מזה מספר עשורים, לצד עלייה כוללת בממדי ההשמנה בעולם, בעיקר במדינות מערביות ובכללן ישראל, גדלים גם שיעורי ההשמנה עוד בגילי הילדות וההתבגרות.

בשנים האחרונות השמנה הוכרה כמחלה כרונית, והיא כיום המחלה הכרונית הנפוצה ביותר בקרב מתבגרים ברבות ממדינות העולם ובכללן ישראל.

השמנה בגיל ההתבגרות היא מחלה מורכבת להתמודדות, מאחר והיא לרוב נגרמת כתוצאה משילוב של נסיבות וגורמים רבים הקשורים לאורח חיים, תזונה ובריאות נפשית, לצד נטייה גנטית.

בעוד שבעבר מתבגרים עם משקל עודף נחשבו לתופעה חריגה, כיום לפי הערכות ארגון הבריאות העולמי שיעור הילדים והמתבגרים עם משקל עודף או השמנה בגילי 5 עד 19, עלה באופן דרמטי מ-4% בלבד בשנת 1975 לכ-18% מהבנות ו-19% מהבנים בשנת 2016 ומאז המשיך לעלות.

הנחיות קליניות עדכניות של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP), שפורסמו בינואר 2023 בכתב העת Pediatrics, שמות דגש על הצורך בהפחתת הסטיגמה שמקושרת להשמנת ילדים ומתבגרים, ומבטלות את התפיסה השגויה כי מדובר בתופעה שמקורה בבחירות אישיות של הילד/ המתבגר ומשפחתו. בהנחיות מובהר כי השמנה כי תופעה מורכבת – שמשלבת גורמים גנטיים, פיזיולוגיים, סוציואקונומיים וסביבתיים, וחשוב שהחברה תכיר בכך שחלק מגורמי ההשמנה אינם נתונים לשליטתם של הילדים והמתבגרים ומשפחותיהם.

מתבגרים עם משקל עודף חשופים לסיבוכי ההשמנה בגילים צעירים יותר, וכך עולה בעשורים האחרונים מספר המתבגרים שמאובחנים עם יתר לחץ דם, עודפי כולסטרול רע בדם וכבד שומני וגם עם מחלות כרוניות המאופיינות בפעילות דלקתית מוגברת, סוכרת סוג 2, התסמונת המטבולית ומחלות לב וכלי דם, מחלות כליה ואפילו גידולים סרטניים, בין השאר על רקע הגידול בהיקפי ההשמנה. כ-70% עד 80% מהילדים והמתבגרים עם עודף משקל אף צפויים לסבול מהשמנה בבגרותם.

אבחון השמנה במתבגרים

אצל מתבגרים, כמו גם ילדים, מקובל להגדיר השמנה בהתאם לערכי מדד ההשמנה BMI (משקל הגוף בקילוגרמים חלקי ריבוע הגובה במטרים) – כאשר החישובים מתבצעים על סמך עקומות הגדילה שמשוות כל פרט ביחס לממוצע באוכלוסייה הכללית.

עודף משקל: מתבגר יאובחן עם עודף משקל כשממדד BMI שווה או מעל האחוזון ה-85 בהתאמה לגיל ומין.

השמנה: מתבגר יאובחן עם השמנה כשמדד BMI שווה או מעל אחוזון 95 בהתאמה לגיל ומין. בעקומות הגדילה, מעל אחוזון 95 נקבעת שיטת אחוזונים נוספת שאף עולה על 100% ומתבגר יוגדר עם השמנה חמורה/ חולנית כשמדד ההשמנה שלו בערך השווה או מעל 120% מעל אחוזון 95 – ערך אשר חופף במידה מסוימת אחוזון 99, או לחילופין מתבגר עם מדד השמנה BMI בערך של מעל ל-35 יחידות.

בישראל נעשה בשנים האחרונות שימוש בעקומות הגדילה האמריקאיות שפותחו על ידי המרכז לבקרת מחלות בארה"ב (CDC), אולם לאחרונה החל מעבר לשימוש בעקומות גדילה דומות של ארגון הבריאות העולמי, וההגדרה המסתמנת של השמנה בילדות ובהתבגרות על פי עקומות אלה, שצפויות להיכנס בקרוב לשימוש בישראל – היא במצב של מדד שערכו הוא באחוזון 97 ומעלה בעקומות.

לצד מדד ההשמנה, וכיום בישראל מקובל לבצע הערכות נוספות לאחוזי השומן בגוף במסגרת התהליך האבחנתי של מתבגרים עם השמנה. לדברי פרופ' גל דובנוב-רז, מנהל מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא בילדים ורופא מומחה במחלקת ילדים א' בבית החולים ספרא לילדים שבמרכז הרפואי שיבא, "אצל מתבגרים מדד ההשמנה BMI עשוי לתעתע. למשל, יש בנים שבגלל אימונים בחדרי כושר יש להם עלייה במסת השריר שמתורגמת לעלייה במשקל, אבל לא בגלל תוספת שומנים, אלא בגלל רקמת השריר". לדברי פרופ' דובנוב-רז, "מומלץ שלא להסתמך רק על המשקל והגובה ולבצע בדיקות נוספות כדי לאמוד את ההשמנה וחומרתה".

במרפאות ילדים מסוימות מקובל כיום בעיקר השימוש במדידת היקף המותניים כמדד נוסף להשמנת מתבגרים, לצד מדד ההשמנה BMI, וזאת בעקבות מחקרים שמצביעים על כך שהיקף מותניים ומדידת יחס היקף מותניים לגובה מהווים מדד חשוב בהערכת השמנה ביטנית והסיכון להתפתחות תנגודת לאינסולין והתסמונת המטבולית יותר מאשר התבססות על מדד ה-BMI לבדו. עם זאת, מאחר והשיטות למדידה של היקף המותניים אינן אחידות, ואינן מאפשרות אבחנה בין שומן ביטני תת עורי לבין השומן הביטני העמוק (השמנה ויסרלית) שהוא המסוכן להתפתחות סיבוכים – הן אינן מאומצות כיום בכלל המרפאות באופן גורף.

ההמלצה המקובלת בישראל מורה למדוד משקל וגובה לצורך הערכת משקל בקרב מתבגרים לפחות אחת לשנתיים, ובמקרים פרטניים אף מעבר לכך.

הבדיקות המשלימות הנפוצות שמבוצעות למתבגרים עם מדד השמנה חריג הן בדיקות למדידת רוחב קפלי העור באמצעות מכשיר קליפר ומכשירים נוספים למדידת אחוזי שומן באמצעות תנגודת חשמלית (בשיטת BIA). לעתים נדרש שימוש בבדיקות נוספות, לרבות בדיקת דקסה (DEXA) המבוצעת באמצעות קרני רנטגן בעוצמת קרינה נמוכה, בדיקות הדמיה מסוג סי.טי ו-MRI; בדיקה לנפחי הריאות המכונה 'פלתיסמוגרפיה'; שקילה תת מימית; ושקלול מדדי היקפי מותניים ויחס בין היקף מותניים-אגן ובין היקף מותניים-גובה.

הגורמים להשמנת מתבגרים

השמנה בגיל ההתבגרות נחשבת למאתגרת, מאחר והיא לרוב רב גורמית, ומתפתחת על רקע שילוב של נסיבות גנטיות, ביולוגיות וסביבתיות. עם זאת, לדברי פרופ' דובנוב-רז, "למרות שיש לעתים מרכיב גנטי בלתי נשלט להשמנה, ככלל – התמדה בטיפולים בהשמנה מובילה תמיד לתוצאות חיוביות. אמנם יש מטופלים שבגלל נטייה מולדת נדרשים להתערבות משמעותית ומאתגרת יותר, אך בשורה התחתונה – כל המקרים של השמנת מתבגרים ניתנים לשליטה".

בין הגורמים המרכזיים שנקשרו במחקרים להשמנת מתבגרים:

גנטיקה

עשרות גנים נקשרו במחקרים לעלייה בנטייה לצבור משקל עודף כבר בגיל ההתבגרות, ולעתים אף בגילים צעירים יותר. כיום ההנחה המחקרית כי השמנה גנטית לרוב אינה תוצר של גן בודד, אלא שילוב של שינויים במספר גנים.

בין השאר זוהה קשר בין השמנה למוטציות בגנים MC4R ו-PCSK1, הגן LEP שמקודד להורמון לפטין אשר מתפקד בהשראת תחושות שובע, והגן FTO אשר גם מכונה 'גן ההשמנה' ומוביל להפרשה מוגברת מהמוח של 'הורמון הרעב' גרלין.

מחקר אמריקאי שפורסם בינואר 2015 בכתב העת Behavior Genetics מצא כי שינויים בגן ההשמנה FTO מלווים בעלייה של 0.27 יחידות במדד ההשמנה BMI בקרב מתבגרים בכיתות ז' עד י"ב.

גם קצב חילוף החומרים (מטבוליזם) האישי של כל מתבגר ושינויים בדפוסי הפרשות הורמונים בגיל ההתבגרות, הקשורים אף הם לנטייה גנטית – עשויים להשפיע על הסיכון לצבור משקל עודף.

השפעה הורית

השפעות התנהגותיות מצד ההורים עשויות להשפיע על הסיכון להשמנת מתבגרים, ומחקרים רבים מזהים קשרים בין השמנת הורים להשמנה אצל ילדיהם – כבר מגיל צעיר.

גורמים סוציואקונומיים

השמנת מתבגרים עשויה להתפתח גם על רקע גורמים סוציואקונומיים אשר קשורים בין השאר לנטייה לצרוך מזונות פחות בריאים במעמדות סוציואקונומיים נמוכים יותר – בעקבות עלותם הגבוהה והעדר מודעות לסיכונים.

במחקר מצרפת שבחן את השכיחות של עודף משקל והשמנה בקרב 1,038 מתבגרים, וממצאיו פורסמו באוקטובר 2021 בכתב העת BMC Public Health, נמצא כי מתבגרים שלומדים בתיכונים בשכונות ממעמד סוציואקונומי נמוך היו בסיכון גבוה פי 10.75 לעודף משקל, ותלמידי תיכונים בשכונות ממעמד סוציואקונומי בינוני היו בסיכון גבוה פי 5.08, בהשוואה לתלמידי תיכונים מאזורים במעמד סוציואקונומי גבוה.

גם בישראל, מחקר שפורסם ביוני 2020 בכתב העת Pediatric Obesity, שבחן את הנטייה למשקך עודף והשמנה בקרב מתבגרים המועמדים לגיוס לצה"ל, זיהה כי מתבגרים מיישובים במעמד סוציואקונומי נמוך, בהשוואה לאלו מיישובים מבוססים, היו בסיכון גבוה להשמנה ב-48% בקרב בנים וב-72% בקרב בנות, ואף בסיכון להשמנה חמורה במיוחד אשר גבוה ב-73% בקרב בנים ופי 2.62 בקרב בנות.

פעילות גופנית

פעילות גופנית חשובה לשמירה על המשקל והבריאות, ומחקרים רבים מזהים נטייה גבוהה יותר של מתבגרים שאינם פעילים גופנית לפתח משקל עודף והשמנה.

פעילות גופנית היא גם אחד הגורמים המשפיעים על קצב חילוף החומרים (מטבוליזם), דהיינו הפיכת המזון לאנרגיה, שאף הוא מהווה גורם שעשוי להשפיע על השמנת מתבגרים.

בדצמבר 2003 דיווחו חוקרים משבדיה בכתב העת European Journal of Public Health כי מצאו שהעדר פעילות גופנית ברמה מספקת מהווה את אחד ההסברים המרכזיים לעלייה בהיקפי השמנת מתבגרים במדינה.

מחקר בינלאומי שאסף נתונים על הרגלי פעילות גופנית של מתבגרים ב-146 מדינות, שממצאיו פורסמו בנובמבר 2019 בכתב העת Lancet Child & Adolescent Health מצא בישראל פעילות גופנית ברמה לא מספקת בקרב 84.7% מהמתבגרים, נכון לשנת 2016.

חוקרים מאוסטרליה זיהו במחקר שפורסם במאי 2012 בכתב העת International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity מספר רב של חסמים אשר עשויים למנוע ביצוע פעילות גופנית בקרב מתבגרים עם השמנה, ובכך להעצים מעגל קסמים שיחמיר במצב השמנה, לרבות דימוי גוף נמוך ולעג מהחברה וקשיים פיזיים לבצע פעילות גופנית.

הרגלי אכילה לקויים

מחקרים רבים קושרים בין התנהגויות בעייתיות סביב מזון – לרבות אכילה לא מסודרת, דילוג על ארוחת בוקר ואכילת 'נשנושים' רבים במשך היום וריבוי אכילה במסעדות למזון מהיר לבין סיכון להשמנה בגיל ההתבגרות. הרגלי תזונה בעייתיים בהתבגרות מסוכנים גם להתפתחות הפרעות אכילה, למשל כתוצאה מזלילת יתר ודפוס בולמי המשלב זלילה והקאות.

חוקרים מסין דיווחו בדצמבר 2019 בכתב העת Journal of International Medical Research כי מתבגרים עם השמנה נוטים לאכול מהר יותר, פחות ארוחות ביום, וכן נוטים לצרוך בתפריט היומיומי יותר מוצרים ממותקים. מחקר מפולין שפורסם בספטמבר 2017 בכתב העת PeerJ מצא כי מתבגרים עם משקל עודף והשמנה נוטים לאכול את ארוחות הבוקר והערב בשעות מאוחרות יותר ונוטים יותר לשתות משקאות ממותקים.

תחלואה כרונית

מצבים כרוניים מסוימים בגילי הילדות וההתבגרות גם קשורים בסיכוי גבוה יותר לצבור משקל עודף. במחקר הישראלי שבחן מתבגרים ישראלים מצפון הארץ, זוהו מספר גורמי סיכון כרוניים בגילי הילדות וההתבגרות אשר מעלים את הסיכון להשמנת מתבגרים ובהם טשטוש ראייה שמלווה בעלייה של עד ל-31% בסיכון להשמנת יתר אצל נערים ועלייה של 21% בסיכון להשמנת נערות; אסתמה מעלה ב-69% את בסיכון להשמנה של מתבגרים וב-56% את הסיכון של מתבגרות; והפרעות אנדוקריניות בהפרשת הורמונים מעלות עד פי 5.86 את הסיכון להשמנה של מתבגרים ועד פי 2.08 את הסיכון של מתבגרות.

שינה לקויה

החיים בגיל ההתבגרות קשורים בין השאר גם בשינויים משמעותיים בדפוסי השינה, נטייה לשינה לקויה וחסך בשעות שינה.

מספר מחקרים מדגימים קשר בין פגיעה באיכות השינה לבין השמנה אצל מתבגרים. מחקר אמריקאי שבחן מתבגרים בגילי 17-12, וממצאיו פורסמו בינואר 2018 בכתב העת Childhood Obesity, מצא כי הנטייה ללכת לישון מאוחר בסופי שבוע מעלה את הסיכון לצבור משקל עודף והשמנה.

מחקר אמריקאי שפורסם באוגוסט 2020 בכתב העת Scientific Reports מצא כי בקרב מתבגרים בגילי 17-12, בהשוואה ל-8-9 שעות שינה בלילה, אלו שישנו פחות מ-7 שעות ללילה בימי השבוע היו בסיכון גבוה ב-73% לצבור משקל עודף. אצל בנות – ככל שגדל הפער בין משך השינה בימי השבוע ובסופי השבוע, כך עלה הסיכון להשמנה.

בספטמבר 2016 פרסמו חוקרים מקנדה מאמר בכתב העת International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity שמתריע מפני עלייה בסיכון להשמנה במצבים של חסך שינה בגיל ההתבגרות, אשר קורא לרופאי ילדים ומשפחה להתייחס יותר לדפוסי השינה של מתבגרים שמאובחנים במרפאות עם משקל עודף.

כמה שעות צריך לישון בכל גיל?

איך לשפר את איכות השינה?

סיבוכים של השמנה בגיל ההתבגרות

להשמנה בגיל ההתבגרות עשויות להיות השפעות קשות על בריאותם של מתבגרים, ולראייה ההיקפים ההולכים וגדלים של מתבגרים שמאובחנים בעשורים האחרונים עם מחלות שאפיינו עד לאחרונה בעיקר את הגיל המבוגר. לדברי פרופ' דובנוב-רז, "ניתן לראות אצל מתבגרים עם השמנה בעיקר סיבוכים של יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם וכבד שומני וכן קשיים נפשיים, רגשיים וחברתיים". על רקע סיבוכי ההשמנה, יש חשיבות רבה להתערבות בקרב מתבגרים עם השמנה מוקדם ככל האפשר – לצורך הורדה במשקל ומניעת סיבוכים.

מעבר לסיבוכים הרפואיים של השמנה בגיל ההתבגרות עצמו, יש לתופעת השמנת מתבגרים גם השלכות אפשריות חמורות בהרבה על הבריאות בגילים מאוחרים יותר.

כך, למשל, מחקר שמבוסס על נתוני מתגייסים לצה"ל, שממצאיו פורסמו ביוני 2016 בכתב העת New England Journal of Medicine – מצא כי השמנה בגיל ההתבגרות עשויה להיות קטלנית בהמשך החיים, ובמעקב של 17.3 שנים בממוצע, השמנה העלתה פי 3.5 את הסיכון לתמותה ממחלות לב וכלי דם בגיל צעיר וספציפית פי 2.6 את הסיכון לתמותה משבץ מוחי ופי 4.9 את הסיכון לתמותה ממחלת לב כלילית. ממצאים נוספים ממעקב מתמשך אחר המועמדים לגיוס לצה"ל שפורסמו בנובמבר 2021 בביטאון 'הרפואה', הצביעו כעבור 11 שנים על עלייה של פי 13 עד 45 בסיכון לסוכרת סוג 2, עלייה פי 7 בסיכון למחלת כליות כרונית, עלייה של פי 7 בסיכון למחלת לב כלילית, עלייה פי 3 בסיכון לשבץ איסכמי ועלייה של 30% בסיכון לפתח סרטן.

השמנה בגילי הבגרות

אחד הסיכונים החמורים של השמנת מתבגרים הוא הסיכון הגבוה לסבול מהשמנה גם בגילי הבגרות ולהיחשף לסיבוכי ההשמנה הקשים. ככלל, עד 80% מהמתבגרים עם עודף משקל צפויים לסבול מהשמנה בבגרותם.

מחקר לאומי מקיף בארה"ב, שממצאיו פורסמו בנובמבר 2010 בכתב העת JAMA, מעלה כי בשנת 1996 בתחילתו של המחקר כ-1% מהמתבגרים שנכללו בו תועדו עם השמנה חמורה, ואילו 70.5% מתוכם נותרו עם השמנה חמורה גם בבגרותם, במעקב שבוצע בשנת 2009.

יתר לחץ דם

עודף משקל בגיל ההתבגרות מעלה את הנטייה ליתר לחץ דם, ואכן בשנים האחרונות מדווח במדינות המערב על עלייה בהיקף התופעה של יתר לחץ דם בקרב ילדים ומתבגרים.

חוקרים מהמרכז האמריקאי לבקרת מחלות דיווחו במארס 2015 בכתב העת JAMA Pediatrics כי בקרב ילדים ומתבגרים בגילי 17-8, 11% סובלים ממצב של טרום יתר לחץ דם או יתר לחץ דם מאובחן.

במחקר ישראלי שפורסם בנובמבר 2020 בכתב העת Diabetes Care נמצא כי בקרב מתבגרים בגיל 17 שהיו מועמדים לגיוס לצה"ל בשנים 2016-1993, 0.3% אובחנו עם יתר לחץ דם, בהם 0.9% מהמתבגרים עם משקל עודף.

יש לציין כי ליתר לחץ דם בהתבגרות יש השלכות משמעותיות להמשך החיים. בסוף 2015 דיווחו חוקרים ישראלים כי לחץ דם גבוה בגיל ההתבגרות מעלה פי 3.12 את הסיכון לתמותה משבץ בגיל צעיר.

כבד שומני

אחד הסיבוכים המוכרים של עודף משקל בקרב ילדים ומתבגרים הוא התפתחות של כבד שומני, אשר עשוי להתבטא בכאבי בטן ועלייה ברמות אנזימי הכבד בדם ולהוביל לפיברוזיס כבדי, שחמת הכבד ובמצבים קשים במיוחד אי ספיקת כבד.

לפי מחקרים, כ-60% מהמתבגרים עם השמנה סובלים מכבד שומני בדרגה כלשהי, תופעה שניתנת לאבחון בבדיקות אולטרה סאונד.

במחקר ישראלי מקיף שנסמך על נתוני המועמדים לגיוס לצה"ל, שממצאיו פורסמו בינואר 2021 בכתב העת Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, נמצא כי 1.9% מאובחנים עם כבד שומני – כולם עם משקל עודף, ובמעקב לאחר 13.3 שנים בממוצע – אלה נמצאים בסיכון גבוה פי 2.59 לפתח סוכרת סוג 2.

עוד על כבד שומני

התסמונת המטבולית ועודפי שומנים בדם

אמנם מחלות לב וכלי דם הן לרוב השלכות של השמנה שמופיעות מאוחר יותר בחיים – בגילי הבגרות, אולם התסמונת המטבולית – צבר של תסמינים שמעלה משמעותית את הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיו וסקולאריים – עשויה להתפתח כבר בגיל ההתבגרות על רקע השמנה.

חמשת המאפיינים של התסמונת המטבולית לפי ההגדרה המקובלת על ידי רוב הארגונים הרפואיים, כוללים השמנה ביטנית; רמות גבוהות של שומנים מסוג טריגליצרידים בדם; רמות נמוכות של כולסטרול טוב (HDL) בדם; יתר לחץ דם; והפרעה ברמות הסוכר (גלוקוז) בדם.

בינואר 2009 פרסם איגוד הלב האמריקאי (AHA) בכתב העת Circulation הצהרה בדבר ההיקפים הגדלים של התסמונת המטבולית אצל ילדים ומתבגרים – על רקע נזקי ההשמנה.

בארה"ב הנתונים מורים כי 4.2% מהמתבגרים סובלים מהתסמונת המטבולית, ובהם כמחצית מהמתבגרים עם השמנה חולנית. סקירה בנושא, שפורסמה בנובמבר 2020 בכתב העת International Journal of Obesity, מצביעה על עלייה בהיקפי התסמונת המטבולית בקרב מתבגרים ברחבי הגלובוס, עד לשיעור של 26.4%, לפי הגדרות משתנות של התסמונת.

אחד המרכיבים המשמעותיים בתסמונת המטבולית שעלול להתפתח בקרב מתבגרים עם השמנה כולל רמות חריגות של שומנים בדם. מחקר מפולין שבחן 1,948 ילדים ומתבגרים בגילי 14-6 עם משקל עודף או השמנת יתר, וממצאיו פורסמו במארס 2020 בכתב העת Lipids in Health and Disease, מזהה חריגות לפחות במדד אחד של שומני הדם בקרב 38.23% מהנערות ו-40.51% מהנערים. בישראל, מחקר נרחב שהתבסס על נתוני 152,820 ממבוטחי קופת חולים כללית בגילי 17-2 שפורסם בדצמבר 2017 בכתב העת Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, משקל עודף העלה את הנטייה לרמות גבוהות של סך כולסטרול בדם (TC), רמות כולסטרול רע מסוג LDL בדם ורמות הטריגליצרידים בדם (TG) ונטייה לירידה ברמות הכולסטרול הטוב HDL בדם.

סוכרת סוג 2

בעשורים האחרונים מתועדת עלייה מדאיגה בהיקפים של מחלת סוכרת סוג 2 בקרב מתבגרים במדינות המערב, על רקע העלייה בממדי ההשמנה והקשר המוכח והמוכר בין השמנה לסוכרת.

במחקר מהארץ בקרב המועמדים לגיוס צה"ל שפורסם בנובמבר 2020, במעקב של 12.8 שנים לאחר הגיוס, 0.2% מבין אלו שגויסו במשקל גוף רזה אובחנו עם סוכרת סוג 2, ושיעורי התחלואה עלו ל-1.1% בקרב אלו שאובחנו בגיל הנעורים עם משקל עודף.

ניוון מפרקים

השמנה בגיל ההתבגרות עשויה להוביל לניוון מפרקים – אוסטאוארתריטיס, מחלה שעד לאחרונה נצפתה כמעט רק בגילים מבוגרים. הסיבה היא בעיקרה מכאנית: העומס שמופעל על מפרקי הגפיים התחתונות.

במדגם מאוסטריה של 39 מתבגרים עם השמנה חולנית, לפי פרסום ממארס 2016, זוהו אצל 38 מתוכם תהליכים ניווניים לפחות במפרק אחד בגוף – בעיקר שחיקת שכבת הסחוסים במפרקי הברכיים.

מחקר מספרד שהוצג בכנס החברה האירופית לראומטולוגיה (EULAR) ביוני 2018, ופורסם בכתב העת Annals of Rheumatic Diseases, מצא כי השמנה בילדות מעלה משמעותית ב-1.7% את הסיכון לשחיקת מפרקים וב-0.6% את הסיכון הספציפי לשחיקת מפרקי הירכיים והברכיים.

הפרעות שינה

הפרעות שינה אינן רק מקור אפשרי להשמנה בגיל ההתבגרות, אלא שקיים מעגל קסמים בעייתי, וההשמנה כשלעצמה עשויה להוביל להתפתחות הפרעות שינה, לרבות דום נשימה בשינה המלווה בריבוי יקיצות בלילה ובנחירות. "יש מקרים של מתבגרים שמופנים למרפאות לטיפול בהשמנה על ידי רופאי אא"ג, לאחר שפנו בעקבות הפרעות שינה בלילה, למשל נחירות", מספר פרופ' דובנוב-גל.

לפי מחקרים שונים היקפי דום נשימה בשינה בקרב מתבגרים עם השמנה מגיעים לכדי 40% עד 60%.

מחקר ישראלי בקרב מתבגרים מועמדים לגיוס לצה"ל, שממצאיו פורסמו בחורף 2020 בכתב העת Obesity Research & Clinical Practice, מזהה בקרב מתבגרים עם עודף משקל עלייה של 29% בסיכון להפרעות שינה ובקרב מתבגרים עם השמנה עלייה של עד פי 3.38 בסיכון להפרעות שינה.

עוד על הפרעות שינה

הפרעות גדילה

השמנה בילדות ובהתבגרות עשויה להוביל גם להפרעות גדילה שונות. השמנה בגילי הילדות נקשרה לסיכון מוגבר להתבגרות מינית מוקדמת, קידום בגיל העצמות ופגיעה בצמיחה לגובה. לפי עבודות, השפעה זו עלולה לעתים להתמשך גם בגיל ההתבגרות.

במחקר ישראלי שבוצע במרכז שניידר לרפואת ילדים, וממצאיו פורסמו ביולי 2017 בכתב העת Hormone Research in Paedriatrics, נבדקו 190 מתבגרים עם השמנה, מתוכם 150 עם השמנה חולנית, ואלו הושוו למתבגרים במשקל תקין במעקב עד הגילים 20-18 אשר בהם מגיעים לגובה הסופי. לחוקרים התברר כי הגובה הסופי של גברים במשקל תקין עמד על 176 ס"מ בממוצע, והיה נמוך יותר בקרב גברים עם השמנה – 174 ס"מ. אצל נשים היו פערים קטנים יותר בין הגובה הסופי הממוצע לנשים במשקל תקין (162 ס"מ) ולנשים עם השמנה (161.3 ס"מ). החוקרים סיכמו כי "מתבגרים עם השמנה עשויים להיפגע בפוטנציאל הגובה הסופי הגנטי, בהשוואה למתבגרים במשקל תקין".

ההנחה כי להשפעות ההשמנה בגיל ההתבגרות על הגדילה מספר הסברים, לרבות פגיעה בהפרשת הורמון גדילה וברמות גורם גדילה מסוג IGF-1; פגיעה בזמן מחצית החיים של הורמון גדילה; השפעות ההשמנה על הפרשות הורמון האינסולין שעשויות אף הן להוביל לעיכוב בצמיחה לגובה; וכן עלייה בהפרשת הורמון התיאבון לפטין בתנאים של משקל עודף, כבר מגילי הילדות, מה שעשוי להאיץ התבגרות מינית מוקדמת ומיצוי בצמיחה לגובה בגיל צעיר יותר; ובנוסף, רקמות שומן נקשרו בעבודות להאצת תהליך הפיכת הורמונים מקבוצת האנדרוגנים לאסטרוגנים – תהליך המכונה 'ארומטיזציה', אשר עשוי לעודד התקדמות בצמיחת העצמות ומיצוי פוטנציאל הגדילה בגיל מוקדם.

הפרעות בדימוי גוף ומצבים פסיכיאטרים

בגיל ההתבגרות חשיבות רבה לדימוי הגוף, והנטייה לצבור משקל עודף עלולה להתלוות להפרעות בדימוי גוף, ואלה מצידן מעלות את הנטייה לפתח מצבים פסיכיאטריים שונים, לרבות הפרעות אכילה וכן מצוקה נפשית שמתבטאת בתסמינים של דיכאון וחרדה.

מטה אנליזה שפורסמה בנושא באפריל 2017 בכתב העת Obesity Reviews מזהה עלייה של 34% בסיכון לדיכאון בקרב מתבגרים עם השמנת יתר, אם כי לא זוהתה נטייה לתסמיני דיכאון בקרב מתבגרים עם משקל עודף בדרגה קלה.

לדברי פרופ' דובנוב-רז, "גם אם השמנה היא מחלה שהופכת לשכיחה יותר בקרב מתבגרים, הם עדיין מהווים מיעוט, ורבים מהם מתארים קשיים נפשיים בהתמודדות בבית הספר, עלבונות והטרדות מצד מתבגרים אחרים".

בישראל, חוקרים ממרכז שניידר לרפואת ילדים דיווחו במארס 2013 בכתב העת Journal of Health Psychology על נטייה גבוהה יותר לתסמיני דיכאון בקרב מתבגרים בגילי 18-12 עם עודף משקל, בעיקר בקרב אלו עם השמנת יתר.

עוד על דיכאון בגיל ההתבגרות

אסתמה

אסתמה והשמנה מקיימות בניהן קשר דו כיווני בגילי הילדות וההתבגרות. לפי מאמר סקירה ומטה אנליזה שבחן את הקשר בין התופעות וממצאיו פורסמו באוקטובר 2020 בכתב העת Frontiers in Pediatrics, מתבגרים עם השמנה נוטים יותר לפתח אסתמה, וגם להיפך: ילדים עם אסתמה נוטים יותר לצבור משקל עודף בגילי הילדות וההתבגרות.

ניתוח נתוני מחקרים שנכללו במאמר מצביע על סיכון גבוה ב-39% בקרב מתבגרים עם השמנה לפתח אסתמה, ואף בכיוון ההפוך: אסתמה מעלה ב-47% את הסיכון להשמנה בילדות ובהתבגרות. בישראל, מחקר שפורסם בנובמבר 2021 בביטאון ההסתדרות הרפואית 'הרפואה', המתבסס על ניתוח נרחב של נתוני מועמדים לגיוס לצה"ל העלה כי הסיכון לפתח אסתמה בקרב מתבגרים עם השמנה גבוה ב-27% בקרב בנים וב-47% בקרב בנות.

הנטייה לאסתמה אצל מתבגרים עם השמנה קשורה ככל הנראה בעומס של רקמות שומן על הריאות ודרכי הנשימה.

אבנים בדרכי מרה

השמנה מעלה בגיל ההתבגרות את הסיכון להתפתחות אבנים בדרכי המרה, ובעיקר אבנים שהם תוצאה של הצטברות עודפי כולסטרול.

לפי עבודות, כ-2% מהמתבגרים עם השמנת יתר סובלים מאבנים בכיס המרה, תופעה שלרוב מדווחת ברפואה בגיל המבוגר.

חוקרים מאוסטרליה דיווחו בפברואר 2019 בכתב העת Pediatric Surgery International על תופעה חדשה של מתבגרים ובעיקר מתבגרות שמפתחות אבנים בכיס מרה, ככל הנראה על רקע העלייה בהיקפי ההשמנה בקרב מתבגרים במדינה, כשמצב רפואי זה מעלה את הסיכון לדלקת בלבלב ומחייב ניתוח לכריתת כיס המרה (כוליציסטקטומי).

יתר לחץ תוך גולגולתי

השמנה בגילי הילדות וההתבגרות מעלה לפי מחקרים כמעט עד פי 15 את הנטייה ללחץ תוך גולגולתי מוגבר, אשר עשוי להוביל להפרעות בראייה ולכאבי ראש.

חוקרים אמריקאים דיווחו באוקטובר 2012 בכתב העת Journal of Pediatrics כי הסיכון ללחץ תוך גולגולתי מוגבר גבוה פי 3.56 בקרב ילדים ומתבגרים עם עודף משקל, בעיקר אצל בנות, וגבוה עד פי 6.45 בקרב אלו עם השמנת יתר.

מאחר והתופעה נצפית בעיקר בקרב נערות לאחר גיל ההתבגרות המינית, ההנחה כי היא קשורה בין השאר להפרשות הורמוני מין בציר 'בלוטת תת-הרמה-בלוטת יותרת המוח-בלוטות המין'. עוד יתכן כי הלחץ נגרם מכאנית על רקע רקמות שומן שמצטברות בתוככי הגולגולת, וייתכן כי עלייה מהירה במשקל מיד לאחר תחילת המחזור היא הסיבה לכך שהתופעה מדווחת בעיקר אצל מתבגרות.

תסמונת השחלות הפוליציסטיות

כמו אצל נשים בוגרות – לפי עבודות, השמנה מעלה אצל מתבגרות עד פי 14.6 את הסיכון לאבחון בתסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS). יחד עם זאת, השמנה אינה גורם ישיר למחלה, אלא נלווית לה על רקע שיבושים הורמונאליים, גנטיקה והרגלי תזונה לקויים הכוללים תשוקה למזונות מתוקים.

מחקר מברזיל שפורסם ביולי 2017 בכתב העת Gynecological Endocrinology, מצא במדגם של מתבגרות עם השמנה כי עד כרבע (26.4%) סבלו מתסמונת זו, לפי הגדרות הנסמכות על קריטריונים שונים. החוקרים קוראים להעלות מודעות לרופאי מתבגרים לתופעה של אי סדירות במחזור החודשי ולהתייחס אליה, אם כי קיימת מחלוקת האם יש צורך לאבחן את התסמונת במלואה בגיל ההתבגרות שבו נושאי פוריות עוד אינם רלוונטיים, כדי שלא לעורר חרדות מיותרות.

סיבוכים בתפקוד הכליות

בעוד שמחלת כליות כרונית ו/או אי ספיקת כליות הן מחלות שמתפתחות לרוב בגילי הבגרות, תיאורי מקרה בספרות הרפואית מצביעים על הסיכון שהשמנה בגיל צעיר עשויה להתבטא כבר בגיל ההתבגרות בסיבוכים בכליות, ובעיקר פרוטאינוריה – הפרשת חלבון בשתן, וכן סיבוך המכונה 'גלומרולוסקלרוזיס פוקאלית־סגמנטלית' (FSGN) – מחלה הפוגעת בתאי הגלומרולוס בכליה – פקעיות שאחראיות לסינון הדם והפרשת עודפים לשתן, ולעתים היא עלולה להתקדם לכדי אי ספיקת כליות.

שכיחות של השמנה בגיל ההתבגרות

היקפי ההשמנה בגיל ההתבגרות עולים בשנים האחרונות ברוב מדינות המערב, לרבות בישראל. לפי מחקרים, בין 1967 ל-2015 גדלו שיעורי המתבגרים בישראל עם השמנה קלה פי 4 ואילו שיעורי המתבגרים עם השמנה קשה גדלו פי 20.  

לפי סקר מב"ת של משרד הבריאות שנערך בשנים 2016-2015, בכיתות ז'-יב' 19.5% מהתלמידים מוגדרים כבעלי עודף משקל ו-10.7% נוספים עם השמנה.

לפי נתוני המועמדים לגיוס לצה"ל שפורסמו ביוני 2016 בכתב העת New England Journal of Medicine, 12.2% תועדו עם משקל עודף, מעל האחוזון ה-85, ו-3.7% עם השמנת יתר, מעל אחוזון 95.

כיום בעקבות מגפת הקורונה ידוע כי שיעורי ההשמנה עלו עוד יותר, אם כי עדיין לא התבררה תמונת המצב המלאה.

המלצות למניעת השמנה בקרב מתבגרים

אצל מתבגרים שלרוב רגישותם גבוהה – חשוב לדבר ברגישות בנושאים הקשורים למשקל גוף כדי שלא לעורר התפתחות דימוי עצמי שעלול להוביל להתפתחות הפרעות אכילה ונזקים נפשיים עתידיים שיתמשכו לחיי הבגרות.

למניעת הצטברות משקל עודף, יש מספר נושאים שמומלץ להעלות בפני המתבגרים ברגישות הנדרשת:

פעילות גופנית: לעודד ביצוע פעילות גופנית סדירה. לפי ההמלצות המקובלות, למניעת השמנה על מתבגרים להקפיד על 60 דקות של פעילות גופנית אירובית ליום.

תזונה: לשפר את התזונה של המשפחה כולה ולעודד תזונה בריאה, וזאת מבלי להדגיש או להתמקד במשקלו של המתבגר.

חשיפה לפירות וירקות: להקפיד לחשוף את המתבגרים למגוון של לפחות חמש פירות וירקות ביום.

להוות דוגמה למתבגר: על ההורים לאכול תזונה בריאה בעצמם ולהקפיד על פעילות גופנית באופן קבוע, כדי לשמש מודל לילדיהם.

מסכים: להפחית את החשיפה ל'זמן מסך'. ההמלצות המקובלות מורות לצמצם עד שעתיים בלבד ליום את החשיפה למסכי טלוויזיה, טאבלטים, סמארטפונים ומחשבים.

חטיפים: להקפיד שיהיו במקרר חטיפים בריאים מופחתים בשומן רווי ומוצרי חלב דלי שומן – כדי לעודד תזונה בריאה של המתבגרים. מומלץ להרחיק מהבתים משקאות ממותקים ולהציע פירות וירקות טריים במקום חטיפים.

מים: לעודד את המתבגרים לשתות מים במקום משקאות ממותקים עם תוספות סוכר. מחקרים מצביעים באופן ישיר על קשר בין משקאות ממותקים לעלייה בממדי השמנת מתבגרים, ואלו עמדו גם במוקד ההחלטה לאחרונה של ממשלת ישראל להטיל מיסוי נוסף על משקאות ממותקים.

שינה: לעודד אצל המתבגרים שינה איכותית מדי לילה. הליכה לישון מוקדם בלילה נקשרה בעבודות לירידה בשיעורי ההשמנה.

עוד עצות למניעת השמנת ילדים

איך מטפלים בהשמנה בקרב מתבגרים?

מאחר והשמנה אצל מתבגרים לרוב נגרמת משילוב גורמים – הטיפול בה נחשב למורכב, ועשוי לשלב מספר מרכיבים, ומותאם לפי חומרת ההשמנה, התסמינים עמם מתמודד המתבגר, הסיבוכים הנלווים, הגיל ומצב הבריאות הכולל.

חשיבותו של הטיפול המשולב המולטי דיסציפלינארי בילדים ומתבגרים עם השמנה הודגמה במחקרים רבים ברחבי העולם. בישראל, חוקרים מהמרכז הרפואי מאיר דיווחו באפריל 2005 בכתב העת Pediatrics על התועלת של טיפול רב מקצועי בהפחתת משקל עודף בקרב ילדים, בהשוואה לטיפול שמרני מצומצם אצל רופא הילדים.

סל הבריאות הממלכתי בישראל אינו כולל כיום טיפול מולטרי דיסציפלינארי משולב למתבגרים עם השמנה, וכולל למעשה מפגשים אצל הרופא ואצל הדיאטנית (בכפוף להפניות). יחד עם זאת, בקופות החולים וכן במספר מרכזים רפואיים פותחו בשנים האחרונות תוכניות טיפוליות ייעודיות למתבגרים עם השמנה, שכוללות טיפול משולב עם יעוץ תזונתי ופעילות גופנית מבוקרת, תמיכה נפשית ולעתים גם טיפול משפחתי, במסגרות קבוצתיות ו/או פרטניות, ואף התאמת שירותים נוספים כגון ליווי טיפולי במצבים חריגים. ההפניה לשירותים אלה נעשית בכל קופה על ידי הרופאים הראשוניים, לפי הצורך, וחלקן כרוכות בתשלום של עד 150 שקל לחודש. תוכניות לירידה במשקל למתבגרים הוכרו בשנים האחרונות במשרד הבריאות, והוכללו כדרישה מחייבת למתבגרים עם השמנה קיצונית שמופנים לניתוחים בריאטריים (ראו בהמשך הכתבה).

הטיפולים המרכזיים לבני נוער עם השמנה כוללים את המרכיבים הבאים:

אורח חיים בריא

הטמעת אורח חיים בריא היא מרכיב ראשון במעלה במטרה לסייע בהורדת המשקל למתבגרים עם משקל עודף. המדובר בעיקר על שילוב של פעילות גופנית סדירה, הקפדה על תזונה בריאה והקפדה על היגיינת שינה.

שילוב תוכניות טיפוליות להטמעת אורח חיים בריא בקרב מתבגרים עם השמנה מהווה יעד טיפולי גם בהתאם להנחיות העדכניות של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים שפורסמו בינואר 2023. לפי הנחיות אלה, על רופאי משפחה וילדים וארגונים רפואיים לפתח תוכניות המעודדות אורח חיים בריא בקרב ילדים ומתבגרים מעל גיל 6 שמתמודדים עם עודף משקל והשמנת יתר, וכן מוצע לפתח תוכניות שכאלה גם לילדים קטנים יותר בגילי 5-2. לפי מחקרים, התוכניות היעילות ביותר כוללות 26 שעות לפחות של טיפולים פנים מול פנים, עם קרובי משפחה ועם צוותים רב מקצועיים, שניתנים לאורך תקופה של חודשיים ועד שנה. בטיפולים אלה יש להתייחס לפעילות גופנית ולתזונה בריאה כדרך חיים, כשהמטפלים משתמשים בשיטות טיפוליות שאינן מעוררות סטיגמה כלפי ההשמנה של הילדים והמתבגרים.

בקופות החולים בישראל פותחו כאמור בשנים האחרונות סדנאות ייעודיות להטמעת אורח חיים בריא לילדים ונוער עם משקל עודף.

פעילות גופנית

פעילות גופנית סדירה מהווה מרכיב משמעותי באורח חיים בריא אצל מתבגרים עם משקל עודף. לפי ההנחיות הקליניות למניעה וטיפול בהשמנת ילדים ובני נוער שפורסמו בפברואר 2015 מטעם האיגוד הישראלי לרפואת ילדים ואיגוד רופאי המשפחה, לבני נוער מומלצת פעילות גופנית אירובית בעוצמה בינונית ומעלה, למשל ריצה קלה ורכיבה על אופניים, באורך מצטבר של לפחות 60 דקות ליום. במקרה של טיפול בבני נוער שצברו משקל עודף – מומלצת פעילות אירובית מאומצת יותר, כשלוש פעמים בשבוע, למשל ריצה מהירה או רכיבה מהירה על אופניים, לצד פעילות אנאירובית לחיזוק העצמות והשרירים לפחות שלוש פעמים בשבוע.

על ההורים להקפיד ולהוות דוגמה לאורח חיים פעיל לילדים, ולאפשר הזדמנויות פעילות לילדים.

מומלץ לברר על מסגרות אפשריות שמציעות פעילות גופנית מבוקרת למתבגרים עם העדפות שונות, ולהתאים למתבגר את הפעילות שהוא מתחבר אליה באופן הטוב ביותר, אשר מתאימה ביותר לאופיו וליכולותיו הגופניות – כדי לשמור על התמדה לאורך זמן. ניתן לעודד את המתבגר להשתתף בחוגי ספורט לביצוע פעילות אירובית סדירה, למשל חוגי ריצה, שחייה, ריקוד, רכיבה על אופניים ומשחקי כדור, ובגילים מבוגרים יותר לעודדם להתאמן בחדר כושר.

לצד זאת – יש לדאוג להפחית את זמן הישיבה של המתבגרים מול מסכים, לרבות טלוויזיה, מחשבים, טאבלטים וסמארטפונים למיניהם. בגילי ההתבגרות ההמלצה היא להגביל את זמן הישיבה בבית עד שעתיים ליום, כולל הזמן שמוקדש להכנת שיעורי בית.

טיפול תזונתי

אין "דיאטת פלא" שמותאמת באופן גורף לכלל המתבגרים עם השמנה, והגישה הטיפולית התזונתית בבני נוער עם משקל עודף כוללת אבחון מקיף לגורמי ההשמנה והתאמה אישית של תוכנית טיפולית בהתאם לנסיבות ההשמנה, לאורח החיים של המתבגר/ת וסביבתו/ה ולהעדפות אישיות.

לדברי מריאנה אורבך, מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה במחוז דן-פ"ת בשירותי בריאות כללית, "יש מתבגרים שאצלם ההשמנה ניתנת לטיפול במעקב של תזונאית אחת לחודש ויש כאלה שזקוקים לליווי צמוד יותר. מילת המפתח היא 'התייחסות אישית' לכל מתבגר בהתאם לצרכיו. יש מתבגרים שיכולים להפיק תועלת מקבוצות תמיכה קבוצתיות, ויש כאלו שמתאים עבורם טיפול אישי".

הטיפול במתבגרים עם משקל עודף דורש לרוב ייעוץ על ידי תזונאים/ דיאטנים, המלווה בשינוי מבוקר בתזונה ומעבר לתזונה בריאה ומאוזנת. בקופות החולים יש כיום גם דיאטנים שמומחים באופן ספציפי לטיפול תזונתי בהשמנת מתבגרים. לדברי אורבך, "גיל התבגרות מאופיין בקצוות ובסערות נפש, והקיצוניות הזו עשויה להתבטא באובדן דרך בהיבטים שונים. כשהדבר בא לידי ביטוי בתזונה, חשוב לבצע אבחון רפואי, תזונתי והתנהגותי מקיף, לבדוק מה מרכיבי התופעה, ובעקבות התהליך האבחנתי להתאים תוכנית טיפולית אישית התומכת במתבגר בתהליך הנדרש להורדת המשקל העודף".

בין ההמלצות התזונתיות:

הפחתת משקאות ממותקים: הפחתת משקאות ממותקים הוכחה במחקרים רבים כמועילה להורדה במשקלם של ילדים ומתבגרים עם השמנה ואף עשויה למנוע התפתחות סיבוכים נלווים כגון סוכרת סוג 2 ומהווה אחד מבני היסוד של תזונה במתבגרים.

הקפדה על רכיבים תזונתיים חיוניים: אין כיום דיאטה ספציפית כלשהי שהוכחה כמומלצת למתבגרים עם השמנה. לדברי אורבך, "מאחר ומתבגרים צריכים להשלים תהליכי גדילה והתפתחות, יש לשים דגש בתזונה על התאמת כמות מספקת של חלבונים וויטמינים ומינרלים חיוניים כמו סידן". בגיל ההתבגרות מומלץ להימנע מדיאטות שמבוססות על הגבלות משמעותיות בצריכת רכיבים תזונתיים מסוימים, כמו דיאטות חלבונים למיניהן.

אכילת פירות וירקות: המלצות לטיפול בהשמנה כוללות צריכת 5 מנות של ירקות ופירות מדי יום, כאשר גודל המנה מותאם לגיל הילד.

תזונה עשירה בסיבים תזונתיים: תזונה עתירת סיבים תזונתיים, ממקורות כגון ירקות, פירות, מאפים ופסטה מדגנים מלאים, קטניות ואגוזים, מהווה אמצעי חשוב בטיפול בהשמנת מתבגרים, מאחר והיא מעודדת קצב חילוף חומרים (מטבוליזם) תקין במערכת העיכול.

הפחתת שומנים: התזונה של מתבגרים עם משקל עודף צריכה לכלול הפחתה במוצרי מזון עתירי שומנים, לרבות חטיפים, מאפים ומזונות מטוגנים.

הפחתת חטיפים: ממצאים מסקר התזונה הלאומי בארה"ב, שפורסמו ביולי 2019 בכתב העת Nutrients, מצביעים על כך שמתבגרים עם משקל תקין צורכים בממוצע פחות חטיפים ליום (1.69) וכן חטיפים עם כמות קלוריות קטנה נותר (262.3 קלוריות לחטיף), בהשוואה למתבגרים עם משקל עודף (1.85 חטיפים בממוצע ליום, 305.4 קלוריות לחטיף) ולמתבגרים עם השמנת יתר (1.97 חטיפים ליום, 339 קלוריות לחטיף).

צמצום אכילה במסעדות מזון מהיר: נראה כי אכילה מחוץ לבית ובמיוחד במסעדות מזון מהיר, קשורה עם השמנת יתר, ובמיוחד בקרב מתבגרים.

עידוד ארוחות משפחתיות: ככל שניתן, אכילת ארוחות משפחתיות ברוב ימות השבוע תורמת להורדה במשקלם של מתבגרים עם השמנה. לפי ההנחיות הישראליות למניעה וטיפול בהשמנת ילדים ובני נוער, "ארוחה משפחתית, מלבד יתרונותיה החברתיים, כוללת מגוון רחב יותר של מזונות והיא בריאה יותר מאשר ארוחות עצמיות של כל אחד מבני הבית. הדבר גם מאפשר הזדמנויות לילדים לטעום מזונות חדשים, ולפתח הרגלי אכילה טובים יותר".

.

תמיכה נפשית

על רקע הקשר ההדוק בין משקל עודף בגיל ההתבגרות לבין פגיעה בדימוי הגוף ופגיעה במצב הנפשי, חשוב במצבים הנדרשים לפנות גם לתמיכה נפשית. הטיפול הנפשי מסייע למתבגרים להתמודד עם השינויים הנדרשים באורח החיים במטרה להוביל להפחתה במשקל.

סיוע נפשי למתבגרים עם השמנה יכול להתבצע במסגרות של טיפול פרטני ובמקרים המתאימים במסגרת קבוצתית.

טיפול משפחתי

הטיפול במתבגרים עם השמנה דורש לעתים מעורבות של המשפחה כולה, ובעיקר מעורבות ההורים במתן חיזוק ותמיכה בתהליך, בקניית מזון בריא לבית ובעידוד המתבגר/ת לביצוע פעילות גופנית סדירה ושמירה על שעות שינה מספקות בלילה.

חשוב שההורים יבינו את תפקידם כמודל לחיקוי לילדים גם בהרגלי אורח החיים, ויציבו גבולות ברורים לגבי מרכיבי המזון, הרגלי התזונה והפעילות הגופנית, כאשר מומלץ שלא להשתמש במזון עצמו כפרס או עונש.

טיפול תרופתי

הטיפול במתבגרים עם השמנה דורש לעתים גם התאמת תרופות לטיפול בהשמנה, בעיקר במצבים של התפתחות סיבוכי השמנה רבים שמצריכים טיפול מהיר יחסית, או כשההשמנה אינה מגיבה לשינויים משמעותיים באורח החיים ולהמלצות לאורח חיים בריא. עם זאת, נכון להיום הטיפול התרופתי בהשמנת מתבגרים עדיין מצומצם בהיקפו.

לדברי פרופ' דובנוב-רז, "חשוב להבין שהתרופות לא מטפלות בהשמנה, אלא מסייעות בהפחתה של קילוגרמים בודדים, ורק בשילוב עם פעילות גופנית ותזונה בריאה. מאחר והן גם כרוכות בהוצאה כספית שעשויה להגיע לעתים למאות שקלים בחודש, חשוב להבין שהן אינן מחליפות אורח חיים בריא, אלא נוספות לו, וכשמפסיקים ליטול אותן – המשקל האובד עשוי לחזור במהירות".

מגוון התרופות לטיפול בהשמנה שמאושרות לטיפול במתבגרים עדיין מצומצם, ונכון להיום טיפולים תרופתיים להורדה במשקל אינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי בישראל, וחלקם ניתנים בהנחות דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

בהנחיות העדכניות של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים משנת 2023 נקבע כי למרות שהדגש בטיפול בהשמנת ילדים ומתבגרים צריך להתמקד באורח חיים בריא, חשוב לשקול טיפול תרופתי לאלו ששינויים באורח חיים אינם מספיקים עבורם, ובעיקר ילדים ומתבגרים שפיתחו סיבוכים מיידיים ומסכני חיים של השמנה. עבור ילדים מתחת לגיל 12 אין כיום די ראיות להתאמת טיפול תרופתי ייעודי בהשמנה בהתוויה יחידה, אולם מגיל 12 ומעלה יש תרופות ספציפיות שהוכיחו יעילות וניתן לשלבן בטיפול הכולל.

סאקסנדה

התרופה סאקסנדה (Saxenda) המכילה את החומר הפעיל לירגלוטיד (Liraglutide) דומה להורמון טבעי הקרוי GLP-1 המשתחרר מהמעיים לאחר ארוחות. סאקסנדה פועלת על קולטנים במוח השולטים בתחושת התיאבון, ומפחיתה את תחושת הרעב. התרופה, הניתנת בהזרקה, מכילה למעשה נגזרת של אותו החומר הפעיל בתרופה לסוכרת ויקטוזה. 

התרופה אושרה בדצמבר 2020 במינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לטיפול במתבגרים עם השמנה מעל גיל 12, שמדד ההשמנה שלהם בהתאם לעקומות הגדילה לגיל דומה למדד השמנה של 30 יחידות ויותר אצל מבוגרים, מעל לאחוזון 95, ושהם שוקלים יותר מ-60 קילו, בשילוב עם אורח חיים בריא. התרופה רשומה ומאושרת גם בישראל בהתוויה זו. במחקר ששימש לאישור התרופה במתבגרים, שנמשך כשנה (56 שבועות) וכלל 251 מתבגרים בגילי 17-12, התרופה הובילה לירידה ממוצעת של 2.65% במשקל, בהשוואה לתרופת דמה שהובילה לעלייה של 2.37% במשקל.

ווגבי

התרופה ווגבי (Wegovy) המכילה את החומר הפעיל סמגלוטיד (Semaglutide) דומה אף היא להורמון טבעי הקרוי GLP-1 המשתחרר מהמעיים לאחר ארוחות. ווגובי פועלת על קולטנים במוח השולטים בתחושת התיאבון, ומפחיתה את תחושת הרעב. התרופה, הניתנת בהזרקה, מכילה למעשה מינון גבוה יותר של אותו החומר הפעיל בתרופות לסוכרת אוזמפיק (בזריקה מתחת לעור) וריבלסוס (בכדורים).

בינואר 2023 אושרה התרופה על ידי מינהל המזון והתרופות אמריקאי (ה-FDA) לטיפול במתבגרים עם השמנה בגיל 12 ומעלה, כשמדד ההשמנה BMI הוא באחוזון 95 ומעלה, בהתאמה לגיל ומין, ובשילוב עם אורח חיים בריא. נכון לפברואר 2023 התרופה אינה רשומה עדיין בישראל, והטיפול בה ניתן על ידי רופאים במספר מסגרות ברפואה הפרטית ובאמצעות ייבוא מיוחד בטופס 29ג' בהתאם להנחיות משרד הבריאות, בעיקר לבוגרים עם השמנה.

קסניקל

התרופה קסניקל (Xenical) המכילה את החומר הפעיל אורליסטאט (Orlistat) חוסמת ספיגה של שומנים בגוף. התרופה מעכבת את האנזים 'ליפאז' במערכת העיכול ובכך מפחיתה את ספיגת השומנים מהמזון.

התרופה, הניתנת בקפסולות, מאושרת לשימוש מגיל 12 ומעלה בארה"ב ובישראל. במחקר שהביא לאישורה בקרב מתבגרים, נמצא כי לאחר 54 שבועות היא הובילה לירידה ממוצעת של 0.55 יחידות במדד ההשמנה, בהשוואה לטיפול דמה שהוביל לעלייה ממוצעת של 0.31 יחידות. למתבגרים שמטופלים בתרופה נדרשת בדיקה לרמות ויטמינים שונים עקב החשש מהתפתחות חוסרים בוויטמינים A, D, E ו-K.

רזין

תרופה רזין (Razin) היא התרופה הוותיקה ביותר לטיפול בהשמנה, המשווקת מזה עשרות שנים. התרופה שמכילה את החומר הפעיל פנתרמין (Phentermine) מדכאת תאבון ומעלה את תחושת השובע. 

התרופה משרה דיכוי תיאבון על ידי הפעלת המערכת הסימפטטית והבזבוז האנרגטי של הגוף. רזין, הניתנת בקפסולות, מאושרת בישראל לטיפול בהשמנה בקרב מתבגרים מעל גיל 16, אם כי בפועל נעשה בה שימוש לטיפול בהשמנת מתבגרים במקרים בודדים ביותר.

קסימיה

התרופה קסימיה (Qsymia) מכילה את החומר הפעיל בתרופה רזין – פנתרמין (Phenteramine) בשילוב עם החומר הפעיל טופירמאט (Topiramate) המשמש בין השאר כתרופה לאפילפסיה ולמיגרנות והוכחה כגם כמדכאת תיאבון באמצעות מנגנון לא ברור.

התרופה, הניתנת בקפסולה לשחרור מושהה, אושרה על ידי מינהל המזון התרופות האמריקאי (ה-FDA) עבור מתבגרים מגיל 12 ומעלה עם השמנת יתר, כשמדד ההשמנה BMI הוא באחוזון 95 ומעלה, בהתאמה לגיל ומין, ובשילוב עם אורח חיים בריא. אישור התרופה התבסס על מחקר שממצאיו פורסמו באפריל 2022 בכתב העת New England Journal of Medicine אשר הוכיח את יעילותה בהשוואה לאורח חיים לבדו – הן בהורדה במשקל אצל מתבגרים והן בהורדת רמות הטריגליצרידים בדם והעלאת רמות הכולסטרול הטוב HDL. נכון לפברואר 2023, התרופה עדיין אינה רשומה ואינה מאושרת לשימוש בישראל.

מטפורמין

התרופה מטפורמין (Metformin) מאושרת בישראל לשימוש בקרב ילדים מעל גיל 10 עם שילוב של השמנה וסוכרת מסוג 2, ויש מומחים שממליצים להשתמש בה במצבים מקדימים של טרום סוכרת, כשמופיעה אי סבילות לגלוקוז/ תנגודת לאינסולין.

התרופה פועלת להגברת הרגישות לאינסולין באיברי הגוף – על מנת לעודד ספיגת סוכר בתאים, ונמצא כי היא בעלת השפעה מרזה. סקירת מחקרים שפורסמה ביוני 2009 בכתב העת Diabetes Care, העלתה כי מטפורמין מעודדת הורדה במשקל בקרב מתבגרים עד גיל 19 עם השמנה גם ללא סוכרת, ובמשך חצי שנה מובילה לירידה ממוצעת של 1.42 יחידות במדד ההשמנה, תוך שיפור בתנגודת לאינסולין. עם זאת, הדעות לגבי השימוש בתרופה עדיין חלוקות. כך, מחקר מהולנד שפורסם בספטמבר 2018 בכתב העת Nutrition & Diabetes מצא כי התרופה מעודדת הרזיה בטווח הקצר, אולם אין לה השפעות משמעותיות על המשקל בטווח הארוך, ולכן השימוש בה במסגרת הטיפול בהשמנת מתבגרים ניתן במקרים בודדים.

התרופה אסורה לשימוש במטופלים עם הפרעה כלייתית או כבדית מאובחנת או חמצת לקטית.

אימסיברי

התרופה איסמברי (Imcivree) המכילה את החומר הפעיל סטמלנוטיד (Setmelanotide) היא תרופה הניתנת בהזרקה תת עורית ומיועדת לטיפול בהשמנה ולשליטה עם תחושת הרעב למטופלים שמאובחנים עם חסר או כשל בפעילות של החלבון POMC על רקע גנטי, לרבות מחסור בחלבון/גן PCSK1, מחסור בקולטנים להורמון הלפטין בלבלב (LEPR). התרופה משתייכת לקבוצת ה'אגוניסטים ל-MC4R', ולמעשה פועלת להפעלת קולטניMC4  במוח באופן שמסדיר את ויסות תחושות הרעב והתיאבון. התרופה מאושרת בארה"ב בהתוויה זו לבוגרים ולילדים מגיל 6 ומעלה, והיא אף רשומה ומאושרת בישראל לטיפול בגילים אלה.

ויואנס

התרופה ויואנס (Vyvanse) המכילה את החומר הפעיל ליסדקסאמפטמין (Lisdexamfetamine) היא תרופה הפועלת במנגנון של אמפתמינים ומהווה תרופה חדשנית לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (ADHD). התרופה מאושרת לילדים מגיל 6 ומעלה. אחת האינדיקציות של התרופה היא התוויה לבוגרים הסובלים מהתקפי זלילה והפרעת אכילה בולמוסית שעשויים עם הזמן לפתח עודף משקל והשמנה, והיא הייתה לתרופה הראשונה שאושרה בהתוויה זו על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בינואר 2015.

במקרים מסוימים ובודדים ויואנס משמשת גם כתרופה למתבגרים עם השמנה, כשמקור ההפרעה בדפוס של התקפי זלילה ו/ או בדפוס אכילה בולמי, למרות שאין כיום ראיות מדעיות מוצקות ליעילותה במצבים אלה.

עוד על תרופות לטיפול בהשמנה

ניתוחים בריאטריים

בשנים האחרונות גדל משמעותית מספר המתבגרים עם השמנה חולנית-קיצונית שמופנים לניתוח בריאטרי לקיצור קיבה. ניתוחים לקיצור קיבה לא רק מועילים למשקל, אלא גם נמצא כי הם עשויים להוביל לריפוי מסיבוכי השמנה שונים ובעיקר לריפוי מסוכרת.

יחד עם זאת, ניתוחים בריאטריים אינם פתרון קסם להשמנת מתבגרים. ניתוחים אלה כרוכים בסיכונים וגם דורשים התגייסות לשינוי אורח החיים, ולדברי פרופ' דובנוב-רז, "הטיפול המלא בהשמנה מחייב גם שינויים באורח החיים, לרבות פעילות גופנית סדירה ותזונה בריאה. ניתוח בריאטרי עשוי לשמש קרש קפיצה לשינויים בחיים, אך ללא התמדה, ניתן לראות בני נוער רבים שנותחו, וכעבור עשור כבוגרים צעירים מתמודדים מחדש עם עודף משקל או השמנה".

לפי חוזר משרד הבריאות מאוגוסט 2017, ניתוחים בריאטריים יאושרו למתבגרים עם השמנה חמורה מעל גיל 16 או מעל גיל 13 – באישור ועדת חריגים הפועלת במינהל רפואה במשרד הבריאות, וכן כשההערכה לגיל העצמות היא מעל ל-15 אצל בנים ומעל ל-13 אצל בנות, כלומר כשהילדים השלימו יותר מ-95% מתהליך הגדילה.

הניתוח מאושר למתבגרים עם מדד השמנה בגובה 40 יחידות ומעלה עם סיבוכי השמנה קלים, לרבות יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם (מעל 150 מ"ג/ד"צ ברמות הכולסטרול הרע), הפרעה משמעותית בתפקוד היומיומי – לרבות בעיות מפרקים, זיהומים חוזרים בקפלי העור, אי נקיטת שתן במאמץ, פגיעות במפרקים עקב עודף משקל שמגבילות ביצוע פעילות גופנית באופן סדיר, הפרעה פסיכיאטרית הקשורה למצב הגופני, צרבת (רפלוקס) בדרגת חומרה בינונית ומעלה ותסמונת שחלות פוליציסטיות; וכן למתבגרים עם מדד השמנה בגובה 35 יחידות ומעלה עם סיבוכי השמנה קשים, לרבות סוכרת סוג 2, כבד שומני המוכח בביופסיה, דום נשימה חסימתי בשינה בדרגת חומרה קשה ולחץ תוך גולגולתי מוגבר על רקע השמנת יתר. כמו כן, ניתוח בריאטרי יאושר רק לאחר השתתפות של המתבגר/ת בתוכנית לירידה במשקל במשך שישה חודשים לפחות מטעם קופת החולים, ולאחר הערכה על ידי צוות רב מקצועי.

ההנחיות קובעות כי יש לבצע מעקב רפואי הדוק אחר מתבגרים שעברו ניתוח בריאטרי – באמצעות קופות החולים או במקרה של מתגייסים באמצעות צה"ל, למשך שנתיים לפחות לאחר הניתוח.

לפי נתוני רשם הניתוחים הבריאטריים של המרכז הלאומי לבקרת מחלות, בישראל בשנת 2020 בוצעו 46 ניתוחים בריאטריים למתבגרים בגילי 18-13, כשאחוז הבנות היה גבוה מאחוז הבנים (67.4% לעומת 32.6%). המדובר בירידה בפעילות, ככל הנראה כתוצאה ממגפת הקורונה, בהשוואה ל-79 ניתוחים בריאטריים במתבגרים בשנת 2019. מדד ההשמנה הממוצע לפני הניתוח עמד על 46 יחידות, וכחצי שנה לאחר הניתוח הורידו המתבגרים בממוצע 55.2% ממשקלם. נכון לשנת 2020, הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר בקרב מתבגרים היה ניתוח שרוול קיבה (91.3%) וקרוב לעשירית עברו ניתוחי מיני מעקף קיבה.

עוד על ניתוחים בריאטריים 

פרופ' גל דובנוב-רז הוא מנהל מרפאת ספורט, תזונה ואורח חיים בריא בילדים ורופא מומחה במחלקת ילדים א' בבית החולים ספרא לילדים שבמרכז הרפואי שיבא

מריאנה אורבך היא מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה במחוז דן-פ"ת בשירותי בריאות כללית

עדכון אחרון: פברואר 2023