחושת חנק, וכתוצאה מכך להוביל לחוסרים תזונתיים קשים ולתת תזונה.

 

במקרים אלה נדרש בין השאר טיפול תזונתי באמצעות דיאטנית להתאמת מזונות ומשקאות בעלי ערך תזונתי גבוה.

 

כמו כן, במקרה הצורך מוצעים טיפולים שיקומיים הניתנים על ידי קלינאי תקשורת שמסייעים לשיפור יכולת הבליעה תוך כדי אימונים חוזרים. טיפולים אלה לעתים משולבים בבדיקות 'וידאופלורוסקופיה' (Videofluoroscopy)  - בדיקות שיקוף ברנטגן המבוצעות לאחר אכילת מזונות במרקמים שונים יחד עם חומר ניגוד – במטרה לנטר את תהליך הבליעה דרך הפה, הלוע והוושט ועד לקיבה.

 

יעוץ תזונתי נדרש גם למטופלים עם טרשת נפוצה שמפתחים עודף משקל והשמנה כתוצאה משילוב של צריכת מזונות עתירי קלוריות והיעדר פעילות גופנית לצד הפרעות שעשויות לפגוע בתנועתיות.

 

הפרעות בדרכי העיכול

 

הפרעות בדרכי העיכול רווחות אצל אנשים עם טרשת נפוצה, וטיפול שיקומי שמשפר את יכולת השליטה על הסוגרים עשוי לסייע בהקלה בהפרעות אלה.

 

מחקר אמריקאי מאוניברסיטת פיטסבורג שממצאיו פורסמו בספטמבר 2013 בכתב העת Multiple Sclerosis International העלה כי בקרב 218 מטופלים בטרשת נפוצה, כמעט כשני שליש (65.6%) דיווחו על תסמין אחד לפחות במערכת העיכול, כשהתסמינים העיקריים כללו עצירות (36.6%), הפרעות בבליעה (דיספגיה) – 21% והפרעות שליטה במתן צואה – 15%.

 

עצירות עלולה להתפתח על רקע גורמים תזונתיים, תופעות לוואי של תרופות שונות, ירידה בפעילות יומיומית וכן נגעים שעלולים להתפתח בחוט השדרה, ובמקרים אלה נדרש יעוץ דיאטני הכולל יעוץ לאספקה סדירה של נוזלים.  

 

ההתאמות התזונתיות כוללות לרוב שימוש בתוספי תזונה שמקלים על יציאות וכן התאמת תזונה מועשרת בסיבים תזונתיים. יש להימנע ככל האפשר משימוש בתרופות משלשלות. במצבים קשים נדרש לבצע חוקן, למשל באמצעות נרות גליצרין, או שטיפת קיבה.

 

טיפולי פיזיותרפיה עשויים אף הם להקל בשליטה על הסוגרים, בין השאר באמצעות תרגילים לאימון רצפת האגן.

 

הפרעות בדרכי השתן

 

הפרעות בדרכי השתן מאפיינות רבים מהמאובחנים עם טרשת נפוצה עם התקדמות המחלה, ועשויות להתבטא בדחיפות במתן שתן – שלפוחית רגיזה, תכיפות במתן שתן, השתנה לילית המכונה 'נוקטוריה' ואי נקיטת שתן / דליפת שתן.

 

לעתים מקור ההפרעות בהצטלקויות שנגרמות בעקבות הפגיעה במיאלין שגורמות לחסימה או עיכוב של האותות העצביים ששולטים על פעילות שלפוחית השתן והסוגרים ולעתים מקורן בזיהומים בדרכי השתן.

 

לפי עבודות, תסמינים בשלפוחית השתן מופיעים ב-14% מהמקרים כבר בשלב של אבחון טרשת נפוצה ובקרב עשרות אחוזים מהחולים בשלבים המתקדמים (פרוגרסיביים) של המחלה.

 

טיפולים באמצעים שיקומיים עשויים להקל על הפרעות אלה, בין השאר על ידי ביצוע התאמות לצריכת נוזלים מבוקרת במרווחי זמן קבועים ובשעות מסוימות ביום כדי להימנע מצבירת עודפי שתן בשלפוחית ומיקיצות מרובות בלילה לצורך מתן שתן, הליכה יזומה לשירותים לצורך ניסיון הטלת שתן כל שלוש שעות בעת שהות בחוץ, ובמקרה הצורך תרגילים לאימון רצפת האגן בעזרת פיזיותרפיסטים.

 

עוד על הפרעות בדרכי השתן בטרשת נפוצה

 

פצעי לחץ

 

אנשים עם טרשת נפוצה במצבים מתקדמים עלולים להיות בסיכון להתפתחות כיבים ופצעי לחץ. כך, למשל, חולשת שרירים חמורה שמתבטאת בהגבלה בהנעת הגפיים עשויה להוביל לחוסר יכולת לאוורר את כף היד או כף הרגל ולהתפתחות פצעים בגלל זיעה שמצטברת בהם.

 

במקרים אלה, כחלק מהטיפול השיקומי, פיזיותרפיסטים ומרפאים בעיסוק לרוב מלמדים את המטופלים שיטות, תרגילים ושימוש בעזרים כדי להפחית את הסיכון לפצעי לחץ.

 

קושי בלבוש

 

תסמינים שונים של המחלה עלולים להקשות על המטופלים בהתלבשות, לרבות חוסר קואורדינציה, ספסטיות, רעד וחולשת שרירים. במצבים אלה, כחלק מהטיפול השיקומי, יומלץ לאנשים עם טרשת נפוצה הזקוקים לכך לנקוט בשיטות שמקלות על היכולת להתלבש באופן עצמאי:

 

  • לשמור על הבגדים בבית בארונות נגישים ולהנמיך ארונות ומגרות לפי הצורך.
  • שימוש בבגדים עם אביזרים שמקלים על הלבוש, כגון רוכסנים או כפתורים גדולים.
  • שימוש בנעליים עם קשירה אלסטית ללא שרוכים.

 

התאמות בשירותים וברחצה

 

כמו בכל מחלה כרונית פרוגריסיבית, חלק מהאנשים לאורך השנים, יחוו פגיעה ביכולות אשר תדרוש שימוש באביזרים והתאמות.

 

במקרים הנדרשים חשוב להקפיד על התאמות ציוד בבית כחלק מהטיפול השיקומי, לרבות התאמת דלתות קלות לפתיחה, חדרי שירותים שניתן להיכנס אליהם בכיסאות גלגלים, ביטול אמבטיות והתאמת מקלחות בטוחות לאנשים עם קשיים ביציבה ובהליכה תוך התקנת מעקים שמשפרים את יכולת היציבה בעת המקלחת.

 

הפרעות בתפקוד במקום העבודה

 

היות וטרשת נפוצה היא מחלה שמאובחנת לרוב בגיל צעיר, היא עלולה להוביל אצל המאובחנים בגילי העבודה להפרעות בתפקוד המקצועי, לרבות בדרישות פיזיות של מקצועות שונים (למשל רופא שיניים שסובל מרעד ביד), בדרישות קוגניטיביות (למשל בדרישה לזכור נתונים רבים או לבצע מספר משימות בו זמנית) ובדרישות להשתמש בעזרים טכנולוגיים שונים (שימוש במחשבים ומכונות שונות).

 

כדי לשמר את היכולת התעסוקתית מומלץ להיענות לטיפול התרופתי והמעקב הרפואי. במידה וחשים קושי, וגם הקל ביותר בעבודה, יש לשתף בכך את הנוירולוג המטפל ולמצוא את הטיפול השיקומי שיעזור לשפר או לעקוף את הקושי.

 

במידה וישנה החמרה והצטברו קשיים רבים המובילים לתסכול ופגיעה בתפקוד במקום העבודה, מומלץ לאנשים עם טרשת נפוצה לפנות לשירותי שיקום מקצועי הניתנים בישראל בעיקר באמצעות עובדים סוציאליים.

 

החוק לשוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות משנת 1998 מחייב מעסיקים בישראל להתאים את מקום העבודה ותנאי העבודה לאנשים עם מוגבלות בהתאם לצרכיהם הייחודיים כדי לאפשר להם למלא את תפקידם ללא מוגבלות, ובכלל זה מיועד גם לאנשים עם טרשת נפוצה.

 

במסגרת השיקום המקצועי מבוצעות ההתאמות הנדרשות במקום העבודה כדי להקל על המאובחנים עם טרשת נפוצה, לרבות הקלות במרחק בין מקום החניה ברכב למקום העבודה, הסרת חסמים פיזיים-ארכיטקטוניים במקום העבודה כמו ריבוי גרמי מדרגות, התאמת לוחות הזמנים בעבודה כדי לאפשר תקופות מנוחה והימנעות משעות העומס בכבישים וכן מתן אפשרות לעבודה בצוות שעשויה להקל על רמות המתח. חלק מהעבודות גם ניתן לבצע בבית בנוחות גבוהה יותר עבור המאובחנים, ובהקשר זה לשנת מגפת הקורונה יש תרומה משמעותית לשיפור הגמישות של מעסיקים ביכולת לאפשר לעובדים שכירים עם מגבלות שונות לעבוד מבתיהם.

 

מאובחנים עם טרשת נפוצה והכרה של 20% נכות לצמיתות בביטוח הלאומי זכאים לשיקום מקצועי במסגרת שירותי מרכז ההכוון התעסוקתי של משרד הכלכלה ומרכז 'רבדים'.

 

פעילות גופנית

 

לפי מחקרים, פעילות גופנית עשויה לשפר תסמינים רבים של טרשת נפוצה, ובכללם עייפות, הפרעות במוביליות, הפרעות ביציבה ובשיווי משקל, חולשת שרירים, בריאות העצם, הפחתת כאבים, שיפור ביציאות, שיפור קוגניטיבי ושיפור במצב הנפשי. יש אף מחקרים שמצביעים על כך שפעילות גופנית עשויה להגן מפני התקדמות תהליך הדמיאלינציה בתאי העצב ובכך לעכב את התקדמות המחלה.

 

במסגרת הטיפול השיקומי הפיזיותרפי בטרשת נפוצה מותאמות תוכניות אישיות לחולים לביצוע פעילות גופנית סדירה, בהתאם לתסמינים ולמגבלות של כל מטופל.

 

עוד על פעילות גופנית בטרשת נפוצה

 

הפרעות בחיי מין

 

טרשת נפוצה עשויה לפגוע בחיי המין הן על רקע הפגיעה בתאי העצב בתהליך הדמיאלנציה, וכן על רקע סיבוכים נלווים של טרשת נפוצה, לרבות עייפות מוגברת, הגבלות במוביליות, חולשת שרירים, ספסטיות וקשיים נפשיים ובהם הפרעות במצב הרוח ובהערכה העצמית הכוללת.

 

טיפולי שיקום מיני ניתנים לאנשים עם טרשת נפוצה על ידי מטפלים שונים, ובכללם מטפלים מיניים (סקסולוגים) ופסיכולוגים ומטפלים נוספים מתחומי בריאות הנפש ואף עובדים סוציאליים המומחים לנושא, המסייעים לשיפור חיי המין. במידת הצורך ניתן להמליץ גם על טיפולים התרופתיים, למשל בתרופות מקבוצת 'מעכבי האנזים PDE-5' להפרעות בזיקפה אצל גברים (ויאגרה, סיאליס ולויטרה).

 

האם הטיפול השיקומי לטרשת נפוצה כלול בסל הבריאות הממלכתי?

 

אנשים עם טרשת נפוצה זכאים במסגרת סל הבריאות הממלכתי לטיפול שיקומי כולל בהתאם לפגיעתם, למשך עד שלושה חודשים ללא ההשתתפות עצמית, וזאת באמצעות התחייבות המועברת מקופת החולים למוסד המשקם בטופס 17. ועדה מקצועית של קופת החולים רשאית להאריך את תקופת הזכאות מעבר לכך.

 

השיקום ניתן באחד המוסדות המצויים בהסכם עם הקופה, כשהמבוטח זכאי לבחור את המוסד בהתאם להסדרי הבחירה של הקופה.

 

כך, למשל, במרכז לטרשת נפוצה במרכז הרפואי שיבא, מוצעת תוכנית שיקומית מרוכזת לאנשים עם טרשת נפוצה למשך שלושה שבועות של טיפולי פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, שיקום קוגניטיבי ונפשי ושיקום מקצועי וכן הדרכה לפעילות גופנית סדירה, הידרותרפיה בבריכה ואף פעילויות פנאי כגון צורפות וציור, בהתאמה אישית. מדי שבוע קולט המרכז חמישה מטופלים בטרשת נפוצה למסגרת זו. לדברי פרופ' אחירון, "מטרת המסלול הזה היא לבנות בצורה מרוכזת תוכנית שיקומית למטופל, כדי שיוכל להמשיך לעסוק בפעילות שיקומית בהמשך בקהילה או בבית בכוחות עצמו או בעזרת מטפל סיעודי. אם המטופל יקבל הדרכה נכונה לביצוע פעילות גופנית באופן סדיר, ובהמשך ילך לחדר כושר ליד הבית או יבצע הליכות מהירות בפארק או שילך למסגרת ייעודית לכושר גופני בקופת החולים – כל האפשרויות האלה טובות, כי חשוב שהוא יקבל את הכלים להמשיך בפעילות באופן שהכי נוח עבורו".

 

מעבר לתוכניות שיקומיות אלה, טיפולים נוספים ניתנים בסל הבריאות לאנשים עם טרשת נפוצה לשיקום ממושך בקהילה של תפקודים ספציפיים שנפגעו מהמחלה באמצעות פיזיותרפיה, הידרותרפיה, ריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת, אולם במסגרת מוגבלת במספר הטיפולים, כאשר הביטוחים המשלימים של קופות החולים מציעים תוספות למכסה בתשלום מופחת.

 

מתמודדים רבים עם טרשת נפוצה מתלוננים על תורי המתנה ממושכים ונגישות מוגבלת לשירותי שיקום בקהילה.

 

פיזיותרפיה/ הידרותרפיה

 

פיזיותרפיה/ הידרותרפיה בקהילה מאפשרת בהפניית הנוירולוג המטפל בקופת החולים מכסה של 12 טיפולים בשנה במסגרת סל הבריאות הממלכתי במכוני הקופה. טיפולי פיזיותרפיה ניתנים גם במסגרת היחידות לטיפולי בית של קופות החולים.

 

ריפוי בעיסוק

 

ריפוי בעיסוק המבוצע במכונים ייעודיים של הקופה אינו כולל מכסת טיפולים מוגבלת, וניתן בהמלצת הנוירולוג המטפל ובכפוף לאישור טופס 17 בקופת חולים. המכסה הסופית לטיפולי ריפוי בעיסוק נקבעת על ידי הנוירולוג ו/או המכון המקצועי שבו מוענק הטיפול. טיפולי ריפוי בעיסוק ניתנים גם במסגרת היחידות לטיפולי בית של קופות החולים.

 

קלינאות תקשורת

 

טיפולי קלינאות תקשורת לשיקום דיבור ויכולות בליעה כוללים מכסה של עד 20 טיפולים ברצף אחיד במסגרת סל הבריאות הממלכתי, הניתנים באופן חד פעמי ועד שנתיים ממועד הפגיעה.

 

עוד על זכויות רפואיות וסוציאליות לאנשים עם טרשת נפוצה

 

 

פרופ' ענת אחירון היא מנהלת המרכז לטרשת נפוצה במרכז הרפואי שיבא

 

עדכון אחרון: אוגוסט 2021

הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: