ההיקפים הגדלים של תופעת ההשמנה אצל חולי לב מצריכים הבנה טובה יותר של נזקי ההשמנה ונקיטת פעולות יזומות להורדת המשקל העודף.

"ככלל, מי שמבקשים להוריד במשקל צריכים להכיר בצורך בתכנון מוקדם וליווי מקצועי בתהליך", מסביר פרופ' איתמר רז, רופא מומחה לרפואה פנימית סוכרת והשמנת יתר. בראש ובראשונה, כל פעולה להורדת משקל עודף מצריכה התאמות הקשורות באורח חיים בריא, בדגש על פעילות גופנית סדירה לצד תזונה בריאה ומאוזנת. לצד אלה, ניתן להסתייע בהורדת המשקל בטיפול בתרופות הרזיה, כאשר לאחרונה צוברות פופולאריות התרופות מקבוצת האנלוגים להורמון GLP-1, ובמקרים של השמנה קיצונית – ניתן לשקול ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה.

בשנים האחרונות גוברים הקולות המחדדים את חשיבות השמירה על משקל גוף תקין למניעת אירועי לב חוזרים אצל חולי לב. צוות חוקרים בינלאומי שבחן את הנושא פרסם עמדתו לאחרונה, וקרא לשילוב של תוכניות להורדת משקל עודף במסגרת תוכניות המובנות לשיקום לב המיועדות לחולי לב אשר שמות כיום דגש בעיקר על פעילות גופנית.

חולי לב צריכים להיות זהירים במיוחד כשהם מתכננים הורדה במשקל העודף, שכן עליהם לאזן בין ירידה במשקל לבין שמירה על בריאות הלב. לכן פעילות להורדת המשקל העודף צריכה להיעשות באופן מדורג ובתיאום וליווי עם אנשי מקצוע.

חוקרים אמריקאים מהמרכז הרפואי מאיו קליניק במינסוטה דיווחו בספטמבר 2014 כי בהבדל מהורדה מכוונת של המשקל העודף אצל המאובחנים עם מחלת לב כלילית שקשורה בשיפור מדדי בריאות, ירידה במשקל באופן לא מכוון מלווה בעלייה בסיכון לאירועי לב חוזרים. אצל חולים עם אי ספיקת לב – ירידה במשקל שאינה מכוונת ואינה מוסברת יכולה להיות גם חלק מתופעה של 'כיחשון לבבי' (Cardiac cachexia).   

היוועצות באנשי מקצוע

לפני ההחלטה להתחיל בתוכנית להורדת המשקל – חשוב לחולי לב להיוועץ עם הרופאים המטפלים – רופאי המשפחה ו/או הקרדיולוגים. בדיון עם הרופאים חשוב לקבוע יעדים להורדת המשקל ולקבל דגשים על הגבלות תזונתיות מתוכננות.

בהמשך מומלץ לבקש הפנייה ולהיוועץ עם תזונאים/דיאטנים כדי להתאים באופן אישי את יעד ההורדה במשקל ולתכנן תפריט שעשוי לתמוך במאמצים. חולי לב מוגדרים בישראל כחולים כרוניים, וזכאים בסל הבריאות הממלכתי למפגשי ייעוץ תזונתי קבועים בקופת החולים בכפוף לתשלום השתתפות עצמית רבעונית בלבד.

לפי עמדת איגוד הלב האמריקאי (AHA), יעד של הורדת 5% עד 10% במשקל העודף תוך שלושה חודשים עד חצי שנה נחשב לריאלי ומאפשר שיפור משמעותי במצב הבריאות. יעד זה הוא גם המותאם לטיפולים החדשים להורדת המשקל העודף באמצעות תרופות ההרזיה מקבוצת האנלוגים להורמון GLP-1. מחקרים מזהים כי גם ירידה של 5% במשקל בלבד מספקת תוצאות טובות בהפחתת גורמי סיכון למחלות לב, לרבות ירידה ברמות הטריגליצרידים והכולסטרול הרע בדם ועלייה ברמות הכולסטרול הטוב, לצד שיפור בלחץ הדם ובמדדי סוכרת כמו רמות המוגלובין מסוכרר HbA1C.

חוקרים מהולנד דיווחו בספטמבר 2021 כי אנשים עם מחלת לב כלילית ועודף משקל שמשילים 5% בלבד ממשקל גופם משיגים גם שיפור בירידה בסיכון לאירועי לב חוזרים.

בקביעת היעד להורדת משקל עודף – חשוב לכוון ליעדים ריאליים ולהימנע מדיאטות קיצוניות מדי שמכוונות להורדה מהירה מדי במשקל שעלולות להוביל לתגובת נגד של עלייה במשקל בתום תקופת הדיאטה.

אורח חיים בריא

אורח חיים בריא ופעיל הוא ההמלצה הראשונה במעלה למי שמבקשים לרדת במשקל. גם טיפול בתרופות להרזיה וכן ניתוחים לקיצור קיבה מצריכים שילוב עם אורח חיים בריא כדי להוביל להצלחה המיוחלת.

בין מרכיבי אורח חיים בריא, מומלץ על פעילות גופנית ועל בריאה (קראו בהרחבה בהמשך הכתבה), וכן על ויתור על עישון סיגריות, על אף הסכנה בעלייה זמנית במשקל אצל מי שנגמלים מהסיגריה, והקפדה על היגיינת שינה והפחתת לחצים בחיים – שעשויים להשפיע לרעה על הסיכון לתחלואה לבבית.

מומלץ להקפיד על 7 עד 9 שעות שינה בלילה ועל כללי היגיינת שינה – למשל בהימנעות מחשיפה לתאורה מלאכותית ורעשים בלילה. כמו כן, מומלץ לבצע תרגולים מפחיתי לחץ כמו מדיטציה ויוגה. מחקר שפורסם בנובמבר 2014 מצא בקרב חולי לב שאושפזו בבית חולים כי שינה ירודה, ובעיקר פחות מחמש שעות שינה בלילה – הייתה מלווה בהאטה בקצב חילוף החומרים (מטבוליזם) בגוף ועלייה בהשמנה ואף בהשמנה הביטנית, לצד עלייה בהפרשת הורמון הלחץ קורטיזול ובמדדי דלקתיות. חוקרים מניו זילנד והודו דיווחו בשנת 2013 כי מטופלים עם מחלת לב כלילית שעברו טיפולים קבועים במיינדפולנס להפחתת לחצים חוו גם שיפור קל במדד ההשמנה BMI, לצד שיפור בלחץ הדם ובתסמיני דיכאון.

הקפדה על איכות שינה מסייעת להפחתת מתחים ומועילה בהורדת המשקל העודף (צילום: Shutterstock)

פעילות גופנית סדירה

פעילות גופנית מומלצת בשילוב של פעילות אירובית ואנאירובית להשגת תוצאות מיטביות, בהתאם להמלצות המקובלות של ארגון הבריאות העולמי לכלל האוכלוסייה הבוגרת ובכללה גם חולי הלב – לפחות 300-150 דקות פעילות אירובית בעצימות בינונית בשבוע או לפחות 150-75 דקות פעילות בעצימות גבוהה, בפיזור ברוב ימי השבוע, לצד פעילות אנאירובית כ-3-2 פעמים בשבוע ומתיחות.

לפני תחילת ביצוע פעילות גופנית סדירה על חולי לב להיוועץ עם הרופאים המטפלים – רופאי משפחה וקרדיולוגים – ולעתים החולים יופנו לבדיקות לתפקוד הלב כדי לבחון האם ביכולתם לבצע פעילות מאומצת ואיזו דרגה של פעילות נחשבת בטוחה עבורם.

לחולי לב מומלץ לבצע פעילות גופנית בטוחה יותר, למשל הליכה מהירה וריצה, שחייה ורכיבה על אופניים, להתחיל באופן מתון ולהעלות בהדרגה ותחת פיקוח מקצועי ולהימנע מפעילות אינטנסיבית מדי שעלולה להוביל לכאבים בחזה וקוצר נשימה.

יש להפסיק פעילות גופנית ולפנות לאנשי מקצוע במקרה של התפתחות תסמינים המחשידים להחמרה במצב הלב, לרבות כאבים בחזה, סחרחורות וקוצר נשימה.

לפעילות גופנית חשיבות מכרעת בשיפור מצב הבריאות של חולי לב עם עודף משקל שמבקשים להוריד ממשקלם. חוקרים מנורבגיה פרסמו במארס 2018 כי אצל המאובחנים עם מחלת לב כלילית – לפעילות גופנית סדירה תרומה להורדת הסיכון לתמותה שגוברת על היתרונות של הירידה במשקל עצמה.

תזונה בריאה

תזונה בריאה, משמעותה ויתור על מזונות עתירי שומן רווי, סוכר ונתרן (מלח) ככל שניתן, כאשר היום ממליצים רוב הקלינאים לחולי לב עם השמנה לאמץ את עקרונות התזונה הים תיכונית, המבוססת על פירות וירקות, דגנים מלאים, עוף ודגים, שמן זית ואגוזים. דפוס תזונתי נוסף שעשוי לסייע לחולי לב בהורדת המשקל הוא 'דיאטת דאש' DASH – תזונה המבוססת על מזונות שמשפיעים לטובה על הורדת לחץ דם גבוה, הכוללת הגבלת מלח (נתרן) ודגש על פירות וירקות, מוצרי חלב רזים, דגנים מלאים, קטניות, דגים ועוף ואגוזים, ללא ממתקים וללא שומן רווי ושומן צמחי מוקשה.

חוקרים מקנדה שניתחו ממצאי שני מחקרים שבוחנים אנשים עם מחלות לב וסוכרת שטופלו בתרופות למניעה שניונית של אירועי לב (המחקרים ONTARGET ו-TRANSCEND), דיווחו בדצמבר 2022 כי שמירה על תזונה בריאה המבוססת על פירות וירקות ודגנים מלאים, דגים ואגוזים, בדומה לעקרונות התזונה הים תיכונית ודיאטת DASH, לוותה בירידה של 20% בסיכון לאירועי לב חוזרים, בהשוואה למי שהמשיכו לאכול תזונה עתירת שומנים וכולסטרול.

חשוב גם לשמור על ארוחות עם כמויות מזון נמוכות, שיש בהן איזון של מרכיבי המזון (פחמימות, שומנים וחלבונים וויטמינים ומינרלים), ולבצע מעקבים אחר כמות הקלוריות היומית כדי להפחיתה בהדרגה. לפי הנחיות איגוד הלב האמריקאי, כעיקרון מומלץ על תזונה שמכילה כ-2,000 קלוריות ליום, בהתאמה אישית לפי גיל, מין ורמת פעילות גופנית.

התאמת שינוי תזונתי ודיאטה להורדת משקל עודף אצל חולי לב דורשת היוועצות עם אנשי מקצוע, מאחר וכשהיא נעשית ללא פיקוח הולם היא עלולה גם להוביל לתוצאות שליליות. כך, למשל, חוקרים מסין דיווחו במארס 2024 בכנס של איגוד הלב האמריקאי (AHA) ממצאי עבודה שזיהתה כי דיאטת צום לסירוגין שכרוכה באכילה במשך עד שמונה שעות בלבד ביממה עלולה להיות מסוכנת, וכרוכה דווקא בסיכון גבוה ב-91% לתמותה ממחלות לב וכלי דם. כמו כן, חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת UTSW בטקסס שניתחו ממצאים ממחקר Look AHEAD שבחן חולי סוכרת, דיווחו בנובמבר 2020 כי לא כל הדיאטות להורדת המשקל שוות בערכן בנוגע לסיכון לתחלואה לבבית, כאשר הדיאטה שהובילה לירידה מובהקת בסיכון לאי ספיקת לב כעבור שנה של התמדה היא זו שמתמקדת בהפחתת מסת השומן והשומן הביטני, ולא בהכרח דיאטה שגורמת להורדת משקל עודף באופן כללי.

הורדת לחץ דם ועודפי שומנים

ומלץ להקפיד על ערכים תקינים של לחץ דם, פחות מ-140/90 מ"מ כספית, וכיום יש גם קלינאים שממליצים על ערכים מתחת ל-130/80 מ"מ כספית.

לצורך הגעה ליעדים אלה נדרש לעתים להתאים טיפול בתרופות ללחץ דם גבוה.

בנוסף, חשוב ולהקפיד על ערכים תקינים של שומנים בדם, לרבות טריליצרידים וכולסטרול רע LDL וכולסטרול טוב HDL. ערכי ה-LDL המומלצים למאובחנים עם מחלת לב כלילית ומחלת כלי דם היקפית עומדים כיום על עד 55 מ"ג/ד"צ. ערכים גבוהים יותר דורשים טיפול בתרופות להורדת כולסטרול – תחילה בתרופות מקבוצת הסטטינים ותרופות נוספות דרך הפה, ובמצבים הקשים של כולסטרול עודף (היפרכולסטרולמיה) ניתן להסתייע בתרופות הביולוגיות החדשות להורדת כולסטרול מקבוצת מעכבי PCSK9 הניתנות בהזרקה.

שומנים בדם – יעד לטיפול אצל חולי לב שמבקשים להפחית ממשקלם (איור: Shutterstock)

היענות לטיפולים למחלת הלב

כדי לעבור את המסע להורדת המשקל העודף בהצלחה, על חולי לב להקפיד על היענות לטיפולים התרופתיים הניתנים למניעה שניונית של תחלואה לבבית ולשיפור מרכיבים נוספים החיוניים לבריאות כמו הורדת לחץ דם וכולסטרול.

מחקרים מזהים בשנים האחרונות גם יתרונות בטיפול במדללי דם לחלק מחולי הלב, אשר מסייעים בהפחתת הסיכון לאירועי לב חוזרים גם לחולי לב שמתמודדים במקביל עם השמנה.

קיימות שתי קבוצות של מדללי דם בשימוש בקרב חולי לב:

• תרופות נוגדות קרישה הניתנות למצבים של קרישי דם או למניעתם, בין השאר למאובחנים עם פרפור פרוזדורים, מסתם לב מאכני וקרישי דם בוורידי הרגליים (DVT). תרופות אלה כוללות את הקומדין (ווארפרין) ונגזרותיו. חסרונו שהוא מושפע מכמות הוויטמין K במזונות ודורש שינוי מינונים ותהליך איזון מייגע. תרופות נוגדות קרישה מהדור החדש המכונות NOACs וכוללות את קסרלטו, פרדקסה ואליקוויס, מעכבות פקטורים בתהליכי הקרישה ואינן דורשות התאמות מינונים כמו קומדין. התרופות ניתנות בסל הבריאות הממלכתי לחולי לב עם הערכת סיכון גבוה לאירוע מוחי.

• תרופות נוגדות טסיות דם – רכיבים בדם שמשתתפים בתהליך הקרישה. תרופות אלה בפעילותן מונעות מטסיות הדם להתקבץ יחד לכדי קרישי דם, ובהן אספירין, פלביקס (פלוויקס), או תרופות חדשות יותר: אפיאנט, ברילינטה. תרופות אלה בשימוש בעיקר לאחר אירוע לב, שבץ מוחי, צנתור להחדרת סטנט (תומכן) ולמניעת קרישי דם במצב של טרשת עורקים. גם תרופות אלה, בדומה לנגדי הקרישה החדשים NOACs – אינן דורשות תהליך קבוע של ניטור והתאמת מינונים.

הקפדה על טיפול תרופתי הולם לדילול הדם חיונית בין השאר על רקע דיווחים על בעיות בהיענות לטיפולים תרופתיים בקרב חולים כרוניים וחולי לב בפרט. כך, למשל, במחקר ישראלי שבחן את ההיענות לטיפולים בנוגדי קרישה למאובחנים עם הפרעת קצב לב מסוג פרפור פרוזדורים, שממצאיו פורסמו בנובמבר 2021, נמצא כי רק 75% נענים בשנים הראשונות לטיפול הנדרש בנוגדי קרישה, והיענות זו נשחקת ויורדת בחלוף הזמן.

טיפול תרופתי להורדת משקל עודף

תרופות ההרזיה החדשות מקבוצת האנלוגים להורמון GLP-1 הניתנות בהזרקה עשויות לסייע לחולי לב הנדרשים להוריד את המשקל העודף, ובשילוב עם אורח חיים בריא – הן מאפשרות לאחרונה להשיג את היעדים של משקל גוף תקין בקלות רבה יותר.

במחקר שבחן חולי לב עם השמנה וללא סוכרת שטופלו בתרופת ההרזיה ווגובי (סמגלוטיד), התרופה היחידה המאושרת להורדת משקל לחולי לב שאינם סוכרתיים, הוצגו ממצאים מעודדים: המחקר שפורסם בנובמבר 2023 בחן חולי לב שבעברם אירועי התקף לב, שבץ מוחי או מחלה של כלי דם פריפריים וללא אבחנה מקבילה של סוכרת (המוגלובין מסוכרר נמוך מ-6.5%). נמצא כי במעקב שנמשך כשנתיים (104 שבועות), חולי הלב שטופלו בווגובי השילו 9.39% ממשקלם, בהשוואה לירידה של 0.88% במשקל אצל אלו שטופלו בתרופת דמה, וזאת לצד יתרונות נוספים בשיפור בריאות הלב שהתבטאו בירידה בתמותה ממחלות לב וכלי דם וירידה בסיכון לאי ספיקת לב. עדויות מצביעות על כך כי גם תרופות נוספות להרזיה מקבוצת האנלוגים להורמון GLP-1 תורמות לשיפור בריאות הלב, ובהן סקסאנדה (לירגלוטיד) וזפבאונד (טריזפטיד).

לחולי לב עם משקל עודף או השמנה שאינה חמורה יחסית מומלץ לשקול את האפשרות להיעזר בתרופות הרזיה בשיחה עם הרופאים המטפלים – רופאי המשפחה ו/או הקרדיולוגים, ובמקרים הרלוונטיים לבקש מרשם לתרופות או הפנייה לרופאים אנדוקרינולוגים שבחלק מקופות החולים הם בעלי ההרשאה המתאימה לתת מרשמים אלה.

ההכנה המומלצת לטיפול בתרופות ההרזיה כוללת התאמת תוכנית לשמירה על אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית סדירה ותזונה בריאה, הפחתת לחצים והצבת יעדים ריאליים לירידה מדורגת במשקל.

לפני תחילת הטיפול בתרופות הרזיה לרוב מקובל לבצע בדיקות לרמות סוכר בדם בצום ורמות המוגלובין מסוכרר כדי להעריך מצבים של סוכרת או טרום סוכרת, לבדוק את תפקוד בלוטת התריס כדי לשלול מחלות אנדוקריניות, לבחון את רמות השומנים בדם, ולבצע בדיקות דם לתפקידי כבד וכליות כדי להבטיח תפקוד כבדי וכלייתי תקין.

כמו כן יש לבצע בדיקות לחץ דם ולוודא רמות תקינות ולחולי לב יש לבצע בדיקת אק"ג כדי לשלול חריגות. התרופות להרזיה אינן מומלצות בהיריון, מאחר ולא נבדקה לעומק בטיחותן/ יעילותן בהיריון וכן אינן מומלצות במקרה של גידולים סרטניים בבלוטת התריס או היסטוריה משפחתית של גידולים אלה. לעתים תבוצע הערכה לאבנים בדרכי המרה באמצעות אולטרה-סאונד בטן/ כיס מרה, שכן התרופות עשויות להחמיר את הבעיה.

תרופות הרזיה – יכולות לסייע בהורדת המשקל העודף וגם מועילות ללב (צילום: Shutterstock)

טיפולים למתמודדים עם השמנה חולנית

חולי לב עם השמנה חולנית, כשמדד ההשמנה BMI הוא בגובה 40 יחידות ומעלה, ולעתים כבר מעל 35 יחידות כשיש תחלואה משולבת של מחלת לב עם סוכרת – נדרשים להתאמות משמעותיות יותר, ולרוב יומלץ להם על ניתוח בריאטרי לקיצור קיבה. במקרים אלה ניתוח בריאטרי מסייע להורדת המשקל ועשוי גם להוביל לריפוי של ממש מהסוכרת. מחקרים מזהים יתרונות לניתוחים בריאטריים גם אצל חולי לב עם השמנה קיצונית, לרבות ירידה בסיכון לאירועי לב חוזרים.

ניתוחים בריאטריים דורשים הכנה מקדימה מקיפה במיוחד. ההכנה כוללת ביצוע בדיקות שונות:

• בדיקה באשר לעמידה בתנאים המאפשרים לעבור את הניתוח בישראל.

• בדיקת כשירות רפואית לעבור את הניתוח, הכוללת בדיקה קלינית ובחינת ההיסטוריה הרפואית וכן ניסיונות קודמים להורדת משקל עודף.

• בדיקות דם ושתן למדדים שונים.

• בדיקות אק"ג, צילום חזה (רנטגן), ובמקרה של חשד לקיומה של דום נשימה בשינה – נדרשת גם בדיקת שינה.

• הערכה פסיכולוגית לכשירות לעבור את הניתוח.

• יעוץ תזונתי עוד בשלב ההכנה לניתוח באשר לשינויים התזונתיים הכרוכים בניתוח זה ושיטות התמודדות. לשם כך מופנים כלל המועמדים לניתוח לייעוץ אצל תזונאים/ דיאטנים קליניים. לרוב היעד שנקבע כהכנה לניתוח בריאטרי הוא לצריכה יומית של 800 עד 1,200 קלוריות, תוך הקפדה על הפחתה משמעותית בצריכת שומן רווי ופחמימות, עלייה בכמות הנוזלים לשני ליטר מים ביום לפחות ואימוץ הרגלי אכילה הכוללים מנות קטנות.

• שינויים באורח החיים הנדרשים לקראת ניתוח בריאטרי כוללים גמילה מעישון  ושתיית אלכוהול לפחות 6-4 שבועות לפני הניתוח, באופן שמשפר את יכולת ההתאוששות של הגוף, פעילות גופנית סדירה, שיפור הרגלי שינה והפחתת לחץ ומתח נפשי.

• התאמות בטיפול התרופתי למחלות לב נדרשות לעתים לקראת ניתוח בריאטרי, ובין השאר הפסקה זמנית של טיפול במדללי דם ונוגדי קרישה המשמשים לחלק מהחולים כטיפול למניעה שניונית של אירועי לב; התאמות בתרופות מסוימות לסוכרת; ובחינת כלל התרופות ותוספי התזונה שנוטל המטופל בשלב ההכנה לניתוח כדי לבחון את הצורך בשינויים בהנחיות הרפואיות.

בישראל למועמדים לניתוח בריאטרי נקבע דיון בוועדה מיוחדת הפועלת בבית החולים, ולקראתה נדרשות פגישות עם אנשי מקצוע – רופאים כירורגים, פנימאים, דיאטנים ועובדים סוציאליים/ פסיכולוגים כדי להנחות את המטופלים ולמסור את עמדתם בדבר מוכנותם לעבור את הניתוח.

הכנות מיוחדות נדרשות ביום הניתוח הבריאטרי – לרבות צום מאכילה ושתייה לרוב 12-8 שעות לפני הניתוח, הכנת ביגוד מתאים וציוד לאשפוז בהשגחה למספר ימים לאחר הניתוח וליווי העזרה בהסעה של המטופל הביתה לאחר שחרור מאשפוז להמשך ההתאוששות בבית.

פעילות מדורגת תחת בקרה

בהכנה לתוכנית להורדת משקל עודף אצל חולי לב, יש להבין כי נדרש אורך רוח, ועל הירידה במשקל להיעשות באופן מדורג.

במסגרת התהליך מומלץ להיערך לתעד ביומן מיוחד את התפריט היומי ופעילות גופנית סדירה כדי לאפשר בקרה הולמת של אנשי המקצוע על התהליך.

יש להיערך בבית עם מכשיר למדידת לחץ דם כדי לעקוב אחר לחץ הדם באופן קבוע בצהלך ההורדה במשקל, לצד תיעוד של קצב הלב.

עוד על הטיפול במשקל עודף והשמנה לחולי לב

פרופ' איתמר רז הוא רופא מומחה לרפואה פנימית סוכרת והשמנת יתר

עדכון אחרון: מאי 2025