ההתמודדות עם סרטן השד אינה מסתיימת בתום שלב הטיפולים. למעשה, דווקא בתום הטיפולים רבות מהמחלימות צריכות להתמודד עם קשיים רבים – גופניים, נפשיים, תעסוקתיים ואחרים – ופעמים רבות קשיים אלה מועצמים על רקע ציפיות הסביבה מהמחלימה לחוש הקלה ו"לחזור לעצמה".

"זו תקופה שדורשת משאבים, ומדובר בתהליך ארוך. אין קיצורי דרך" מבהירה אורית שפירא, עובדת סוציאלית ומנהלת מחלקת שיקום ורווחה באגודה למלחמה בסרטן.

אף שבהיבט המקצועי – החלמה מסרטן מוגדרת כהישרדות חמש עד עשר שנים לאחר אבחון המחלה, הרי שההגדרה למחלימה מסרטן השד אינה אחידה. לדברי שפירא, "ההגדרה של מחלימה תלויה בתחושה הסובייקטיבית של כל מטופלת. יש נשים שמגדירות עצמן כמחלימות אחרי הניתוח בשד, גם אם הן מקבלות כימותרפיה או טיפול תרופתי ביולוגי משלים, כי כך הן תופסות את עצמן. יש כמובן מחלימות שמקבלות טיפולי אחזקה תרופתיים למניעת הסיכון להישנות של סרטן. גם מטופלות עם סרטן שד גרורתי לעתים מגדירות עצמן כמחלימות מהסרטן המקורי. ההגדרה של מחלימה מסרטן היא מנקודת מבטה של המטופלת. לכן אנו לרוב מתייחסים להגדרה של 'היום שאחרי הטיפולים' כדי לסייע להתמודדות של המטופלות עם האתגרים שעומדים לפתחן".

טיפולים למניעת הישנות  

בהיבט הרפואי, מטופלות לסרטן השד עוברות לאחר ניתוח השד הערכה לשארית הגידול בשד (מדד PCR – 'תגובה פתולוגית מלאה'), הערכה שנסמכת על בדיקה מעבדתית פתולוגית של דגימת הגידול שהוצאה בניתוח. בהמשך, בהתאם לתוצאות הבדיקה, במידת הצורך יותאם להן טיפול תרופתי נוסף, ובחלק מהמקרים גם טיפול אחזקה שמטרתו צמצום הסיכון להישנות המחלה.

המטופלות נחלקות לשלוש קבוצות עיקריות באשר לסיכונים בשלבי ההחלמה והצורך בטיפולי אחזקה למניעת הישנות סרטן השד בתום הטיפולים בגידול המקורי, כפי שמסבירה פרופ' תמר פרץ, אונקולוגית בכירה בבית החולים הדסה עין כרם ולשעבר מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי:

סרטן שד טריפל נגטיב

מאובחנות עם סרטן שד 'טריפל נגטיב' שהן שליליות לשלושת הסמנים האופייניים (ללא ביטוי חיובי לחלבון HER-2 וללא קולטנים להורמונים ברקמת הגידול) מסיימות טיפולי כימותרפיה והקרנות, ומצויות בסיכון מוגבר להישנות המחלה בעיקר בחמש השנים הראשונות לאחר תום הטיפולים.

סרטן שד חיובי לחלבון HER-2

מאובחנות עם סרטן שד עם ביטוי חיובי לחלבון HER-2 המהוות כ-20% מהחולות מקבלות לאחר הניתוח טיפול אחזקתי מונע לשנה בתרופות ביולוגיות, וכמחציתן מזוהות בדגימת הרקמה הממארת עם גידול חיובי לקולטנים להורמונים אסטרוגן (ER+) ולעתים גם פרוגסטרון (PR+), כשבמצב זה הן קרויות בכינוי העממי 'טריפל פוזיטיב' – מקבלות לעתים טיפול אחזקתי בתרופות ביולוגיות לשנתיים, ובמקביל מקבלות טיפול אחזקתי הורמונאלי לחמש ולעתים אף לעשר שנים. חולות אלה מצויות בסיכון מוגבר להישנות המחלה בעיקר ב-10 השנים הראשונות לאחר תום הטיפולים.

סרטן שד חיובי להורמונים ושלילי לחלבון HER-2

מאובחנות עם סרטן שד ללא ביטוי חיובי לחלבון HER-2 אך עם קולטנים חיוביים להורמונים אסטרוגן (ER+) ולעתים גם פרוגסטרון (PR+) מצויות בסיכון להישנות של סרטן השד גם בחלוף 15 ואף 20 שנה. המאובחנות בקבוצה זו קרויות 'לומינליות' (כלומר עם 'סרטן שד לומינלי'), וכשמדובר בנשים עם סרטן שד מסוג 'לומינל A' – ישנן 90% הבראה, ומטופלות אלה מקבלות לרוב טיפול אחזקה בתרופות הורמונאליות לחמש שנים. עם זאת, במקרה של סרטן שד מסוג 'לומינל B' קיים סיכון להישנות עד 15 שנים מתום הטיפולים, וחולות אלה מקבלות טיפול אחזקה בתרופות הורמונאליות לעשר שנים.

לכל מה שצריך לדעת על הישנות סרטן השד ותרופות למניעת הישנות 

השפעות נפשיות בתום הטיפולים בסרטן השד

מיד בתום הטיפולים, אמנם חלק מהמטופלות יחושו הקלה ואף שמחה, אולם מטופלות רבות מתמודדות בתום הטיפולים עם תחושות קשות. למעשה, מצוקה נפשית היא תגובה נורמאלית ביותר בתום הטיפולים בסרטן השד, וזו עשויה להתבטא בחששות ישנים ו/או חדשים שיבואו לידי ביטוי בעייפות ותשישות מוגברים, תחושת עצבות, הפרעות שינה וקשיים לקום בבוקר, ירידה במוטיבציה לפעילות ולעתים אף בהתפתחות דיכאון קליני או חרדה.

לדברי שפירא, "בתום הטיפולים מתחילה בעיניי ההתמודדות האמיתית של החולות בכל הנושאים, לרבות חזרה לעבודה, חזרה ליחסים אינטימיים ומיניות וחזרה לשגרת חיים רגילה. כשאומרים לחולה שהטיפולים הסתיימו – יש הרגשה שהעולם מתערער. קודם לכן, המטופלת הייתה תחת השגחה וטיפול ובמעקב צמוד, ופתאום היא עשויה לחוות נטישה וחרדות. פתאום כל כאב ראש מפחיד, כי הוא מתקשר עם חזרה של הסרטן. זו תקופה שדורשת משאבים, ומדובר בתהליך ארוך. אין קיצורי דרך".

ההתמודדות הנפשית מועצמת בתום הטיפולים גם על רקע העלייה בזמן הפנוי. "אם במהלך הטיפולים החולות עסוקות בהישרדות ובמיגור המחלה, ואין הרבה מקום להתעמק בענייני הנפש, פתאום כשהטיפולים מסתיימים יש יותר מקום לצד הנפשי ולמחשבות, וצפות הבעיות", אומרת שפירא, "החברה מסביב לא תמיד מבינה את המטופלת, אומרים לה 'הנה השיער חוזר לצמוח, נהדר, זה הזמן לשוב לעבודה, כשבפועל ברגע זה מתחילה ההתמודדות. חיצונית אין כבר סימני מחלה, השיער חוזר לקרקפת והצבע חוזר ללחיים, אבל בפנים הנפש עוד דורשת שיקום".

מסיבה זו, בתום הטיפולים במחלה – החזרה לחיי שגרה צריכה להיעשות באיטיות ובאופן מדורג. "הגוף אולי מוכן לשינויים בתום הטיפולים, אבל לנפש יש קצב משלה, והיא דורשת הרבה יותר זמן, גם אם מסביב כולם רוצים לראות שהסרטן מאחורינו", אומרת שפירא.

החלמה מסרטן השד היא כמו ריצת מרתון למרחקים ארוכים, יותר מאשר ריצת ספרינט מהירה ותעצומות נפש רבות נדרשות בתום הטיפולים בסרטן השד. לפי אנשי המקצוע לרוב נדרשים לרוב בין שנה לשלוש שנים לשיקום נפשי הולם.

באגודה למלחמה בסרטן מותאמת מזה שנים סדנה המיועדת לחולי סרטן בתום תקופת הטיפולים בשם 'מחלימים לחיים בריאים', לתמיכה בתהליכי החזרה לשגרה ובהשתתפות צוותים מקצועיים שונים, לרבות אחיות, דיאטנים, מטפלים במיניות, עובדים סוציאליים ומדריכי כושר. לדברי שפירא, "הסדנה מאפשרת למחלימים לקבל את התמיכה הנדרשת, ובמידה ומזהים בעיות פרטניות – אנו מפנים את המחלימות להדרכות נוספות, למשל טיפול מיני פרטני או הפניה לקבוצות התמיכה". הסדנה גם נפתחת לעתים באופן ייעודי למאובחנות בסרטן השד בתום הטיפולים.

ככלל, למחלימות מסרטן השד סיכון מוגבר למצוקה נפשית. מחקר אמריקאי מאוניברסיטת קליפורניה שפורסם עוד בפברואר 2000 בכתב העת Journal of Clinical Oncology מצא רמות מעט גבוהות יותר של עייפות בקרב מחלימות ביחס לאוכלוסייה הכללית, כששליש מהמחלימות חוות תשישות ברמה גבוהה משמעותית, בעיקר נשים שסובלות במקביל מתסמיני כאבים ודיכאון. מסקירה בנושא שפורסמה בשנת 2013 בכתב העת Asian Pacific Journal of Cancer Prevention עולה שכחמישית מהמחלימות מסרטן השד (22%) עתידות לפתח דיכאון, עם טווח שבין 13% למעל למחצית מהמחלימות (56%) במחקרים השונים. מחקר נרחב מבריטניה שפורסם במאי 2019 בכתב העת Journal of Clinical Oncology וכלל 59,972 חולות בסרטן השד – העלה סיכון גבוה ב-30% לחרדה וב-19% לדיכאון בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, כשהסיכון העודף מתועד בעיקר בשנים הראשונות לאחר תום הטיפולים: בשנה הראשונה סיכון גבוה יותר ב-81% לחרדה וב-30% לדיכאון; מהשנה הראשונה עד השלישית לתום הטיפולים סיכון גבוה ב-24% לחרדה וב-26% לדיכאון; ומהשנה השלישית לאחר הטיפולים הסיכון לדיכאון וחרדה משתווה בהדרגה לזה שקיים באוכלוסייה הכללית. יש אף עבודות שמצביעות על תופעה של 'פוסט טראומה' בקרב מחלימות מסרטן השד, על רקע החוויה הטראומטית בשלב הטיפולים למחלה.

אחד החששות המרכזיים של מחלימות מסרטן השד הוא מהישנות המחלה או התפתחות גידול סרטני חדש באזור אחר בגוף. ככלל, רבים מהמחלימים מסרטן נוטים בתום הטיפולים להפוך מודעים יותר לכל תסמין גופני חריג – לרבות תחושות אי נוחות וכאבים. חששות אלה נורמאליים לגמרי, וצפויים להשתפר עם הזמן. במקרים של חשש מכל תסמין כלשהו – מומלץ לפנות לרופא המטפל.

המצוקה הנפשית בתום הטיפולים איננה תמיד רק אישית, וגם עשויה להיות משפחתית, וזאת מאחר ותועדו מוטציות גנטיות שמאפיינות את סרטן השד ואף את סרטן השחלה, אשר מעלות את הסיכון למחלות אלה – בין השאר המוטציות המוכרות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 ("המוטציה האשכנזית") ומוטציות נוספות. יש מחקרים שמתארים את המתח והחשש במשפחות בהן אובחנה מטופלת בסרטן השד מפני אבחון של סרטן שד או סרטן השחלה אצל קרובות משפחה. בשנת 2019 הורחבה בסל הבריאות הזכאות לביצוע בדיקה לנוכחות מוטציות שמעלות את הסיכון לסרטן השד בגנים  BRCA1 ו-BRCA2 לכלל חולות סרטן השד, ללא קשר למוצאן, וקיים סיכוי שמוטציה בגנים אלה תאותר בקרב 5% עד 12% מהחולות, בהתאם למוצאן. לעתים זיהוי המוטציה מתקבל ממש בתום תקופת הטיפולים, ופותח דלת לשורה נוספת של שיקולים רפואיים שהמטופלת מתבקשת לקבל, לרבות ביחס לכריתת שד ושחלה מניעתית.

במצבים של התפתחות מצוקה נפשית – מומלץ למחלימות מסרטן השד לפנות לתמיכה נפשית, לרבות מאנשי מקצוע בבריאות הנפש. אפשרות נוספת היא השתתפות בקבוצות תמיכה למחלימות מסרטן השד, שמאפשרות לקבל טיפים ממחלימות נוספות להתמודדות עם חיי היומיום לאחר המחלה. בעמותות המסייעות לנשים עם סרטן השד כגון 'האגודה למלחמה בסרטן' ו'אחת מתשע' מפעילים קבוצות תמיכה למחלימות, לרבות קבוצות וירטואליות. ביוני 2015 דיווחו חוקרים ישראלים מהמרכז לטיפול בפסיכוטראומה בבית החולים הפסיכיאטרי הרצוג, האוניברסיטה העברית, מרכז דוידוף לסרטן בבית החולים בילינסון ואוניברסיטת אריאל, כי טיפול קבוצתי תורם להעצמה נפשית וצמיחה פוסט טראומטית בקרב מחלימות מסרטן השד.

חשובה גם התמיכה של משפחה וחברים לקבלת תמיכה נפשית בשלבים רגישים אלה. מחקר ישראלי מאוניברסיטת בר אילן שפורסם באוקטובר 2015 מצא כי תמיכה מחברים מעודדת צמיחה פוסט טראומטית בקרב חולות עם סרטן השד יותר מאשר תמיכה מצד בן הזוג.

השפעות גופניות בתום הטיפולים בסרטן השד

לא רק התמודדות נפשית מאתגרת מאפיינת את תום הטיפולים בסרטן השד, אלא גם סיכון מוגבר למצבים רפואיים-פיזיולוגיים שעשויים להתפתח גם כעבור שנים. לנשים שאובחנו עם סרטן השד וסיימו את הטיפולים ישנו סיכון להתפתחות של מספר מצבים רפואיים מרכזיים, כפי שמונה פרופ' פרץ, סיכון אשר תלוי בשלב המחלה, בסוג סרטן השד שאובחן, במועד האבחנה ובקיומן של מוטציות גנטיות:

סיכון לסרטן

סיכון להישנות

סיכון להישנות מקומית-אזורית של הסרטן בשד או בבלוטות הלימפה. במצבים אלה, אבחון מוקדם באמצעות בדיקות המעקב עשוי למנוע התפשטות גרורות. גם בקרב נשים שעברו ניתוח לכריתה מלאה של השד (מסטקטומי) עלול הסרטן לחזור ברקמה שתוחמת את קיר בית החזה או בעור שנותר סביב השד.

סיכון לגרורות

סיכון להתפתחות גרורות של הגידול הסרטני המקורי. כיום ידוע כי ניתן לטפל במצבים של איתור מוקדם של גרורות לאחר תום הטיפולים בתרופות שעשויות להאריך חיים, בעיקר כשמדובר בגידולים חיוביים לקולטנים להורמונים וגידולים עם ביטוי חיובי לחלבון HER-2.

סיכון לסרטן חדש בשד

סיכון גבוה עד פי 2 לסרטן חדש בשד (Second Primary) – גידול בעל מאפיינים היסטולוגיים חדשים מאשר הגידול המקורי, שעשוי להתפתח בשד השני. סיכון זה דורש אף הוא את המשך המעקב הרפואי, והוא עולה עם העלייה בגיל. יצוין כי גיל מהווה את גורם הסיכון הראשון במעלה לסרטן השד.

סיכון להתפתחות סרטן אחר בגוף

סיכון להתפתחות גידול סרטני חדש באזור אחר בגוף, אשר אף הוא תלוי בקיומן של מוטציות גנטיות למיניהן ומצריך מעקב רפואי, לרבות סיכון מוגבר להתפתחות סרטן הרחם, סרטן השחלות, סרטן המעי הגס וסרטן הלבלב. למחלימות לאחר גיל הפריון שמוערך כי הן בסיכון מוגבר לסרטן השחלות יומלץ על כריתת שחלות מניעתית.

מעבר לכך, מחלימות מסרטן השד מצויות בסיכון להתפתחות תופעות לוואי וסיבוכים, לעתים שנים לאחר תום הטיפולים:

השפעות מאוחרות של הניתוחים בשד

מראה השד

הניתוח לכריתת השד – ובייחוד ניתוחים לכריתה מלאה של השד (מסטקטומי) – עשוי להוביל גם לאחר תום הטיפולים במחלה לפגיעה בדימוי הגוף של המטופלת המחלימה.

ניתוח לשחזור השד באופן כללי עשוי לעזור להתמודדות המטופלת, משפר את דימוי הגוף ומקל על התפקוד החברתי של המחלימות. כך, למשל, מחקר מברזיל שפורסם במאי 2019 בכתב העת Clinics מצא כי נשים שעברו שחזור לאחר כריתה מלאה של סרטן השד (מסטקטומי) דיווחו על דימוי גוף טוב יותר, שיפור ביחסי המין ופחות תסמיני דיכאון בהשוואה לנשים שלא עברו שחזור שד. עם זאת, ניתוח לשחזור השד כרוך גם בסיכון לסיבוכים מאוחרים בשתלי השד, ולעתים אף לצורך לעבור ניתוח חוזר, וכן לא כל שחזורי השד מצליחים, והתוצאה עשויה לגרום עוגמת נפש למטופלת. גם כשהניתוח מצליח, חשוב להבין כי שד ששוחזר לא צפוי להיות בהתאמה מושלמת או כתחליף זהה לשד הטבעי.

חשוב לדעת כי לנשים שלא עברו שחזור שד ו/או פטמה ולנשים עם א-סימטריות בשדיים קיימים פתרונות רבים כיום - מפרוטזות מיוחדות ועד לטשטוש בעזרת לבוש. 

עוד על שחזורי שד

אפשר גם בלי שחזור

על תחליפים לשחזורי שד ופתרונות לא-סימטריה לנשים עם סרטן שד 

על קעקועים לנשים עם סרטן שד 

לימפאדמה

חולות בסרטן השד שעוברות במהלך הניתוח כריתה של בלוטות לימפה נגועות (או טיפולי הקרנה לבלוטות הלימפה) עשויות לפתח גם לאחר תום הטיפולים נפיחויות על רקע הצטברות נוזלים בבית השחי, ולעתים אף בזרוע, באצבעות, בחזה או בגב – תופעה המכונה 'לימפאדמה' (Lymphadema). מצב זה עשוי להתרחש הן בשבועות שלאחר הניתוח ולעתים אף בחלוף זמן ממושך – חודשים ואף שנים לאחר שנותחו.

במחקר אמריקאי שפורסם בינואר 2009 בכתב העת Journal of Clinical Oncology נמצא כי במדגם 631 מחלימות מסרטן השד – קרוב למחציתן (42%) פיתחו לימפאדמה, ברוב המקרים (89%) בחלוף שלוש שנים מהניתוח.

השפעות מאוחרות לטיפולי כימותרפיה

'מוח כימו'

לחולי סרטן, ובהקשר לסרטן השד בעיקר למטופלות שעוברות טיפולים בכימותרפיה ובתרופות הורמונאליות – עשוי להתפתח בחודשים שלאחר תום הטיפולים מצב של בלבול המכונה 'מוח סרטן' (Cancer Brain) או 'מוח כימו' (Chemo Brain). מצב זה מלווה בקשיים בריכוז, זיכרון ומילוי משימות. ברוב המקרים תסמינים אלה משתפרים עם הזמן.

מחקר אמריקאי שפורסם בפברואר 2017 בכתב העת Journal of Clinical Oncology וכלל 581 מחלימות מסרטן השד, העלה כי הן היו בסיכון גבוה ב-45% לפתח ירידה קוגניטיבית בהשוואה לנשים בריאות בקבוצת הביקורת. מקרב המחלימות – מעל לשליש (36.5%) דיווחו על תופעת 'מוח כימו' במעקב של חצי שנה לאחר תום הטיפולים, בהשוואה ל-13.6% מקרב נשים בקבוצת ביקורת שלא היו חולות בסרטן.

מחקר אמריקאי מאוניברסיטת סטאנפורד שפורסם בינואר 2019 בכתב העת Cell זיהה מנגנון שעשוי להסביר את תופעת 'מוח כימו' כשמצא השפעות של טיפולים שונים לסרטן ובעיקר כימותרפיה על תאים בחומר הלבן של המוח.

בשנים האחרונות מפותחים טיפולים ל'מוח כימו' במרכזים רפואיים בעולם ואף בישראל. בין השיטות להתמודדות עם 'מוח כימו' – חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת UCLA דיווחו במארס 2015 בכתב העת Psycho-Oncology כי תרגילי אימון מוחי שניתנו למטופלות בסרטן השד הצליחו לסייע לשיפור התופעה. גם בבית החולים הדסה עין-כרם מוצעת למחלימות מסרטן השד תוכנית מחקרית הכוללת שיטות טיפוליות קוגניטיביות, בין השאר בביופידבק, במטרה למנוע/ להקל בתופעה.

השפעות על השיער

כחודש עד חודשיים לאחר תום הטיפול הכימותרפי – השיער מתחיל לצמוח מחדש, לרוב בקצב של 1.3 ס"מ לחודש. לנשים שהתמודדו עם התקרחות מלאה בתקופת הכימותרפיה, השיער עשוי לצמוח תחילה כשהוא מתולתל, ומבנה השיער המוכר עשוי לשוב רק בחלוף חודשים ארוכים.

עוד על שיער וסרטן

השפעות על הווסת  

במהלך הכימותרפיה גם מופסק המחזור החודשי, כאשר אצל נשים צעירות מדובר בהפסקה זמנית, אולם לנשים מעל גיל 40 – יש מצבים שבהם הפסקת המחזור היא קבועה ומלווה למעשה בכניסה לגיל מעבר מוקדם המצריך התמודדות עם תופעות לוואי שונות, לרבות גלי חום, כאבים וירידה בצפיפות העצם ואוסטיאופורוזיס.

מחקר אמריקאי ממרכז הסרטן 'דנה פרבר' בבוסטון, שפורסם עוד בשנת 2001 בכתב העת Journal of National Cancer Institute: Monographs מצא כי טיפולים כימותרפיים לסרטן השד כרוכים בסיכון להתפתחות תסמיני גיל המעבר בקרב 31% עד 38% מהנשים עד גיל 40 ו-81% עד 96% מהנשים בגיל 40 ומעלה.

כאב נוירופטי

טיפולי כימותרפיה מעלים את הסיכון להתפתחות כאב נוירופטי ממקור עצבי, בעיקר בקרב מחלימות שאובחנו במקביל עם סוכרת, כשל כלייתי ותזונה לקויה. תופעה זו מתבטאת בתחושות עקצוץ, שריפה ונימול עד כדי אובדן תחושה באצבעות הידיים והרגליים וכן בתסמינים נוספים, לרבות כאבים בלסת וסיבוכים במערכת העיכול. תופעה זו ניתנת לטיפול בתרופות ייעודיות, פיזיותרפיה ופעילות גופנית.
 

עלייה במשקל

חלק מהמטופלות בכימותרפיה עולות במשקל כתוצאה מהטיפול, ולה יש השפעה על איכות החיים. יש חשיבות רבה להקפדה על אורח חיים בריא בשלב שלאחר הטיפולים, לרבות פעילות גופנית סדירה ותזונה בריאה – כדי לסייע לירידה במשקל העודף שנצבר.

בנוסף, יש עדויות כי מטופלות בכימותרפיה מצויות בשלב ההחלמה בתום הטיפולים בסיכון מעט גבוה יותר להתפתחות אירועים לבביים.

יש לציין כי טיפול כימותרפי מותאם לחלק מהמחלימות מסרטן השד כטיפול אחזקה לשנה עד שנתיים, להפחתת הסיכון להישנות המחלה.

השפעות מאוחרות לטיפולי הקרנות

לאחר טיפולי הקרנות לשד – מטופלות עשויות לחוש בשד מכווץ או נוקשה, וכן בכתמים על גבי העור/ אדמומיות סביב הצלקת הניתוחית – שעשויים אף להישאר לצמיתות.

הקרנות לבלוטות הלימפה בבית השחי עשויות גם להוביל בהמשך להתפתחות לימפדאמה (נפיחות על רקע הצטברות נוזלים), לעתים שנים לאחר תום הטיפול.

יש לציין כי טיפולי הקרנות עשויים להינתן גם למניעת הישנות של סרטן השד בתום תקופת הטיפולים במחלה: לנשים שעברו ניתוח משמר לכריתה חלקית של הגידול הסרטני המקורי בשד (למפקטומי) וכן לנשים עם סרטן שד דלקתי ועם גידול בשד בעל ממדים גדולים – יומלץ לאחר הניתוח על טיפולים בהקרנות במטרה למנוע סרטן שד חוזר.

השפעות מאוחרות לטיפול ההורמונאלי

התרופות ההורמונאליות המותאמות לחולות בסרטן השד החיובי לקולטנים להורמונים אסטרוגן (ER+) ופרוגסטרון (PR+) ניתנות לרוב כטיפול אחזקה עד עשר שנים לאחר תום הניתוח, למניעת הישנות של סרטן השד. תופעות הלוואי השכיחות של הטיפולים בתקופה זו כוללות תסמינים של גיל המעבר, לרבות גלי חום ויובש וגינאלי וכן סיכון לתופעת 'מוח כימו'.

במקרים חריגים – טיפול אחזקה בטמוקסיפן עלול להוביל גם להיווצרות קרישי דם והתפתחות סרטן הרחם בשכיחות נמוכה, ולכן במהלך הטיפולים הללו יש לבצע במסגרת המעקב הרפואי בדיקות תקופתיות לרצפת האגן כדי לאבחן סימנים חשודים בשלב מוקדם. בנוסף קיימת עלייה קלה בסיכון לאירועים לבביים בקרב המטופלות בתרופות אלה.

טיפולי אחזקה בתרופות מקבוצת 'מעכבי ארומטאז' עשויים להוביל להתפתחות כאבי שרירים ומפרקים ולירידה בצפיפות העצם וסיכון מוגבר לאוסטיאופורוזיס – מה שמצריך לעתים טיפול בתרופות בונות עצם מקבוצת הביספוספונטים לחיזוק העצמות ומניעת התופעה (תרופות אלה גם מפחיתות את הסיכון להישנות של סרטן שד עם גרורות לעצמות).

השפעות מאוחרות לתרופות ביולוגיות ואימונותרפיה

התרופות הביולוגיות וטיפולי האימונותרפיה שמותאמים לנשים בסרטן השד כרוכים אף הם בסיכונים להשפעות מאוחרות שונות. תרופות ביולוגיות המכוונות לחולות עם ביטוי חיובי לחלבון HER-2 וכן תרופות אימונותרפיות מסוימות עשויות להעלות את הסיכון לפגיעה בשריר הלב – קרדיומיופתיה, אולם זו לרוב ניתנת לאבחון מוקדם במסגרת בדיקות המעקב למחלימות שטופלו בתרופות אלה.

יש לציין כי למחלימות שמאובחנות עם גידולים עם ביטוי חיובי ל-HER-2 מותאם לרוב טיפול בתרופות ביולוגיות כטיפול אחזקה לאחר ניתוח במטרה למנוע חזרה של המחלה, טיפול המותאם בהתאם לתוצאות מדד PCR ל'שארית הגידול' שמזוהה בבדיקה הפתולוגית של הרקמה הגידולית שהוצאה בניתוח.

הרופא/ה המטפל/ת במחלימות

בתום שלב הטיפולים בסרטן השד, כשהמטופלת נכנסת לשלבי ההחלמה, בחלק מהמקרים היא תופנה למסגרת קהילתית – לאונקולוגים בקהילה ואף לרופאי משפחה. יחד עם זאת, בפועל היקף רופאי המשפחה בישראל המיומנים בביצוע מעקבים לחולי סרטן מצומצם ביותר (ובפועל כיום אין לרופאי משפחה בקהילה חשיפה לפרק זמן כלשהו בתקופת ההתמחות למחלקה אונקולוגית המטפלת בסרטן) וקיים מחסור באונקולוגים בקהילה – ולכן רוב המחלימים, ובכללם מחלימות מסרטן השד, מבצעים את טיפולי המעקב הרפואי במרפאות אונקולוגיות שבבתי החולים באמצעות טופס 17.

עוד על המטפלים השונים בסרטן השד

בדיקות מעקב בתום הטיפולים בסרטן השד

נשים שעברו סרטן השד נדרשות להמשך מעקבים רפואיים המבוצעים כיום בישראל לרוב במרפאות אונקולוגיות במרכזים הרפואיים. תדירות בדיקות המעקב תלויה במשתנים שונים, לרבות גיל המטופלת, סוג המחלה ושלב המחלה, מחלות רקע והתגובה לטיפולים.

ככלל, מחלימות מסרטן השד נדרשות לבדיקות מעקב בתכיפות של אחת ל-6-3 חודשים בשנתיים הראשונות לאחר תום הטיפולים, ובהמשך בתכיפות שהולכת ויורדת עד להתייצבות של בדיקת מעקב אחת לשנה להמשך החיים.

מאחר ובדיקת המעקב מלווה כאמור בבדיקות רפואיות שמטרתן לוודא מניעת הישנות של סרטן השד, התפתחות סרטן שד חדש או התפתחות סרטן אחר – חשוב לדעת כי גם במצבים של סרטן חוזר יש כיום טיפולים תרופתיים שביכולתם להביא שליטה במחלה לפרקי זמן ממושכים.

בדיקות המעקב למחלימות מסרטן השד כוללות:

ממוגרפיה: בדיקת ממוגרפיה תקופתית לאבחון מוקדם של סרטן שד חוזר אחת לשנה לכל החיים. חלק מהמחלימות, באינדיקציות ספציפיות, מופנות במקום ממוגרפיה לבדיקת MRI שד אחת לשנה. מאחר והסיכון לסרטן חוזר עולה עם העלייה בגיל – בעוד שממוגרפיה כבדיקת סקר לאבחון מוקדם של סרטן השד באוכלוסייה הכללית כלולה בסל הבריאות עד גיל 75, הרי שלמחלימות מסרטן השד אין מגבלת גיל, והן נדרשות לעבור בדיקה שנתית למשך כל חייהן.

בדיקה של רצפת האגן: בדיקה תקופתית לרצפת האגן מיועדת לנשים המטופלות בתרופות הורמונאליות כטיפול אחזקה – לאבחון מוקדם של סימנים חשודים לסרטן הרחם. כמו כן, על המטופלות לעדכן מיידית את הרופא במקרים של דימום חריג מהווסת, דימום בין תקופות המחזור או שינויים במועד הווסת.

קולונוסקופיה: בדיקת קולונוסקופיה נדרשת על רקע הסיכון המוגבר של מחלימות מסרטן השד לפתח סרטן המעי הגס. לאחר הבדיקה הראשונית, במידה ולא אובחנו פוליפים בבדיקה, זו נדרשת כבדיקת מעקב מדי 10-5 שנים.

צפיפות עצם: בדיקת צפיפות עצם נדרשת אחת לשנתיים על רקע הסיכון המוגבר לאוסטיאופורוזיס ושברים בעצמות כסיבוך אפשרי של הטיפולים בסרטן השד.

בדיקות נוספות: בדיקות דם, שתן והדמיה נוספות נדרשות במסגרת המעקב בהתאם למצבים הרפואיים הספציפיים שרלוונטיים לכל מחלימה.

מעבר לבדיקות המעקב ואף במהלכן חשוב לעדכן את הרופא/ה המטפל/ת בכל תסמין חריג, לרבות עייפות, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד ו/או בחשק המיני, עלייה במשקל או לחילופין ירידה במשקל, וכן על מצבים רפואיים נוספים לרבות תסמינים של דלקת מפרקים, סוכרת ומחלות לב; תוספי תזונה, ויטמינים, צמחי מרפא שהמטופלת נוטלת וטיפולים ברפואה משלימה שהיא מיישמת; וכן סימנים לחרדה ודיכאון.

בדיקות המעקב עשויות בעצמן להיות מלוות בחרדה גוברת על רקע החשש מממצאים חריגים, ולכן במקרים מסוימים מומלץ לבצען בליווי חבר/ מכר קרוב, בעיקר בשנים הראשונות לאחר ההחלמה.

עוד על תסמינים של הישנות סרטן השד והטיפולים המומלצים

מיניות

אחד התחומים הרגישים בתום הטיפולים בסרטן השד הוא תחום המיניות והאינטימיות, כשמחלימות רבות מתמודדות עם פגיעה בדימוי הגוף לרוב כבר בשלב אבחון המחלה והטיפולים, בייחוד לאחר הניתוח בשד.

למרות שכל מחלה עשויה לפגוע ביחסי המין, סרטן השד מערבת בעיות ייחודיות בדימוי הגוף הנשי בעקבות הפגיעה בשד (הן הגידול עצמו שהתפתח בשד והן השלכות הניתוח לכריתת הגידול והצלקת הניתוחית) ובעקבות התפתחות מצוקה נפשית לרבות דיכאון וחרדה – שפוגעת אף היא בהנאה המינית.

גם הטיפולים בסרטן השד עשויים להתבטא בפגיעה ביחסי המין, למשל טיפולים הורמונאליים שגורמים ליובש בנרתיק ועשויים לפגוע בחשק המיני.

מצבים אלה עשויים אף לפגוע בקשרי זוגיות. לדברי שפירא, "יש מחלימות שעוד כשאובחנו עם המחלה התמודדו עם קשיים במערכת יחסים. בזמן המחלה בן הזוג לרוב מתחשב במטופלת, כי ידוע שהטיפולים פוגעים בליבידו, אך בתום הטיפולים המצב עשוי להשתנות, ועשויה להיות ציפייה לשוב לשגרה, מה שלא תמיד מתאפשר בקלות ובמהירות".

סקירה מארה"ב שפורסמה בחורף 2016 בכתב העת Cancer Nursing מעלה כי הסיכון לפגיעה בדימוי הגוף בתום הטיפולים בסרטן השד בא לידי ביטוי בעיקר בקרב מחלימות צעירות, כאשר באחד המחקרים בנושא מפולין שפורסם ביולי 2013 בכתב העת Psychooncology, דיווחו 80% מקרב מחלימות צעירות מסרטן השד (בגילי 49-34) כי הן נוטות לכסות את כל גופן במהלך קיום יחסים אינטימיים, כמו גם 73% מהמחלימות בגיל העמידה (גילי 65-50) ו-58% מהמחלימות המבוגרות (מעל גיל 65).

במצבים אלה – למחלימות מסרטן השד מומלץ לבקש תמיכה מאנשי מקצוע או מנשים שהתמודדו עם המחלה והחלימו – כדי לקבל חיזוק נפשי. לעתים מומלץ על טיפול זוגי שעשוי לתרום להתמודדות. לעמותות המסייעות לנשים עם סרטן השד כגון האגודה למלחמה בסרטן ועמותת 'אחת מתשע' יש שירותים ייעודיים לסיוע למחלימות בהיבטים אלה.

פריון

תחום נוסף רגיש בקרב מחלימות צעירות מסרטן השד קשור בשאלות הנוגעות לפריון – בעיקר על רקע הסיכויים להפסקת הווסת בעקבות הטיפולים התרופתיים וכניסה לגיל מעבר מוקדם תוך אובדן היכולת להרות באופן טבעי.

מסיבה זו – כיום לצעירות שמאובחנות עם סרטן השד בגיל הפריון מומלץ לעבור מיד לאחר האבחנה ייעוץ רפואי בנושא פריון – יעוץ שעשוי לספק פתרונות למצבים אלה מבעוד מועד, למשל באמצעות טיפולי הקפאת עוברים מופרים, הקפאת ביציות והקפאת רקמות שחלה לצורך היריון עתידי מתוכנן.

עוד על שימור פוריות בסרטן השד

אורח חיים בריא

מומלץ ביותר להתייחס לתום תקופת הטיפולים כהזדמנות לביצוע שינויים משמעותיים בהרגלי חיים לכיוון של אורח חיים בריא. מחקרים רבים מוכיחים כי אורח חיים בריא משפר את איכות החיים של מחלימים מסרטן ואף מאריך חיים, בדגש על פעילות גופנית סדירה, תזונה בריאה, הקפדה על משקל גוף תקין, צמצום שתיית אלכוהול ושיפור איכות השינה.

מועד התחלת הפעילות הגופנית לאחר תום הטיפולים בסרטן השד תלוי בסוג הטיפולים שהמחלימה עברה. לעתים לאחר ניתוחים גדולים כגון כריתת שד מלאה (מסטקטומי) נדרשת המתנה של מספר שבועות לפני חזרה לפעילות.

ככלל, מחקרים מצביעים כי פעילות גופנית סדירה מקטינה את הסיכון לתסמינים האופייניים לתקופת ההחלמה הראשונית כגון עייפות, כאבים ובחילות בקרב מחלימות ואף הוכחה כמפחיתה את הסיכון להישנות של סרטן השד ולתמותה, כשההמלצות דומות לאלו שמקובלות באוכלוסייה הכללית:150  דקות של פעילות גופנית מתונה בשבוע שמבוצעות ברוב ימי השבוע, או לחילופין לפחות 75 דקות של פעילות גופנית מאומצת בשבוע – ברוב ימי השבוע.

כך, לדוגמה, מחקר אמריקאי שפורסם באוגוסט 2008 בכתב העת Journal of Clinical Oncology מצא כי הקפדה על פעילות גופנית סדירה ברוב ימי השבוע בקרב מחלימות מסרטן השד שמשתווה לעצימות של 3-2 שעות בשבוע (בפיזור של מספר ימים) של הליכה מהירה – מפחיתה ב-31% עד 67% את הסיכון לתמותה, בהתאם למשך הזמן שהמחלימה הייתה פעילה גופנית בטרם האבחון בסרטן.

מומלץ גם להפסיק לעשן, שכן עישון סיגריות זוהה בעבודות כגורם סיכון להישנות של סרטן השד בקרב מחלימות. מחקר שפורסם בדצמבר 2013 בכתב העת JNCI של המכון הלאומי לסרטן בארה"ב, מעלה כי עישון לתקופה של 20 עד 35 שנים מעלה ב-22% את הסיכון להישנות של סרטן השד ועישון למשך 36 שנים ומעלה מעלה ב-37% את הסיכון לתופעה.

גם לתזונה עשויה להיות השפעה משמעותית על התחושה של המחלימות ועל הסיכון להישנות של הסרטן. מומלץ לכל מחלימה להיוועץ עם תזונאית על תזונה נכונה במצבה. מעבר לכך, קיימים מספר מזונות שמומלץ למחלימות להימנע מהם או להפחית בצריכתם, ובהם מזונות עשירים בסוכר ושומן שאינם בעלי ערכים תזונתיים, מזונות עם שומן טראנס, בשרים מעובדים ומעושנים כמו נקניקים ונקניקיות, בשר אדום - במיוחד כזה שנחרך על הגריל ואלכוהול. כמו כן אין ליטול תוספי תזונה ללא היוועצות עם הרופא או דיאטנית המתמחה בהחלמה. 

לצד ההמלצות על אורח חיים בריא, ניתן להסתייע גם בטיפולי רפואה משלימה שעשויים להפחית לחצים ובכך להפחית מהתסמינים הגופניים ולשפר את איכות החיים, לרבות טיפולי דיקור סיני (אקופונקטורה), מתיחות, עיסוי, הומאופתיה ונטורופתיה.

עוד על שינויים באורח החיים שיפחיתו את הסיכון לסרטן שד חוזר

עוד על תזונה נכונה למחלימות מסרטן השד

עוד על רפואה משלימה לסרטן השד

מיצוי זכויות

למחלימות מסרטן השד מומלץ להתעדכן בזכויות הרפואיות והסוציאליות להן הן זכאיות בתחומים שונים בתום שלב הטיפולים - מטיפולי שיניים משמרים ועד קצבאות ופטור ממסים מסוימים. 

ככלל, אחת השאלות היא בדבר האפשרות לשוב לעבודה בתום תקופת הטיפולים, כשהשיקולים לרוב משתנים ממטופלת למטופלת בהתאם לתקופה שבה טופלו, אופי העבודה בה עבדו בטרם המחלה והאם יש ברשותן ביטוח אובדן כושר עבודה המזכה בתשלומים קבועים לתקופה ממושכת.

חשוב לדעת כי חולות בסרטן השד מקבלות מביטוח לאומי נכות זמנית בשלבי הטיפול במחלה, המזכות אותן בקצבאות והטבות, ובהמשך נקבעים אחוזי הנכות הרפואית הקבועה לכל חולה. הכרה בנכות מעבודה על רקע חשיפה תעסוקתית לגורמי סיכון שנקשרו במחקרים לסרטן השד, למשל חשיפה למזהמים שנקשרו במחקרים למחלה בקרב עובדי תעשיה ומעבדות – מאפשרת קצבת נכות מעבודה. בהבדל מקצבת נכות כללית, המוגבלת רק למי שמשתכרת בעבודתה עד 60% מהשכר הממוצע במשק ועשויה להגיע לקצבה מקסימאלית של 3,321 ש"ח לחודש ועד לגיל הפרישה בלבד, קצבת נכות מעבודה נגזרת משכר עבודה והיא גבוהה יותר וניתנת לכל החיים.

עוד על הזכויות והקצבאות למחלימות מסרטן השד

פרופ' תמר פרץ היא אונקולוגית בכירה בבית החולים הדסה עין כרם ולשעבר מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי

אורית שפירא היא עובדת סוציאלית ומנהלת מחלקת שיקום ורווחה באגודה למלחמה בסרטן

עדכון אחרון: אפריל 2021