רבים מכירים את מעגל הקסמים המרושע: כאבים ותחושות חרדה עלולים להוביל לקשיי הירדמות וללילות לבנים טרוטי עיניים, ומנגד - נדודי שינה עלולים להחמיר את עוצמת הכאבים ואת רמות החרדה עוד יותר.

"כך כאבים וחרדות עלולים להשפיע על הפרעות שינה, ואף להיפך – הפרעות שינה מורידות את סף הכאב, מחמירות כאבים, ועלולות לגרום לחרדה, שלעיתים מתמקדת בשינה עצמה (חרדה ופחד מחוסר שינה). נדרשת התייחסות טיפולית ממוקדת כדי לנתק את הקשר ההדוק והדו כיווני שבין התופעות", אומר פרופ' גיורא פילר, מומחה להפרעות שינה בשירותי בריאות כללית ומנהל מחלקת ילדים במרכז הרפואי כרמל. 

במדריך זה נסביר על רכיבי המעגל נדודי שינה-חרדות-כאבים, ועל האמצעים השונים המאפשרים לשבור את המעגל. 

הקשרים בין נדודי שינה, חרדות וכאבים

נדודי שינה

'נדודי שינה' (אינסומניה) מהווים את הפרעת השינה השכיחה ביותר עמה מתמודדים לפי הערכות כשליש מהאוכלוסייה הבוגרת, ובמיוחד מבוגרים מעל גיל 60, נשים, אנשים שחיים תחת לחץ וחולים כרוניים.

ההפרעה מאופיינת בקושי להירדם ויקיצות מרובות בלילה, גם כשהתנאים מאפשרים שינה ערבה ואיכותית, ומלווה בחסר בשעות שינה, עייפות ותשישות בשעות היום, חוסר מנוחה, דיכאון, חרדה, כאבים כרוניים, ירידה בקשב ובריכוז, סיכון מוגבר לטעויות/ תאונות ופגיעה באיכות החיים. נדודי שינה גם נקשרו לסיכון מוגבר להתפתחות מחלות, וכך למשל מחקר אמריקאי מצא בשנת 2012 כי הם מעלים את הסיכון לתנגודת אינסולין ולסוכרת.

לפי הערכות כשליש מהאוכלוסייה הבוגרת מתמודדים עם נדודי שינה (צילום: shutterstock)

במחקר ישראלי שמבוסס על נתוני קופת חולים מכבי, שממצאיו פורסמו במארס 2020 בכתב העת Sleep Medicine, אובחנו 7.4% עם נדודי שינה, ו-35% מתוכם טופלו בכדורי שינה על רקע הפרעת שינה כרונית-מתמשכת. בדצמבר 2010 דיווחו חוקרים אמריקאים וישראלים בכתב העת Journal of Clinical Sleep Medicine, בהתבסס על סקר בקרב בוגרים ישראלים, על הפרעות שינה בקרב 37.4% מהאוכלוסייה.

בין הסיבות להתפתחות נדודי שינה ניתן למנות שיבושים בשעון הביולוגי הפנימי של הגוף (השעון הצירקדי), למשל בקרב עובדי משמרות; הרגלי שינה לקויים; לחצים ומצבים נפשיים המלווים במתח לרבות חרדה ופוסט טראומה; תרופות שונות – לרבות נוגדי דיכאון שונים ותרופות מסוימות לאסתמה ויתר לחץ דם; מצבים רפואיים כגון כאב כרוני, סוכרת, מחלות לב, צרבת, מחלות המשפיעות על תפקוד בלוטת התריס, פרקינסון, אלצהיימר ואף סרטן; וחשיפה מוגברת ל'חומרים מעוררים' (סטימולנטים) לרבות קפאין, טבק ואלכוהול (שיש לו תחילה השפעה מרדימה, אך בהמשך מתפתחת 'תופעת ריבאונד' מעוררת).

חרדה

חרדה היא תגובה טבעית לאירועי חיים מעוררי לחץ, אך אנשים עם הפרעות חרדה סובלים מאפיזודות משמעותיות וממושכות של דאגה ופחד, במקרים רבים בתגובה למצבים שגרתיים. התסמינים של הפרעת חרדה באים לידי ביטוי בחרדה מתמשכת-כרונית, לעתים בשילוב התקפי פאניקה חריפים.

הפרעות שינה עשויות להיות אחד התסמינים של הפרעת חרדה, ובעיקר נדודי שינה. במחקר מדרום קוריאה שפורסם באוגוסט 2019 בכתב העת Frontiers on Neurology, נמצא כי חרדה העלתה פי 9.8 את הסיכון לנדודי שינה.

חרדות עשויות להתבטא בתסמינים נוספים, לרבות חוסר מנוחה, לחץ, עצבנות, עלייה בקצב הלב, נשימות מהירות, הזעת יתר, רעד, חולשה ותשישות מוגברת, קשיי ריכוז וחשיבה, הפרעות בדרכי העיכול, כאבי ראש וסחרחורות, תחושת ניתוק מהעצמי או מהסביבה והימנעות ממצבים מעוררי חרדות.

אחת מהפרעות החרדה היא הפרעת חרדה מוכללת (Generalized Anxiety Disorder – ובקיצור GAD), שמלווה בחרדה גבוהה במשך רוב הימים לתקופה של שישה חודשים לפחות, אשר משפיעה על היבטי חיים נרחבים, למשל תפקוד בבית ספר או בעבודה. בהגדרתה בספר האבחנות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי ה-DSM5, הפרעה זו מלווה בשלושה או יותר מתוך שישה תסמינים: חוסר מנוחה, עייפות יתר, קשיי ריכוז, נרגנות, מתח שרירים והפרעות שינה – לרבות קושי להירדם או להישאר בשינה או שינה שאינה ערבה.

כאב כרוני

כאב כרוני הוא אבחנה קלינית שמבטאת כאב מתמשך למשך לפחות שלושה חודשים (ובחלק מספרי הרפואה – לפחות שישה חודשים), כאשר טיפול רפואי ו/או תרופתי אינו מצליח להפסיק את מקור הכאב. כרבע מהאנשים עם כאבים כרוניים מפתחים 'תסמונת כאב כרוני' (CPS), אשר מלווה בתסמינים נוספים זולת הכאב, לרבות דיכאון ו/או חרדות ו/או הפרעות שינה, שמשבשים את חיי היומיום.

ההערכות בארה"ב כי כחמישית (20.4%) מהבוגרים סובלים מכאב כרוני – 19% מהגברים ו-21.7% מהנשים, ומתוכם 7.4% סובלים מכאב חמור במיוחד. בישראל, בסקר בקרב 1,647 בוגרים שממצאיו פורסמו בספטמבר 2022 בכתב העת Pain Research and Management, נמצא כי שליש (31.3%) סובלים מכאב כרוני, כשהאזורים השכיחים ביותר שבהם התבטאו כאבים הם הגב (36.3%), הראש (21.3%) והצוואר (13.7%).

מעגל שינה-חרדות

מעגל הקסמים שקושר בין שינה לקויה להפרעות חרדה מוכר מזה שנים, וזוכה לתיעוד נרחב בספרות הרפואית. חרדת יתר מקשה על היכולת להירדם ולישון באופן רציף לכל הלילה, ומנגד – החסך בשעות שינה מחמיר את עוצמת החרדה.

בעבודה מיוון שפורסמה באוקטובר 2020 בכתב העת Psychiatry Research נמצא כי חרדות מעלות פי 5 את הסיכון לסבול מנדודי שינה. מבין החרדות – בולטת הפרעת חרדה מוכללת (GAD) כטריגר אפשרי להתפתחות של נדודי שינה. במחקר מהודו שפורסם בשנת 2018 בכתב העת Sleep Science וכלל מדגם של 1,700 בוגרים, נמצא כי עשירית (10.3%) סובלים מנדודי שינה, ואלו היו שכיחים יותר בקרב נבדקים עם הפרעת חרדה מוכללת, הפרעת דיכאון מז'ורי, תלות באלכוהול ובקנאביס ועישון סיגריות.

בהיבט הביולוגי, אחד ההסברים להתפתחות נדודי שינה הוא מנגנון של 'עוררות יתר מנטלית' שמתפתח על רקע חרדות. מצב זה מאפיין בעיקר אנשים עם פוסט טראומה, ומתבטא בעוררות יתר כתוצאה מחשיבה על האירוע הטראומטי, למרות שאין מדובר במצב מאיים.

״כשמישהו סובל מנדודי שינה, האיזון הנפשי שלו מתערער והחרדות מתעצמות״ (צילום: shutterstock)

מהצד השני, נדודי שינה כשלעצמם מגבירים נטייה למצוקה נפשית, לרבות דיכאון וחרדות – באופן שעשוי להוביל להתפתחות למעגל קסמים מרושע. במחקר מנורבגיה, שפורסם ביולי 2007 בכתב העת Sleep נמצא כי בקרב מי שסבלו מנדודי שינה היה סיכון גבוה פי 4.9 לפתח הפרעות חרדה.

לדברי פרופ' פילר, "כשמישהו סובל מנדודי שינה, האיזון הנפשי שלו מתערער והחרדות מתעצמות, כך שמתפתחת חרדה מכך שהוא אינו ישן, מה שעלול להפוך לנבואה שמגשימה את עצמה".

מעגל שינה-כאבים

גם נדודי שינה וכאבים כרוניים קשורים זה בזה ב'מעגל מרושע': כאבים כרוניים משפיעים על נדודי שינה, ואלו מצידם עלולים להחמיר את תחושות הכאב.

הקשר שבין כאבים כרוניים להתפתחות נדודי שינה מבוסס בספרות הרפואית, עד כדי כך שנדודי שינה עשויים לבטא גם תסמין של כאב כרוני. כך, בין השאר, במטה אנליזה של חוקרים מאוסטרליה שפורסמה בדצמבר 2018 בכתב העת Sleep Medicine, נמצא כי קרוב למחצית מהאנשים עם כאב כרוני סובלים מהפרעות שינה (44%), כשהאבחנה השכיחה ביותר במצב זה היא נדודי שינה. בסקירה מארה"ב, שפורסמה ביוני 2016 בכתב העת Anesthesiology Clinics, נמצא כי 50% עד 80% מאנשים עם כאבים כרוניים סובלים מנדודי שינה.

מספר מנגנונים פיזיולוגיים עשויים להסביר את הקשר הזה: ראשית, כאב כרוני מוביל לעוררות יתר שמשפיעה על תהליכים התנהגותיים וקוגניטיביים ומקשה על השינה. מעבר לכך, כאב כרוני גם עלול לפגוע ביכולת לשמר תנוחות שינה וכך משבש את השינה.

חסך בשינה מוביל להפרשת חלבונים מעוררי דלקתיות אשר עשויים להעצים תחושות כאב (צילום: shutterstock)

מנגד, נדודי שינה עשויים להוריד את סף הכאב ולהעצים תחושות כאב. אחת הסיבות לכך היא שבהבדל משעות היום שבהן קיימות הסחות דעת, בלילות כשהגוף במנוחה ואין הסחות – הרגישות לכאב נוטה להתעצם, בעיקר במצבים של נדודי שינה. כמו כן, מחקרים מצביעים על תהליך ביולוגי במהלכו חסך בשינה מוביל להפרשת חלבונים מעוררי דלקתיות מסוג ציטוקינים, אשר עשויים להעצים תחושות כאב.

מעבר לכך, מספר מחקרים גם רומזים לקיומם של מבנים משותפים במוח שאחראים הן לשינה והן לוויסות תחושות כאב, לדוגמה מסלולים עצביים של הכימיקל דופמין. ירידה בזמינות של דופמין עשויה להסביר הן הפרעות שינה והן כשלים במנגנונים ביולוגיים לשיכוך כאבים כרוניים.

איך שוברים את מעגלי הקסם?

המאמצים לשבור את מעגלי הקסם נדודי שינה-חרדות ונדודי שינה-כאבים קורמים בשנים האחרונות עור וגידים. לדברי פרופ' פילר, "כיום, בעידן הרפואה המותאמת אישית, חשוב להתאים לכל מטופל את הטיפול המתאים ביותר למצבו כדי לבלום את מעגל הרשע בהתאם לגורם הדומיננטי ביותר שמשפיע עליו, בין אם מדובר בנדודי שינה, כאבים כרוניים או חרדות".

הטיפול בנדודי שינה, חרדות וכאבים כרוניים – עשוי להינתן באמצעות טיפולים לא תרופתיים או בתרופות, ולדברי פרופ' פילר, "ניתן לעתים באמצעות טיפול בתרופה אחת לטפל בשתי הפרעות גם יחד, אם כי לעתים נדרש שילוב של תרופות כדי להתמודד עם כמה מצבים רפואיים יחד".

הטיפול במעגל שינה-חרדות

באשר לקשר שבין נדודי שינה וחרדות, ניתן לנסות ולהתמודד בשלב הראשון עם שילוב של מצבים אלה באמצעים לא תרופתיים באמצעות טיפולים נפשיים, לרבות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), טיפולי מדיטציות ומיינדפולנס, הרפיות מסוגים שונים וטיפולי ביופידבק.

מומלץ לבחון שיטות אלה כשלב מקדים לפני הטיפול בתרופות, כאשר "שיטות אלו הוכחו כמועילות גם במצבים של חרדות וגם במצבים של נדודי שינה", מסביר פרופ' פילר.

טיפול קוגנטיבי התנהגותי הוכח כיעיל לחרדות ולהפרעות שינה. גם שיטות אחרות כמו מדיטציות ומיינדפולנס הוכיחו יעילות (צילום: shutterstock)

כך, למשל, במחקר שנערך בשבדיה שממצאיו פורסמו בספטמבר 2021 בכתב העת Behavioral and Cognitive Psychotherapy נמצא כי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הועיל לשיפור השינה של אנשים שמאובחנים עם הפרעת חרדה מוכללת (GAD), כאשר בקרב 24 נבדקים שאובחנו עם הפרעת החרדה, 61% הגיבו באופן חיובי לטיפול ואצל חלקם גם דווח על העלמות הפרעת השינה. יש לציין כי במטה אנליזה שפורסמה במאי 2010 בכתב העת Journal of Anxiety Disorders על ידי חוקרים מקנדה, תועדו ראיות רבות כי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי יעיל להפרעות חרדה, אך רק מיעוט ראיות על יעילותו לשיפור השינה.

בהמשך, במידה ונשקל המעבר לטיפול תרופתי, כדורי שינה מקבוצת הבנזודיאזפינים שמיועדים בין השאר לטיפול בנדודי שינה, משמשים גם כתרופות נוגדות החרדה, ועל כן לכאורה ביכולתם לטפל בשתי התופעות, אם כי לדברי פרופ' פילר, "לרוב משתדלים להימנע ממתן תרופות אלה כטיפול לשילוב של נדודי שינה וחרדה, מאחר ותרופות אלה עלולות להגיע מהר למצב של 'סבילות' ומפסיקות להשפיע על שני המצבים במקביל". הבנזודיאזפינים פועלים ביולוגית בהאצת פעילות המוליך העצבי GABA תוך היקשרות לאזורים ספציפיים בקולטני GABA-A. קולטנים אלה מושפעים גם משתיית אלכוהול, ולכן יש להימנע משילוב של תרופות אלה עם אלכוהול.

הטיפול התרופתי המומלץ כיום למצבים של נדודי שינה וחרדות גם יחד ניתן לרוב בשילוב של תרופה נוגדת חרדה מקבוצת ה-SSRI (מעכבי ספיגה חוזרת של המוליך העצבי סרוטונין) הניתנת בשעות הבוקר, שיש לה השפעה מעוררת, לצד טיפול בתרופות לשינה המשתייכות ל'קבוצת Z'  בשעות הערב/ הלילה. קבוצת Z כוללת תרופות שפועלות ביולוגית באופן דומה לבנזודיאזפינים, ונקשרות לאזורים ספציפיים בקולטני GABA-A, ובאופן זה משפיעות על האצת הפעילות המשרה הרגיעה של המוליך הכימי GABA, אולם הן בעלות מבנה מולקולארי שונה מבנזודיאזפינים, ועל כן משרות שינה, אך חסרות את ההשפעה מרפת השרירים או נוגדת הפרכוסים שיש לבנזודיאזפינים, ונקשרות באופן יותר ספציפי לקולטנים הקיימים באזורים מוחיים שאחראים על השינה.

במצבים בהם מדובר בהפרעת חרדה כללית (GAD) – ניתן להשתמש בתרופה לטיפול בכאב פרגבלין (ליריקה) המאושרת כיום באירופה ובישראל בהתוויה גם לטיפול לחרדה מוכללת (GAD), ובשנים האחרונות מתברר כי היא גם מקלה על איכות השינה. חוקרים משוויץ וספרד דיווחו במאי 2013 בכתב העת International Journal of Neuropsychopharmacology, בסקירת מחקרים כי פרגאבלין הניתנת לטיפול בהפרעת חרדה מוכללת מסייעת במקביל גם להקלה בהפרעות שינה, כאשר 53% מהשפעתה המיטיבה היא ישירה, ו-47% מהשפעתה עקיפה – על רקע ירידה בחומרת תסמיני החרדה הכללית. 

הטיפול במעגל שינה-כאבים

במצב של שילוב בין הפרעות שינה לכאבים כרוניים – הטיפול המרכזי הוא תרופתי, אך משככי כאבים מהדור הראשון כגון תרופות מקבוצת NSAIDs המכילות את החומר הפעיל איבופרופן (כמו נורופן, איבופן, אדקס ואדוויל) והתרופה דיפירון (אופטלגין) – אינן משפיעות על מהלך השינה. לסובלים משני המצבים הרפואיים – כאבים כרוניים והפרעות שינה – שנוטלים נוגדי כאב שאינם משפיעים על השינה, נדרשת לרוב גם נטילת תרופה מ'קבוצת Z' להשריית שינה.

ניתן להשתמש בתרופות שמשפיעות במשולב הן על שיכוך כאב והן על שיפור השינה – ולדברי פרופ' פילר, "התרופות הקלאסיות למטרה זו הן אלו שמכילות את החומר הפעיל פרגבלין (ליריקה) וגבאפנטין (נאורונטין, גבפנטין-טבע וגבפנטין-אינובמבד). תרופה נוספת ופחות קלאסית, שמסייעת לשני המצבים – היא דולוקסטין (סימבלטה)".

כשמטפלים בהפרעות שינה וכאבים כרוניים ניתן לטפל בשילוב של משככי כאב ותרופות משרות שינה או בתרופות שמשפיעות הן על הכאב והן על השינה יחד (צילום: shutterstock)

הבסיס המחקרי לטיפול המשולב מתקבל ממחקרים שמצאו כי התרופות פרגבלין וגבאפנטין שניתנו לאנשים לשיכוך כאבים, בהם אנשים עם תסמונות כאב שונות הובילו גם לשיפור באיכות השינה.

כך, למשל, חוקרים מהולנד דיווחו באוגוסט 2010 בכתב העת European Journal of Neurology על יעילות התרופה להקלה בכאב נוירופטי בעצבים הפריפריים, תוך השפעה מיטיבה גם על איכות השינה של המטופלים. באוקטובר 2010 דיווחו חוקרים אמריקאים בכתב העת Current Medical Research and Opinion על שיפור באיכות השינה בחולי סוכרת שסבלו מכאב נוירופטי וטופלו פרגבלין. מחקר אמריקאי שפורסם באפריל 2012 בכתב העת Arthritis Care & Research מצא במחקר בקרב 119 מאובחנים עם פיברומיאלגיה – תסמונת שמאופיינת בכאב כרוני, כי המטופלים בפרגבלין חוו תוך ארבעה שבועות שיפור מקביל בכאב ובאיכות השינה. ביולי 2016 דיווחו חוקרים אמריקאים בכתב העת Pain Practice גם על יעילות התרופה גבאפנטין בשחרור מושהה שמקלה על חולי פיברומיאלגיה הן בהפחתת כאבים כרוניים והן בשיפור השינה. יש גם מחקרים שמצביעים על תועלת בהקלה על כאב ובשיפור השינה גם למטופלים בתרופות אלה המאובחנים בתסמונת כאב אזורי מורכב (CRPS). מטה אנליזה של חוקרים בריטיים מאוניברסיטת אוקספורד, שפורסמה בנובמבר 2021 בכתב העת Molecular Psychiatry, מספקת ראיות להשפעות של פרגבלין וגבאפנטין בעיקר לטיפול בחרדות, לצד ראיות מצומצמות יותר על השפעתן החיובית לטיפול בנדודי שינה.

* פרופ' גיורא פילר הוא מומחה להפרעות שינה בשירותי בריאות כללית ומנהל מחלקת ילדים במרכז הרפואי כרמל

עדכון אחרון: דצמבר 2022