כמוניהשמנהמדריכיםמילון ההשמנה וההרזיה

מילון ההשמנה וההרזיה

אורתורקסיה, גרלין, כלל 4-9-4, רקמת שומן חום ו-TSH- כל המונחים הקשורים לעודף משקל והשמנה וגם לירידה במשקל, מא' ועד ת'

מאת דן אבן
תגובות 0

(צילום: shutterstock)
(צילום: shutterstock)

 

אדיפונקטין

 

אדיפונקטין (Adiponectin) שייך לקבוצת ההורמונים האדיפוקינים, דהיינו הורמון שמופרש מרקמות שומן בגוף ומשפיע על מטבוליזם של סוכר (גלוקוז) וחומצות שומן.

 

ההורמון מסייע במניעת השמנה באמצעות הגברת הוצאת אנרגיה. הוא גם מסייע להגביר את רגישות התאים לאינסולין ובכך תורם לאיזון רמות הסוכר בדם.

 

באנשים עם השמנה, סוכרת, מחלת כבד שומני לא אלכוהולי ו/או מחלת לב לרוב ישנן רמות נמוכות יותר מהרצוי של אדיפונקטין בדם. רמת ההורמון בדם עשויה לעלות עם ירידה במשקל.

 

לאדיפונקטין מיוחסת גם פעילות נוגדת דלקת ורמותיו בדם הן ביחס הפוך לרמות של החלבון CRP שמהווה סמן לדלקת. 

 

אובסטטין

 

אובסטטין (Obestatin) הוא הורמון המופרש מתאים המצויים בקיבה ובמעי הדק ומסייע להפחית רעב באמצעות כך שהוא מעכב פינוי מזון מהקיבה ומאט את התרוקנות המעי.

 

הורמון זה נוצר מאותו גן ממנו נוצר גם ההורמון גרלין שפועל באופן הפוך - גורם לרעב ועלול לתרום לעלייה במשקל.

 

אורליסטאט

 

החומר הפעיל אורליסטאט (Orlistat) מהווה את אחת התרופות להורדה במשקל, ובפעילותו מונע ספיגת שומנים בגוף. התרופה חוסמת אנזימים במערכת העיכול בשם 'ליפאזות' שנקשרים אליהם שומנים שונים כגון טריגליצרידים, ומונעת באופן זה ספיגה של 30% מהשומנים בארוחה שמסולקים מהגוף מבלי להתעכל.

 

אורליסטאט משווקת במינונים שונים במרשם רופא, ובמינונים נמוכים אף ניתן להשיגה מאז שנת 2016 ללא מרשם רופא – ישירות מהרוקח. אורליסטאט משווקת בישראל במרשם רופא בשם המסחרי 'קסניקל' (Xenical). התרופה אושרה בשנת 1999 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) להורדה במשקל, בשילוב עם דיאטה ופעילות גופנית. בהמשך בשנת 2007 אושרה תרופה נוספת למכירה ללא מרשם המכילה את אותו החומר הפעיל שמשווקת בארה"ב בשם Alli.

 

הטיפול באורליסטאט מיועד בעיקר לאנשים שסובלים מהשמנה בשילוב עם סוכרת סוג 2 או רמות כולסטרול גבוהות בדם, ואינו מיועד לילדים מתחת לגיל 12.

 

אורתורקסיה

 

אורתורקסיה נרבוזה (Orthorexia Nervosa) היא הפרעת אכילה שמאופיינת בהתנהגות אובססיבית פתולוגית ביחס למזון בריא, ומתבטאת בעיסוק יתר במזון, דיאטה קשוחה, דפוסים פתולוגיים חוזרים ביחס למזון והימנעות קיצונית ממזונות או רכיבים שהאדם מאמין שאינם בריאים או מזיקים עבורו. 

 

שמה של ההפרעה כולל את המינוחים היוונים "אורתו" ('נכון') ו"אורקסיה" ('תאבון'), והיא עלולה להוביל במצבים מסוימים להפרעת אכילה מסוג אנורקסיה.

 

אורתורקסיה לא מוכרת עדיין באופן רשמי בספר האבחנות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי ה-DSM במהדורתו החמישית העדכנית. 

 

אחוזי שומן בגוף

 

אחוז השומן בגוף (Body Fat Percent) הוא אחוז מסת הגוף שאינה מורכבת מרקמת שריר, מים, עצמות או איברים חיוניים.

 

חישוב אחוז השומן בגוף נעשה באמצעות מחשבונים שונים שפותחו ומבוסס על נתוני מין, גיל, משקל גוף, גובה, היקף מותניים בקו הטבור, היקף ירכיים והיקף הכסל בקו החגורה אצל גברים. המדידה המדויקת ביותר של אחוז השומן בגוף מתקבלת באמצעות מכשיר DEXA שבודק הרכב גוף.

 

ישנן טבלאות שונות הקובעות טווחים לרמה תקינה, בינונית וחמורה של אחוזי השומן בגוף, כתלות בגיל, מין ורמת הכושר הגופני.

 

בתהליך של ירידה במשקל או בניית שריר, מדידת הרכב גוף יכולה לסייע להצביע על מידת ההתקדמות.

 

אינדקס גליקמי

 

האינדקס הגליקמי (GI, קיצור של Glycemic Index) הוא אחד המדדים המשמשים סוכרתיים להקפדה על תזונה בריאה. המדד קובע מהי השפעתו של מזון המכיל פחמימות על רמות הסוכר בדם, בהשוואה לגלוקוז טהור שמקבל את הערך 100 יחידות.

 

המדד שפותח עוד בשנת 1981 נחשב לכלי יעיל בשמירה על תזונה בריאה בקרב סוכרתיים, כשההמלצה עבורם לצרוך בעיקר מזונות בהם המדד נמוך – עד 55 יחידות. כך, למשל, בקבוצת הדגנים נקבע לאורז לבן אינדקס גליקמי של 90 יחידות (גבוה), לאורז חום אינדקס של 55 (בינוני), ואילו אינדקס נמוך נקבע לגריסים (50 יחידות), בורגול (48 יחידות) ושיפון (34 יחידות).

 

השימוש באינדקס הגליקמי לבחירת התפריט עבור סוכרתיים מלווה בביקורתיות מסוימת עקב העדר מחקרים תומכים רבים, ומאחר וארוחה מלאה לרוב משלבת מספר רכיבים ומקשה על חישוב יעיל של האינדקס הגליקמי לכל שילוב.

 

עבודות שפורסמו לאחרונה, לרבות במכון וייצמן בישראל, הראו שההשפעה של מזונות על רמות הסוכר בדם משתנה מאדם לאדם ומושפעת מגורמים נוספים, למשל המיקרוביום – הרכב החיידקים שמאכלסים את המעי.

 

אינסולין

 

אינסולין (Insulin) הוא הורמון שמווסת את רמות הסוכר (גלוקוז) בדם. ההורמון מיוצר בתאי בטא בלבלב כתגובה לרמות סוכר גבוהות בדם, ומשם מופרש לתוך זרם הדם ודרכו מגיע כמעט לכל איברי הגוף.

 

האינסולין מוריד את רמות הסוכר בדם בשני אופנים עיקריים: ראשית, הוא מסייע לסוכר בדם לחדור לתאים שמשתמשים בו כמקור אנרגיה. בנוסף, הוא מעודד בנייה של מאגרי סוכר המכונים 'גליקוגן' בכבד.

 

במצב של השמנה רקמת השומן מפרישה ציטוקינים שחלקם משבשים את פעילות האינסולין, מה שעלול לגרום לתנגודת לאינסולין. תנגודת לאינסולין היא מצב בו מופרש אינסולין כתגובה לרמות סוכר גבוהות אך הגוף לא יכול להשתמש באופן יעיל באינסולין ולכן רמות הסוכר נשארות גבוהות בדם, כשהתאים נשארים "רעבים". הגוף ממשיך להפריש אינסולין בגלל רמות הסוכר הגבוהות בדם ולכן מצב זה גם מאופיין ברמות גבוהות של אינסולין בדם. תנגודת לאינסולין עלולה להוביל להתפתחות סוכרת סוג 2. ירידה במשקל ופעילות גופנית ישפרו את התנגודת.

 

אינסולין הוא הורמון אנבולי (מעורב בתהליכי בנייה בגוף) וכשרמתו בדם גבוהה יש קושי לפרק רקמת שומן ולרדת במשקל.

 

אנורקסיה נרבוזה

 

אנורקסיה נרבוזה (Anorexia Nervosa) היא הפרעת אכילה מסוכנת שבה המטופל מצוי בחיפוש מתמיד אחר רזון, ומאבד ממשקלו באופן מסוכן, עד למצב של תת תזונה חמור, ולמרות מצבו עומד על כך שהוא צריך להוריד ממשקלו. אנשים הסובלים מאנורקסיה חווים פחד וחרדה מפני השמנה. 

 

בולימיה

 

בולימיה או בשמה המלא 'בולימיה נרבוזה' (Bulimia Nervosa) היא הפרעת אכלה חמורה שמאופיינת באפיזודות קבועות של התקפי זלילה (בולמוסים, אפיזודת זלילה בולמית ממוצעת נעה בין 2,000 ל-2,500 קלוריות), במהלכן קיימת תחושה של חוסר שליטה על האכילה, ואחריהן טקס היטהרות (Pruging) בשיטות שונות, לרבות הקאה ושימוש בתרופות משלשלות.

 

בלון קיבה מתכוונן

 

בלון קיבה מתכוונן (Adjustable Balloon System) הוא בלון שמוחדר לקיבה למשך שישה חודשים עד שנה לצורך הורדה במשקל. הבלון עשוי חומר אלסטי ומוחדר לקיבה בהליך פולשני שאינו ניתוחי באמצעות גסטרוסקופיה, ובהמשך מנופח בהדרגה על ידי נוזל או אוויר, תוך התאמת נפחו להתקדמות הירידה במשקל של המטופל. ככל שהבלון מנופח יותר, כך הקיבה הופכת קטנה יותר וכמות המזון שניתן לאכול יורדת לצד עלייה בתחושת השובע.

 

בלון ספאץ (Spatz) מוחדר לקיבה לתקופה של שנה בעוד שבלון BIB (קיצור של BioEnterics Intragastric Balloon) מוחדר לקיבה לתקופה של חצי שנה. 

 

תופעות הלוואי העיקריות של הטכנולוגיה כוללות כאבי בטן ובחילות בימים הראשונים ושינויים בריכוז המלחים בגוף. כ-30% ממטופלים בבלון קיבה מתכוונן אינם מורידים כלל ממשקלם, בין אם על רקע אי סבילות לבלון, קשיים ביכולת ההטמעה של הרגלי תזונה בריאים או הצורך להוציא את הבלון. בשנת 2017 מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) הודיע על מספר מקרי מוות שאירעו במטופלים שטופלו בבלון. 

 

מחקרים מצביעים על כך שהטיפול באמצעות בלון קיבה מתכוונן מועיל יותר להורדה במשקל בהשוואה לאימוץ אורח חיים בריא בלבד, אך מועיל פחות בהשוואה לניתוח בריאטרי.

 

גלוקוז

 

גלוקוז (Glucose) הוא למעשה 'סוכר' – מקור אנרגיה עיקרי לגוף ומשמש בסיס ליצירתן של תרכובות פחמימתיות רבות. בתהליך עיכול המזון מפורקות פחמימות במזון ובשתייה למולקולות גלוקוז שנעות דרך מחזור הדם לתאי הגוף, ובהם הן משמשות כמקור אנרגיה או נאגרות. יצור מלאכותי של גלוקוז בתעשיית המזון קרוי 'דקסטרוז'.

 

גן FTO

 

הגן FTO (קיצור של FaT mass and Obesity-associated gene) שממוקם על כרומוזום 16, נקשר בשנים האחרונות להשמנה: אחד מביטויי הגן, שמופיע אצל אחד מכל שישה אנשים – מפחית את תחושת השובע ממזון, ומעלה ב-20% עד 70% את הסיכון לעודף משקל והשמנה.

 

גרלין

 

גרלין (Gherlin) מכונה גם "הורמון הרעב". ההורמון שמופרש מהקיבה משתתף בבקרת רעב ושובע ומווסת את האכילה. בזמן רעב רמתו של הגרלין עולה וההורמון גורם לעידוד אכילה באמצעות הגברת תיאבון. רמתו יורדת עם האכילה - מה שמוריד את תחושת הרעב.

 

מחקרים העלו כי גרלין מגביר תחושות תיאבון במספר מנגנונים, ובין השאר הוא משפיע על ירידה בהפרשת ההורמון לפטין, מגביר את תנועתיות הקיבה ואת התרוקנותה.   

 

באופן כללי, בקרב אנשים עם השמנה קיימת בגוף רמת גרלין נמוכה בהשוואה לרזים - על מנת לדכא תיאבון ולווסת את מאזן האנרגיה, אך לאחר האכילה ישנו כשל בדיכוי רמתו ולכן ההשפעה של דיכוי תיאבון לאחר האכילה פחות מורגשת.

 

חוסר שינה תורם לעלייה במשקל בין השאר בשל עלייה ברמות הגרלין - מה שמגביר את התיאבון.

 

הרמה של גרלין מופחתת לאחר ניתוחים בריאטריים מסוג שרוול, מעקף קיבה, מעקף קיבה בהשקה אחת ומעקף תריסריון. כריתת הקיבה גורמת להפרשה מופחתת של ההורמון ובכך לירידה בתחושת הרעב. זוהי אחת האסטרטגיות המסייעות למנותחים בריאטריים לשלוט בכמויות האוכל בחודשים שלאחר הניתוח. לאחר כשנה מהניתוח ישנה הסתגלות של הגוף והפרשת ההורמון חוזרת לסדרה.  

 

דגנים מזוקקים

 

דגנים מזוקקים (Refined grains) הוא הביטוי המקצועי לדגנים שעברו עיבוד, בהבדל מדגנים מלאים, במהלכו מורחקים מהם הקליפה החיצונית והפנימית (הסובין) והנבט, וכתוצאה מכך – רוב הוויטמינים והמינרלים והסיבים התזונתיים המצויים בדגנים מלאים. בין הדוגמאות לדגנים מזוקקים: קמח לבן (לחם לבן) ואורז לבן.

 

דגנים מלאים

 

בהבדל מדגנים מזוקקים, דגנים מלאים (Whole grains) הם דגנים שמכילים את גרעין הדגן במלואו, לרבות הנבט, ולכן בתהליך העיבוד למזון שומרים על רוב תכולת הוויטמינים, המינרלים והסיבים התזונתיים, ונחשבים לבריאים יותר. בין הדגנים המלאים העיקריים נכללים קמח מלא ואורז מלא, ובקבוצה זו נכללים דגנים נוספים שאינם עוברים תהליך "זיקוק" כגון כוסמין, שעורה, שיפון ושיבולת שועל. מחקרים מעלים כי דגנים מלאים גם מסייעים להרזיה בכך שהם משביעים יותר וכן מגבירים את קצב המטבוליזם של הגוף במנוחה.

 

דום נשימה בשינה

 

דום נשימה בשינה (Sleep Apnea) היא הפרעת שינה שמתבטאת בהפסקות נשימה בשינה שמתארכות 10 שניות ומעלה, בתדירות של מעל לחמש פעמים בשעה.

 

אנשים עם עודף משקל והשמנת יתר נמצאים בסיכון גבוה פי 4 לפתח דום נשימה בשינה בהשוואה לאנשים עם משקל תקין. הסיבה לכך היא הצטברות שומנים באזור דרכי הנשימה העליונות שעלולים להוביל לשיבוש מכאני ביכולת הנשימה בלילה. הסיכון לדום נשימה חסימתי עולה גם בקרב אנשים עם היקף צוואר עבה הגדול מ-43 ס"מ בקרב גברים ומ-38 ס"מ בקרב נשים.

 

דום נשימה בשינה מפריע לאיכות השינה, גורם לשינה שטחית, מוביל לעייפות במשך היום ועלול לגרור גם סיבוכים רפואיים נלווים, בעיקר מחלות לב וכלי דם.

 

דיאטה ים תיכונית

 

דיאטה ים תיכונית (Mediterranean Diet), שהוגדרה לראשונה בשנת 1960, היא דיאטה דלה בשומן רווי ועשירה בירקות ובשמנים בריאים, שמאמצת את דפוסי האכילה הנהוגים ביוון ובדרום איטליה כמדינות המייצגות את התזונה באגן הים התיכון.

 

מחקרים מאפיינים דיאטה ים תיכונית בתזונה שמתרכזת בדגנים מלאים, אגוזים, דגים, שומנים בריאים כמו שמן זית וטחינה, פירות, ירקות ותבלינים. היא אפילו מעודדת שתיית כוס או שתיים של יין ביום. לפי מחקרים, תזונה ים תיכונית נקשרה להפחתת הסיכון למחלות כרוניות רבות בהן מחלות לב, סוכרת וסרטן.

 

דיאטן/ית

 

דיאטן/נית או תזונאי הוא תואר אקדמי מוכר המסומן באותיות RD (קיצור של Registered Dietitian), ובישראל המקצוע מפוקח על ידי משרד הבריאות ומנוהל על ידי מאגר דיאטנים/תזונאים בעלי תעודת מקצוע.  קבלת תעודת המקצוע דורשת השכלה בתזונה באחד מוסדות המוכרים על ידי משרד הבריאות למשך שלוש שנים (כיום מוכרים קמפוס רחובות של האוניברסיטה העברית, מכללת תל חי ואוניברסיטת אריאל), הכשרה מעשית של חצי שנה נוספת ובהמשך עמידה בבחינה ממשלתית למקצוע.

 

דיאטת DASH

 

דיאטת DASH (קיצור של Dietary Approaches to Stop Hypertension) היא גישה תזונתית שפותחה והוכחה על ידי המכון הלאומי ללב, ריאות ודם בארה"ב (NHLBI) למניעה וטיפול ביתר לחץ דם. דיאטה זו שנחשבת לאחת הבריאות ביותר, מעודדת צריכת פירות, ירקות, מוצרי חלב רזים ובשרים רזים והפחתת שומן רווי ומלח.

 

דיסליפידמיה

 

דיסליפידמיה (Dyslipidemia) היא מונח רפואי לתיאור רמות חריגות של שומנים מסוג כלשהו בדם – ליפידים או ליפופרוטאינים, ובעיקר טריגליצרידים וכולסטרול, כשהרמות עשויות להיות גבוהות או נמוכות מדי כתוצאה ממצבים רפואיים שונים. הצורה השכיחה ביותר של דיסליפידמיה היא היפרליפידמיה – רמות גבוהות של שומנים בדם. לפי מחקרים, דסליפידמיה המשלבת רמות גבוהות של כולסטרול רע בדם ורמות נמוכות של כולסטרול טוב – מהווה גורם סיכון לטרשת עורקים ולמחלות לב וכלי דם.

 

הוצאה אנרגטית

 

הוצאה אנרגטית (Energy Expenditure) היא כמות האנרגיה שאנו מוציאים הנמדדת בערכי 'קלוריות'. אנרגיה זו משמשת את גוף האדם בין השאר לצורך נשימה, הזרמת הדם בכלי הדם, עיכול מזון, שמירה על יציבה ופעילות גופנית.

 

הורמון גדילה

 

הורמון גדילה (Growth Hormone) הוא הורמון המיוצר בבלוטת יותרת המוח, ומופרש לדם במספר פעימות ביממה, בעיקר בלילה בזמן השינה. ההורמון מגיע לכבד ושם נקשר לקולטני הורמון הגדילה, מה שמגרה יצירה והפרשה של פקטור גדילה האחראי להתארכות העצמות ולגדילה.

 

ילדים עם חוסר בהורמון גדילה סובלים מקומה נמוכה עם קצב גדילה איטי מהנורמאלי לבני גילם, וללא טיפול מתאים סופם לסיים את גדילתם כבוגרים נמוכים מאוד .במצבים של השמנה מופחתת הפרשת הורמון גדילה – מה שעשוי להיות משמעותי עבור ילדים ומתבגרים עם משקל עודף. 

 

הורמונים אדיפוקינים

 

הורמונים אדיפוקינים (Adipokines) הם הורמונים שמופרשים מרקמות שומן שיש להם גם השפעה על עודף משקל והשמנה – בין אם ביתר או בחסר. קבוצה זו כוללת את ההורמונים לפטין, אדיפונקטין, רסיסטין וויספאטין.

 

היפרליפידמיה

 

עודף שומנים בדם – היפרליפידמיה (Hyperlipidemia) – הוא מונח רפואי לתיאור רמות גבוהות של שומנים מסוג כלשהו בדם – ליפידים או ליפופרוטאינים, ובעיקר טריגליצרידים וכולסטרול, והוא מהווה את הצורה השכיחה ביותר של דיסליפידמיה – מונח המתאר רמות חריגות –  גבוהות או נמוכות – של שומנים בדם. 

 

מקור היפרליפידמיה שמאופיינת ברמות גבוהות של טריגליצרידים – בעודפים של פחמימות וסוכרים שלא נוצלו ליצירת אנרגיה של תאי הגוף, ואילו היפרליפידמיה שמאופיינת ברמות גבוהות של כולסטרול נוצרת הן מצריכה מוגברת של כולסטרול במזון ו/או מייצור עצמי מוגבר של כולסטרול בכבד.

 

היפרליפדמיה נגרמת במקרים רבים כתוצאה מהשמנה, וכן עלולה להתפתח על רקע סיבות נוספות, לרבות תת פעילות של בלוטת התריס, סוכרת ותרופות מסוגים שונים וכן על רקע גנטי.

 

מצב של היפרליפידמיה מעלה את הסיכון להצטברות שומנים במעטפת הפנימית של כלי הדם וטרשת עורקים – מה שמהווה את החוליה המרכזית שמקשרת בין השמנה למחלות לב וכלי דם.

 

היקף מותניים

 

היקף מותניים (Waist Circumference) הוא מדד לבחינת הצטברות שומנים במותניים ("השמנה ביטנית") – מה שמעלה במיוחד את הסיכון לסיבוכים רפואיים שקשורים להשמנה. אפילו בקרב אנשים עם BMI תקין השמנה בטנית עשויה להעמיד בסיכון לתחלואה. 

 

ללא קשר ל-BMI מומלץ לנסות לרדת במשקל אם היקף המותניים גדול מ-94 ס"מ בגברים ו-80 ס"מ בנשים. היקף מותניים של 102 ס"מ או יותר בגברים ו-88 ס"מ או יותר בנשים כבר מעמיד בסיכון גבוה מאוד למחלות לב וכלי דם.

 

כדי למדוד את המותניים יש למצוא את תחתית הצלעות ואת הגבול העליון של עצם הירך ואז למתוח סרט מדידה באמצע בין שתי הנקודות הללו. לפני שמודדים יש לנשוף אוויר מהריאות בטבעיות.

 

המסת שומן

 

המסת שומן ('ליפוליזיס', Lipolysis) היא טכנולוגיה המיועדת להצרת היקפי מותניים וירכיים, ומבוצעת בשיטות שונות, ובעיקר בהמסה באמצעות חשיפה לקור – תהליך שמוכר גם בשם "הקפאת שומן" ('קריוליפוליזיס', Cryolipolysis) שבמהלכו מוזרק לרקמות שומן עודפות חומר שמוביל להקפאה לטווח טמפרטורות שבין 5 מעלות למינוס 11 מעלות ובתגובה לכך הגוף מסלק עודפים אלה, ללא נזק לשכבת העור שמעל, או לחילופין בחשיפה לגלי רדיו – במכשיר הקרוי 'בודיטייט' שמחמם את מצבורי השומן העמוקים בגלי רדיו ממוקדים עד להמסתם.

 

טיפולי המסת שומן יכולים להיעשות בטשטוש או הרדמה מקומית/מלאה ובהתאוששות קלה יחסית שאורכת ימים בודדים, בהשוואה להתאוששות של כשבוע בניתוחי שאיבת שומן מסורתיים.

 

הפרעת אכילה בולמוסית

 

הפרעת אכילה בולמוסית (Binge Eating Disorder) היא הפרעת אכילה שמאופיינת בהתקפים חוזרים של אכילה בלתי נשלטת, בדומה לבולמיה. עם זאת, בניגוד לבולמיה, בהפרעת אכילה בולמוסית האכילה אינה מלווה ב"התנקות" כמו הקאות מכוונות או שימוש בתרופות משלשלות.

 

לפי ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקני DSM5, על מנת לקבל אבחנה של הפרעת אכילה בולמוסית נדרשים אפיזודות חוזרות של התקפי אכילה (בולמוס), שמאופיינים בשלושה או יותר מהמצבים הבאים: אכילה מהירה יותר מהרגיל/ אכילה עד לתחושת מלאות בלתי נעימה/ אכילה של כמות מזון גדולה בזמן שלא רעבים פיזית/ אכילה לבד בגלל תחושה של בושה בכמות המזון שנאכלת/ תחושה של גועל עצמי, דיכאון או אשמה לאחר האכילה, וכן כשיש מצוקה רבה בעקבות המצב וההתקפים מתרחשים לפחות פעם בשבוע למשך שלושה חודשים רצופים.

 

השמנה ביטנית

 

השמנה ביטנית היא השמנה שמאופיינת בהצטברות שומנים במותניים. מחקרים העלו כי למקום הצטברות השומנים בגוף יש משמעות מבחינת הסיכון לסיבוכי השמנה, וכשריכוז השומנים מצוי באזור הבטן (מבנה גוף תפוח) הסיכון למחלות לב וכלי דם, לחץ דם, סרטן וסוכרת גבוה יותר בהשוואה למצבורי שומן במקומות אחרים בגוף כמו בירכיים ובישבן (מבנה גוף אגס).

 

מחקרים רבים מעלים כי השמנה בטנית מעלה את הסיכון לתחלואה, גם בקרב אנשים עם מדד השמנה BMI תקין. 

 

השמנת יתר

 

השמנת יתר(Obesity)  מוגדרת כהצטברות עודפת של שומן שעלולה לפגוע בבריאות באופן כרוני ומתמשך. השמנת יתר מוגדרת על פי מדד השמנה BMI שנמדד בערכים מעל ל-30 יחידות.

 

השמנת יתר מדורגת לדרגה 1 כשמדד ההשמנה הוא 30 עד 35 יחידות, דרגה 2 כשמדד ההשמנה הוא בין 35 ל-40 יחידות, ומעל ל-40 יחידות במקרה של השמנת יתר חולנית.

 

אצל ילדים הערך של BMI אמנם מחושב באותו אופן, אך כדי לקבוע אם מדובר בהשמנה –  מעמידים את הנתון שהתקבל על עקומות שמשוות את הפרט מול מה שצפוי באוכלוסייה.

 

במאי 2018 ההסתדרות הרפואית והחברה לחקר וטיפול בהשמנה בישראל הכריזו כי השמנה היא מחלה כרונית, לאחר שהכרזות דומות יצאו מארגוני בריאות בעולם. נתונים שעולים ממחקרים מראים כי השמנה משפיעה לרעה על תוחלת החיים ועל איכות החיים, ומלווה בעלייה בסיכון לסיבוכים רפואיים רבים.

 

השמנת יתר חולנית

 

השמנת יתר חולנית(Morbid Obesity)  או לחילופין 'השמנת יתר קיצונית' מוגדרת כהצטברות עודפת של שומן שעלולה לפגוע בבריאות באופן כרוני ומתמשך. אין הגדרה מוסכמת להשמנת יתר חולנית, אך אצל רבים מהמומחים וברוב המחקרים בקהילה הרפואית מוגדר מונח זה כאשר מדד השמנה BMI  נמדד בערכים של מעל ל-40 יחידות, ואצל אנשים אלה – המדד לרוב סביב 45 יחידות. לחילופין, בחלק מהמחקרים מתוארת השמנת יתר חולנית במקרה של משקל גוף הגבוה מ-45 ק"ג ויותר מהמשקל האידיאלי.

 

לאורך העשורים האחרונים, עם החרפת מימדי ההשמנה במדינות המערב, מדווח בעולם על עלייה במספר הסובלים מהשמנה בכללותה ומהשמנת יתר חולנית בפרט. בארה"ב, מחקרים מצביעים על עלייה של 70% בשיעור האנשים עם השמנת יתר חולנית (ביחס לאוכלוסייה) בין 2000 ל-2010.

 

חוסמי בטא

 

מחקרים מצאו כי תרופות מקבוצת חוסמי בטא שמשמשות לטיפול ביתר לחץ דם וכן במצבים רפואיים נוספים, לרבות אי ספיקת לב, הפרעות בקצב הלב, אנגינה פקטוריס, התקפי לב ומיגרנות – עשויות לגרום לעלייה במשקל.

 

חלבונים

 

חלבונים (Proteins) הם רכיבים תזונתיים הכרחיים שמסייעים לתהליכי בנייה ותפקוד באיברים רבים בגוף, לרבות מערכת הדם, העצמות, השרירים והעור. גרם אחד של חלבון מספק 4 קלוריות לגוף. בין המזונות העשירים בחלבונים ניתן למנות מוצרי חלב, ביצים, דגים, בשר, עוף, טופו, אפונה ואגוזים.

 

טבעת מתכווננת

 

ניתוח לקיצור קיבה באמצעות טבעת מתכווננת (Adjustable Gastric Banding או בקיצורAGB ) היה בעבר הניתוח המוביל לקיצור קיבה, אולם עקב סיבוכים רבים והתועלת הנמוכה שלו לאורך זמן, ניתוח זה מבוצע כיום במצבים בודדים בלבד. במהלך הניתוח מוחדרת לקיבה טבעת מתכווננת העשויה מסיליקון, שיוצרת בחלק העליון של הקיבה כיס בנפח של 15 סמ"ק עם פתח צר לעבר חלקה התחתון של הקיבה. הכיס שנוצר במעלה הקיבה מתרוקן באופן איטי ואינו מאפשר מעבר של כמות גדולה של מזון, וכך מוביל הניתוח לירידה בצריכת הקלוריות.

 

ניתוחי טבעת מתכווננת אמנם אינם פוגעים בשלמות מערכת העיכול ופחות פולשניים בהשוואה לניתוחים בריאטריים אחרים, אך גם נמצאו פחות יעילים בטיפול במצבי תחלואה נלווים להשמנה, לרבות ריפוי של סוכרת, לחץ דם גבוה, יתר שומנים בדם ודום נשימה בשינה. ניתוחי טבעת מתכווננת גם אינם עוצרים מעבר מזון ממותק מחלקה העליון של הקיבה לחלקה התחתון, ולכן אינם מועילים למטופלים שנוהגים לאכול הרבה ממתקים.

 

שנה עד שלוש שנים לאחר הניתוח, שיעורי ההצלחה של ניתוחי טבעת מתכווננת בהורדה מצופה במשקל נאמדים בכ-50% מהמטופלים. לפי מטה אנליזה שפורסמה באוקטובר 2004 בכתב העת JAMA של ההסתדרות הרפואית האמריקאית, המבוססת על 136 מחקרים עם 22,094 מנותחים, ניתוחי טבעת מתכווננת מובילים לירידה ממוצעת של 47.5% במשקל העודף.

 

טריגליצרידים

 

טריגליצרידים (Triglycerides) הם סוג של שומנים במחזור הדם, שרמות גבוהות מהם עלולות להצטבר בכלי הדם ולגרום לחסימתם ולטרשת עורקים, שמצדה מעלה את הסיכון להתקפי לב ושבץ מוחי.

 

בזמן האכילה הגוף יכול להפוך קלוריות לטריגליצרידים, הנאגרים בתאי השומן בגוף. רמה גבוהה של טריגליצרידים תופיע בדמו של אדם שאכל יותר קלוריות ממה ששרף.

 

טריגליצרידים לרוב נבדקים בבדיקות דם רגילות, ורמות נורמאליות מוגדרות מתחת ל-150 מ"ג בדציליטר דם, ורמות גבוהות מוגדרות מעל ל-200 מ"ג/ד"צ וגבוהות במיוחד – מעל ל-500 מ"ג/ד"צ.

 

טרשת עורקים

 

טרשת עורקים (Atherosclerosis) מתארת מצב רפואי של הצטברות הדרגתית של רובד טרשתי המכיל כולסטרול וחומרים נוספים שנערם בדפנות העורקים. הרובד הטרשתי, שמתפתח במשך שנים רבות, עשוי לחסום את זרימת הדם בכלי הדם באופן חלקי או מלא.

 

טרשת עורקים כלילית חוסמת את העורקים הכליליים המובילים דם לשריר הלב עצמו, ועלולה לגרום לאנגינה פקטוריס (תעוקת חזה) ולהתקף לב. טרשת עורקים היקפית עשויה לפגוע בכל עורק אחר בגוף, ובסיכון גבוה מצויים אבי העורקים התחתון, עורקי הגפיים, עורקי המוח ועורקי העיניים, והיא עלולה לגרום לקשיים בהתאם לעורק החסום, לרבות קשיי הליכה, ראייה ולעתים אף להיווצרות נמק וכן לשבץ מוחי – במקרה של חסימה של עורקי התרדמה המוליכים דם למוח.

 

יחס מותניים-ירכיים

 

יחס מותניים-ירכיים (Waist Hip Ratio ובקיצור WHR) הוא מדד המחושב כנוסחה מתמטית של היחס בין היקף המותניים להיקף הירכיים – במטרה לאמוד את כמות השומן שמצטברת באזור הבטן התחתונה. לפי המלצות ארגון הבריאות העולמי (WHO), יחס מותניים-ירכיים גבוה מ-0.9 ס"מ לגברים וגבוה מ-0.85 ס"מ לנשים מעלה את הסיכון לסיבוכים מטבוליים, לרבות יתר לחץ דם, סוכרת ולמחלות לב וכלי דם. 

 

יומן אכילה/יומן מזון

 

'יומן אכילה' הקרוי לעתים 'יומן מזון' (Food Diary) הוא יומן לתיעוד המזון שנצרך לאורך היום, המשמש בדיאטות רבות ככלי שמסייע למטופלים להיות מודעים ולאפיין את הרגלי צריכת המזון שלהם, לבחון את סוגי המזון וכמויות המזון ולגלות אם ניתן לוותר על חלק מהפריטים (כמו מאפים, מטוגנים) ולהשתמש בתחליפים או בשילובי מזונות בריאים יותר.

 

ירידה בלתי רצונית במשקל

 

ירידה בלתי רצונית במשקל היא תופעה שעלולה להתלוות למחלות ומצבים רפואיים שונים, לרבות מחלות כרוניות, וכן עלולה להתפתח על רקע סוציאלי ומסיבות נפשיות, וכן כתוצאה מעלייה בגיל וירידה בתיאבון ובחוש הטעם. במצבים של ירידה בלתי רצונית במשקל מומלץ לפנות לרופא לבירור הסיבה למצב זה וכדי למנוע חסרים של רכיבים תזונתיים חיוניים לבריאות ותת תזונה.

 

יתר לחץ דם

 

אחד הסיבוכים המשמעותיים של השמנה הוא יתר לחץ דם – מצב רפואי המוגדר כמחלה כרונית שכיחה ביותר, שמהווה גורם סיכון משמעותי לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם. לחץ דם גבולי מוגדר בערכים של 130-139/85-89 מ"מ כספית, ולחץ דם גבוה מוגדר בערכים של 140/90 מ"מ כספית ומעלה.

 

כולסטרול

 

כולסטרול (Cholesterol) הוא אחד השומנים המצויים בגוף, ומהווה תרכובת אורגנית החיונית לתפקודי גוף שונים, שנעה דרך זרם הדם לתאי הגוף כחלק ממולקולה שומנית גדולה. רמות הכולסטרול ברקמות הגוף נמצאות בשיווי משקל מתמיד עם הכולסטרול שבנוזל הדם – הפלסמה.

 

לכולסטרול שבגוף שני מקורות מרכזיים: כולסטרול אנדרוגני מיוצר בגוף עצמו - מרביתו מיוצר בכבד ובדופן המעי וכעשירית ממנו בבלוטות האדרנל ואיברי הרביה - ומהווה כשני שליש מהכולסטרול בגוף. כולסטרול אקסוגני הוא כולסטרול שמקורו חיצוני והוא מהווה כשליש ממכסת הכולסטרול בגוף, ומקורו במזונות מן החי – בשר, עוף, מוצרי חלב וביצים.

 

הכולסטרול משמש בין השאר לבנייה של קרום התאים בגוף (ממברנות) והגברת קשיחותם ולהעברת אותות עצביים בין תאים על ידי יצירת מסלולי מעבר שומניים בקרום התא. כמו כן, בתוך התאים משמש כולסטרול למספר פעולות ביוכימיות, לרבות יצירת חומצות מרה הממיסות שומנים במערכת העיכול, סיוע בספיגת שומנים וויטמינים מסיסי שומן במעי וכן יש לו תפקיד בייצור הורמונים חיוניים לגוף, ובייחוד סטרואידים כמו קורטיזול ואלדוסטרון והורמוני מין כמו אסטרוגן, פרוגסטרון וטסטוסטרון ונגזרותיהם. למרות חיוניותו, רמות גבוהות של כולסטרול בגוף עלולות לגרום לנזקים.

 

לפי הערכות החברה הישראלית לטרשת עורקים, 1.2 מיליון ישראלים הם בעלי עודף כולסטרול, אך 65% מהאוכלוסייה אינם מודעים כלל לרמות הכולסטרול שלהם.

 

בגוף שני סוגי כולסטרול: 'כולסטרול טוב' ו'כולסטרול רע'.

 

כולסטרול טוב

 

כולסטרול טוב (HDL, קיצור של High Density Lipoprotein) הוא כולסטרול שהוא חלק ממולקולות גדולות המפנות כולסטרול ישן מתאי הגוף אל עבר הכבד, כשתא מחדש את הקרום שלו. מאחר וכולסטרול זה מתפנה מהגוף – הוא זכה לכינוי 'כולסטרול טוב'.

 

בבדיקת דם לרמות כולסטרול טוב, מומלצת רמה גבוהה מ-37 יחידות מ"ג לדציליטר דם בקרב גברים, ובקרב נשים יש לשאוף לרמה גבוהה מ-47 יחידות, שכן רמות הכולסטרול הטוב של נשים גבוהות משל גברים. בחלק מהמעבדות ערכים תקינים של כולסטרול טוב מוגדרים בטווח של 62-29 יחידות בקרב גברים ו-82-34 יחידות בקרב נשים.

 

כולסטרול רע

 

כולסטרול רע – המסומן בלעז באותיות LDL (קיצור של Low Density Lipoprotein) - הוא הכולסטרול המצוי במולקולות השומניות שיוצאות מהכבד לתאי הגוף השונים. קרומי התאים מכילים קולטנים שתופסים את המולקולות, מסירים את המעטפת ומשתמשים בכולסטרול לבניית הקרומים ושמירה על קשיחותם. כשהגוף מכיל רמות גבוהות של "כולסטרול רע", הכולסטרול למעשה מתחיל להצטבר בכלי הדם, לשקוע בדפנות כלי הדם ולייצר טרשת עורקים שמובילה בהמשך לחסימת כלי דם ולמחלות לב וכלי דם, ובייחוד כאבים בחזה (אנגינה פקטוריס), התקפי לב ושבץ מוחי.

 

בבדיקת רמות הכולסטרול הרע, מומלץ לחולי לב וסוכרת על רמה נמוכה מ-100 יחידות מ"ג לדציליטר דם ואף יש לשאוף לרמה הנמוכה מ-70 יחידות. לאנשים עם גורם סיכון אחר למחלות לב וכלי דם פרט לסוכרת, לרבות השמנה, העדר פעילות גופנית, עישון או קרוב משפחה שסובל ממחלת לב – מומלץ על רמה נמוכה מ-130 יחידות, ולאנשים ללא גורמי סיכון למחלות לב מומלץ על רמה נמוכה מ-160 יחידות, כשיש רופאים הטוענים כי נדרש טיפול תרופתי להורדת כולסטרול כבר בערכים גבוהים מ-130 יחידות.

 

כלל 4-9-4

 

כלל 4-9-4 הוא השיטה המקובלת למדידת הערך הקלורי של מזונות והיא מחושבת על פי הממצא כי כל גרם חלבון במזון שווה לארבע קלוריות, כל גרם שומן לתשע קלוריות וכל גרם פחמימות לארבע קלוריות.

 

לב ריאתי

 

'לב ריאתי' או 'קור פולמנולה' (Cor Pulmonale) הוא פגיעה לבבית שמתבטאת בהגדלה וכשל של הצד הימני של הלב ומהווה את אחד הסיבוכים הקשים של השמנה שעלול להוביל לתמותה.

 

לורקסרין

 

החומר הפעיל לורקסרין (Lorcaserin) המצוי בתרופה בלביק (Belviq) מהווה את אחת התרופות להורדה במשקל, ובפעילותו מפחית תחושות של רעב ומגביר את תחושת השובע. התרופה מפעילה קולטן במוח (אגוניסט) המופעל באופן טבעי על ידי הכימיקל סרוטונין 2C, ומשרה תחושת שובע אחרי ארוחות קטנות.

 

התרופה אושרה ביוני 2012 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) להורדה במשקל, בשילוב עם דיאטה ופעילות גופנית. לורקסרין מיועדת בעיקר לאנשים הסובלים מהשמנה בשילוב עם סוכרת/ רמות כולסטרול גבוהות בדם.

 

ליפאז

 

ליפאז (Lipase) הוא אנזים שמסייע בפירוק שומנים מסוג טריגליצרידים ובספיגתם בגוף, ושייך לקבוצת האנזימים המכונים 'אסטרזות'. האנזים מיוצר בכמה אזורים בגוף לרבות בלבלב ומשתחרר למעי הדק, שם מפורקים השומנים שמגיעים מהמזון ונספגים לגוף.

 

אחד המנגנונים להורדה במשקל הפועל בתרופה המכילה את החומר הפעיל אורליסטאט – מעכב את פעילות האנזים ומונע את פירוק טריגליצרידים ואת ספיגתם דרך המעי.

 

ליפופרוטאין

 

ליפופרוטאין (Lipoprotein) הוא תרכובת המכילה שומן (ליפו) וחלבון (פרוטאין) שנושאת מולקולות שומן בגוף, כגון כולסטרול.

 

לירגלוטייד

 

החומר הפעיל לירגלוטייד (Liraglutide) המצוי בתרופה סאקסנדה (Saxenda), מהווה את אחת התרופות להורדה במשקל, ודומה להורמון טבעי הקרוי GLP-1 שמופרש מהמעי לאחר ארוחות.

 

לירגלוטייד מכילה למעשה נגזרת של החומר הפעיל בתרופה לסוכרת ויקטוזה מקבוצת האנלוגים להורמון GLP-1 – הורמון המופרש מהמעי שאחראי על המטבוליזם של הגלוקוז בגוף. התרופה מחקה את פעולתו בגוף של ההורמון GLP-1, וכך כשרמות הורמון עולות עם נטילתה, חלה הגברה בהפרשת אינסולין מתאי בטא בלבלב וכן מתרחשים תהליכים הורמונאליים שמובילים לירידה במשקל, לרבות באמצעות ויסות תחושות רעב ושובע.

 

התרופה אושרה בדצמבר 2014 על ידי ה-FDA להורדה במשקל, בשילוב עם דיאטה ופעילות גופנית. באפריל 2017 עדכן המינהל את נתוני התרופה על רקע מחקרים שהצביעו על יעילות שנשמרת למשך תקופה שמעל לשלוש שנים, וכיום היא מחזיקה באישור המינהל ליעילות לתקופה ממושכת.

 

לפטין

 

ההורמון לפטין (Leptin) הוא בעל פעילות הפוכה מזו של הגרלין – לפטין מדכא תיאבון ומסייע למניעת השמנה במספר מנגנונים. ההורמון מופרש מרקמות שומן כמה שעות לאחר הארוחה ואחראי על ויסות מאזן האנרגיה בגוף על ידי ויסות התיאבון וחילוף החומרים. 

 

ככל שרקמת השומן בגוף גדלה רמת הלפטין תעלה על מנת לדכא תיאבון ולמנוע עלייה נוספת ברקמת השומן. לכן הלפטין נחשב כסמן להשמנה. אבל למרות שרמת הלפטין גבוהה בדם כאשר המשקל גבוה, ישנה מעין עמידות ללפטין והגוף לא מגיב לרמה גבוהה שלו בדיכוי תיאבון. כך שבפועל, למרות משקל גבוה, אין דיכוי מספק של תיאבון ורקמת השומן עשויה להמשיך ולגדול בעקבות אכילה מופרזת. פעילות גופנית יכולה להוביל להגברת הרגישות להורמון.

 

הפרשת ההורמון מונעת השמנה במספר מנגנונים: בעבודות נמצא כי הפרשת לפטין מעכבת אנזים שקשור בסינתזה של שומנים, מדכאת בכבד אנזים שמשתתף בהצטברות שומנים בגוף ומאותתת להיפותלמוס שבמוח על תחושת שובע והפחתת התיאבון. לפטין גם מזוהה עם תהליכים מטבוליים נוספים בגוף, ובין היתר משפיע על הפרשת הורמון האינסולין.  

 

ידוע כי חוסר שינה תורם לעלייה במשקל בין השאר בשל ירידה ברמות לפטין. רמת הלפטין עולה במצב של שינה מספקת.

 

לקטוז

 

לקטוז (Lactose) הקרוי גם 'סוכר חלב' הוא במבנהו הכימי 'דו סוכר' המצוי בחלב ומוצריו באופן טבעי וכן מיוצר במעבדה כממתיק מלאכותי. לקטוז מפורק במעי הדק על ידי אנזים בשם 'לקטאז', וישנם אנשים שאין בגופם רמות גבוהות דיין מאנזים זה – מאחר וחלה ירידה ברמות האנזים לאחר הילדות, ואצל חלק מהאנשים הירידה יותר דרסטית, ואלו עלולים לפתח 'אי סבילות ללקטוז' (או 'רגישות ללקטוז') שחלקו אינו מתפרק כהלכה, ועלולים לסבול מסיבוכים בדרכי העיכול בעת צריכה מוגברת/ גבוהה של לקטוז.

 

מוצרי חלב דלים בלקטוז כוללים בעיקר גבינות קשות וגבינות שעברו תהליכי הבשלה וכן יוגורט וקוטג'.

 

מאזן קלורי

 

מאזן קלורי (Calorie Balance) הוא המאזן בין הקלוריות שאנו צורכים במזון ובמשקאות לבין הקלוריות שבהן הגוף משתמש לצורך תהליכים ביולוגיים כגון נשימה, הזרמת דם, עיכול מזון וגדילה בילדים, וכן בעת פעילות גופנית.

 

מאקרונוטריאנטים

 

מאקרונוטריאנטים (Macronutrients) מהווים את כינוי הגג לרכיבים מהמזון שהגוף צורך בכמויות גדולות: פחמימות, שומנים וחלבונים, וזאת בהבדל ממיקרונוטריאנטים להם הגוף נזקק בכמויות קטנות.

 

מבנה גוף אגס

 

מבנה גוף אגס (Pear shaped) הוא מבנה גוף האופייני יותר לנשים, שבו השומן העודף מצטבר תחילה בירכיים. מבנה גוף זה נמצא במחקרים כפחות מסוכן לסיבוכי ההשמנה בהשוואה למבנה גוף תפוח. עם זאת, מחקרים לאחרונה מצביעים על סיכונים לבריאות גם בהצטברות שומן באגן ובירכיים במבנה גוף אגסי.

 

מבנה גוף תפוח

 

מבנה גוף תפוח (Apple shaped) הוא מבנה גוף בו השומן העודף מצטבר תחילה באזור הבטן (הכרס), ומבנה גוף זה נמצא במחקרים כגורם סיכון לסיבוכי השמנה.

 

מדד ההשמנה

 

מדד ההשמנה או 'מדד מסת הגוף' (BMI, קיצור של Body Mass Index) הוא מדד מקובל להגדרת 'עודף משקל' ו'השמנת יתר' המחושב בנוסחה מתמטית לפי משקל הגוף בקילוגרמים חלקי ריבוע הגובה במטרים. הערכים שמתקבלים ביחידות מציינים תת משקל (מדד נמוך מ-18.5 יחידות), משקל תקין (18.5 עד 24.9 יחידות), עודף משקל (25 עד 29.9 יחידות) או השמנת יתר (30 יחידות ומעלה).

 

בקרב ילדים הערך של BMI אמנם מחושב באותו אופן, אך כדי לקבוע אם מדובר בהשמנה –  מעמידים את הנתון שהתקבל על עקומות שמשוות את הפרט מול מה שצפוי באוכלוסייה. ילד עם BMI מעל אחוזון 95 לגיל ולמין מוגדר עם השמנת יתר ואילו עודף משקל מוגדר כ-BMI מעל האחוזון 85 אך מתחת לאחוזון 95.

 

מטבוליזם

 

בגוף שלנו מתקיימים תהליכים כימיים מורכבים בהם האנרגיה שמתקבלת מהמזון הופכת לאנרגיה בגוף, וזהו בסיס תהליך המטבוליזם (Metabolism) – תהליך של קליטת חומרים מהסביבה, עיבודם, הפקת אנרגיה מהם ופליטת הפסולת.

 

המטבוליזם מגדיר את כמות האנרגיה שנדרשת כדי לתחזק את הגוף במצב מנוחה, כלומר כמה קלוריות אנו שורפים במנוחה, כדי לתחזק את איברי הגוף השונים – כגון הלב, המוח, מערכת העיכול וכן הלאה. בנוסף אנו שורפים קלוריות עם כל תזוזה שאנחנו עושים – בין אם זה ריצת מרתון, צחצוח שיניים או אפילו לעיסה ועיכול של המזון, כשעיכול של מזונות מסוימים דורש יותר אנרגיה מעיכול מזונות אחרים, ואף תהליך זה נמנה עם ה'מטבוליזם'.

 

המטבוליזם בגופנו מושפע מגורמים רבים, לרבות גנטיקה, מין, גיל, הרכב הגוף, הורמונים, תרופות מסוימות, דיאטות, פעילות גופנית, מצב נפשי ואפילו טמפרטורה.

 

מיקרונוטריאנטים

 

מיקרונוטריאנטים (Micronutrients) מהווים את כינוי הגג לרכיבים מהמזון שהגוף נזקק להם בכמויות קטנות – כגון ויטמינים ומינרלים, בהשוואה למאקרונוטריאנטים שהגוף דורש בכמויות גדולות.

 

מיני מעקף קיבה

 

ניתוחים המכונים 'מיני מעקף קיבה' ((Mini gastric bypass ובשפה רפואית מקצועית 'ניתוחי מעקף קיבה עם השקה אחת' וניתוחי 'אומגה לופ' הם ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה הכוללים מעקף לקיבה המבוצעים בשיטה כירורגית פשוטה יותר מניתוח רגיל של מעקף קיבה, ולכן יש המעדיפים גישה זו. לפי עבודות, שיעור המנותחים שמפתחים סיבוכים בניתוח זה נמוך מאשר בניתוחי מעקף קיבה רגילים.

 

במהלך הניתוח המבוצע בשיטה לפרוסקופית דרך חמישה חתכים זעירים בבטן, מבוצע רק חתך אחד בקיבה – במקום שני חתכים בניתוח מעקף קיבה רגיל ורק חיבור אחד (השקה) בין כיס הקיבה שנוצר לבין המעי, במקום שני חיבורים במעקף קיבה רגיל. הכיס המשמש כקיבה קטנה ודרכו עובר המזון הוא צר וארוך בניתוחי מעקף קיבה, והוא מחובר למעי דרך פתח שפוער המנתח בדופן המעי כשני מטרים מהנקודה שבה מתחבר המעי לתריסריון (טריץ).

 

לפי מחקרים, שיעורי ההצלחה בניתוחים אלה בהורדת מעל ל-50% מהמשקל העודף בחלוף חמש שנים מעט גבוהים יותר מניתוחי מעקף קיבה רגילים, ומדווחים בניתוחי מיני מעקף קיבה בקרב 80% עד 85% מהמטופלים. הסיבה לכך היא שבמיני מעקף קיבה החלק שעוקף את המעי במעקף הוא משמעותית ארוך יותר, ולכן הירידה במשקל צפויה להיות גדולה יותר. בדומה לניתוחי קיצור קיבה אחרים, ניתוחי מיני מעקף קיבה הוכחו אף הם כמובילים לשיפור משמעותי בקרב אנשים עם סוכרת סוג 2 עד כדי ריפוי סוכרת בקרב כ-80% מהמטופלים, וכן תורמים לשיפור בלחץ דם גבוה, יתר שומנים דיסליפידמיה, דום נשימה בשינה ורפלוקס.

 

מעגל השמנה

 

'מעגל ההשמנה' (Weight Cycling) הוא מונח לתיאור מצב אופייני לאנשים עם השמנה שמבצעים דיאטה ואינם מתמידים, או שיעילותה נפגעת לאורך זמן, והם נמצאים במעגל מתמיד של הורדה במשקל ובהמשך עלייה במשקל, מצב הקרוי גם 'אפקט יו יו' או 'דיאטת יו יו'. תהליך צבירת שומנים אחרי דיאטה, שמוביל ל'מעגל ההשמנה' – נגרם בין השאר גם מהתכונות הגמישות של המטבוליזם.

 

מעקף קיבה

 

ניתוח לקיצור קיבה מסוג מעקף קיבה (Roux-en-Y Gastric Bypass) הוא ניתוח בריאטרי המבוצע כיום בישראל בשכיחות נמוכה יותר מניתוח שרוול קיבה, אולם בארה"ב זהו עדיין הניתוח הבריאטרי השכיח ביותר, מאחר והוא ותיק יותר, ונצבר בו יותר ניסיון לאורך השנים, לכן חברות הביטוח הרפואי הפרטיות האמריקאיות נוהגות לממן אותו יותר מאשר ניתוחי שרוול קיבה.

 

בניתוח מעקף קיבה מייצר המנתח כיס קטן ('כיס קריבני' או פאוץ') בחלקה העליון של קיבה בנפח של 15 עד 30 סמ"ק (בהשוואה לנפח של 1,500-1,000 סמ"ק לקיבה ממוצעת), המחובר ישירות לחלקו התחתון של המעי הדק, באופן המותיר את שאר חלל הקיבה ('הכיס הרחיקני') ללא מעבר מזון, אם כי גם אזור זה ממשיך לייצר מיצי קיבה ומחובר בחיבור שני למעי הדק, תוך הזרמת מיצי עיכול מהקיבה, כיס המרה והתריסריון. החיבור המרכזי בין הכיס העליון לתחתית המעי הדק מבוצע על ידי רקמות שנחתכו באזור, ומקטע זה קרוי בעגה הרפואית 'לולאת roux' ודרכו עובר המזון המעוכל. ביצוע שתי נקודות השקה בניתוח מעקף רגיל נעשה במטרה למנוע חזרה של מיצי כיס מרה לקיבה. לצד ניתוח זה, קיים ניתוח מיני מעקף קיבה שנחשב לפשוט יותר.

 

בעבר ניתוחי מעקף קיבה בוצעו עם פתיחת בטן, אולם כיום הרוב המכריע של הניתוחים הללו (כ-95%) מבוצעים בשיטה לפרוסקופית דרך חתכים קטנים בבטןלאורך השנים חלו שיפורים באופן ביצוע ניתוחי מעקף קיבה, וכיום הוא מבוצע תוך הפרדה מוחלטת בין שני חלקי הקיבה במקום הגישה שהייתה מקובלת בעבר להפריד בין החלקים באמצעות סיכות.

 

ניתוחי מעקף קיבה, יותר מניתוחים בריאטריים אחרים, עלולים להוביל לחוסרים בוויטמינים ומינרלים עקב ירידה בצריכת כמויות מזון וכושר ספיגה מוגבל בכיס הקיבה הקטן, ולכן המנותחים נזקקים לבדיקות מעקב לרמות ויטמינים ולהשלמת תוספים לכל חייהם.

 

לפי מטה אנליזה שפורסמה באוקטובר 2004 בכתב העת JAMA של ההסתדרות הרפואית האמריקאית, המבוססת על 136 מחקרים עם 22,094 מנותחים, ניתוחי מעקף קיבה מובילים לירידה ממוצעת של 61.6% במשקל העודף.

 

ניתוחי מעקף קיבה, מעבר להשפעתם על הורדה במשקל, הוכחו במחקרים רבים כמשפרים מצבי תחלואה נלווים, לרבות שיפור משמעותי בקרב אנשים עם סוכרת סוג 2 עד כדי ריפוי סוכרת בכ-80% מהמטופלים, וכן תורמים לשיפור מחלות לב ושבץ מוחי, לחץ דם גבוה, יתר שומנים בדם (דיסליפידמיה), דום נשימה בשינה ורפלוקס.

 

מעקף תריסריון

 

ניתוחי מעקף תריסריון הקרויים גם 'ניתוחי הטיה ביליופנקראטית' (BPD – קיצור של BilioPancreatic Diversion או BPD-DS – קיצור של BilioPancreatic Diversion with Duodenal Switch) הם ניתוחים שעוקפים את התריסריון וחלק משמעותי מהמעי הדק, ונחשבים ליעילים לטיפול בהשמנה חרף מורכבותם, מאחר והם מפחיתים את יכולת הספיגה של שומנים בגוף עקב דחיית המפגש בין המזון למיצי העיכול, והתוצאה לרוב נשמרת לאורך זמן רב.

 

הניתוחים כוללים שני חלקים: החלק הראשון הוא כריתת חלק גדול מהקיבה, והחלק השני הוא מעקף משמעותי של התריסריון והמעי הדק. כיום מדובר בניתוחים מורכבים מאוד הדורשים מומחיות שמצויה רק במעט מרכזים רפואיים בעולם.

 

משקל תקין

 

המשקל התקין (Healthy Weight) הוא משקל מאוזן שמצביע על העדר 'תת משקל' ולחילופין העדר 'עודף משקל' ו'השמנה', ומצב זה מוגדר ברפואה כשמדד ההשמנה BMI בערכים של 18.5 עד 25 יחידות. משקל תקין קשור במחקרים בסיכון רגיל ומופחת למצבי תחלואה כרוניים שנקשרים להשמנה, לרבות סוכרת סוג 2 ומחלות לב.

 

נוגדי דיכאון

 

נוגדי דיכאון הן קבוצת תרופות בשימוש נרחב כנגד דיכאון, חרדה ומצוקות נפשיות נלוות, ולפי עבודות – שימוש ממושך בנוגדי דיכאון עלול להוביל לתופעת לוואי של עלייה במשקל, כשהסיכון זוהה כגבוה בעיקר בקבוצת נוגדי הדיכאון הטריציקליים ומעכבי MAO, אם כי התופעה מיוחסת גם לנוגדי דיכאון נוספים, לרבות חלק מהתרופות הפופולאריות לטיפול בדיכאון מקבוצת SSRI (נוגדי ספיגה מחדש של סרוטונין). עם זאת, הדיווחים על התופעה בספרות הרפואית עדיין אינם חד משמעיים, וכך למשל, בשנת 2014 פורסם מחקר בכתב העת JAMA Psychiatry במסגרתו חוקרים מבית החולים הכללי במסצ'וסטס בחנו את ההשפעות של נוגדי דיכאון נפוצים על המשקל לאחר שנה של שימוש, וניתוח הנתונים העלה כי שימוש בנוגדי דיכאון עשוי אומנם להוביל בחלק מהמקרים לעלייה קטנה במשקל, אך כעבור שנה לרוב מדובר בעלייה קטנה שאינה משמעותית במיוחד.

 

ניתוחים בריאטריים

 

ניתוח בריאטרי (Bariatric Surgery) הוא ניתוח שמבוצע על ידי כירורגים כלליים להצרת הקיבה לאנשים עם השמנת יתר ו/או השמנת יתר חולנית. קיימים סוגים שונים של ניתוחים בריאטריים, לרבות טבעת מתכווננת, שרוול קיבה, מעקף קיבה, מיני מעקף קיבה ומעקף תריסריון.

 

התועלת של הניתוחים לקיצור קיבה בהורדה במשקל לאורך זמן נאמדת על 60% עד 80%, בהשוואה ל-5% עד 10% בלבד בשיטות אחרות. יתרה מכך, ניתוחים לקיצור קיבה מבוצעים גם לצורך מניעה ו/או טיפול במצבי תחלואה הנלווים להשמנת יתר, לרבות סוכרת, לחץ דם גבוה, עודף שומנים בדם ודום נשימה בשינה.

 

ניתוחים בריאטריים כלולים בישראל בסל הבריאות הממלכתי לאנשים עם השמנת יתר חולנית/קיצונית, כשמדד ההשמנה BMI הוא 40 יחידות ומעלה, לאנשים עם מדד השמנה מעל 35 יחידות שסובלים מסיבוך אחד לפחות של השמנה ולאנשים עם מדד השמנה בין 30 ל-35 יחידות שמאובחנים עם סוכרת סוג 2 שאינה מאוזנת בתרופות בקווי טיפול מתקדמים.

 

ניתוחים לקיצור קיבה כרוכים בסיבוכים רפואיים שונים. מעבר לכך, לא מדובר בפתרון קסם. להצלחת הניתוח דרוש שיתוף פעולה בין הצוות המטפל והשקעה מצד המטופל להקפדה על שינויים תזונתיים והתנהגותיים, לרבות שינויים בהרגלי התזונה – הקפדה על אכילה בארוחות מסודרות ובאיטיות, תוך כדי לעיסה טובה של המזון, וכן ביצוע פעילות גופנית באופן קבוע. 

 

סוכרת

 

סוכרת (Diabetes) היא מחלה שמתבטאת בעלייה ברמות הסוכר בדם ועלולה להוביל להתפתחות סיבוכים שונים. סוכרת נקבעת בערך של מעל ל-126 מ"ג/ד"צ סוכר (גלוקוז) בדם בצום ומעל 200 מ"ג/ד"צ סוכר בדם ללא צום ובערכי המוגלובין מסוכרר של 6.5% ומעלה.

 

סוכרת נחלקת למספר סוגים, במרכזם סוכרת סוג 1 שהיא מחלה אוטואימונית שמתבטאת בהעדר מוחלט של הורמון האינסולין וסוכרת סוג 2. סוכרת סוג 2 מאופיינת בתנגודת לאינסולין ובייצור מוגבר של גלוקוז בכבד מסיבות רפואיות שונות, שהמשמעותית והמרכזית שבהם היא השמנת יתר, ובייחוד השמנה ביטנית. לפי עבודות, ל-75% עד 80% מחולי הסוכרת יש עודף משקל או השמנת יתר. לנשים עם השמנת יתר סיכון גבוה פי 6.7 לסבול גם מסוכרת, ובקרב גברים השמנת יתר מעלה פי 12.4 את הסיכון לסוכרת.

 

השמנה עלולה להוביל להתפתחות סוכרת על רקע פגיעה בפעילותם של אנזימים המעורבים בפינוי גלוקוז מהדם לתאי הגוף. כמו כן, שקיעת שומן בלבלב פוגעת בתאי הבטא - התאים שמפרישים אינסולין - ומונעת הפרשת אינסולין בתגובה לעליית גלוקוז (סוכר). במקביל, שקיעת שומן בשריר, בכבד ובאיברים אחרים, גורמת להם שלא להגיב לאינסולין – מצב רפואי שקרוי 'תנגודת לאינסולין'. הרזיה עשויה להוביל לשיפור במצב הסוכרת: אמנם תאי בטא שנהרסו בלבלב לא שבים לפעילות, אך תאים שלא נהרסו שבים לעבוד כהלכה, והתנגודת לאינסולין חולפת.

 

סטיגמה

 

השמנה מאופיינת בחברה בסטריאוטיפים שליליים, בין השאר על רקע התפיסה השגויה לעתים כי מטופלים עם השמנה בוחרים במודע שלא לפעול כדי להשיל את המשקל העודף, וזאת בהתעלם מכך שנסיבות שונות מובילות להשמנה, לעתים ללא יכולת של המטופל לשלוט בתהליך, בין השאר על רקע גורמים גנטיים.

 

הסטיגמה כלפי השמנה שורה לא רק באוכלוסייה הכללית, אלא לפי עבודות קיימת גם בקרב עובדי הממסד הרפואי, לרבות רופאים ואחיות. 

 

סטרואידים

 

סטרואידים (Steroids) מהווים קבוצת תרופות המותאמת לטיפול במצבים רפואיים רבים ומורכבים, לרבות כנגד מצבים ומחלות המאופיינים בדלקתיות ומחלות אוטואימוניות.

 

אחת מתופעות הלוואי האופייניות של טיפול בסטרואידים היא עלייה במשקל שמתפתחת בעיקר לאחר שימוש ממושך, אולם גם בעקבות נטילת סטרואידים במינון נמוך מדי יום. על רקע תופעת לוואי זו וכן תופעות נוספות – יש להימנע מנטילה ממושכת של סטרואידים כטיפול במחלות כרוניות.

 

אחד מתופעות הלוואי האופייניות לסטרואידים היא השמנה, המאופיינת באגירת נוזלים בגוף ובאגירת נוזלים ושומנים בפנים – המובילה לפנים עגלגלות אופייניות הקרויות 'פני ירח'.

 

תרופות מקבוצת הסטרואידים דומות במבניהן הכימי להורמון סטרואיד מסוג קורטיזול המופרש באופן טבעי על ידי בלוטת האדרנל (בלוטת יותרת הכליה). מנגנון הפעולה של הסטרואידים אינו ידוע לאשורו, אך מדובר במנגנון מורכב ורב מערכתי המשפיע על תהליכים דלקתיים שונים בגוף במקביל, וכך מאפשר השראת הפוגה. בין השאר, סטרואידים הם אנטי דלקתיים ופועלים כנגד תאי הדלקת במעי, מדכאים את המערכת החיסונית ומחלישים את מערכת החיסון הטבעית של הגוף, וכן גורמים לירידה בייצור הורמון הקורטיזון הטבעי בבלוטת האדרנל.

 

סיבים תזונתיים

 

סיבים תזונתיים (Nutritional Fibers) הם פחמימות מורכבות, שמקורן בצמחים בלבד, ומהווים חלקים בצמח שהגוף לא יכול לעכל או לספוג. בניגוד לרכיבים אחרים כמו שומנים וחלבונים, הסיבים שאנו צורכים אינם מתפרקים ומתעכלים במערכת העיכול של בני האדם, אלא עוברים שלמים יחסית בקיבה ובמעי אל מחוץ לגוף, ובשל כך אינם תורמים קלוריות. סיבים תזונתיים מתחלקים לשני סוגים מרכזיים: סיבים מסיסים (המתמוססים במים) וסיבים בלתי מסיסים (שלא מתמוססים).

 

התועלת של סיבים תזונתיים לבריאותו הכללית של האדם ידועה ומוכרת זה מכבר, ונמצא קשר בין צריכת סיבים גבוהה לסיכון מופחת למספר מחלות כרוניות. בהקשר זה, מחקרים מלמדים כי צריכה מוגברת של סיבים תזונתיים מגינה מפני התפתחות של השמנת יתר, וזוהה קשר הפוך בין צריכת סיבים למשקל הגוף ולשומן בגוף. זאת בין השאר מאחר ומזונות בעלי תכולת סיבים גבוהה כרוכים בזמן לעיסה ממושך יותר, והם נוטים להיות בעלי נפח רב יותר וצפיפות אנרגיה נמוכה, והדבר היכול לסייע לתחושת השובע. סיבים אף מעכבים את התרוקנות הקיבה ואת ספיגתם של חומרי התזונה, ובכך מאריכים את משך תחושת השובע.

 

עודף משקל

 

עודף משקל (Overweight) מוגדר רפואית כמצב של הצטברות עודפת של שומן שעלולה לפגוע בבריאות באופן כרוני ומתמשך, ומצב זה מאובחן על פי מדד השמנה BMI בערכים של 28 עד 30 יחידות.

 

בקרב ילדים הערך של BMI אמנם מחושב באותו אופן, אך כדי לקבוע אם מדובר בהשמנה –  מעמידים את הנתון שהתקבל על עקומות שמשוות את הפרט מול מה שצפוי באוכלוסייה. לפי ההנחיות הקליניות בישראל שמאמצות את עקומות הגדילה של ארגון הבריאות העולמי (WHO) משנת 2016, ילד עם BMI בין אחוזון 85 ל-97 לגיל ולמין מוגדר כסובל מעודף משקל. בהנחיות קליניות המבוססות על עקומות גדילה של ארגונים אחרים מוגדר לעתים עודף משקל אצל ילדים בין אחוזון 85 לאחוזון 95.

 

עומס גליקמי

 

העומס הגליקמי (GL, קיצור של Glycemic Load) הוא מדד שמחושב כמכפלה של האינדקס הגליקמי בכמות הפחמימות הקיימות במזון בגרמים, חלקי 100, וזאת במטרה לקבוע עד כמה יגרום מזון כלשהו לעלייה ברמות הסוכר בדם, בהשוואה להשפעה בדם בצריכה של גרם אחד של גלוקוז. מדד זה משמש לעתים לצורך התאמה תזונתית לחולי סוכרת. ערכים של עומס גליקמי דומים לערכי כמות הפחמימות במזון, כאשר עומס גליקמי מתחת ל-10 יחידות נחשב נמוך ועומס גליקמי מעל 20 יחידות נחשב לגבוה.

 

עקומת גדילה

 

עקומות גדילה (Growth Charts) מסייעות בזיהוי השמנת יתר בקרב ילדים ונוער. בישראל, לפי ההנחיות הקליניות בישראל שמאמצות משנת 2016 את עקומות הגדילה של ארגון הבריאות העולמי (WHO), ילד מאובחן עם עודף משקל כאשר הוא בעל ערך של מדד ההשמנה  BMIהשווה או מעל אחוזון 85 לגיל ולמין, ומאובחן עם השמנת יתר מעל אחוזון 95 לגיל ומין. 

 

פחמימות

 

פחמימה (Carbohydrate) היא אחד מרכיבי המזון, ומהווה מקור משמעותי לאנרגיה לגוף. מערכת העיכול בגופנו הופכת פחמימות בגוף לגלוקוז (סוכר) שנע דרך מחזור הדם לתאי הגוף ומספק להם אנרגיה לפעולה. מאגרים של גלוקוז נשמרים גם בכבד ובשרירי הגוף לעת הצורך. צריכת יתר של פחמימות המובילה לעלייה ברמות הסוכר בגוף גורמת עם הזמן לכבד לפרק את הגלוקוז שאמור להיאגר ולאגור שומנים.

 

יש שני סוגי פחמימות: פחמימות פשוטות שכוללות מולקולות קצרות של גלוקוז-סוכר, שמקורו בחלק מהמזונות כגון פרוקטוז בפירות ולקטוז בחלב וכן סוכר שמוסף למזון מעובד, וכן פחמימות מורכבות שכוללות מולקולות ארוכות של גלוקוז-סוכר, ומקורן בעיקר בירקות שונים ובמוצרי חיטה מלאה שלא עברו עיבוד (דגנים מלאים). פחמימות מורכבות מהוות גם מקור טוב לסיבים תזונתיים.

 

פנתטרמין

 

פנטרמין (Phentermine) הוא אחד החומרים הפעילים בתרופות להרזיה, שנמצא בשימוש בתרופה הוותיקה ביותר לטיפול בהשמנה שאושרה בארה"ב עוד בשנת 1959 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA), ומשווקת בישראל בשם רזין (Razin).

 

התרופה מפחיתה תיאבון ומעלה את תחושת השובע, ומשמשת לטיפול קצר טווח – עד 12 שבועות בלבד, ואינה מיועדת לטיפול בילדים ומתבגרים מתחת לגיל 16.

 

בפעולתו, פנתרמין משרה דיכוי תיאבון בהשפעה על מוליכים עצביים במוח בדומה לתרופות מקבוצת האמפטמינים המשמשת לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, וכן משפיע על תאים באזור ההיפותלמוס במוח שאחראי על תחושת השובע והפרשת הורמונים מחוץ למערכת העצבים המרכזית כגון אפינפרין (אדרנלין) ונוראפינפרין (נוראדרנלין) – שמשפיעים גם על פירוק מאגרי שומן בגוף.

 

פרדוקס ההשמנה

 

פרדוקס ההשמנה (Obesity Paradox) הוא כינוי לממצאי מחקרים ברפואה שמצביעים על תועלות רפואיות שונות כתוצאה מהשמנה, בהבדל מהמצבים הרפואיים והסיבוכים שנקשרו להשמנה ברבות השנים.

 

בין המחקרים ששייכים ל'פרדוקס ההשמנה' נכללות עבודות שמצביעות על השמנה כגורם מגן מפני סיבוכים שונים, לרבות סיבוכים לבביים ועודף משקל באוכלוסייה המבוגרת שנקשר לתוחלת חיים ארוכה יותר.

 

צפיפות תזונתית

 

צפיפות תזונתית (Nutrient Dense) היא מונח שמתייחס למזונות שהם בעלי ערך תזונתי גבוה, המספקים באופן יחסי פחות קלוריות ויותר ויטמינים, מינרלים וסיבים תזונתיים, או מזונות שאינם מעובדים ושלא נוספו להן סוכרים, שומנים ומלח כגון פירות וירקות, ביצים, בשר רזה, עוף, דגים, דגנים מלאים ואגוזים שלא עברו המלחה. ככל שמזון עשיר יותר ברכיבים תזונתיים – כך צפיפותו התזונתית גבוהה יותר. 

 

קלוריות

 

קלוריות הן יחידות מדידה שמשמשות כיום לתיאור תכולת האנרגיה המאוחסנת במסה של מזון מסוים. קלוריה אחת מוגדרת כיחידה בה יש את כמות האנרגיה הנדרשת כדי להעלות את הטמפרטורה של כמות מסוימת של מים, וקלוריה גדולה (קילו-קלוריה/קק"ל) שמשמשת כיום כמדד במזונות שונים – היא למעשה כמות החום הנדרשת להעלות את הטמפרטורה של 1 ק"ג מים במעלה אחת. קילו-קלוריה שווה ל-1,000 קלוריות קטנות.

 

לכל מזון מחושב ערך קלורי בהתאם לרכיבים התזונתיים השונים, כאשר גרם פחמימה/חלבון תורם 4 קלוריות, גרם שומן תורם 9 קלוריות וגרם אלכוהול תורם 7 קלוריות.

 

המדד המקובל לחישוב כמות הקלוריות המומלצת ליום – המוצע במחשבוני קלוריות למיניהם – הוא מדד 'קצב מטבולי במנוחה' (RMR, קיצור של Resting Metabolic Rate), המוכר גם בשם 'נוסחת האריס בנדיקט' שפותחה עוד בשנת 1919, ומבוסס על נתוני גיל ומין ורמת פעילות גופנית יומית. בישראל פותח במשרד הבריאות מחשבון לצריכה הקלורית היומית המומלצת לפי מדד זה – בקישור הבא. כמו כן, לארגונים רפואיים שונים המלצות כלליות לצריכה קלורית יומית, ולפי המלצות ארגון הבריאות העולמי מומלץ על צריכה של 2,000 עד 3,000 קלוריות ליום לגבר ו-1,600 עד 2,400 קלוריות ליום לאישה.

 

רקמת שומן חום

 

שומן חום הוא אחד משני סוגי רקמות השומן הנמצאות בגוף האדם, לצד רקמת השומן הלבן. השומן החום מייצר חום – כמו תנור פנימי קטן – וכדי לעשות כך, רקמת השומן החום צורכת יחסית הרבה אנרגיה. כך, מצבורים גדולים יותר של שומן חום והפעלה של רקמה זו יובילו להוצאה אנרגטית גבוהה יותר ועשויים לסייע לירידה במשקל.

 

לתינוקות יש מצבור ניכר של שומן חום המאפשר להם לשמור על חום גוף ומגן עליהם מפני קור, אך הכמות של רקמה זו בגוף האדם הולכת ופוחתת כשאנחנו גדלים ובמבוגרים המצבורים של שומן חום קטנים.

 

מזה שנים קבוצות מחקר רבות מחפשות דרכים להפעלת או הגדלת המצבורים של שומן חום כאמצעי שיסייע בהרזיה.

 

רקמת שומן לבן

 

רקמת השומן הלבן משמשת כמאגר אנרגיה בגוף. במצב של מאזן אנרגיה חיובי (כאשר אוכלים יותר קלוריות מאשר מוציאים) עודף האנרגיה מאוכסן בגוף בתוך רקמת השומן לשימוש עתידי ורקמת השומן גדלה.

 

שאיבת שומן

 

ניתוח שעלול בטעות להיתפס כפתרון להורדה במשקל הוא שאיבת שומן (Liposuction) – המוגדרת למעשה כניתוח קוסמטי למצבים של שומן עודף שהצטבר באזורים מסוימים בגוף כמו הסנטר, המותניים או העכוז, ולא כפתרון לעודף משקל או השמנת יתר, בין השאר מאחר ולא ניתן לשאוב מעל ל-5 ליטר שומן בניתוח קוסמטי, וכן על רקע עדויות ועבודות שהעלו כי אנשים עשויים להשיב במהירות מצבורי שומן שנשאבו מחלק מאזורי הגוף בשאיבת שומן. יש מחקרים שטוענים כי שומן חדש שהצטבר במקום שממנו נשאב שומן – הוא גם מסוכן יותר לבריאות, ויש שהעלו כי שומן שנשאב מאזור אחד בגוף נוטה לחזור לאחר

 

ניתוח שאיבת שומן מתאים לאנשים עם אחוזי שומן נמוכים יחסית ועם הצטברות של שומן באזור מסוים בגוף שאינו יורד באמצעים המקובלים (אורח חיים בריא ותרופות), כגון "צמיגים בבטן" או "סנטר כפול", וכן לאנשים שמעוניינים בעיצוב הגוף - לעתים כניתוח קוסמטי לאחר ניתוח בריאטרי לקיצור קיבה. לצד ניתוח שאיבת שומן, בשנים האחרונות פותחו טכנולוגיות פחות פולשניות של המסת שומן. 

 

שובע

 

שובע היא תחושה שפוקדת בני אדם וחיות לאחר אכילה, כשהגוף קיבל די מזון לצרכיו ואינו זקוק עוד לאכול. נקודה השובע האמיתית היא תחושה של סיפוק, נינוחות והנאה.

 

מקור תחושת השובע במוליכים עצביים ואזורים מסוימים במוח וכן יש שמצאו עדויות למקור השובע במערכת העיכול, למשל במצבים של תחושת "קיבה מלאה" שעשויה להיות משודרת ישירות מהקיבה. בין השאר מחקרים שונים ייחסו גם להורמונים השריית תחושה של שובע, לרבות ההורמונים אינסולין ולפטין. פיתוח מנגנון שובע הוא אחד המסלולים בטיפולים להורדת המשקל העודף.

 

גם מזונות שונים זוהו בעבודות ככאלו שמקנים יותר תחושת שובע מאחרים, למשל שמן זית.

 

שומן

 

שומן (Fat) הוא רכיב תזונתי המהווה מקור משמעותי לאנרגיה לגוף, ומסייע לגוף בספיגת רכיבים חיוניים מהמזון כגון ויטמינים. עם זאת, צריכת יתר של שומנים מסוכנת לבריאות.

 

מולקולות שומן מורכבות מחומצות שומן וגליצרידים, ובפועל מולקולת שומן מורכבת משרשרת ארוכה של אטומי פחמן ובקצה קבוצה המאופיינת כחומצה (-COOH). צריכה של סוגים מסוימים של מולקולות שומן – ובעיקר שומן טראנס ושומן רווי עשויה להעלות את רמות הכולסטרול בדם ואת הסיכון למחלות לב וכלי דם.

 

שומן בלתי רווי

 

שומן בלתי רווי (Unsaturated Fat) מוגדר כשומן נוזלי בטמפרטורת החדר, וכולל חומצות שומן חד בלתי רוויות (MUFAs, קיצור של MonoUnsaturated Fatty Acids), שמקורן בעיקר בצומח, במאכלים כגון זיתים ושמן זית, שקדים, אגוזים, שומשום (ולכן טחינה) ואבוקדו, וחומצות שומן רב בלתי רוויות (PUFAs, קיצור של PolyUnsaturated Fatty Acids) הנחלקות לשתי קבוצות: אומגה 3 ואומגה 6. שומן זה אינו מעלה את רמות הכולסטרול בדם ונחשב חיוני לבריאות, וצריכתו שכיחה מאוד בתזונה הים תיכונית, ותורמת לבריאות הלב, למניעת סרטן ולהארכת תוחלת החיים.

 

לפי הנחיות עדכניות שגובשו על ידי מומחים בכירים מתחומים שונים מטעם איגוד הלב האמריקאי (AHA) בהתבסס על מאות מחקרים שפורסמו בנושא צריכת שומנים ובריאות הלב וכלי הדם ופורסמו ביוני 2017 בכתב העת המדעי Circulation, הפחתת צריכה של שומנים רוויים והחלפתם בשומנים בלתי רוויים, במיוחד שומנים רב בלתי רוויים, תפחית את הסיכון לטרשת עורקים ולמחלות לב וכלי דם.

 

שומן טראנס

 

חומצות שומן טראנס נוצרות בתהליך כימי שנקרא הידרוגנציה, שבמהלכו לשומן צמחי נוזלי נוספות מולקולות מימן, והשומן נהפך למוצק, מה שמוזיל את עלויות המוצר, מאפשר לו חיי מדף ארוכים יותר ומשפר את הטעם והמרקם של המזונות המכילים אותו.

 

שומני הטראנס נוצרים גם במינונים נמוכים באופן טבעי בבשר ובמוצרי חלב. שומן טראנס נחשב לשומן הגרוע ביותר לבריאות, וצריכה גבוהה ממנו מעלה את רמות הכולסטרול הרע בדם ומורידה את רמות הכולסטרול הטוב בדם, ותורמת להצטברות טרשת עורקים ולמחלות לב וכלי דם.

 

בשנת 2015 אסר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) על שימוש בשומן טראנס בכל המזונות בארה"ב תוך שלוש שנים, וכיום במדינות רבות נאסר השימוש בחומצות שומן טראנס במזונות או שהוגבל לרמות מינימאליות. בישראל פועל משרד הבריאות לקידום חוק בנושא, ובמקביל קרא ארגון הבריאות העולמי להפסקת השימוש שומן טראנס בתעשיות המזון בכל העולם עד שנת 2023. בשנים האחרונות גם בישראל רוב חברות המזון הורידו את כמות שומן הטראנס במוצריהן לפחות מחצי אחוז.

 

שומן רווי

 

שומן רווי הוא שומן מוצק (שאינו נוזלי) בטמפרטורת החדר. המדובר בשומנים שמקורם מהחי וכן בשומנים ממקור צמחי שעוברים תהליך הידרוגנציה והופכים לשומן טראנס. 

 

מקורן של חומצות שומן רוויות הוא בעיקר בבשר ומוצרי חלב. עודף חומצות שומן אלו מעלה את רמות הכולסטרול הרע בדם, ומהווה סיכון להשמנה, טרשת עורקים, מחלות לב וסרטן ולכן מומלץ להפחית בצריכתן.

 

לפי הנחיות עדכניות שגובשו על ידי מומחים בכירים מתחומים שונים מטעם איגוד הלב האמריקאי (AHA) ופורסמו ביוני 2017 בכתב העת המדעי Circulation, הפחתת צריכה של שומנים רוויים והחלפתם בשומנים בלתי רוויים, במיוחד שומנים רב בלתי רוויים, תפחית את הסיכון לטרשת עורקים ולמחלות לב וכלי דם.

 

שמן צמחי

 

שמן צמחי הוא שמן נוזלי, ושמנים צמחיים נבדלים זה מזה בהרכב חומצות השומן, תכולת ויטמינים, תרכובות פנוליות ורכיבים נוספים שפועלים כנוגדי חמצון - חומרים המגנים מפני רדיקליים חופשיים הפוגעים בתאי הגוף ומקנים לשמן את הארומה והצבע הייחודיים לו.

 

לשמן הזית יצא שם טוב במיוחד בשנים האחרונות והוא נחשב לשמן הבריא ביותר לכל מטרה: מתיבול ועד טיגון. שמן זית עשיר בחומצות שומן חד בלתי רוויות – שנחשבות כאמור לבריאות במיוחד, וכן עשיר בפוליפנולים ובפעילות נוגדת החמצון שמיוחסת להם.

 

שרוול קיבה

 

ניתוח לקיצור קיבה מסוג שרוול קיבה (Sleeve Gastrectomy או בקיצור SG) הוא ניתוח בריאטרי המנסה להתגבר על השמנת יתר על ידי יצירת שרוול בקיבה, באופן שמשמר את פתחי הקיבה הטבעיים ואת המבנה האנטומי של מערכת העיכול.

 

ניתוח זה הוא כיום הניתוח לקיצור קיבה השכיח ביותר בישראל ומהווה 60% עד 70% מכלל הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בארץ, בהבדל מארה"ב, שם הניתוחים השכיחים ביותר הם כיום ניתוחי מעקף קיבה.

 

במהלך ניתוח שרוול קיבה המבוצע כיום בגישה לפרוסקופית דרך ארבעה עד שבעה חתכים זעירים בבטן, כורתים המנתחים ומוציאים מהגוף שיעור ניכר מהקיבה המקורית – בפועל כ-80% מהקיבה, ומותירים 20% מהקיבה במבנה של שרוול צר וארוך בנפח של עד 100 סמ"ק, בדומה לנפח של כוס מים חד פעמית, בהשוואה לנפח של 1,500-1,000 סמ"ק לקיבה ממוצעת, באופן שמקטין את כמות המזון שהמטופל יכול לאכול בארוחה.

 

במהלך הניתוח מופרדת הקיבה מרקמות השומן וכלי הדם הצמודים אליה, לצורך כריתתה באופן אורכי, באופן המותיר מהקיבה שרוול צר וארוך. החלק שנכרת מהקיבה מוצא דרך אחד הפתחים בבטן. בעקבות ניתוח זה נפח הקיבה קטן, ובמקביל יורדת באופן משמעותי הפרשת הורמון התיאבון גרלין המווסת תחושות רעב ומופרש בעיקר מחלקה העליון של הקיבה (כיפת הקיבה הקרויה גם 'פונדוס') – שנכרתת בשלמותה במהלך הניתוח.

 

שיעורי ההצלחה של ניתוחי שרוול קיבה באובדן מעל ל-50% מהמשקל העודף כעבור חמש שנים מדווחים בקרב ב-60% עד 70% מהמטופלים. ניתוחי שרוול קיבה, הוכחו גם כמובילים לשיפור משמעותי בקרב אנשים עם סוג 2 וההערכות כי שיעור הריפוי מסוכרת דומה לזה שנמדד בניתוחי מעקף קיבה אצל כ-80% מהמטופלים. שיפור נוסף מדווח גם בסיבוכים נלווים להשמנה – לרבות לחץ דם גבוה, עודף שומנים בדם ודום נשימה בשינה.

 

תנגודת לאינסולין

 

תנגודת לאינסולין (Insulin Resistance) או 'עמידות לאינסולין', הוא מצב שבו תאי הגוף מגיבים ביעילות מופחתת להורמון האינסולין ו"מתנגדים" לפעולתו. עקב כך, האינסולין אינו מסוגל יותר להכניס בצורה יעילה את הסוכר לתאים, הלבלב מייצר עוד ועוד אינסולין כדי להתגבר על העמידות, ונוצר עודף אינסולין בדם. במשך הזמן, רמות גבוהות של אינסולין עשויות כבר להפסיק לפצות על הירידה ביעילות הכנסת הסוכר לתאים, ומובילות לרמות גבוהות של סוכר בדם עד כדי התפתחות סוכרת.

 

תנגודת לאינסולין קשורה גם בהתפתחות השמנה במספר מנגנונים: בין השאר, נמצא כי משקל עודף מוביל להפרשה עודפת של הציטוקין TNF אלפא, באופן שמוביל להתפתחות תנגודת לאינסולין, ובנוסף, הורמון הלפטין – שמופרש בחסר אצל אנשים עם עודף משקל ומוכר בכינוי "הורמון התיאבון" – מוביל להפחתה בהפרשת אינסולין מהלבלב, ואילו רמות ההורמון אדיפונקטין יורדות במצב של השמנה, באופן שמעודד תנגודת לאינסולין.

 

תסמונת אכילה לילית

 

תסמונת אכילה לילית המכונה NES (קיצור של Night Eating Syndrome) היא הפרעת אכילה שמתבטאת באפיזודות חוזרות של אכילה בלילה, לאחר ארוחת הערב או לאחר יקיצה משינה באמצע הלילה.

 

ברוב המקרים נעשית האכילה הלילית במצב של ערנות מלאה, אולם תועדו בספרות הרפואית גם מצבים של אכילה לילית במצב של ערנות חלקית בלבד, מבלי שהמטופל מודע לכך שאכל (הליכה ואכילה מתוך שינה). כמו כן תועדה הפרעה נפרדת בספרות הרפואית – הפרעת אכילה הקשורה בהפרעת שינה המכונה SERD (קיצור של Sleep Related Eating Disorder) שמתבטאת בדחפים שברובם בלתי מודעים של זלילה מהירה באמצע הלילה.

 

במאי 2013, נכללה תסמונת אכילה לילית לראשונה כהפרעה פסיכיאטרית מוכרת במהדורה החמישית והעדכנית של ספר האבחנות DSM של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי תחת קטגוריה של "הפרעות אכילה והאכלה ספציפיות אחרות", לצד אנורקסיה לא טיפוסית (ללא משקל נמוך), בולימיה מוגבלת בזמן/בתדירות נמוכה, התקפים קצרים של אכילה מהירה ו-Purging.

 

תסמונת השחלות הפוליציסטיות

 

תסמונת השחלות פוליציסטיות (PCOS, קיצור שלPolyCystic Ovary Syndrome ) היא תסמונת שמאופיינת בריבוי ציסטות/ זקיקים בשחלות או עלייה בנפח השחלה. התסמונת מתבטאת בהפרעות בביוץ ושיבושים בהפרשות הורמונים בגוף, שעלולים לגרום בין השאר גם להשמנת יתר, לצד שיעור יתר ופצעי בגרות (אקנה). תסמונת זו היא ההפרעה ההורמונאלית השכיחה ביותר בקרב נשים בגיל הפריון, ומתפתחת בקרב 5% עד 10% מהנשים בגילים אלה.

 

תסמונת מטבולית

 

התסמונת המטבולית (Metabolic Syndrome) היא מקבץ של מצבים בריאותיים המגדיל את הסיכון למחלות ולתמותה, הכולל השמנה ביטנית, יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם (טריגליצרידים), רמות נמוכות של כולסטרול טוב (HDL) נמוך ורמות גבוהות של סוכר בדם בצום.

 

הגדרת התסמונת המטבולית עברה גלגולים ברבות השנים, וכיום לפי קריטריונים של האיגוד העולמי לסוכרת (IDF) שפורסמו בשנת 2005, התסמונת מאובחנת בנוכחות השמנה ביטנית ושניים מתוך ארבעת המאפיינים האחרים. גופים רפואיים אחרים, ובכללם התכנית הלאומית לחינוך על כולסטרול בארה"ב (NCEP) והמכון הלאומי האמריקאי ללב, ריאות ודם (NHLBI) מגדירים את אבחון התסמונת בהמצאות שלושה מתוך חמשת המאפיינים. בנוסף, יש חוסר אחידות בין הגופים הרפואיים באשר להגדרת הערכים התקינים והחריגים לכל מאפיין של התסמונת המטבולית.

 

תסמונת פראדר-ווילי

 

תסמונת פראדר-ווילי (Prader Willi Syndrome) היא תסמונת גנטית מורכבת שנגרמת מפגם בהעדר גנים בכרומוזום מס' 15, ומתאפיינת בשיבושים הורמונאליים המשפיעים על מספר רב של מערכות בגוף, לרבות רפיון שרירים, קשיי האכלה והפרעות בגדילה בשנה הראשונה לחיים, הפרעות התפתחותיות ופיגור שכלי קל, תת פעילות של בלוטות המין, קומה נמוכה והפרעות ראייה. כמו כן, התסמונת מתאפיינת ברמות גבוהות של ההורמון גרלין, שמובילות לאכילת יתר ללא תחושת שובע והתקפי זעם, ומשכך מאופיינת לרוב בהשמנה חולנית משמעותית. לפי מחקרים מפתחים את התסמונת אחד לכל 15,000 עד 30,000 איש. הטיפול בתסמונת ניתן בעיקר בהורמון גדילה – שמוביל להפחתת התסמינים וירידה בסיכון לסיבוכים הנלווים לתסמונת.

 

תסמונת קושינג

 

תסמונת קושינג (Cushing's Syndrome) מתבטאת בעלייה בהפרשת קורטיזול מבלוטת יותרת המוח ו/או מבולטת יותרת הכליה (האדרנל) ועלייה בריכוז הקורטיזול בנוזל הדם, ולפי הערכות היא מאובחנת בקרב 15-10 לכל מיליון אנשים בכל שנה.

 

התסמונת מתבטאת בשורת תסמינים אופייניים, שבמרכזם השמנה, וכן יתר לחץ דם, הפרעות במחזור החודשי, אקנה ושיעור יתר, חולשה, אוסטיאופורוזיס, קריעות בעור (סטרייה) ובצקות.

 

תצרוכת יומית מומלצת

 

התצרוכת היומית המומלצת (RDI, קיצור של Reference Daily Intake או DRI, קיצור של Dietary Reference Intakes) היא מדד לרמה הנדרשת לכל אחד מרכיבי המזון (פחמימות, שומנים, חלבונים, ויטמינים ומינרלים) כדי להתאים לצרכים של 97% עד 98% מהאנשים הבריאים במדינה. המדד פותח על סמך מחקרים תזונתיים על ידי רשויות בריאות בעולם, לראשונה בבריטניה בשנת 1991 ובהמשך במדינות מערביות נוספות. כיום מקובל להשתמש במערב במדד התצרוכת היומית המומלצת שבשימוש בצפון ארה"ב, המשמש לקביעת תוויות המזונות על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) ורשויות הבריאות בקנדה (Health Canada).

 

כיום לפי המדד המקובל, מומלצת צריכה קלורית יומית לבוגרים צעירים של 2,000 עד 2,200 קלוריות לאישה ו-2,600 עד 2,800 קלוריות לגבר. בתפריט של 2,000 קלוריות ליום, מומלץ כי מקורן של 900 עד 1,300 קלוריות יהיו בפחמימות, בהם 28 גרם סיבים תזונתיים, והשאר שומנים וחלבונים. מינהל המזון והתרופות האמריקאי ממליץ על הגבלת צריכת השומן הרווי לפחות מ-10% מהתצרוכת היומית. כמו כן מומלצת צריכת 0.8 גרם חלבונים לכל קילוגרם משקל גוף ליום – סך של 46 גרם חלבונים ליום לאישה ממוצעת ו-56 גרם חלבונים ליום לגבר ממוצע.

 

תרופות אנטי פסיכוטיות

 

תרופות אנטי פסיכוטיות (Antipsychotic Medications) הן קבוצה של תרופות לטיפול במצבים פסיכיאטריים המלווים בפסיכוזה, לרבות סכיזופרניה, ולעתים במצבים קשים של דיכאון וחרדה עם נטייה להתקפים פסיכוטיים.

 

אחת מתופעות הלוואי שמאפיינת תרופות אנטי פסיכוטיות היא השמנה, ששכיחותה גבוהה בעיקר בקרב מטופלים בתרופות קלוזאפין, אולאנזאפין וריספרידון, שגם מעלות את הסיכון לעמידות לאינסולין ולסוכרת ולעלייה ברמות השומנים בדם.

 

תרופות להרזיה

 

בעשורים האחרונים אושרו לשיווק תרופות מרשם למטרות הורדה במשקל. נכון להיום, התרופות להורדה במשקל שמאושרות לשיווק מיועדות לאנשים עם השמנת יתר – כשמדד ההשמנה BMI בערך של 30 יחידות ללא צורך בקיומם של גורמי סיכון ולאנשים עם עודף משקל במדד השמנה BMI בערך של 27 יחידות לצד 2-1 גורמי סיכון – ובהם יתר לחץ דם, דיסליפידמיה (רמות גבוהות של שומנים בדם), כולסטרול גבוה, טרום סוכרת וסוכרת סוג 2. כל התרופות ניתנות בשילוב עם תזונה בריאה ופעילות גופנית סדירה. 

 

בכל התרופות מורות ההנחיות לבחון עם הרופא את הפסקת הטיפול אם כעבור שלושה חודשים מנטילת המינון המלא שלה המטופל לא השיל לפחות 5% ממשקלו ההתחלתי. עם זאת, במקרה של טיפול יעיל – התרופות מיועדות לנטילה ממושכת, לעתים לכל החיים. כיום משווקות בישראל התרופות להורדה במשקל סאקסנדה, בלביק, קסניקל ורזין. 

 

תרופות לסוכרת

 

אחת מתופעות הלוואי שמיוחסת לחלק מהתרופות לסוכרת היא עלייה במשקל. התופעה מיוחסת בעיקר לתרופות מקבוצות הסולפונילאוראה וקבוצת הגליטזונים (הקרויה גם תיאזולידינדיונים). יצוין כי יש גם תרופות לסוכרת שאינן גורמות לעלייה במשקל – כגון תרופות ממשפחת מעכבי DPP4 וכאלה שאף עשויות להוביל לירידה במשקל ובהן מטפורמין ותרופות ממשפחת 'אנלוגים ל-GLP1'.

 

TSH

 

הורמון TSH  (Thyroid Stimulating Hormone)מופרש מבלוטת יותרת המוח ומגרה הפרשת הורמונים בבלוטת התריס (תירואיד). הפרשה מוגברת שלTSH  משמעותה תת פעילות של בלוטת התריס (היפותירואידיזם) .

 

תת פעילות של בלוטת תריס גורמת בין היתר להאטה בקצב חילוף החומרים בגוף ועשויה לגרום לעלייה במשקל או קושי לרדת במשקל.

 

 

* ייעוץ מקצועי: לימור מרדי-טילבור, דיאטנית ראשית בבית החולים אסותא, דיאטנית אונקולוגית, ממובילות פורום דיאטניות אונקולוגיות של עמותת עתיד (עמותת הדיאטנית בישראל)

 

עדכון אחרון: אוגוסט 2019

קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב: