כמוניכאבמדריכיםהטיפול במיגרנות

הטיפול במיגרנות

על הטיפולים שיפחיתו את תסמיני המיגרנה כשזו מופיעה והטיפולים שמונעים התפתחות התקפים מלכתחילה

מאת דן אבן
תגובות 1

(צילום: Shutterstock)
(צילום: Shutterstock)

מיגרנות מאופיינות בפעימות אינטנסיביות או תחושת פולסים באזור ממוקד בראש - לרוב בקדמת הראש או באחד מצדי הראש, ולרוב מלוות בבחילות, הקאות ורגישות קיצונית לאור ולרעש.

 

התקף מיגרנה לרוב נמשך 4 עד 72 שעות ללא טיפול, ולרוב אינו מאפשר פעילות שגרתית ומלווה בתחושה של צורך לנוח במקום חשוך ושקט. התקפי מיגרנות מתרחשים בתדירות ממוצעת של 1.5 פעמים לחודש, כשעשירית מהסובלים ממיגרנות חווים התקפים מדי שבוע או מעבר לכך.

 

בקהילת המדע והרפואה טרם פיתחו טיפול שמסוגל לרפא מיגרנות, אך קיים טיפול תרופתי העשוי להפסיק תסמיני מיגרנות בעת התקף וכן למנוע התפתחותם של התקפים.

 

טיפולים תרופתיים להפסקת התקפי מיגרנות

 

בעת התקפי מיגרנה נהוגות שתי גישות טיפוליות שונות: האחת היא באמצעות טיפול תרופתי מדורג – תחילה במשככי כאבים קלים ובהמשך בתרופות ייעודיות למיגרנה (טריפטנים), ואילו השנייה היא במתן התרופות הייעודיות למיגרנות מיד עם התפתחות ההתקף.

 

לדברי ד"ר הרינג, "התרופות יעילות במיוחד בתחילת התקף, וככל שמתמהמהים יעילותן יורדת". הסובלים ממיגרנות נוהגים להסתובב עם התרופות כשהם מחוץ לבית, לרבות בעבודה ובבילויים, וישנם אף שמדווחים כי תרופה שנגמרת עלולה להיות מוקד מתח שמהווה כשלעצמו גורם להתפרצות התקף מיגרנה.

 

משככי כאבים ללא מרשם

 

בקבוצה זו נכללים משככי הכאבים הפופולאריים הנמכרים ללא מרשם רופא מקבוצת NSAIDs הכוללים אספירין ותרופות המכילות את החומר הפעיל איבופרופן, כגון נורופן, אדוויל ואדקס, וכן משככי כאבים נוספים כגון אלו המכילי פרצטמול כגון אקמול, דקסמול ונובימול ואופטלגין. קיימים גם משככי כאבים מורכבים יותר המכילים מספר חומרים פעילים כמו אקסידול או מיגרלב שעשויים להיות יעילים.

 

עם זאת, במידה שהתקפי המיגרנות מתמשכים לאורך זמן, יש לפנות לרופא כדי לקבל מרשם לתרופה ייעודית למיגרנות, שכן הטיפול במשככי כאבים עלול לגרום לנזקים בשימוש מתמשך, ובייחוד לסיבוכים בדרכי העיכול והכבד וכן לתופעת ריבאונד הקרויה 'כאב ראש כתוצאה משימוש יתר במשככי כאבים' ובלעז MOH (קיצור של Medication Overuse Headaches). ביולי 2015 הזהיר מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) כי NSAIDs עלולות להיות מסוכנות בשימוש ממושך, והן מעלות את הסיכון להתקפי לב ושבץ, פרט לאספירין המשתייך אף הוא לקבוצה. אחת ההנחיות החשובות של ה-FDA היא ליטול את המינון האפקטיבי הנמוך ביותר של נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, למשך הזמן הקצר ביותר שניתן.

 

טריפטנים

 

התרופות הייעודיות למיגרנות המיועדות למצבים קשים יותר שאינם מגיבים או פיתחו סבילות למשככי כאבים ללא מרשם – הן אלו ממשפחת הטריפטנים (Triptans).

 

בישראל רשומות מקבוצה זו התרופות רילרט (Relert) המכיל את החומר הפעיל אלטריפטן (Eletriptan), ריזלט (Rizalt) המכיל את החומר הפעיל ריזטריפטן (Rizatriptan), אימיטרקס (Imitrex) וסומטרידקס (Sumatridex) המכילים את החומר הפעיל סומטריפטן (Sumatriptan), זומיג (Zomig) המכיל את החומר זולמיטריפטן (Zolmitriptan) ונרמיג (Naramig) המכיל את החומר הפעיל נאראטריפטאן (Naratriptan). קיימות תרופות נוספות במשפחה שאינן רשומות בארץ, למשל פרובה (Frova) שמכילה את החומר הפעיל פרובטריפטן (Frovatriptan).

 

מנגנון פעולה: "תרופות ממשפחת הטריפטנים פועלות כולן בשלושה מנגנונים", מסבירה ד"ר הרינג: "הן גורמות להתכווצות כלי דם, מונעות דלקת סביב כלי הדם, ומונעות את מעבר הכאב דרך העצבים שמוליכים כאב למוח". התרופות דומות במבנה למוליך העצבי סרוטונין, ומהוות למעשה 'אגוניסט סלקטיבי לסרוטונין' הנקשרות לסוג מסוים של קולטנים לסרוטונין המסומן באותיות 5-HT1D/1B, שנמצא כפעיל במצבים של התקפי מיגרנות, וכך תורמות להפסקת התקף המיגרנה.

 

אופן נטילה: רילרט בטבליות במינונים שונים, ריזלט בטבליות או בטבליות מסיסות, אימיטרקס בטבליות, תרסיס לאף או בזריקות תת עוריות, זומיג בטבליות, סומיטרידקס בקפסולות ונרמיג בטבליות.

 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי האופייניות לטריפטנים הן בין היתר בחילות, סחרחורות, לחצים בחזה וחולשת שרירים. תרופות אלו אינן מומלצות לאנשים בסיכון למחלות לב ושבץ מוחי.

 

סל הבריאות: התרופות רילרט, ריזלט, אימיטרקס, זומיג וסומטרידקס כלולות בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בכאבי ראש מסוג מיגרנות עם או ללא אאורה, כתרופות בחירה באותה קבוצה טיפולית (Class Effect). המשמעות כי קופת חולים רשאית לספק למבוטחים תרופה אחת מתוך הקבוצה, לרבות משיקולים מסחריים, אם כי כשקיימת אינדיקציה רפואית המחייבת מתן תרופה ספציפית או שקיימת מניעה לאחת החלופות, על הקופה לספק את החלופה המתאימה למצב המטופל. כמו כן ניתן להחליף תרופה באחרת עקב אי תגובה מספקת. סומיטרידקס רשומה בנוסף כטיפול ספציפי למיגרנות בקרב נשים הקשורות למועד הווסת. נרמיג רשומה בארץ אך איננה בסל הבריאות.

 

דגשים ייחודיים: קיים שוני בתגובה לתרופות שונות מקבוצת הטריפטינים, ולדברי ד"ר הרינג, "ההבדל אינדיבידואלי, וישנם מטופלים שיגיבו טוב לטריפטן מסוים ואחרים שיגיבו טוב לאחר. מקובל לעתים להחליף בין הטריפטנים כדי לשפר את תגובת המטופל, אך רק כעבור 24 שעות".

 

בנוסף, נמצא כי התרופה המכילה את החומר הפעיל אלטריפטן (Elatriptan) פועלות לאורך זמן רב יותר, כשזמן מחצית החיים של התרופה ארוך יותר מטריפטנים אחרים, "לכן היא טובה יותר להתקפים ארוכים, למשל אלו הקשורים לשינויים הורמונאליים ולמחזור החודשי", מסבירה ד"ר הרינג.

 

תרופות נוספות לטיפול במיגרנות

 

אופיאטים: למטופלים הסובלים ממיגרנות שאינם יכולים ליטול טריפטינים ניתן לעתים טיפול בתרופות ממשפחת האופיאטים, ובייחוד אופיאטים חזקים, שעשויים להקל בכאב, אך נחשבים לתרופות ממכרות. לדברי ד"ר הרינג, "בארה"ב עדיין מקובל לתת אופיאטים לטיפול במיגרנות, אולם בישראל המגמה להפסיק לתת תרופות אלה, אלא רק אם אין ברירה".

 

גלוקוקורטיקואידים: לעתים מומלצות לסובלים ממיגרנות תרופות המכילות סטרואידים ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים (Glococorticoids), לרבות פרדניזון ודקסמטזון, שמשפרות את ההקלה בכאבים. עם זאת, בקרב רופאים רבים קיימת מגמה להימנע מהן בשימוש ממושך עקב תופעות הלוואי האופייניות לסטרואידים, לרבות נפיחות בפנים, נשירת שיער, אקנה והשמנה. "הטיפול בסטרואידים ניתן כשאין תגובה לאף טיפול אחר, או דרך הפה או בזריקות, וזו נחשבת לתרופה רק במקרים של מיגרנה קשה ועמידה לכל הטיפולים, עקב ריבוי תופעות הלוואי", מסבירה ד"ר הרינג.

 

ארגוטמין: תרופות המכילות את החומר הפעיל ארגוטמין (Ergotamine), לעתים בשילוב עם קפאין, שימשו בעבר לטיפול במיגרנות, ובעיקר להתקפים חריפים שנמשכים מעל ליומיים ברציפות, אולם בישראל הופסק השימוש בהן עקב ריבוי תופעות לוואי, אם כי במדינות אחרות הן עדיין בשימוש, למשל בארה"ב.

 

תרופות נגד בחילות: מאחר שמיגרנות מלוות ברוב המקרים בבחילות, עם או ללא הקאות, במקרים רבים מותאם למטופלים גם טיפול תרופתי נגד בחילות, לרוב בתרופות המכילות את החומר הפעיל בוקליזין (buclizine), כלורפרומאזין (chlorpromazine), פרוכלורפרומאזין (prochlorperazine) או מתוכלופרמיד (metoclopramide).

 

כך, למשל, התרופה מיגרלב (Migraleve) הרשומה בישראל לטיפול בהתקפי מיגרנות ובבחילות והקאות הנלווים למיגרנות, שמכילה את החומרים הפעילים בוקליזין (נגד בחילות), קודאין (אופיאט קל) ופרצטמול (משכך כאבים קל).

 

תרופות מונעות התקפי מיגרנות

 

לסובלים מהתקפי מיגרנות חוזרים מותאם במקרים רבים טיפול תרופתי מונע מיגרנות. הטיפול מיועד לפי רוב הקווים המנחים של האיגודים הרפואיים המקצועיים לסובלים מארבעה ומעלה התקפי מיגרנות בחודש (מיגרנה אפיזודית או כרונית), או במקרים בהם המטופל אינו יכול לקבל טריפטנים, למשל בסוגים מסוימים של מיגרנה עם אאורה, למשל מיגרנה המכונה 'מיגרנה בזילרית' או 'מיגרנה של העורק הבזילרי' (basilar artery migraine) שבהם טריפטנים עלולים להזיק בתכונתם המעודדת התכווצות כלי דם.

 

התרופות המונעות מיגרנות מפחיתות את תכיפות ההתקפים, את חומרתם ואת משכם, ואף עשויות במצבים מסוימים להגביר את יעילותו של הטיפול התרופתי במיגרנות במידה ופרץ התקף. יש לציין כי תרופות אלו אינן מונעות לחלוטין התקפי מיגרנה, אלא רק מפחיתות משמעותית את הסיכון להתפרצותם.

 

את התרופות המונעות מיגרנות ניתן ליטול באופן יומיומי או רק במועדים שבהם קיים סיכון מוגבר להתקפי מיגרנה, למשל סביב מועד הווסת אצל נשים הסובלות ממיגרנות הקשורות למחזור החודשי.

 

תרופות להורדת לחץ דם

 

חוסמי בטא: תרופות ממשפחת חוסמי בטא (Beta Blockers) המשמשות כטיפול מקובל בלחץ דם גבוה ומחלות לב שונות, הוכחו כיעילות בהפחתת תכיפות וחומרה של התקפי מיגרנות. חוסמי הבטא שנמצאו יעילים במיוחד כנגד מיגרנות הם אלו המכילים את החומרים הפעילים פרופרנולול (Propranolol, המצוי בתרופות דרלין ופרולול), מטופרולול טרטרייט (Metoprolol Tartrate, המצוי בתרופות נאובלוק ולופרסור), טימולול (Timolol, המצוי בתרופות קומביגן, קוסופט ודורזולאמיד) ואטנולול (Atenolol, המצוי בתרופות נורמיטן ונורמלול).

 

תרופות אלו פועלות על ידי חסימת פעולתם של המוליכים העצביים אדרנלין ונוראדרנלין במערכת העצבים. התרופות אינן מומלצות למעשנים, למבוגרים מעל גיל 60 ולסובלים ממחלות לב וכלי דם שונות.

 

חוסמי תעלות סידן: תרופות ממשפחת חוסמי תעלות סידן (Calcium Channel Blockers) המוכרות אף הן כטיפול תרופתי יעיל בלחץ דם גבוה, הוכחו כיעילות למניעת מיגרנות, ובייחוד תרופות המכילות את החומר הפעיל ורפמיל (Verapamil), לרבות איקאקור, איקאפרס וורפרס.

 

התרופות הללו מוכרות כמרפות שרירים של כלי דם, וכך מונעות מיגרנות. הן חוסמות את תעלות הסידן הנמצאות בממברנה (קרום) של התאים וכך מונעות את כניסת הסידן שנמצא מחוץ לתא - פנימה. מכיוון שהתכווצות התא תלויה בנוכחות סידן, כשלא נכנס סידן לתא – נחסמת האפשרות להתכווצות תאי שרירי כלי הדם.

 

ליזינופריל: תרופה נוספת שהוכחה כיעילה בהפחתת משכן וחומרתן של מיגרנות היא ליזינופריל (Lizinopril) המשווקת בישראל בשם טנסופריל. התרופה שייכת לקבוצת התרופות המעכבות את אנזים המהפך ACE – המשמשות לטיפול בקרב אנשים עם יתר לחץ דם וחולים עם אי ספיקת לב.

 

תרופות מקבוצה זו מעכבות את אנזים המהפך (ACE) המצוי בעיקר בריאה, וגורמות לירידה ברמת האנגיוטנסין 2 בגוף ולהרחבת כלי דם. מכיוון שהאנזים המהפך אחראי גם לפירוק חומרים המרחיבים כלי דם ומכונים ברדיקינינים ופרוסטגלנדינים, עיכובו מעלה את רמתם בדם ולמעשה מביא להרחבת כלי הדם בגוף וכך מסייע למנוע התקפי מיגרנות.

 

נוגדי דיכאון

 

נוגדי דיכאון טריציקליים: נוגדי דיכאון טריציקליים (Tricyclic Antidepressants) המכילים את החומר הפעיל אמיטריפטילין (Amutriptyline) הוכחו כיעילים במניעת מיגרנות. לעתים נעשה שימוש בנוגדי דיכאון טריציקליים אחרים למטרה זו, מאחר שתופעות הלוואי שלהם קלות יותר.

 

נוגדי דיכאון מקבוצת SNRI: קיימים מחקרים ספרים הרומזים כי תרופות המכילות את החומר הפעיל ונלפקסין (Venlafaxine) מקבוצת SNRI יעילות במניעת מיגרנות.

 

נוגדי פרכוסים

 

תרופות נוגדות פרכוסים הוכחו במחקרים שונים כיעילות במניעת מיגרנות, ולעתים ניתנות למטרה זו, אם כי במינונים גבוהים הן מלוות לעתים בסיכון לתופעות לוואי.

 

עוד על תרופות נוגדות פרכוסים

 

הזרקות חומרים למיגרנות

 

טיפולים נוספים קיימים בהזרקת חומרים למניעת מיגרנות.

 

לידוקאין: אחד הטיפולים המועילים למיגרנות כרוניות הוא טיפול בהזרקה של חומר הרדמה מסוג לידוקאין, לעתים בשילוב עם סטרואיד, לעצב האוקסיפיטלי המצוי באזור העורף, בקו התפר בין הראש לצוואר. התרופה משמשת לאלחוש מקומי לסובלים ממיגרנות, וכלולה בסל הבריאות להתוויה של מטופלים במיגרנות.

 

בוטוקס: הטיפול בבוטוקס הוכח כיעיל למניעת התקפי מיגרנות בקרב מבוגרים. במהלך הטיפול מוזרק בוטוקס לאזור העורף אחת לשלושה חודשים, שמפחית את הסיכון למיגרנות ואת חומרתן. בוטוקס למיגרנות אינו כלול בסל הבריאות, אך מדובר באינדיקציה רפואית מוכחת, ולכן הטיפול ניתן למימון דרך רבות מהפוליסות של ביטוח בריאות פרטיים.

 

הטיפול בבוטוקס למניעת מיגרנות נחקר לאחר דיווחים של מטופלות שעברו הזרקות בוטוקס בפנים לשיפור המראה דיווחו על ירידה בהתקפי מיגרנות. המנגנון באמצעותו מקל בוטוקס על מיגרנות אינו מוכר עדיין, וידוע רק כי החומר פועל על שיתוק מקומי וזמני של אותות עצביים באופן שמקל על התקפי מיגרנות.

 

כתר למניעת מיגרנות

 

בשנת 2014 ה-FDA אישר לשיווק מכשיר חדש שעוזר למנוע מיגרנות באמצעות גירוי חשמלי עצבי. זהו המכשיר הראשון המשמש למניעת מיגרנות שאושר לשיווק על ידי ה-FDA ומדובר גם במכשיר הראשון הפועל באמצעות גירוי חשמלי של עצבים דרך העור (TENS) שאושר באופן ספציפי לשימוש לפני שהכאב מופיע ולא לטיפול בכאב. 

 

המכשיר המכונה Cefaly הוא מכשיר קטן ונייד המופעל באמצעות בטריות. המכשיר דומה לנזר מפלסטיק, אותו עונדים במרכז המצח ומעל האוזניים, והוא מעביר זרם חשמלי לעור ולרקמות הגוף שמתחתיו כדי לעורר סעיפים של העצב המשולש, אשר נקשר להתקפי מיגרנה. המשתמש עשוי להרגיש תחושת עקצוץ או עיסוי במקום בו מונחת האלקטרודה. הטכנולוגיה אושרה לשימוש בארה"ב למטופלים בני 18 ומעלה במרשם רופא ויש להשתמש בה רק פעם אחת ביום במשך 20 דקות.

 

טיפול במיגרנות ברפואה משלימה

 

טיפולים שונים ברפואה משלימה מוצעים לסובלים ממיגרנות ועשויים לשפר את איכות חייהם ולהקל בהתמודדות עם ההתקפים, ולעתים לפי דיווחים שונים גם להביא לירידה בתכיפות ההתקפים ובחומרתם. הטיפולים יעילים בעיקר לאלו שסובלים ממיגרנות המושפעות ממתח נפשי, כששיטות שונות ברפואה משלימה פועלות על מנגנון הרפיה.

 

בין הטיפולים שדווחו כמועילים לסובלים ממיגרנות נכללים טיפולי ביופידבק שיכולים לעודד תגובות מפחיתות לחץ המובילות לירידה בסיכון להתקפים, טיפולים משלימים לשחרור לחץ ומתח (Stress Management) כגון יוגה ומדיטציה, דיקור סיני (אקופונקטורה), מסאז'ים מפחיתי לחץ, צמחי מרפא שונים – כשהנחקרים ביותר כנגד מיגרנות הם צמח בן החרצית (feverfew) וצמח "עלי חמאה" (butterbur) והתאמה תזונתית בשיטות נטורופתיה וכן צריכת תוספי תזונה מסוגים שונים כגון מגנזיום, על רקע קשר שנמצא בין מחסור במגנזיום לבין מיגרנות.

 

מחקר אמריקאי קטן שפורסם בספטמבר 2014 מצא כי מדיטציה בשיטה המבוססת על מיינדפולנס (קשב מודע ברמה מוגברת) עשויה להקל על מבוגרים הסובלים ממיגרנות.

 

 

* בהכנת הכתבה סייעה ד"ר רחל הרינג, מנהלת יחידת מיגרנה וכאבי ראש במחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא

 

עדכון אחרון: פברואר 2016

אבי-בחט
17/02/16 21:15
בתחום הרפואה המשלימה יש הצלחות יפות לאינטגרציה המבנית של רולף, דווקא הצלחות ברורות יותר במקרים שאינם כרוניים לאורך זמן אלא בתקופה הראשונה של מס' חודשים גם כשמדובר על כאבים עזים במיוחד, וזאת אכן על...
בתחום הרפואה המשלימה יש הצלחות יפות לאינטגרציה המבנית של רולף, דווקא הצלחות ברורות יותר במקרים שאינם כרוניים לאורך זמן אלא בתקופה הראשונה של מס' חודשים גם כשמדובר על כאבים עזים במיוחד, וזאת אכן על רקע של מתח שרירי גבוהה באזור הצומת שבין הכתף/שכמה לראש. המייחד את השיטה הזו שהיא לא רק עובדת כמשכך כאבים יעיל אלא שהיא גם מונעת את חזרת ההתקפים בזכות היותה שיטת חינוך לתנועה ויציבה נכונה עם רמת איפשור גבוהה ע"י פתיחת הדבקויות בפאסיה - הידבקויות שמקצרות שרירים ויוצרות מעגל קסמים של הגברת המתח השרירי באזור.
קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: